临床药师对化脓性心包积液患者的药学监护.pdf

Chinese Journal of Drug Application and Monitoring 2009 Vol.6 No.63762002年，卫生部、国家中医药管理局制定 医疗机构药事管理暂行规定，提出“逐步建立临床药师制”，其目的是与国际社会接轨，要求药师面向临床，与医生和护士一起组成专业团队，共同为患者服务，因此，提供全方位的药学服务是临床药学的发展方向。本文结合临床药师对1例化脓性心包积液患者的药学监护，探讨临床药师在临床工作中的作用和地位。1 病例概况患者，男，45岁，于2009年5月20日出现乏力、气短、活动耐力减低，伴低热，无咳嗽咳痰、无夜间阵发性呼吸困难、无胸痛胸闷，发病以来有午后、夜间盗汗。曾于当地医院就诊，给予抗炎对症治疗未见好转，来京于我院就诊，以低热、乏力、气短10余天收入。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，否认结核病史，有青霉素过敏史。入院查体：T 37.1，P 78次 min-1，R 18次 min-1，BP 90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清晰，查体合作。胸廓对称，双下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音。心界扩大，HR 90次 min-1，心音减弱，腹软，移动浊音减弱，双下肢轻度浮肿。腹部超声显示腹腔积液，心脏超声显示心包积液（大量）。入院诊断：多浆膜腔积液。2 主要治疗经过和临床药学监护入院后考虑患者发病以来有午后、夜间盗汗状临床药师对化脓性心包积液患者的药学监护裴斐1，张新茹2，朱曼1，郭代红1，刘皈阳1（1 解放军总医院药品保障中心，北京，100853；2 吉林大学第二医院药品管理部，吉林，130041）摘要 目的：通过对化脓性心包积液患者的药学监护，探讨开展药学监护的方法。方法：临床药师对1例化脓性心包积液患者在抗感染药物的选择、药物浓度测定、药物不良反应观察、药源性疾病诊断和预防等方面实行药学监护。结果：在常规抗感染治疗中，临床药师针对患者的耐药情况及药物抗菌谱特点，建议将抗感染药物左氧氟沙星、头孢吡肟调整为万古霉素、奥硝唑；并对万古霉素使用期间所致的药物热、白细胞降低等不良反应进行监测。医生采纳临床药师建议后，患者相关症状得到缓解。结论：临床药师应与临床医师密切合作，积极开展药学监护，协同临床优化给药方案。关键词 临床药师；药学监护；心包积液中图分类号：R969.3;R542.1+2 文献标识码：A 文章编号：1672 8157(2009)06 0376 03Pharmaceutical Care on the Patient with Purulent Pericarditis PEI Fei1,ZHANG Xin-ru2,ZHU Man1,GUO Dai-hong1,LIU Gui-yang1(1 Department of Pharmaceutical Care,PLA General Hospital,Beijing,100853;2 The Second Affiliated Hospital of Jilin University,Jilin,130041)ABSTRACT Objective:To explore how to develop the method of pharmaceutical service according to the pharmaceutical care on the patient with purulent pericarditis.Methods:The pharmaceutical care on a patient with purulent pericarditis was implemented in respect of the selection of anti-infective drugs,determination of drug concentration,observation of adverse drug reaction,diagnosis and prevention of drug-induced diseases and so on.Results:In the treatment of anti-infection,clinical pharmacist suggested adjusting the antibiotics of vancomycin and ornidazole instead of levofloxacin and cefepime according to the drug resistance and the antibacterial spectrum,and the adverse drug reactions of leucopenia and drug fever induced by vancomycin were monitored.The doctors adopted the suggestions and the related symptoms of the patient were remitted.Conclusion:Clinical pharmacist should cooperate with clinical doctor,provide active pharmaceutical care and optimize drug scheme.KEY WORDS Clinical pharmacist;Pharmaceutical care;Purulent pericarditis作者简介 裴斐，男，副主任药师，研究方向：临床药学。E-mail：pei_fei_临床药师园地中国药物应用与监测 2009 年第 6 卷第 6 期 377况，重点进行了结核性心包积液的排查，通过各项检查并结合心包穿刺结果最终确诊为化脓性心包积液，临床给予了常规抗感染、心包积液引流、改善心功能等处理。抗感染药物先后给予了左氧氟沙星、头孢吡肟、万古霉素、奥硝唑等，经过积极治疗后患者的病情好转出院。2.1 临床药学监护点1：抗感染药物的选择患者主因低热、乏力、气短10余天入院，入院时腹部超声显示腹腔积液，心脏超声显示心包积液（大量）。5月31日局麻下行心包穿刺术，心包穿刺液为脓性、暗红色，并见多量白细胞，血常规（2009-06-02）显示：白细胞计数12.78109 L-1，中性粒细胞0.801，C反应蛋白8.3 mg dl-1，红细胞沉降率33 mm h-1。相关专家会诊认为化脓性心包积液明确。患者入院后医生经验给予广谱左氧氟沙星抗感染治疗，但效果不佳。6月2日换用抗菌作用较强的头孢吡肟，治疗4 d后体温较前升高。药师通过查阅文献并结合患者用药史，考虑如下：入院后患者先后应用喹诺酮类药物以及第四代头孢菌素未能改善症状，该两类药物均为广谱抗菌药物，抗菌谱包括了临床常见的G菌（包括产ESBLs菌株）和敏感的G+菌，结合心包积液、胸腔积液常见为葡萄球菌属和/或厌氧菌感染，因此认为患者耐药G+菌感染的可能性大1-2，因此建议将头孢吡肟换为万古霉素，同时合用主要针对厌氧菌的奥硝唑注射液。6月6日调整抗生素后，患者体温于6月7日恢复正常，6月10日血常规结果显示中性粒细胞、白细胞等亦回落至正常范围。2.2 临床药学监护点2：药物浓度测定以及药物不良反应观察患者6月5日给予万古霉素、奥硝唑抗感染治疗，6月8日略觉胃部不适、厌食，6月12日出现双手震颤，且在上午给药后症状明显。治疗过程中血常规结果显示患者的白细胞进行性减少：6月6日白细胞计数6.24109 L-1，6月11日为4.11109 L-1，6月15日为3.40109 L-1。药师考虑上述症状可能为药物不良反应所致。奥硝唑为临床常用的第三代硝基咪唑类药物，主要用于厌氧菌的感染治疗，其不良反应主要有：轻度胃部不适、胃痛、口腔异味、头痛、眩晕、颤抖、运动失调、周围神经病、白细胞减少等3。万古霉素的不良反应主要有：耳毒性、肾毒性，治疗1周或数星期后发生可逆性中性白细胞减少。截至6月15日奥硝唑已连续使用11 d，因此建议停用奥硝唑、万古霉素。6月15日停用以上2种药物。2.3 临床药学监护点3：万古霉素致药物热的药学监护在使用万古霉素治疗期间，考虑患者既往体健，入院时肝肾功能良好，因此并未监测万古霉素的血药浓度，更多关注的是患者血生化指标的变化。患者在6月14日和6月15日出现发热伴寒战，体温最高达39.5，急查血常规显示白细胞、中性粒细胞等均在正常范围。药师检索相关文献发现，药物热是临床常见的药品不良反应之一，抗生素是导致药物热最常见的药物。抗生素所致药物热以过敏反应最为常见，发热系机体对药物或其代谢产物产生循环抗体，抗原抗体结合物导致白细胞内生致热原的释放4。发热与用药时间长短有关，一般在首次用药1 2周后出现（本患者为用药11 d出现），同时患者原感染病灶已基本治愈，体温虽然超出正常，但精神状态良好，因此认为发热为万古霉素所致的药物热可能性大。结合患者在15日的血常规结果，建议停用万古霉素以及奥硝唑。患者在停用万古霉素后体温恢复正常。2.4 临床药学监护点4：相关治疗药物的药学监护患者入院时有乏力、气短、活动耐力减低，双下肢轻度水肿等症状，临床给予硝酸异山梨酯片、培哚普利、安体舒通片进行扩血管及利尿等对症治疗。患者入院时血压较低，而此3种药物均可降低血压，药师密切关注患者血压、心率变化及电解质水平。用药期间患者血压波动在98 136/70 86 mmHg，心率波动在72 119次 min-1，血钾波动在4.0 mmol L-1左右。6月4日化脓性心包积液诊断明确后，经药师提醒医生停用此3种药物。3 讨论长期以来，临床药物治疗都是依靠医师的经验选药，但随着临床治疗药品的种类、剂型、商品名等不断发展和更新，医师无法及时了解非本专科药物的相互作用和正确用法，而临床药师因为自身职业敏感性，在临床合理用药、不良反应监测、药源性疾病诊断和预防等方面的作用是临床医师无法取代的5。因此，临床药师可帮助临床医师解决药物选择和治疗中的有关问题，对临床医师工作的开展具有较强的互补作用6。在本文中，临床药师通过在抗菌药物的选择，药物不良反应的观察和确定等方面做了一定的工作，通过这些工作与医生、护士建立互相信任的关系，对于临床药师园地Chinese Journal of Drug Application and Monitoring 2009 Vol.6 No.6378促进临床合理用药，保障患者药物治疗安全、有效、经济等方面发挥了很好的作用。参考文献1 Brook I,Frazier EH.Microbiology of acute purulent pericarditis.A 12-year experience in a military hospitalJ.Arch Intern Med,1996,156(16):1857-1860.2 吴焱贤，李世江.心包留置导管引流对急性化脓性心包积液的治疗体会J 中国实用内科杂志，1997，17（2）：90-91.3 王军，王增寿，朱光辉，等 奥硝唑的临床应用及不良反应J医药导报，2006，25（7）：711-712.4 丁雄芳，胡毅坚 浅析抗生素致药物热 J 药学实践杂志，2009，27（1）：71-72.5 冷萍，孙伟，李冬梅，等 医院临床药学服务模式探讨J 中国医院药学杂志，2008，28（4）：310-3126 刘立民，袁斌，蔡学菊 临床药师的临床思维的培养与实践J中国医药导报，2007，4（14）：141-142.（收稿日期：2009-06-30 修回日期：2009-08-02）刘国树教授：临床医学实践中，各专科医生十分重视药物的合理应用，除了临床医生的用药经验外，临床药师的药学监护非常重要。临床医师在工作中非常需要临床药师能够提供有关药物选择和治疗的新理念，包括药理学、药效学、药物效/价比、药物相互作用及药物不良反应等信息，为医生制定正确、合理的药物治疗方案提供依据，使患者得到有效、安全、经济的药物治疗。本例患者为化脓性心包积液患者，在常规抗感染治疗中，临床医生经验性使用喹诺酮类、第四代头孢菌素类抗感染药物治疗，但临床疗效不佳。临床药师从致病菌及患者耐药情况考虑，在充分了解抗菌药物抗菌谱的情况下，建议将抗感染药物改为万古霉素、奥硝唑，患者体温及血常规恢复正常。在万古霉素治疗期间，对其引起的白细胞减少及药物热等不良反应进行监测，并密切关注其他相关药物的治疗，为临床医生及时合理地调整患者用药提供参考。临床药师从抗生素的选择、药物不良反应监测、其他相关药物的治疗等方面为化脓性心包积液患者的治疗提供了较为全面的用药信息，加强了临床医师和临床药师之间的交流与合作。专家点评刘国树，主任医师，军职教授，德国医学博士，博士生导师，享受政府特殊津贴。毕业于吉林医科大学医疗系，解放军总医院南楼心肾科主任。World Heart Federation China secretary，国际Janssen科学委员会中国分会心血管组主任委员，中华医学会第五、六届心血管病分会常委兼学术秘书，中华医学会北京心血管病分会常委，中华内科杂志 编委、编审组长，中华心血管病杂志 特邀编委，中华心律失常学杂志 编委，中国药物应用与监测 杂志副主编，发现杂志社副理事长。专家介绍临床药师园地中药新药与临床药理 杂志2010年征订启事中药新药与临床药理 杂志由国家食品药品监督管理局主管、广州中医药大学主办，CN44-1308/R，双月刊。本刊以药品管理法 为办刊宗旨，积极宣传和报道中药新药及临床药理的研究成果、国家医药科技与产业政策、中药与天然药物研究前沿与热点、研究思路方法及最新进展，探讨创新药物与中药现代化的关键和共性问题，积极加强行业内的交流与合作。主要报道中药新药和临床药理研究的新成果、新技术、新方法、新经验和新思路等。本刊为中文核心期刊，中国科技核心期刊，中国精品科技期刊、中国科学引文数据库源期刊，欢迎广大读者订阅和投稿。主要栏目有：论坛、专题报道、专家笔谈、临床研究、临床用药、药效及毒理学研究、质量分析研究、工艺研究、中药化学成分研究、色谱指纹图谱研究、不良反应与合理用药、新药介绍、新技术与新方法、讲座、学术探讨、综述、药政法规、企业之窗、国外药事等。本刊创刊于1990年，标准刊号ISSN 1003-9783，CN 44-1308/R，国内外公开发行。双月刊，逢单月25日出版；每册订价10元，全年60元，邮发代号：46-210。欢迎各有关单位及广大读者及时向当地邮局订阅，订户若错过了邮届订阅时间，也可直接汇款至编辑部订阅本刊。国外发行：中国国际图书贸易总公司（北京399信箱，本刊代号4647BM）。编辑部地址：广州市机场路12号大院 中药新药与临床药理 编辑部，邮编：510405。电话：[phone]/Fax,O，E-mail：；http:/