自体巩膜包裹羟基磷灰石义眼座植入术临床效果分析.pdf

实用防盲技术2 0 1 0 年2 B第5 卷第1 期 7 自体巩膜包裹羟基磷灰石义眼座植入术 临床效果分析 朱瑾 杨虎 邱伟 强 田彦杰【摘要】目的 探讨 自体巩膜包裹羟基磷灰石义眼座植入术临床疗效及安全性。方法 I 例眼球摘除的病人，进行 I 期植入 自体巩膜包裹羟基磷灰石眼座，矫正上眶凹陷等畸形。结果 追踪6 1 2 个月，植入H A 眼座球体稳定，眼眶区饱满，义眼座活动度好，无严重的球体暴露及移位。结论 自体巩膜包裹羟基磷灰石眼座植入，为安全可靠的眼窝成形术【关键词】自体巩膜包裹；羟基磷灰石；眼窝成形术 Cl i ni c a l a n a l y s i s o f i mp l a nt a t i o n o f a r t i fic i a l e y e s e a t o f h y d r o x y a p a t i t e wr a p p e d、订t h a u t o g e n o u s s c l e r a Z HUj i n g,Y ANG Hu。D e p a r t m e n t o f O p h t h a l mo l o g y,P e o p l e s o f Hu a i b e i Ho s p i t a l,2 3 5 0 0 0 q i u W e i-q i a n g，Y I A NY a h-j i eT h i r d Ho s p i t a l A f f i l i a t e d t o B e i j i n Me d i c a lUn i v e r s i ty 1 00 08 _7,Ch 1)T a 【A b s r a t e e】Oh j e c t i v e T o e x p l o r e t h e c l i n i c a l e ff e c t a n d s a f e t y o f i mp l a n t a t i o n o f a r t i fi c i a l e y e s e a t o f h y d r o x y a p a t i t e(N S WA S-H A)w r a p p e d wi t h a u t o g e n o u s s c l e r a M e t h o d s 2 1 c a s e s o f o r b i t a l c o l l a p s e s o f r e c e i v e d NS WAS-HA i mp l a n t a t i o n a n d f o ll o we d u p f o r 6-1 2 mo nt h s Re s ul t s No p r o l a ps e a nd di s l o c a t i o n o f i mpl a nt s we r e o b s e r v e d：，s e a t mo b i l i t y a n d c o s me t i c a pp e a r an c e we r e we l l a c c e pt a b l e Co n c l u s i o n s NS W AS HA i S a g o o d c a n d i d a t e t o b e u s e d i n s o c k e t r e c o n s t r u c t i o n d u e t o i t s s t a b l e b i o e o mp a t i b i l i t y a n d r e l i a b l e s a f e t y Ke y wo r ds】Au t o g e n e o u s-s c l e a r wr a p p e d Hy d r o x y a p mi t e；O c u l a r s o c k e t；Re c o n s t r u c t i o n 眼病患者 眼球摘除或 眼内容剜除术后不放置 眶内植入物来填补 眼球所 占的空 间，安装义眼后 往往会出现上睑凹陷、义 眼活动不 良、上穹窿向 后倾斜、结膜囊过大或狭窄等 畸形，如加大加厚 义 眼来矫正此畸形，往往造成下 睑位置下移，下 睑松弛。儿童患者则会影 响眼眶及 同侧面部的发 育，造成双侧面部不对称”。预防和治疗眼球摘除 或眼 内容剜 出术后 的眼窝 凹陷的根本措施是 在眶 内放 置植入 物，它不仅 可 以预 防 和矫治 眼窝 凹 陷，还可 以改善义眼的活 动度，近年来珊瑚羟基 磷灰石(h y d r o x y a p a t i t e，H A)以其较好的组织相容 性、易纤维血管化、植入后稳定 和不易排 出等优 点而广泛用作眶内植入材料。它具有较高的生物 相 容性，无毒性，无抗原性。可被组织高度 接 纳，制成内联多孔结构 的眼台，允许受体新生 肉 作者单位：2 3 5 0 0 0安徽，淮北市人民医院 眼科(朱瑾 杨虎)；1 0 0 0 8 3 北京，北京大学第三医院北京大学眼科中 心(邱伟强 田彦杰)芽组织长入，在植入体 内部形成血运，与组织整 合。大多数义眼台植入须行异体巩膜覆盖，以免 因眼台和结膜囊之间摩擦造成眼台裸露致手术失 败，同时也可使义 眼台不易发生移位或偏斜。我 院眼科 自2 0 0 5 年6 月 至2 0 0 7 年9 月对有正常眼球大 小或眼球萎缩的失 明患者使用眼球摘除后 的 自体 巩膜，在H A 义眼台植入术时将 自 体巩膜呈帽状包 盖 固定于义眼台前极后植入肌锥内，再与肌 肉止 端缝合，取得 良好的效果，现报告如下。资 料 与 方 法 一、一般资料 本组2 1 例(2 1 眼)均为我院眼科住院患者，患者眼球存在，但均 因各种 眼病导致失 明，其 中 1 9 例眼球萎缩，2 例为正常眼球大小，其中男 1 8 例 1 8 1，女 3 例3 1；年龄2 1 5 9 岁，平均3 4 7 岁。眼 球萎缩的原因：眼外伤后眼萎缩1 6 眼，眼内炎症 3 1 。绝对期青光眼 1 眼，角膜葡萄肿、角膜溃疡 8 实用防盲技术2 0 1 0 年2 月第5 g第1 期 穿孔1 t。植人手术在眼球摘除手术 同时进行，所 有患者术前行MB 超声检查健眼眼轴，以准备合适 的义眼台。二、植人材料 植入眼台为北京惠泰力科技有限公 司的天然 珊瑚多孔H A 义眼台(商品名瑞德桑)，无菌密封 包装，有 1 6、1 8、2 0、2 2 毫米直径 四种 规格，并 配 有 义 眼 片。义 眼 台 孔 径 为 2 0 0 u m、3 0 0 u m及 5 0 0 u rn3 种。三、手术方法 1 行球周阻滞及结膜下浸润麻醉。常规摘除 眼球，4 条直肌做预置缝线备用。沿角巩膜缘剪除 角膜，清除眼内容物，翻转巩膜壳，彻底清除葡 萄膜，2 碘酒烧灼巩膜 内壁，7 5 酒精脱碘。将 巩膜壳对折，正中6 0 可吸收缝线穿透缝合 固定，筋膜囊底部十字形扩开，用手术贴膜的塑料部分 包裹义眼台后压入肌锥 内，抽出塑料贴膜，将巩 膜壳 以帽状扣盖于HA 义眼台表面，将四条直肌按 照生理位置 固定缝合于巩膜片的中央部，缝合时 四条直肌断端不要相距太远以防止 中央部巩膜得 不到足够的血供，发生坏死，四条肌肉不宜相互 重叠缝合，会因不符合生理附着点影响眼台转 动，可吸收线分层缝合眼球筋膜和结膜。缝合时 张力要小，眼球筋膜 间断缝合要细致，紧密，结 膜缝合可连续，术毕结膜囊 内涂典必殊眼膏，放 置薄层眼模，绷带连续加压包扎术t l 7 天。全身应 用皮质类固醇激素、抗生素及止血药物。加压包 扎后每天换药1 次。结膜缝 线不须拆除。3 5 周视 结膜囊情况安装义眼片。2 随访 术后随访6 个月 1 年，观察义眼外观 是否饱满、与结膜愈合情况和义眼台是否暴露、移位及其活动度等。结 果 1 术后效 果 2 1 例2 1 眼均未 行 打孔铨 钉植 入。术后根据结膜囊大小，健眼虹膜、巩膜 的色 泽及血管安放合适义眼片，眼部外观饱满，义眼 活动度 良好，水平转动度约 1 0。3 0 o，垂直约 l 5。一 2 0。患者对手术效果满意。2 并发症 本组 1 8 t 结膜创 口一期愈合，余 3 1 在术后4 N更换义眼片时发现结膜裂开，裂口 约3 ram 4 m m，因裂 口较小，未给予修补，嘱患者 停戴义眼片，给予贝复舒滴眼液滴眼，2 周后结膜 窗口愈合，重新放置义眼片未再发生结膜裂开。无一例发生感染、义眼台暴露或移位、结膜囊狭 窄、交感性眼炎等并发症。讨 论 临床工作 中，做 眼台植入术时，用什么材料 包裹好，包还是不包，各种说法不一，有采用 自 体和异体巩膜覆盖植入的，也有无包裹带线直接 植人的，但只要确保眼台前面的组织有较好的血 运，术后就不会发生难 以处理 的并发症，近年来 羟基磷灰石眼台应用广泛，其表面粗糙，这种损 伤的可能就更大，R e mu l l a 等 认 为眼台粗糙面可能 磨损筋膜导致球结膜变薄、裂开、眼台暴露。我 们常常会遇到长期 眼球萎缩及 眼内容物摘除术后 自体巩膜萎缩，或残留较小以致巩膜壳包裹义眼 台不足1 2 的患者。对 于这种患者 目前最长采用的 手术有 异体巩膜包裹 H A 植入和裸义 眼台直接植 入。由于异体巩膜具有材料来源受限、传播乙 肝、H I V等病毒、容易发生溶解和排斥反应、准备 工作相对复杂及部分患者心理排斥等诸 多缺点，目前在 临床上还不能普及。裸义眼台直接植人不 受巩膜来源的限制，整个义眼台放入肌锥后可以 加快义 眼台的血管化进程；但粗糙的表面与结膜 组织之 间的机械性摩擦较大。我们在实际工作中 发 现 大 多 数 的 患 者 眼 球 虽 萎 缩，但 提 供 约 1 5 x 1 5 ram的巩膜壳并不困难，本术式保 留自体巩 膜，使植入物前面得以双重巩膜加固，大大减少 脱 出机会，由于眼外肌解剖位置未改变，植入物 可随之转动，而不必 因无眼库或无保存的异体巩 膜而使患者无法手术治疗，而且 自体巩膜不引起 细胞免疫反应，无排斥。H A 义眼台植入的并发症 有结膜裂开、感染、义眼台暴露、排斥等，其中 义眼台暴露最为常见，发生率为4 9，本组患者 无一例发生。为降低 义眼台暴露 的几率，我们认 为围手术期应注意以下几个方面(1)术前选择合 适义眼台：一个合适的义眼台应该是无张力情况 下缝合眼球结膜和筋膜囊的最大球体。植入的义 眼台根据患者的年龄、及A 超测量的健1 1 1 轴的大(下转第1 6 页)1 6 实用防盲技 术2 0 1 0 年2 月第5：g第1 期 讨 论 手法小切 口白内障手术是在 白内障现代囊外 摘除基础上结合超声乳化小切 口手术形成的一种 新型 的白内障手术方 式，切 口小，减少术后 散 光，术后视力恢复较快。由于术中切 口 自闭，有 利于术中眼压相对稳定，减少玻璃体脱出或 出血 的发生，由于较少或不需缝线，缩短手术 时间，减少医源性散光 。由于助残 白内障患者治疗相对 较晚，晶状体核相对较硬，本身也不是超声乳化 手术最佳适应症，手法小切 口白内障手术可以减 轻对角膜 内皮的损伤，手术疗效相对可靠。手术 中需注意以下几个关键性操作：巩膜切 口以反 眉状，自闭性能好，有利于术 中前房稳定，巩膜 隧道以1 2 巩膜厚度为宜，太薄，巩膜瓣撕破；太 厚，易过早进人前房，术 中虹膜易脱 出，增加手 术难度。前囊 口适当撕大，有利晶体核娩 出前 房；太小，核进入前房困难，易致晶状体悬韧带 断离。巩膜隧道内切口适当扩大，有利于核进 入隧道。劈核时，晶体前后注入足量粘弹剂，有利于保护后囊和角膜 内皮。手术结束 时，注 意检查切 口密闭性，轻压隧道 口以外的角膜缘，观察前房 的稳定性，必要时予缝合。对糖尿病、高血压、高龄、e ,J L 患者应 常规缝合，以保证安 全。总之，手法小切 口白内障手术，不需特殊 昂 贵设备，易于掌握，手术费用低，疗效可靠，尤 其适合 于核硬、黑 核 白内障，适合 中小 医院开 展，是一种可行 的手术方式。参 考 文 献 1】张效房，吕勇，马静等 介绍一种小切 口非超声乳化人 工晶状体植入术 眼外伤职业病杂志，2 0 0 2，2 2：5 0 1 5 0 2 2】刘玉涛，冯军华，陈丽娟 j切口白内障囊外摘除术适 于县市基层医院 眼外伤职业病杂志，2 0 0 3，2 5：8 3 0 8 3 1 3 陈菊仙，朱越峰，J、切口白内障手术中后囊膜破裂的原 因和处理 中国实用眼科杂志，2 0 0 7，2 5：1 3 5 4 1 3 5 5 4】雷方改 良的小切 口非乳化白内障囊外摘除术千例疗效 分析 中国实用眼科杂志，2 0 0 7，2 5：1 1 4 1 1 1 4 3 【5】张效房，王文战，马静等-手法小切口白内障囊外摘除 术 的手术改进 眼外 伤职业病杂志，2 0 0 7，2 9：6 5 6 6 5 7 6 王立新，方询哗小 切口无缝线非超生乳化 白内障摘除 术疗效观察 临床眼科杂志，2 0 0 3，1 1：2 7 3 (本文编辑：顾起宏)(上接第8 页)小等综合因素来确定。型号过大容易造成术后球 结膜裂开，眼台暴露，过小不能达到矫正眼窝塌 陷的美容效果。般选择略小于健眼眼轴2 mm 的 义眼台，必要时可根据 眼眶大小对义眼台进行打 磨；(2)术中注意事项：术 中操作应轻柔，特别 要注意保持结膜组织的完整性，避免造成结膜损 伤和缺损。分离筋膜囊底部 时要扩大至上、下、左、右眶缘，使筋膜底部充分游离，以便将H A 义 眼台植入肌锥的深部 以获得 良好的血运。巩膜包 裹 的义 眼台植 入深层 肌锥后，再 与肌 肉止端 缝 合；(3)术后精心护理。义眼台植入术后须连续 包扎一周，每日换药，观察眼台位置，结膜切口 愈合，有无感染，脱出，上睑下垂等。手术初期 最好眼片覆盖，给眼台均匀压力，对抗眶压，减 少暴露，大大增J J N-g 活几率。总之，自体巩膜包裹 眼台植入安全，可靠，手术简单，术后反应小，血管化迅速完全，眼座 活动好，不须特殊准备，对大 多数病人适用且效 果较满意。参 考 文 献 1 1齐美华，孟伟，刘力斌 羟基磷灰石义眼台植入术2 0 例临 床分析 内蒙古医学杂志，2 0 0 9 ：5 6 9 5 7 0 【2】王政 国产羟基磷灰石义眼台植人术的疗效观察 中 国 中医眼科杂志，2 0 0 9 (0 1)：5 8 5 9 f 3】3 徐乃江，朱惠敏，杨丽 实用眼整形美容手术学 郑州大学 出版社 2 0 0 3 2 4 0 4】陆上麟，辜振晟，徐乃江 无巩膜包裹羟基磷灰石义眼座植 入术临床效果分析 临床眼科杂志，2 0 0 2：3 1 1-3 1 2 5】R e m u l l a HD，R u b i n P A D，S h o r e J W，e a 1 C o m p l i c a t i o n s Of p o r o u s s p h e r i c a l o r b i t a l i mp l a n t s Op h t h a l mo l o g y 1 9 9 5：1 0 2：5 8 6 5 9 3 (本文编辑：吴章友)