跟骨粉碎性骨折内固定治疗的疗效分析.doc

跟骨粉碎性骨折内固定治疗的疗效分析
晋煤集团王台医院 焦裕光 王晓锋
【摘要】  目的 探讨手术治疗跟骨骨折的效果及相关问题；方法 回顾了2005年6月至2010年5月用外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折32例，手术取跟骨外侧入路，复位后用可塑形钛板置外侧壁固定，术中均行充填植骨。术后常规负压引流2～3 d并加压包扎。结果：本组30例患者均获6～15个月随访，术后4个月骨折全部愈合。Bohler角术后平均 31°;Gissane角术后平均118°。按 Maryland 足部评分，优 12例，良16例，可2例，本组有4 例切口边缘发生浅表坏死，经换药、口服抗生素1～2个月后愈合，无 1 例发生腓肠神经损伤，无骨折复位丢失钢板断裂或螺钉松动。结论 涉及距下关节面的塌陷性跟骨骨折，只要病人情况允许，应首选切开复位解剖型跟骨钢板内固定术，以恢复后关节面的平整和跟骨良好的外形，较好地恢复足部的功能，减少后遗症的发生。
跟骨骨折是临床常见骨折之一，占跗骨骨折的60%~65%，由于近75％的跟骨骨折累及距下关节，因此追求解剖复位并固定是治疗的目的。以往的治疗主要是手法复位或撬拨复位石膏固定，但常难达到解剖复位和牢靠固定，疗效欠佳，常遗有扁平足，足跟高度丢失、变宽、腓骨肌腱炎和创伤性关节炎。尤其对于“ＳandersⅢ,Ⅳ”型骨折，现多主张采用足跟外侧切口、切开复位及钢板内固定治疗，并提出手术治疗的三个目的：a)恢复跟骨的长、宽、高度；b)复位距下关节和跟骰关节；c)用钢板或螺钉内固定。我院自2005年6月至2010年5月用外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折32例，虽然具有一定的难度和相关并发症的风险，但对于解决影响跟骨关节内骨折的预后有很好的效果。现回顾分析如下：
1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　跟骨关节内骨折30 例32足，2例为双侧跟骨骨折，右侧18足，左侧l4足，均为闭合损伤。男23例，女7 例；年龄25～55 岁。受伤情况：30例均为高处坠落伤。合并伤情况： 4 例合并脊柱骨折，3 例合并骨盆骨折。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片，部分病人行跟骨CT扫描检查。按Sanders分型，Ⅱ型5足，Ⅲ型20足，Ⅳ型7足。
1.2术前准备及治疗：
患者入院后即行患足消肿治疗，视足肿胀情况给予抬高患肢，加压包扎并静滴甘露醇治疗，密切观察局部情况及外周循环情况，如出现张力性水泡无菌下刺破，局部换药并预防感染治疗，若患足有足癣，术前积极治疗，一般在伤后8～15d，患足肿胀消退，皮肤出现皱皮征时。
　　1.3 手术方法
　　采用腰麻或连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位。手术取跟骨外侧L型切口，切口上端起自外踝尖端上1.5 cm处，位于外踝与跟腱外侧缘之间垂直向下，至足底皮肤与足背皮肤交界处弧形拐向前，沿二皮肤交界面至第五跖骨基部，远段切口略向上。切开皮肤后不作分层解剖，直接切至骨膜下作锐性剥离，紧贴骨面向上至距下关节面，向前至跟骰关节。腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，充分显露跟骨外侧壁用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨，牵开显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开，或在跟骨体外侧壁上开2 cm×2 cm大小骨窗并翻开。用弯组织剪或小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面将关节面塌陷骨折块从下向上撬起，同时在跟腱与跟骨止点处插入1枚斯氏钉或用1把弯血管钳从上往下压，直视下可见关节面被向上顶起并复位平整，同时恢复Bhler′S角、Gissane角及跟骨高度。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较大者，取髂骨骨块填塞，使之撑起关节面。最后复位外膨的跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平，以纠正增宽的跟骨体部，并检查恢复正常的跟腓间隙，不压迫腓骨肌腱。术中C臂透视了解复位情况，复位后根据骨折情况修剪跟骨解剖型钢板并固定。螺钉固定时，将钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上。术中置负压引流管1根，全层垂直褥式缝合皮肤，间距不要太小，关闭切口。术后切口加压包扎，不用外固定。
1.4：术后处理：
常规应用抗生素消肿治疗5～7d，术后患肢抬高，伤口勤换药，3 d逐渐开始足趾及踝关节的主、被动功能锻炼。根据引流量2～3 d内拔除引流管，引流量多时时间适当延长， 3周后切口间断拆线。术后2～3个月根据X线片情况逐渐进行负重行走。

　　2 结 果
  本组30例患者均获6～15个月随访，术后4个月骨折全部愈合。Bohler角术后平均 31°;Gissane角术后平均118°。按 Maryland 足部评分，优 12例，良16例，可2例。本组有4 例切口边缘发生浅表坏死，经换药、口服抗生素1～2个月后愈合，无 1 例发生腓肠神经损伤，无骨折复位丢失钢板断裂或螺钉松动。
3 讨 论
3.1切口并发症是跟骨骨折手术治疗的常见并发症。浅表的坏死、感染常可经换药、抗炎处理愈合，无需取出内固定。但深部感染常可致经久不愈的慢性骨髓炎，需取出内植物和行皮瓣转移等处理。导致切口并发症的因素主要有三点：手术时机、手术操作和术后引流。正确把握手术时机，对避免切口并发症很重要，由于跟骨周围软组织包裹较薄，所以骨折后软组织肿胀严重，而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。我院认为理想的手术时机应在肿胀消退、皮肤出现皱褶后进行，约在伤后8～15 d左右。

　　手术操作是影响切口愈合的重要因素。目前大多学者主张取外侧入路，因为外侧入路能更好地显露距下关节。而操作时应采用扩大的外侧入路，"L"形切口转角处应保持圆钝，避免直角，以防皮瓣尖端坏死，皮瓣分离应在骨膜下锐性剥离，保留全层皮瓣，术中不用电刀，以免术后组织溶解致内固定暴露，少许活动性出血，使用电刀蜻蜓点水样止血即可; 为减少牵拉皮瓣可用克氏针插入腓骨或距骨牵开皮瓣，这些措施有益于保护皮瓣血供，防止切口边缘发生坏死、感染。术中全层垂直褥式缝合皮肤，针距要宽，边距要大点，在保证钢板不外露的情况下，宁愿不完全皮肤对合，减少皮缘的血运的影响。.如果出现皮缘血运不佳，宁愿拆一两针减轻压力，增加局部血供。

　　术后负压引流对预防感染意义重大。负压引流应常规留置48～72 h。在术后和拔除引流管后必须持续加压包扎，保持皮瓣与骨面紧贴，以免皮瓣下积血。负压引流最好另作切口，不应在原切口内更不应放置在原切口拐角处，此处是尖端坏死处，极易引发切口边缘坏死、感染。

　　3.2腓肠神经损伤主要出现在早期手术，由于对腓肠神经走向不够熟悉，术中作切口时发生误伤，还有是在缝合切口时缝住该神经导致损伤，腓骨肌腱损伤少见，主要原因是跟骨骨折后其高度明显缩短，使腓骨肌腱相对下移至切口处而误伤。因此，正确掌握局部解剖和骨折后的解剖变化，对避免误伤腓肠神经和腓骨肌腱是必要的。

　　3.3对于复位后遗留的关节面下骨缺损，是否植骨意见不一。我们认为，关节面的塌陷骨折，恢复关节面后，多少会留下骨缺损，如不行植骨，则容易造成关节面的再次塌陷。对于骨缺损较大，塌陷高度大于5 mm的关节面下骨缺损以及不植骨无法支撑稳定保持后关节面平整者，应填充植骨。植骨时同时应注意采取外高内底的植骨方式以纠正跟骨外翻。植骨的作用除了填充骨缺损、减少内固定所受应力、早期活动、促进骨折尽早愈合外，我们认为对于严重塌陷粉碎的关节面骨折，还可以起到支撑、固定塌陷骨块、防止再塌陷的作用。另外较大的骨缺损通过严密的填充植骨，还可以减少术后较多、较长时间的渗血，起到压迫止血作用，可预防术后皮肤下血肿及切口张力高、裂开、愈合不良等术后并发症。
3.4，跟骨骨折后多表现为跟骨高度丧失、宽度增加、距下关节面不平整、外侧壁突起及跟骨结节内翻，故患足常表现为肿胀、足纵弓塌陷或船形足、足跟增宽或伴内外翻畸形。如骨折复位不良，跟骨横径增宽未有效纠正，将会发生跟腓骨碰撞和腓骨肌腱嵌压，日后跟部疼痛在所难免;距下关节面不平整或植入物穿入关节内可导致后期的关节炎发生，然而即使解剖整复关节面，关节炎仍然可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。我们认为良好的复位仍是预防创伤性关节炎的最佳方法。因此，移位的关节内骨折应手术切开复位内固定，解剖复位，恢复跟骨正常形态，重建距下关节，特别是Gissane角和Bohler角的恢复，是治疗跟骨骨折的关键。
4 结 论
  涉及距下关节面的塌陷性跟骨骨折，只要病人情况允许，应首选切开复位解剖型跟骨钢板内固定术，以恢复后关节面的平整和跟骨良好的外形，较好地恢复足部的功能，减少后遗症的发生。