微生物检验与临床课件.pdf

现代微生物检验现代微生物检验现代微生物检验现代微生物检验与临床与临床与临床与临床为什么已经十天了，还不给我最终报告？为什么已经十天了，还不给我最终报告？为何病人一直在发烧，白细胞升高，血培养却是阴性？为何病人一直在发烧，白细胞升高，血培养却是阴性？为什么那么多脓液，报告却是未见致病菌生长？为什么那么多脓液，报告却是未见致病菌生长？为何脑脊液生化显示炎症状态，培养结果却是阴性？为何脑脊液生化显示炎症状态，培养结果却是阴性？为什么病人治疗状态良好，实验室回报的却是泛耐药不动为什么病人治疗状态良好，实验室回报的却是泛耐药不动杆菌？杆菌？为什么药敏的结果与临床实际效果南辕北辙？为什么药敏的结果与临床实际效果南辕北辙？专题专题专题专题一、一、一、一、标本的采集、运输和储存标本的采集、运输和储存标本的采集、运输和储存标本的采集、运输和储存 “正确的微生物学检验始自正确的正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著著名的临床微生物检验专著Manual of Manual of Manual of Manual of Clinical Microbiology Clinical Microbiology Clinical Microbiology Clinical Microbiology 的主编的主编Patrick MurrayPatrick MurrayPatrick MurrayPatrick Murray基本原则基本原则基本原则基本原则1.1.1.1.发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查。发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查。2.2.2.2.尽量在抗菌药物使用前采集标本。尽量在抗菌药物使用前采集标本。3.3.3.3.标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染。体正常菌群及其他杂菌污染。4.4.4.4.标本采集后应立即送至实验室标本采集后应立即送至实验室。5.5.5.5.盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。6.6.6.6.送检标本应注明来源和检验目的，使实验室能正送检标本应注明来源和检验目的，使实验室能正确确选用相应的培养基和适宜的培养环境。选用相应的培养基和适宜的培养环境。（一）标本的选择（一）标本的选择（一）标本的选择（一）标本的选择在采集标本之前，必须对标本和标本的采集部位进行选择，以能够反映活动的病程为标准。如果对标本没有进行选择，或从有长居菌群的部位采集标本，即使是执行了严谨的标本采集方法也不能够提供什么有临床价值的资料。1.1.1.1.临床价值不大的标本及替代方法和建议临床价值不大的标本及替代方法和建议标本类型标本类型 替代方法或建议替代方法或建议烧伤、伤口（拭子）烧伤、伤口（拭子）组织或抽吸物组织或抽吸物褥疮（拭子）褥疮（拭子）组织或抽吸物组织或抽吸物坏疽损伤（拭子）坏疽损伤（拭子）组织或抽吸物组织或抽吸物牙周损伤（拭子）牙周损伤（拭子）组织或抽吸物组织或抽吸物直肠周围脓肿（拭子）直肠周围脓肿（拭子）组织或抽吸物组织或抽吸物静脉曲张性溃疡（拭子）静脉曲张性溃疡（拭子）组织或抽吸物组织或抽吸物结肠造口术排出物结肠造口术排出物 不处理不处理FoleyFoleyFoleyFoley导管头导管头 不处理不处理新生儿胃抽吸物新生儿胃抽吸物 不处理不处理恶露恶露 不处理不处理呕吐物呕吐物 不处理不处理（二）标本的采集（二）标本的采集（二）标本的采集（二）标本的采集 即使标本选择即使标本选择得得再好，如果采集不再好，如果采集不当也不当也不能能分离到病原菌，结果甚至分离到病原菌，结果甚至会被污染菌所干扰。会被污染菌所干扰。1.1.1.1.标本最佳采集时机标本最佳采集时机标本最佳采集时机标本最佳采集时机（1）在感染发生的早期或急性期采样；（2）最好在用抗菌药治疗之前进行采样；（3）如果已经使用抗菌药物，应停药12次再进行采样，若病情不允许停药应在下次给药前进行采样（此时药物浓度最低）。（4）尿标本的采集应要求患者憋尿6h以上；（5）痰标本查结核杆菌，以晨痰为佳；（6 6 6 6）血标本的采集）血标本的采集 血标本的采集应在寒战后即刻采样，无寒血标本的采集应在寒战后即刻采样，无寒战患者应在发热的不同阶段进行采样。战患者应在发热的不同阶段进行采样。急性感染患者:10min内从不同部位（两臂）分别采23套血样。感染性心内膜炎患者:24h内从不同部位采血3套,每次间隔不少于30分钟。若24h内为阴性，可再采血23套。2.2.2.2.标本采集的最佳部位标本采集的最佳部位标本采集的最佳部位标本采集的最佳部位即使是同一种细菌感染的不同阶段，标本的采集部位也应随之改变。如，脑膜炎奈瑟菌的感染分为上呼吸道感染期、菌血症期、皮疹期和脑膜炎期。发热患者通常采血部位为肘静脉。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。多次采血时,应在不同部位进行。不要从血管插管内采血。脓肿标本应尽可能靠近脓腔底部或脓腔壁采样。3.3.3.3.标本最少采集量标本最少采集量标本最少采集量标本最少采集量（1）固体标本不应少于2g；（2）SCF不应少于1ml；（3）查真菌和结核菌的液体标本不应少于10ml；（4）拭子标本应同时取两份，分别用于培养和涂片。（5）血液标本，成年人采血量为810ml,新生儿与婴幼儿为12ml，儿童采集34ml。每增加每增加1ml1ml1ml1ml血血量平均提高阳性率量平均提高阳性率3.2%3.2%3.2%3.2%。4 4 4 4.防污染措施防污染措施防污染措施防污染措施（1）自然咳痰法：留取前刷牙，清水漱口3次，用力咳出呼吸道深部的痰吐至无菌广口瓶内，盖好盖子。（2）清洁中段尿采集法：女性：采样前应先用肥皂和水清洗外阴部及尿道口，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好塞子立即送检。男性：用肥皂和水翻转包皮清洗阴茎头，弃去前段尿，留取中段尿于灭菌试管内，盖好塞子立即送检。（3）烧伤、褥疮和伤口应该用无菌盐水擦拭表面后，采集损伤底部。（4）皮肤消毒程序严格执行以下三步法：70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s 以上；10%碘伏作用90s以上，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径3cm以上；70%酒精脱碘。待酒精挥发干燥后采血。（5）培养瓶消毒程序：70%酒精擦拭血培养瓶橡皮塞,作用60s；用无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精。（四）标本的转运（四）标本的转运（四）标本的转运（四）标本的转运1.所有标本必须立刻送交实验室，最好2h以内。对环境敏感的微生物要求床边接种，包括厌氧菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、嗜血杆菌等。2.所有标本必须放入有分隔空间的防漏塑料袋内转运。严格按照生物安全要求进行操作。3.如标本的运送有所延迟，应将标本放入运送培养基中送检。（五）标本的储存（五）标本的储存（五）标本的储存（五）标本的储存如果标本的处理有所延迟，应将标本放入转运培养基中在适当条件下进行短期储存。浅表或开放性标本可选用需氧转运培养基，封闭或深部标本应选用厌氧转运培养基。怀疑对温度敏感的病原菌感染的标本应在室温下保存，其他标本均可放在4下进行保存。专题二、专题二、专题二、专题二、专题二、专题二、专题二、专题二、细菌的耐药性与抗生素的细菌的耐药性与抗生素的细菌的耐药性与抗生素的细菌的耐药性与抗生素的细菌的耐药性与抗生素的细菌的耐药性与抗生素的细菌的耐药性与抗生素的细菌的耐药性与抗生素的合理应用合理应用合理应用合理应用合理应用合理应用合理应用合理应用一、细菌耐药性的发展一、细菌耐药性的发展二、微生物室标准化药敏试验中抗生素二、微生物室标准化药敏试验中抗生素的选择的选择三、如何解读微生物报告三、如何解读微生物报告细菌耐药的现状细菌耐药的现状细菌耐药的现状细菌耐药的现状40404040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素60606060年代研制成年代研制成年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不断研制开发断研制开发断研制开发断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREVREVREMRSAMRSAMRSAMRSAAmpCAmpCAmpCAmpCESBLsESBLsESBLsESBLs非发酵菌碳青霉烯类耐药非发酵菌碳青霉烯类耐药非发酵菌碳青霉烯类耐药非发酵菌碳青霉烯类耐药是人类抗感染的恶梦是人类抗感染的恶梦是人类抗感染的恶梦是人类抗感染的恶梦!产产产产KPCKPCKPCKPC酶的菌株在欧洲广泛流行酶的菌株在欧洲广泛流行酶的菌株在欧洲广泛流行酶的菌株在欧洲广泛流行超级细菌（超级细菌（超级细菌（超级细菌（Superbugs Superbugs Superbugs Superbugs）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）一、细菌耐药性的发展一、细菌耐药性的发展二、微生物室标准化药敏试验二、微生物室标准化药敏试验三、如何解读微生物报告三、如何解读微生物报告1.1.1.1.什么是细菌药物敏感试验什么是细菌药物敏感试验什么是细菌药物敏感试验什么是细菌药物敏感试验细菌药物敏感试验又称细菌对抗菌细菌药物敏感试验又称细菌对抗菌药物的敏感试验，简称药敏，是指药物的敏感试验，简称药敏，是指在体外测定抗菌药物抑制或杀死细在体外测定抗菌药物抑制或杀死细菌的能力，亦即是测定细菌对药物菌的能力，亦即是测定细菌对药物的敏感性或耐药性。的敏感性或耐药性。药物敏感药物敏感药物敏感药物敏感性试验性试验性试验性试验目前，目前，我国我国卫生部要求所有的微生物室卫生部要求所有的微生物室必须开展必须开展鉴定、药敏、耐药性报告。鉴定、药敏、耐药性报告。药药敏试验敏试验以美国国家实验室标准以美国国家实验室标准化化委员会委员会(CLSI/CLSI/CLSI/CLSI/NCCLS)NCCLS)NCCLS)NCCLS)的规则为规则的规则为规则2.2.2.2.药敏试验的目的药敏试验的目的药敏试验的目的药敏试验的目的指导医生选择最佳药物治疗细菌感染；了解和预测当地致病菌的耐药性变迁，寻找相应的对策；根据细菌耐药特征进行细菌鉴定；根据流行株的耐药谱分析，为流行病学和医院内感染的调查和控制提供依据；评价新抗菌药的临床价值。3.3.3.3.药敏试验的指征药敏试验的指征药敏试验的指征药敏试验的指征临床分离株不需进行药敏的情况：某种菌株对某抗菌药从不耐药时，如A、B群链球菌对青霉素；分离于正常寄生部位的条件致病菌和非致病菌；标本内分离出多种细菌（混合生长），它们与感染的关系很小或不明时。3.3.3.3.药敏试验的指征药敏试验的指征药敏试验的指征药敏试验的指征临床分离株必须进行药敏的情况：不能从感染菌的种属特征推测其药敏情况时（如：金葡、GN等）；根据分离株的种属特征虽能推测其对某药敏感，但患者对该药过敏；临床抗感染治疗中，早期奏效而后期出现耐药表现时，虽分离出与早期相同菌株亦要再做药敏（如：肠杆菌、枸酸、沙雷等）4.4.4.4.药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用纸片扩散法（K-B法）：操作简单，适合在不同时间里进行个别菌的试验，将细菌的反应分为敏感、中介、耐药三部分，结果直观，基本上能满足临床需要。但无定量结果，对于慢生长菌（包括厌氧菌、真菌）和扩散慢的药物不适用。4.4.4.4.药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用稀释法：产生定量结果（报告MIC）,不受菌株生长速度和药物扩散速度的影响。但较复杂，结果需有经验的医师解释。在纸片法不适用或结果模棱两可时，以及需要确切了解敏感计量和控制使用计量时，可采用稀释法。稀释法有试管肉汤稀释法和微量稀释法两种。4.4.4.4.药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用药敏试验的方法及其选用浓度梯度纸条法（Etest）：亦是测定MIC的方法，本法融合了纸片法和稀释法的优点，操作简单，可获定量结果。对于慢生长菌也可应用。缺点是成本较高。5.5.5.5.药敏试验的操作步骤药敏试验的操作步骤药敏试验的操作步骤药敏试验的操作步骤纸片法药敏试验（一）试验材料：1、M-H琼脂：将所购培养基按照产品的说明加适量水，经高压灭菌后水浴冷却至45-50，倒入水平的无菌平皿中，使其厚度为4 4 4 4mmmmmmmm。每批MH琼脂制备完成后应检测其pH值。凝固后的琼脂培养基在室温下的pH应为7.27.4。新制备的琼脂平板可当天使用或密封于塑料袋中，保存于28，一周内用完，使用前如琼脂表面过分潮湿，应放于孵箱（35）或在室温下敞开盖子倒置于层流罩中，直到多余的水分蒸发（通常1030min）。纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验（一）试验材料：（一）试验材料：（一）试验材料：（一）试验材料：2.药敏纸片：10以下加干燥剂保存，取一瓶置4冰箱备用。用前移至室温，10min后才可开瓶。3.0.5麦氏标准比浊管：将0.5mL0.048mol/L的BaCl2（1.175%w/v BaCl22H2O）加入到99.5 mL0.18 mol/L的H2SO4（1%w/v）中并不断搅动以维持混悬状态。当光径为1cm时，0.5麦氏标准在625nm处的吸光度值应为0.080.10。按每管4-6mL将硫酸钡悬液分装于带旋盖的管子中，试管的大小应与稀释接种菌所用的试管一致，标准浊度管应密封并贮存于室温暗处。在使用前，应将浊度标准管充分混匀，目测其外观浊度应均匀一致，若有大颗粒出现应更换此标准管。每6个月应更换标准浊度管，或对其浓度进行核实。纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：1.菌悬液制备：（1）从琼脂平板上选取至少35个形态特征一致的菌落，用接种环接触每个菌落顶部后将细菌转移到含45 ml适宜的肉汤培养管（如胰酶消化大豆肉汤）中，将此肉汤培养物置35孵育至其浊度等于或超过0.5号麦氏标准（通常需26h）。用无菌盐水或肉汤将旺盛生长的菌液的浊度调整到相当于0.5麦氏标准，此时对质控菌株ATCC 25922来说，细菌数约为12108 CFU/ml。可使用光度计比色（比浊），也可在光线充足的地方，对着有白色背景与黑色线条的卡片，将接种管与0.5麦氏标准管进行目测比浊。纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：1.1.1.1.菌悬液制备：菌悬液制备：菌悬液制备：菌悬液制备：（2）对于苛养菌（如嗜血杆菌属、淋病奈瑟菌和链球菌）和潜在的对甲氧西林耐药的葡萄球菌推荐从孵育1824h的非选择性培养基（如血琼脂）平板上，挑取单个菌落，直接用肉汤或盐水制成悬液作为接种物，然后按上述方法将浊度调整至0.5麦氏标准。需要注意的是当用此法测试甲氧苄啶/磺胺甲恶唑时，来自血琼脂培养基的菌落可能带有足够的甲氧苄啶或磺胺拮抗物，细菌可在抑菌圈内部沿着敏感菌株的周围产生模糊生长。纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：2.接种 应在接种物制备后15min内接种MH琼脂平板。用无菌棉拭蘸取菌液，在管内壁液面上方旋转紧压，将多余菌液挤去，然后在琼脂表面均匀涂布,每涂布一次后，将平板旋转60度再涂布，共涂布3次，以确保接种菌的均匀分布，最后沿平板内缘涂抹一周。3.贴药敏纸片 接种好的平板可敞开盖子倒置在室温下干燥35min，在15min之内用纸片分配器或无菌镊子将纸片贴于琼脂表面并轻压，使纸片与琼脂表面完全接触。各纸片中心相距应大于24mm，通常150 mm平板至多贴12个纸片，90100 mm平板至多贴67个纸片。在纸片贴于琼脂平板后药物可能立即扩散，故一旦纸片贴上后就不能再移动，若要重新放置，可用一个新的纸片贴在平板的另一位置。纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：4.孵育 纸片贴好后，15min内（若超过15min,纸片中的抗菌药物提早扩散而菌生长滞后)将平板倒置放入35孵箱（苛养菌药敏平板应放置于5CO2环境中）1618h后读取结果，葡萄球菌和肠球菌必须孵育24h以检测对苯唑西林和万古霉素的耐药性。纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：5.结果判读 抑菌圈呈透明圆环状，菌苔生长的平面应该是均匀连续的，如出现明显的单个菌落生长说明接种菌的浓度太低，应重新进行试验。抑菌圈的直径（包含纸片的直径），以毫米数报告（取整数）。（可用直尺或游标卡尺测量，读取最近的整毫米数。测量时将尺子放在倒置的平板上，置平板在黑色无反射背景上方几寸处并用反射光照明。对于加入血的琼脂平板（如链球菌），则将平板的盖子移去，在琼脂表面的上方测量并以反射光照明）纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验纸片法药敏试验（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：（二）试验方法：6.结果判读的注意事项1.检测苯唑西林和万古霉素对葡萄球菌或肠球菌的抑菌圈需要用透射光（将平板对着光线）。抑菌圈的边缘应不见细菌的明显生长（若只有用放大镜才可发现的微弱生长的细小菌落则可以忽略），抑菌圈内有任何可辨的菌落或生长薄膜（包括针尖样菌落）则提示耐药。2对其他细菌，若在清楚的抑菌圈内有独立的菌落生长，则提示接种的菌株可能不纯，此菌落也可能是抗菌药物选择出的高频突变耐药株。需要重新分离、鉴定和做药敏。3变形杆菌属的菌株可扩散到某些抗菌药物的抑菌圈内，所以在明显的抑菌圈内有薄膜样爬行生长可以忽略。4对于链球菌应检测生长抑制圈而不是溶血抑制圈。对于甲氧苄啶和磺胺，拮抗物可使细菌轻微生长，所以抑菌圈直径的检测应不考虑细微生长的部分（生长菌苔的20%或以下），而测量比较明显的边缘。稀释法药敏试验稀释法药敏试验稀释法药敏试验稀释法药敏试验 稀释法药敏试验可用于定量测试某一抗菌药物对某一细菌的体外活性，分为琼脂稀释法和肉汤稀释法（试管稀释法和微量稀释法）。试验时抗菌药物的浓度通常经过倍比（log2）系列稀释，能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度（MIC）。一个特定抗菌药物的测试浓度范围应包含能够检测细菌的解释性折点（敏感、中介和耐药）的浓度，同时也应包含质控参考菌株的MIC。试管稀释法是药敏试验的参考方法，但因操作烦琐，不易在常规工作中开展，常用于临床药理研究和方法学的评价中。在常规工作中常使用微量释法（与自动仪器配套）或E试验。关于药物选择关于药物选择关于药物选择关于药物选择 附表1和2是CLSI推荐经FDA通过的试验药物A：作为首选药物做常规药敏试验和报告B：与A平行实验，特别针对院内感染的药物，选择性报告C：用于替代或补充U：作为补充，只用于尿路感染的药敏试验O：有临床适用症，但不允许常规试验与报告Inv：研究，尚未经FDA批准不是所有药物都需要做药敏试验不是所有药物都需要做药敏试验不是所有药物都适合做药敏试验不是所有药物都适合做药敏试验 没有没有没有没有 “或或或或”有有有有“或或或或”CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)CLSI M100-S17 Table 1(M7-MIC)Drugs to Test/Report Drugs to Test/Report Drugs to Test/Report Drugs to Test/Report Drugs to Test/Report Drugs to Test/Report Drugs to Test/Report Drugs to Test/Report葡萄球菌葡萄球菌mg/lmg/l01.01.PENPEN青霉素青霉素0.120.12 R RTSUTSU复方新诺明复方新诺明 2/382/38S S02.02.GENGEN庆大霉素庆大霉素 4-84-8S S03.03.ERYERY 红霉素红霉素 0.5-40.5-4 S/IS/I04.04.CLICLI林可霉素林可霉素 0.5-20.5-2S S 05.05.TETTET四环素四环素4-84-8S S06.06.MINMIN米诺四环素米诺四环素 4-84-8S S07.07.VANVAN万古霉素万古霉素4-164-16S S08.08.TECTEC替考拉宁替考拉宁 8-168-16S S 09.09.RFARFA利福平利福平 1-21-2S S10.10.NORNOR诺氟沙星诺氟沙星 4-84-8S S11.11.LVXLVX左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星2-42-4S S12.12.FUCFUC呋西地酸呋西地酸 2-162-16 S S13.13.FURFUR呋喃妥因呋喃妥因 32-6432-64S S14.14.QDAQDA奎宁始霉素达福普汀奎宁始霉素达福普汀 1-21-2S S15.15.OXAOXA苯唑西林苯唑西林 2 2S S 医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合葡萄球菌葡萄球菌 mg/lmg/l01.01.PENPEN青霉素青霉素氨苄、阿莫、替卡、美洛氨苄、阿莫、替卡、美洛 TSUTSU 复方新诺明复方新诺明2/382/38 S S02.02.GENGEN庆大霉素庆大霉素 4-84-8S S03.03.ERYERY红霉素红霉素阿奇、克拉阿奇、克拉 0.5-40.5-4 S/IS/I04.04.CLICLI 林可霉素林可霉素 0.5-20.5-2 S S 05.05.TETTET四环素四环素米洛、多西米洛、多西 4-84-8S S06.06.MINMIN米诺四环素米诺四环素 4-84-8 S S07.07.VANVAN万古霉素万古霉素 4-164-16S S08.08.TECTEC替考拉宁替考拉宁 8-168-16 S S 09.09.RFARFA 利福平利福平 1-21-2 S S10.10.NORNOR 诺氟沙星诺氟沙星 4-84-8 S S11.11.LVXLVX左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 2-42-4 S S12.12.FUCFUC 呋西地酸呋西地酸 2-162-16 S S13.13.FURFUR呋喃妥因呋喃妥因 32-6432-64 S S14.14.QDAQDA奎宁始霉素达福普汀奎宁始霉素达福普汀 1-21-2 S S15.15.OXAOXA苯唑西林苯唑西林 阿莫阿莫/克拉、苯唑克拉、苯唑/舒舒 、123123代头孢、亚胺培南代头孢、亚胺培南医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合医院目前葡萄球菌药敏试验的主要组合一、细菌耐药性的发展一、细菌耐药性的发展二、微生物室标准化药敏试验二、微生物室标准化药敏试验三、如何解读微生物报告三、如何解读微生物报告49你知道吗？你知道吗？你知道吗？你知道吗？有关病原菌与报告解读有关病原菌与报告解读有关病原菌与报告解读有关病原菌与报告解读判断题：判断题：所有的阴性报告都表示没有感染所有的阴性报告都表示没有感染所有报告的细菌均为病原菌所有报告的细菌均为病原菌50你知道吗？你知道吗？你知道吗？你知道吗？有关细菌耐药与用药选择有关细菌耐药与用药选择有关细菌耐药与用药选择有关细菌耐药与用药选择选择题：选择题：1 1、嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类药物耐药属于：嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类药物耐药属于：葡萄球菌对万古霉素耐药属于：葡萄球菌对万古霉素耐药属于：A.A.天然耐药；天然耐药；B.B.少见的耐药少见的耐药 2 2、治疗治疗MRSAMRSA最有效的药物是最有效的药物是 A A 苯唑西林苯唑西林 B B 头孢唑啉头孢唑啉 C C 亚胺培南亚胺培南 D D 万古霉素万古霉素有意义的抗菌谱有意义的抗菌谱有意义的抗菌谱有意义的抗菌谱vsvsvsvs无意义的抗菌谱无意义的抗菌谱无意义的抗菌谱无意义的抗菌谱 不必进行抗菌谱分析的情况不必进行抗菌谱分析的情况不必进行抗菌谱分析的情况不必进行抗菌谱分析的情况 （1 1 1 1）合理地推断出分离到的细菌与分离部位感染无关）合理地推断出分离到的细菌与分离部位感染无关时，如：时，如：支气管分泌物标本培养出共生菌或污染菌（口腔链球菌或副流支气管分泌物标本培养出共生菌或污染菌（口腔链球菌或副流感嗜血杆菌），或者从单次血培养中分离到的芽孢杆菌属细菌；感嗜血杆菌），或者从单次血培养中分离到的芽孢杆菌属细菌；（2 2 2 2）当分离株是对某种标准治疗方案稳定的敏感菌株）当分离株是对某种标准治疗方案稳定的敏感菌株时，或者没有体内体外相关性的菌株（如军团菌）。时，或者没有体内体外相关性的菌株（如军团菌）。（3 3 3 3）当是局部的或外科的皮肤感染时。）当是局部的或外科的皮肤感染时。任何不进行抗菌谱分析的决定都要向临床医师进行解释。基于某任何不进行抗菌谱分析的决定都要向临床医师进行解释。基于某些病人的特殊情况，即使在正常情况下很少进行药敏试验，也有些病人的特殊情况，即使在正常情况下很少进行药敏试验，也有向临床医师解释不进行药敏试验的原因（如对于中性白细胞减少向临床医师解释不进行药敏试验的原因（如对于中性白细胞减少症病人或者病人对常规的标准治疗方案过敏时）。症病人或者病人对常规的标准治疗方案过敏时）。药物抗菌谱分析的原则药物抗菌谱分析的原则药物抗菌谱分析的原则药物抗菌谱分析的原则 样品样品进行抗菌谱分析进行抗菌谱分析不进行抗菌谱分析不进行抗菌谱分析建议或警告建议或警告血培养血培养除非为明显污染，无论除非为明显污染，无论检测出任何微生物都应检测出任何微生物都应该进行该进行污染菌（芽孢杆菌属、污染菌（芽孢杆菌属、棒状杆菌）；且仅在一棒状杆菌）；且仅在一次血培养中分离到次血培养中分离到脑脊液脑脊液对任何认为与社区或医对任何认为与社区或医院获得性脑膜炎感染有院获得性脑膜炎感染有关的细菌关的细菌污染菌（芽孢杆菌属，污染菌（芽孢杆菌属，棒状杆菌），凝固酶阴棒状杆菌），凝固酶阴性葡萄球菌（性葡萄球菌（CNSCNS）以及）以及细胞化学检测正常情况细胞化学检测正常情况下分离的细菌下分离的细菌 对肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟氏对肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟氏菌应检测对青霉素菌应检测对青霉素G G的耐药性；的耐药性；流感嗜血杆菌检测流感嗜血杆菌检测 -内酰胺酶内酰胺酶；对在治疗中用到的抗生素测定对在治疗中用到的抗生素测定其其MICMIC留置尿管留留置尿管留取的尿液取的尿液当当 10103 3CFU/mlCFU/ml（Brun-Brun-BuissonBuisson）或）或1515（strip strip testtest）时）时10103 3CFU/mCFU/m（Brun-Brun-BuissonBuisson）或或1515个菌落时（个菌落时（strip strip testtest）中段尿中段尿当白细胞数当白细胞数 10104 4/ml/ml且细且细菌数菌数 10105 5CFU/mlCFU/ml当白细胞数当白细胞数 10104 4/ml/ml且细且细菌数菌数 10105 5CFU/mlCFU/ml当当3 3种以上的细菌存在时种以上的细菌存在时但常常：但常常：在免疫抑制、透析、糖尿病、在免疫抑制、透析、糖尿病、老年病人、怀孕或者有内窥镜老年病人、怀孕或者有内窥镜检查史或者尿道手术史等病人检查史或者尿道手术史等病人甚至白细胞甚至白细胞10104 4/ml,/ml,菌量菌量10105 5CFU/mlCFU/ml。如果怀疑肾脏受。如果怀疑肾脏受累也常常检查。累也常常检查。药物抗菌谱分析的原则药物抗菌谱分析的原则药物抗菌谱分析的原则药物抗菌谱分析的原则样品样品进行抗菌谱分析进行抗菌谱分析不进行不进行抗菌谱分析抗菌谱分析建议或警告建议或警告鼻咽部分鼻咽部分泌物泌物通常不必进行抗菌通常不必进行抗菌谱分析谱分析需检查的特殊情况：如鼻需检查的特殊情况：如鼻咽部咽部MRSAMRSA；分离自青霉素；分离自青霉素过敏患者过敏患者A A群链球菌进行大群链球菌进行大环内酯类药敏试验环内酯类药敏试验耳炎和窦耳炎和窦炎脓液炎脓液肺炎链球菌，流感嗜血杆肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肠菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，铜绿假单胞菌球菌，铜绿假单胞菌外耳道样品或没有外耳道样品或没有经穿刺收集的样品经穿刺收集的样品肺炎链球菌：用肺炎链球菌：用1 1 g g苯唑苯唑西林纸片检测对青霉素耐西林纸片检测对青霉素耐药性；如苯唑西林耐药药性；如苯唑西林耐药（抑菌圈小于（抑菌圈小于19mm19mm），测），测定青霉素定青霉素G G、阿莫西林和、阿莫西林和/或头孢曲松和或头孢噻肟或头孢曲松和或头孢噻肟的的MICMIC值值流感嗜血杆菌：检测流感嗜血杆菌：检测 -内内酰胺酶；整套抗生素敏感酰胺酶；整套抗生素敏感试验总的来说没有必要试验总的来说没有必要痰痰如菌量如菌量 10107 7CFU/mlCFU/ml，每高，每高倍视野白细胞数大于倍视野白细胞数大于2525，口腔上皮细胞数小于口腔上皮细胞数小于1010时时分离的细菌可能是致病菌分离的细菌可能是致病菌共生菌或者共生菌或者10107 7CFU/mlCFU/ml以下的以下的病原菌病原菌支气管刷支气管刷病原菌病原菌 10103 3CFU/mlCFU/ml10103 3CFU/mlCFU/ml支气管支气管-肺肺泡灌洗液泡灌洗液致病菌致病菌 10104 4CFU/mlCFU/ml10104 4CFU/mlCFU/ml气管支气气管支气管抽吸物管抽吸物致病菌致病菌 10104 4CFU/mlCFU/ml1010103 3CFU/mlCFU/ml。共生菌共生菌主要在于流行病主要在于流行病学研究学研究皮肤（甲沟炎、烧伤、曲张皮肤（甲沟炎、烧伤、曲张溃疡、溃疡、焦痂）焦痂）皮肤活组织检查皮肤活组织检查烧伤病人、皮肌炎烧伤病人、皮肌炎其他其他骨关节样品骨关节样品外科取样或是深部样品外科取样或是深部样品样品来自孔口或者样品来自孔口或者瘘管瘘管菌株保存至少一菌株保存至少一年年穿刺液（腹水、胸膜渗液）穿刺液（腹水、胸膜渗液）根据显微镜检查和菌落数而根据显微镜检查和菌落数而定定共生菌（凝固酶阴共生菌（凝固酶阴性葡萄球菌，棒状性葡萄球菌，棒状杆菌）杆菌）测定用于治疗抗测定用于治疗抗生素的生素的MICMIC值值密闭采集（脑部或肺部脓肿）密闭采集（脑部或肺部脓肿）所有需氧和厌氧菌所有需氧和厌氧菌胆囊炎脓液、脓性腹水胆囊炎脓液、脓性腹水主要菌种优先主要菌种优先生殖道生殖道淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌其他细菌：根据显微镜检查其他细菌：根据显微镜检查和生长细菌的数量而定和生长细菌的数量而定加德纳菌属加德纳菌属精液精液10103 3CFU/mlCFU/ml眼部样品眼部样品角膜溃疡，结膜炎，眼内炎角膜溃疡，结膜炎，眼内炎共生菌共生菌经验治疗的基础经验治疗的基础经验治疗的基础经验治疗的基础应用本地数据进行分析应用本地数据进行分析应用本地数据进行分析应用本地数据进行分析 细菌细菌耐药的流行耐药的流行可以可以随时间、场随时间、场所、患者人群、医疗单位，以及所、患者人群、医疗单位，以及住院时间等等发生改变！住院时间等等发生改变！不动杆菌在不动杆菌在不动杆菌在不动杆菌在15151515家医院的家医院的家医院的家医院的耐药率举例耐药率举例耐药率举例耐药率举例不同病区不同病区不同病区不同病区Carbapenemas RCarbapenemas RCarbapenemas RCarbapenemas R与与与与Carbapenemas S Carbapenemas S Carbapenemas S Carbapenemas S 不动杆菌分布不动杆菌分布不动杆菌分布不动杆菌分布