逆行掌背部复合组织瓣修复手指皮肤缺损的临床分析.pdf

海 南 医学 院 学报2 0 1 0，1 6(1 2)Jo u r n a l o f Ha i n a n Me di c a l Un i v e r s i t y 1 6 3 9 DOI：CNKI：4 6 1 0 4 9 R 2 0 1 01 2 0 6 1 1 4 8 0 0 0 网 络 出 版 地 址：h t t p：WWW c n k i n e t k c ms d e t a i l 4 6 1 0 4 9 R 2 0 1 0 1 2 0 6 1 1 4 8 0 0 0 h t ml 逆行 掌背部复合 组织瓣修复手指皮肤缺损的临床分析 杨佳鞠(深 圳 宝 安 区 西 乡 人 民 医 院外 科，广 东 深 圳 5 1 8 1 0 2)摘 要 目的：探 讨 逆行 掌 背部 复 合 组 织 瓣修 复 手 指 皮肤 缺 损 的 临床 治 疗 效 果。方 法：2 0 0 5年 1 0月 2 0 1 0年 1 O月我 院采 用逆行 掌 背部 复合 组 织瓣 修 复 手 指 皮 肤 缺 损 1 3 6例，分 析 手 术 适 应 证、皮 瓣 的 选 择、静脉 回流 方 式、复合 组 织移 植 的 种 类及 远期 疗效。结 果：1 3 6例 患者 的 掌 背部 复合 组 织瓣 术后 均 成 活，受区手指外形及功能均满意，手指背供区外形功能正常。结论：逆行掌背部复合组织瓣修复手指皮 肤 缺损 具 有操 作 简单，成功 率 高，与 受 区皮肤 质地、色泽接 近等优 点，是修 复 手指 皮肤缺 损较 为理 想的 手 术 方法，具有 临床推 广价值。关键 词掌背部 复合 组 织；皮 瓣；手指 皮肤 缺损；逆行；修 复 中图分 类 号R 6 5 8；R6 2 2 文 献标 识码 B 文 章编 号1 0 0 7 1 2 3 7(2 0 1 0)1 2 一 l 6 3 9 0 3 Ret r o g r a d e d or s a l me t ac ar p a l f l a p t r a n s 0I a n t a t i O n f o r f i n g e r s ki n d e f e c t i on YANG J i a U 0 De p a r t me n t o l Su r g e r y，Xi xi a n g Pe o pl e s Ho s pi t a l O Ba o a n Di s t r i c t，S h e n z h e n Ci t y Gu a n g do ng Pr o v i nc e 51 8 1 0 2，Chi n a)E F o u n d a t i o n P m e c t H a i n a n l V d i c a l U n i v e r s i t y S c i e n t i fi c R e s e a r c h F u n d S u p p o r t e d P r o j e c t o ft h e J o u r n a l(0 0 2 0 1(X 4 5)Au t h o r ：Y ANG J i a j u(1 9 7 1 一)，Ma l e，Wu z h o u G u a n g x i，A t t e n d i n g P h y s i c i a n，T e l：1 3 4 1 7 3 1 9 5 0 0，Ema i l：y a n g x i a 3 3 33，a h o o c o rn c n Re c e i v e d：2 0 1 0 1 1 0 1 Re v i s e d：2 0 1 0 1 1 1 5 J HM C，2 0 1 0；1 6(1 2)：1 6 3 9 1 6 4 1 VJ e w f r o m s pe c i a l i s t：I t i S c r e a t i v e，a n d o f c e r t a i n s c i e n t i f i c a n d e du c a t i o n a l v a l u e A B S T R A O T Ob j e c t i v e：T o i n v e s t i g a t e e f f e c t s o f r e p a i r i n g f i n g e r s k i n d e f e c t i o n s wi t h r e t r o g r a d e d o r s a l me t a c a r p a l f l a p Me t h o d s：Da t a o f 1 3 6 c a s e s t h a t we r e t r e a t e d d u r i n g J a n u a r y 2 0 0 5 a n d Oc t o b e r g 0 1 0 we r e r e t r o s p e c t i v e l y a na l y z e d，i nc l ud i ng s ur g i c a l i n di c a t i on s，c h o i c e o f f l a p，ve no us r e f l ux，t yp e s o f t r a ns p l a nt e d t i s s u e s a nd l o ng t e r m e f f e c t s Re s u l t s：Al l f l a p t r a ns pl a n t a t i on s we r e s u c c e s s f ul i n t h e s e c a s e s，wi t h s a t i s f yi ng s ha p e a nd f un c t i ons o f t he i n v ol v e d f i n ge r s a s we l l a s no r ma l f un c t i on s o f a r e a s wh e r e f l a ps we r e t r a n s pl a nt e d f r o m Co n c l u s i on s：W i t h a dv a n t a ge s o f hi gh S uc c e s s r a t e，a nd s i m p l e s ur g i c a l pr o c e d ur e s，r e t r og r a d e d o r s a l m e t a c a r p a l f l a p t r a ns p 1 a nt a t i o n i s 3 n i d e a t r e a t m e n t f o r f i ng e r s k i n d e f e c t i on s i n c e s k i n t e x t ur e a n d c o l or of t h e i nv o l v e d a r e a s a r e s i m i l a r E K E Y WOR D S C o mp l e x d o r s a l me t a c a r p a l t i s s u e；F l a p；F i n g e r s k i n d e f e c t i o n；R e t r o g r a d e；R e p a i r 手指 皮 肤缺损 是 手 外 科 常 见 的损 伤，常 伴 有 神 经、肌腱 损 伤甚 至于 指骨 外露。传 统治 疗方 法很 多，收稿 日期2 0 1 0 1 1 一 O 1 修 回日期2 0 1 0 1 I l 5 网络出版时问：2 0 1 0-1 2 0 6 1 l：4 8 基金项 目海南医学院科研基金资助学报项 目(0 0 2 0 1 0 0 4 4 5)作 者简介杨佳鞠(1 9 7 卜)，男，广西梧 州人，主治 医师，Te l：1 3 4 1 7 3 1 9 5 0 0，E ma i l：y a n g x ia 3 3 3 y a h o o c o rn c n。1 6 4 0 海南医学院学报 Vo 1 1 6 No 1 2 De c 2 0 1 0 但 修复效 果并不 满 意。外伤 性 手 指皮 肤 缺 损，尤其 是残端骨 外露很 常见，常伴 有 骨、关节、肌腱 等 深层 组 织损伤 或外 露，通 常 需 皮 瓣 移 位，甚 至残 端 骨 短 缩，才能完 成创 面 的 覆盖u 。作 者 根据 手背 皮肤 质 地好，皮 下脂 肪少 的 特点。于 2 0 0 5年 1 O月 2 0 1 0 年 1 O月采用 逆行 掌背 部 复合 组 织瓣 修 复 手 指皮 肤 缺损 1 3 6 例，移位组 织全 部成活，手外形 和功 能均达 到一期 修复，获得满 意疗效，现总 结分析 报道如 下。1 资料与方 法 1 1 一般 资料 本 组 1 3 6例 患者，男性 9 2例，女性 4 4例，年 龄 1 0 5 6岁，平均(3 2 6 2 5)岁。损伤 原 因：挤 压 撕 脱伤 8 6例，电锯 伤 2 9例，绞 轧伤 2 1例。损 伤部位：拇 指 5例，食 指 6 7例，中指 3 8例，环指 1 8 例，小指 8 例。损 伤性质：急诊手外 伤所致 手指 皮肤缺 损、肌腱 和指骨外露 7 3 例；陈旧性手外伤继发感染，伴有肌 腱、指骨外 露 3 8例，其 中 5例 肌腱 缺 损 或 已液化 坏 死；手指 屈 曲挛 缩 畸形 1 7例；指骨 不连 和骨 缺 损 8 例，其 中食指 近节 指骨 不 连 4例，环 指 近、中节 指 骨 不连 各 1 例，中、小指 近节指 骨部分 缺损 各 1例。移 植皮瓣 最大 面积 为 8 C I T I 3 5 c m，蒂长 为 2 5 c m；最小皮 瓣面积 为 3 5 C I T I 2 5 c m。1 2手术方法 1 2 1 皮瓣设 计(1)带指 背神经 或指 固有神经 背 侧 支筋膜 蒂顺行 岛状 皮 瓣：根 据皮 肤 缺损 情 况 选择 适 合的邻 指作 为皮瓣供 区。带 指背神 经膜 蒂顺 行 岛 状皮 瓣 以邻 近伤 指侧 的指背 中外 1 2交界处 为筋膜 蒂的轴线，带指 固有神 经 背 侧 支筋 膜 蒂顺 行 岛 状皮 瓣以指固有神经背侧支在手指的体表投影为筋膜蒂 的轴 线，两 者均 以掌背 动脉 的远 端穿支 为旋转 点，距 指蹼 缘 以近约 1 0 c m 处，皮瓣 可切取 至轴心线 两侧 1 0 1 5 c m，不应 超 过侧 正 中线。(2)带 指背 神 经 或指 固有神经 背侧 支筋 膜 蒂 逆行 岛状 皮瓣：首 先 确 定皮瓣 的蒂部，远侧 指 问关 节 以近 背侧 均 可为 皮 瓣 的蒂部，带指 背神经 筋 膜 蒂逆 行 岛状 皮 瓣 以指 背 中 外 1 2 交 界处 为筋膜 蒂 的轴线，带 指 固有神 经 背 侧 支筋膜 蒂逆 行 岛状 皮瓣 以指 固有神经 背侧 支在手指 的体 表投影 为筋 膜 蒂的 轴线。(3)以指 固有 动 脉不 同节 段背侧 皮支 为蒂 的长度。一 般皮 瓣所携带 的指 固有 动脉背 侧支应 距 离 皮肤 缺 损 最近，以指 固有 动 脉背侧 支 的发出点 为 旋转 点，轴 线 为 以旋 转 点 为原 点 向远 或 近端 引 出 与侧 正 中线 成 3 O。9 0。角 的射 线，本皮瓣 是 以指 固有 动脉 在 不 同节 段 发 出 的背 侧 支为蒂 的岛状皮瓣，根 据需要，皮瓣 的蒂部 可定位 于 3个 节段，即远侧 指 问关 节 水平，中节指 骨 中点 和近 侧 指 间横纹 以远 6 mm 之 间 以及近节 指骨 中点 和近 侧 指 问横纹 以近 5 mm 之 间E 3 一。1 2 2 手术 步骤臂丛神经阻滞麻醉，扎止血带，常 规清创，测量伤指皮 肤缺损 范围制成 相应纸样。对应 于相应掌骨桡(尺)侧，多指损伤 可形成联合皮瓣 者，先 同时切取然后分离，皮瓣面积要略大 于缺损 面积，皮瓣 蒂长应较旋转点至创缘距离长约 0 5 c m。沿设计线切 开皮瓣一侧 至深筋膜结 扎浅静脉，在 伸肌腱浅 面显露 并保护皮瓣 内的掌背动静脉，在皮瓣近端结扎离 断、逆 行掀起皮瓣，锐性分离至旋转点，联 合皮瓣此时可行分 离，蒂部应保 留宽 约 1 c m 的筋膜，皮瓣 经 明道转移 至 受 区，疏松缝合，皮瓣下 常规放 置橡 皮引流条。供 区直 接缝会或全厚皮片移植。2 结 果 1 3 6 例 患者 术后 供 区均 直 接 闭合，皮 瓣 全 部 成 话。其 中 1 2例皮瓣 远端有 表皮 坏死，3周 后脱 痂 自 愈。1 3 6 例 术后 随访 6个月 4年，手指 的外 形 和功 能 均满意。皮瓣 色 泽基 本 与邻 近 皮 肤相 同，局 部平 坦，质软，手指与 手掌 功能正 常。8例指 骨 不连 和骨 缺损 术后 3个月 复查，指骨供 区外形 及功能 正常，遗 有线 状瘢 痕，患者 表示满 意。3 讨 论 手指 软组织缺 损 的修 复，由 于手 指组 织 结 构 的 关系，要 求皮瓣 最 好是 带 血 管 蒂、薄型 化，必要 时行 复合组织 转移 。目前 应用 的各 种皮 瓣 对手 指 创 面的修 复均有 其优缺 点。3 1 掌 背动脉 逆行 岛状皮瓣 的优 点(1)动脉恒定，血管浅，操作较容易；(2)可同时 修复皮肤缺损及肌腱缺损，急诊修复肌腱缺损有利 于肌腱 功 能恢复，切 取食 指 伸 肌腱 或 小 指伸 肌腱 对 食指、小指 伸指功 能影 响 不 大；(3)皮 瓣 内皮 神 经 可 用 于神经桥 接或 吻合，以利感 觉 恢 复；(4)皮 瓣 宽度 在 3 c m 以 内，供 区创 面可直接 缝合；(5)该皮 瓣还 可 用于再 造指蹼 ，携带 掌 骨 条 可用 于 小 量骨 缺损 的 修复或 用 于促 进骨 折折愈 合。该 皮瓣 皮肤修 复指掌 侧皮肤缺损时，供区皮瓣皮肤组织结构与受区有差 异，指腹 饱满度 稍 差，耐磨 性 有差 异；因皮 瓣 近端 以 腕关 节 为限，最 远 修复 中节指骨 远侧，对 手指 中节 远侧 以远 皮肤缺 损 单纯 逆 行 皮瓣 修 复 困难；肌 腱 皮 瓣用 于修 复屈指 肌腱 缺损 时不能 同时修复 腱鞘。手 术操 作应 严格按 照 无 创原 则，锐 性 解剖。设 计 皮瓣 略大 于创 面，修复 近指 间关 节 掌侧 以伸直 位 测量 创 面，背 侧 以屈 曲位 测 量创 面。游 离血 管 蒂 时适 畅佳鞠 逆行掌背部 复合组织瓣修 复手指皮 肤缺损 的临床 分析 1 6 41 当保 留周 围的结 缔组 织，既保 护 血管 又不 致臃肿。3 2手 术适 应证 手指 组 织 结 构精 细、功 能复 杂，缺 损 面积 小，但 个 形条件 要 求高，修 复 困难，我 们认 为 以掌 背动 脉 为 蒂 的逆行 岛状 皮瓣 是 一种较 理 想 的修复 手指 软组 织 缺 损的手 术 方法。掌 背动 脉 皮 瓣 可 携 带 感 觉 神 经、肌腱、骨骼，根 据受 区需 要，本 皮 瓣 可 单 独 做 逆 行 皮 瓣，亦 可做 复合 组 织 移 位，一 次 性 修 复 手 指 的皮 肤、骨、肌腱 和指神 经 的多 种组 织缺 损l 1。3 3手术 注意 要点(1)皮瓣 蒂 部 的处理：皮 瓣蒂 部 的处理 是皮 瓣 成 活 的关 键。为 了保 证 皮 瓣 既 有 充分 的动 脉 血 供，又 有 很好 的静 脉 回流，皮下 隧道 应足 够宽 大；在使 皮瓣 通过 皮下 隧道 时，为 防止 皮 瓣 下 筋 膜 组 织被 牵 拉 而 形 成皮 下 隧道到 达受 区，解 剖 皮瓣 的 蒂部 时，不 要把 筋 膜组织 完 全从 血 管上 分 离 出来；(2)皮 瓣 的静 脉：在 皮瓣 移植 的手 术 中，因为 静 脉 回 流 不 畅所 导 致 皮 瓣 肿胀、淤 血、水 泡 形 成 甚 至 坏 死 者 占相 当 大 的 比 例，其原 因很 可 能为 动 脉 供血 丰 富 而静 脉 回流 不 畅 所致。所 以切 取皮 瓣 的蒂部 时至少 应含 有 2条 质量 良好 的静 脉 以利 于血 液 回流。3 4皮 瓣 的静脉 回流 掌背 动脉 逆行 岛状 皮瓣 血 管蒂保 留一条 动脉 和 两条 静脉，两条 伴行 静脉 之 问有众 多 的交 通 支，静 脉 血 的 回流 是通 过两 条伴 行静 脉 间 的交 通 支做 迷宫 式 逆流。由于深静 脉 瓣 发 育 不 良，在 皮 瓣 静 脉 可 直接 逆流。因此，掌背 动脉 的伴 行 静 脉 可 作 为 皮 瓣 的 回 流静 脉。本组 1 3 6例，均 未 吻合 浅静 脉，除 4 例 皮瓣 尖端有 静脉 淤血 术 后 有 少许 表 皮坏 死 外，余 全部 成 活，由此可 说 明皮瓣 动 脉 的伴 行 静 脉 要 独立 完成 静 脉逆流。本 组切 取皮 瓣 最 远点 仍 可达 腕 掌 关 节 处，可覆 盖至远 侧指 间关 节处。与传统 的腹 部 皮瓣 或游 离皮 瓣 比较，此手 术可 以一 次 完 成，操 作 简 单；皮 瓣 质 地 好，颜 色亮 丽，皮瓣 内有 知 名血 管 存 在，血供 丰 富，成活 率 高；合 适 病 例 还 可 以选 用 复 合 组 织 瓣 移 植。掌背动脉背侧皮支皮瓣转移修复手指软组织缺 损 具有 质地好、厚 薄 和 肤 色 与 手 指 相 同、解 剖 容 易、成活 率 高、转 移方 便、手 术 一 次 完 成 等 优 点，能 够 满 足 手指 对弹性、质 地及 柔软 度 等要求，在 临床 上值 得 推 广。参 考 文献 1 郑 彦 华，李 存 祥 带 指 背 神 经 筋 膜 带 岛 状 皮 瓣 修 复 手 指 皮肤缺损 J 疑难病杂志，2 0 0 8，7(9)：5 6 5 2 罗伟 国，云雄，邹 重文，等 掌背 动脉 背侧皮 艾皮瓣 修 复 手指软组 织 缺 损 2 7例 报 告 JI 中 围矫 形 外 科 杂 志，2 00 8，1 8(9)：1 4 30 1 4 33 3 Be r t e l i TA，Pa gl i e i A Di r e c t an d r e v e r s e d f l ow pr ox i ma l p h a l a n g e a l i s l a n d f l a p s E J J Ha n d S u r g，1 9 9 4，l 9：67卜 68 0 4 K w a ng SK，Sun g I Y Fi n ge r t i p r e c o ns t r uc t i on us i n g a vo l ar f l a p b a s e d on t h e t r a ns v e r s e pa h na r br a nc h of t he d i g i t a l a r t e r y J A n n P l a s t S u r g，2 0 0 1，4 7：2 6 3 2 6 8 5 Br a g a r sl，Ku y v e n CR，F a l l o p a F，e t a 1 An a n a t o mi c a l s t ud y o f t he do a s a l c ut a ne ou s br a nc he s of t h e di gi t a l ar t e r i d s J J Ha n d S u r g，2 0 0 2，2 7：5 7 7-5 7 9，6 Ya n g DP，Mor r i s SFVa s e u l a r b as i s of do r s al di gi t a l a n d me t a c a r o p a l s k i n f l a p s J J Ha n d S u r g 2 0 0 l，2 6 (1)：14 2 1 46 7 赵 风 景，姚 建 民，丁 晟，等 应 用 不 同 皮 瓣 修 复 丁 指 皮 肤 软组织缺损 J 实 用 临J 术医药 杂 志，2 0 0 9，1 3(3)：4 9 51 8丁博，谷卫，姚志喜，等 掌 背动脉 蒂逆行 岛状 组织 瓣在 手 外 伤 中的 应 用 J 中 国 修 复 重 建 外 科 尔 志 2 0 0 0，1 4 (1)：5 4 9王逢 贤，宋 维 铬，掌 背 动 脉 逆 行 皮 瓣 修 复 手 指 软 组 织 缺 损 的特点 J 中国临床康复，2 0 0 6，1 0(4 4)：1 o 6 1 o 罗伟 国，雄，黄智，等 掌背 动脉逆 行 岛状 歧瓣 在手 指 外 伤中的应用 J 海南 医学 院学报，2 0 0 8，1 4(6)：6 5 0 1 1 姚烈辉，蒋毅远 拇 指 尺背侧 动脉逆 行岛状 皮瓣 修复拇 指末 节软组 织缺 损 J 实用 临 床 医 药杂 志 2 0 0 8，1 1，89。91 1 2陆 焱，黄 智，云 雄，等 食 指 背 侧 岛 状 皮 瓣 修 复 拇 指 组 织 缺损 的临床应 用 J 2 0 0 8，1 4(1)：3 0 3 l 1 3 王 玉 发，李 军，李 玉 祥 带 固有 仲 肌 腱 掌 背 动 脉 逆 行 岛状 皮瓣修复手指 屈肌腱 及皮 肤缺 损 J 中华 微外 科杂 志，2 0 0 3，2 6：5 8 1 4任书信，黄立新，韩雪 掌背动脉逆行 岛状瓣 修复指掌侧 缺损r J 医学信息，2 0 0 9，2 2(1 2)：2 7 6 9 2 7 7 0 1 5 上 澍 寰 手 外 科 学 M 第 2版 北 京：人 民 卫 生 出 版社，1 99 91 43 一】44 1 6闵祥辉，傅 寿宁，郭金转 第 2、4掌背动脉皮瓣 的临床应 用 J 中国矫形外科杂 志，2 0 0 5，1 0：7 9 8 (责 任 编辑李 晶)