1、
支气管哮喘急性发作一例
谢时云
病史摘要：患者，男，45岁，以“反复发作喘息，十余年，加重六天”主诉入院。该患于十余年前，无明显诱因出现反复发作性喘息，伴咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫状，量多，不伴痰中带血，无胸痛，不伴夜间呼吸困难，间断口服氨茶碱片（具体用法用量不详），频繁应用沙丁胺醇气雾剂，最近两年，12喷/日，近六天，喘息加重，喷沙丁胺醇气雾剂效果不佳 ，为求进一步诊治来我院，急诊以“支气管哮喘，急性发作”收入我科。既往用药史：沙丁胺醇气雾剂，氨茶碱片，甘草片。既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。无药物过敏史。吸烟30年，20支/日。饮
2、酒史30年，2两/日。
查体：体温36.2℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压136/110mmHg，一般状态差，神情语明，查体合作，推入病房，急性病容，口唇发绀，双肺广泛哮鸣音，心率110次/分，率齐，无病理性杂音，双下肢无浮肿。
辅检：肺CT未见著征 血气分析 PH7.40 PCO240mmlHg PO265mmlHg SaO292% 血分析 WBC7.8×109/L G% 80.5% 急检肾功+离子+血糖 正常
诊断： 支气管哮喘急性发作继发感染
用药及治疗情况：给予1、头孢呋新2.0+0.9%氯化钠100mlBidivgtt 2、多索茶碱0.2+5%葡萄糖100mlB
3、idivgtt 3、 盐酸氨溴索30mg+5%葡萄糖100mlBidivgtt，4、甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg+5%葡萄糖100mlBidivgtt 5、布地奈德混悬液4ml+复方异丙托溴铵2.5mlBid雾化吸入。用药三天喘息逐渐好转，双肺散在干啰音，将激素由80 mgBidivgtt减量为40mgBidivgtt,继续治疗三天，喘息明显好转，将甲泼尼龙琥珀酸钠减至40 mgQdivgtt,四天后患者出院。
药师分析：该患推入病房，急性病容，口唇发绀，呼吸26次/分，喘息严重。仔细询问病史，该患自十余年前，出现发作性喘息至今，从未系统诊治过，一直喷沙丁胺醇气雾剂，并不断的加大剂量，正常该
4、药每日不能超过10喷，而该患近两年每日用到12喷，该药是速效β2受体激动剂，是哮喘急性发作期的缓解药，不能作为长期治疗药物，虽然增加吸入次数和频率，或许能暂时缓解症状，但气道炎症并未得到控制，并不断加重，使气道重塑，最终会形成严重的不可逆的气道阻塞，而危及生命。另外，当该药增加到一定剂量时，其疗效不增加，而不良反应增加。沙丁胺醇可促进细胞外K+跨膜内流和Na+外流，引起低血钾，在低血钾的状态下，沙丁胺醇诱发异位节律和心律失常的机会增大。超剂量使用可出现窦性心动过速，危及生命。长期大剂量使用，还会使β2受体敏感性降低，也就是对β2受体激动剂产生耐药。该患入院后，给予抗感染，祛痰通畅气道，并在直接
5、舒张支气管平喘和抗炎平喘的基础上给予雾化吸入药平喘，经十天的治疗，该患无喘息，听诊双肺无干啰音，嘱患者出院后吸沙美特罗/氟替卡松50/500ug粉剂，三个月复诊，备沙丁胺醇气雾剂，急性发作时，临时喷1-2喷，如无效，立即到医院就诊。
支气管哮喘是常见的慢性气道炎症性疾病，哮喘的形成和发展是由于气道的高反应性的基础上多因素参与下发生的一种非特异性气道炎症反应，治疗主要目的在于控制和消除气道变应性炎症。这种慢性疾病虽不能根治，却可以很好地控制，让患者知道如何规范正确地用药及怎样进行预防发作等知识，包括根据疾病严重程度进行分级治疗，按需使用症状缓解药物，如短效支气管舒张剂，规范使用症状控制药物，如
6、糖皮质激素和长效β2受体激动剂。
药师体会：治疗哮喘的药物用于逆转、预防症状和气流受限，包括控制药物和缓解症状药物，在给药途径方面有吸入、空服及静点给药。控制药物是指需要长期每天使用的药物，使哮喘维持在临床控制，它包括糖皮质激素吸入剂、全身性糖皮质激素、缓释茶碱、长效吸入β2受体激动剂、白三烯调节剂等。吸入糖皮质激素是目前最有效的控制药物，是长期治疗哮喘的首选药物。口服激素适用于轻中度哮喘发作，慢性持续哮喘大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。静脉激素仅用于严重急性哮喘发作时。哮喘症状控制后改为口服给药，口服茶碱用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。静脉应用茶碱适用于
7、哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者，其与β2受体激动剂合用易出现心率增快和心律失常，应慎用或减量使用。白三烯调节剂是除糖皮质激素外唯一可单独使用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药，中重度哮喘患者联合应用白三烯调节剂能够减少吸入激素的用量，对那些用低剂量或高剂量吸入激素仍未能控制的哮喘，白三烯调节剂可有助于改善哮喘的控制。不主张单独使用β2受体激动，推荐联合吸入激素和长效β2受体激动治疗中至重度持续哮喘患者的长期治疗。缓解药物是一类能够快速缓解支气管痉挛及其伴随的急性症状的药物，包括短效吸入β2受体激动、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱等。短效吸入性β2受体激动是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药，也可用于运动性哮喘。吸入性抗胆碱能药物比短效吸入性β2受体激动作用弱，起效慢，但不易产生耐药，对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，但对妊娠妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用，不推荐已经长期使用缓释茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可进行血清茶碱浓度监测。
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