神经内科临床药师药学服务的切入点.pdf

2 0 1 3年 2月 5日 第 2 2卷第 3期 Vo 1 2 2，No 3，F e b r u a r y 5，2 01 3 中圉荔 Chi n a Ph a r ma c e u t i c a l s 药事组织 P h a r ma c e u t i c a l Ad mi n is tr a t i o n 神经内科临床药师药学服务的切入点 胡琦，倪韶青 z (1 浙江省宁波市第一医院药学部，浙江 宁波3 1 5 0 1 0；2 浙江大学医学院附属儿童医院药剂科，浙江 杭州 3 1 0 0 0 3)摘 要：目的 促进临床 药师更好地 开展 药学服务 工作。方 法 通过分析 总结 临床 药师在神 经 内科临床 实践的经历及经验，归纳 出开展 药 学服务 的切入 点。结果 临床 药师可 以从抗 茵药物和 中药注射剂的合理使 用，药物性 中枢神经 系统不 良反应，抗癫痫 药物的血药浓度监 测，糖皮质激素 的安全使 用，患者 的血 压、血糖、凝血功能、肝 肾功能、电解质 变化 等方面，开展 药学服务。结论 为新进入神 经 内科 的临 床 药师提供 药学服务 的切入点，可减 少临床 药师工作的盲 目性，以利其 更快、更好地开展，床 药学工作。关键词：临床 药师；药学服务；神 经内科 中图分类号：R 9 5 2 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 64 9 3 1(2 0 1 3)0 3 0 0 2 70 3 目前，我国的临床药学事业处于 H u t c h i n s o n模型的第 2个阶 段，我国的临床药师数量、水平和工作内容远不能满足临床的需 要。如何 从注重调 剂到指导 临床用药，如何与 临床相结 合以更 好 地发挥药师 的作用，是临床药师迫 切需 要 了解 的内容，但 是相 关文献较少。笔者总结了自己在神经内科的临床工作经验，旨在 为新进入 神经内科 的临床 药师提供 临床工作 的切人点，减少临床 药师工作 的盲 目性。1 抗菌药物的合理使用 神经 内科脑卒 中患者较多，肺炎和尿路感染是脑卒中患者常 见的并发症，常需使用抗菌药物治疗。药师需注意提醒医生及时 做细菌培养和药敏试验，根据 2次以上相同的细菌培养结果和药 敏试验 选择合适 的抗 菌药物。在抗菌药物 的选 择时，需考虑可 能 的病原 菌，分 析药物 的药动 学、药效学、不 良反应，患者的肝 肾功 能以及病理生理情况。如脑卒中并发肺部感染的病原菌以革兰阴 性菌为主 J，应选用能覆盖革兰阴性菌的抗菌药物；颅内感染应 选用能 透过血脑屏 障、在脑脊 液中浓度高 的抗 菌药物；肝功能不 如患者女，4 6岁，诊 断为“腰椎 间盘 突出症(2 3、3 4膨 出，4 5、5 骶 1突出)”，处方用 药 3 0 m g，每天 1次，用药 5 d。手术患者 注射用质子泵 抑制剂使用欠 合理：一般手术术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术 后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂、困难大手术，脏 器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外 1。如左胫腓下段 骨折切复 内固定术、右外踝骨折 切复 内固定术、左肱骨髁 上骨折 切开复位 内固定术等骨科 手术，使用质子泵抑 制剂无 明确指征。重大手术术前预防术 后应激性 溃疡 时，不建议使用注射用质子泵 抑 制剂。对拟作重 大手术的患者，估计 术后 有并发应激性 溃疡可 能者，可在围手术前 1 周内应用 口服抑酸药或抗酸药，以提高胃 内 p H 1。如患者诊断为“食道癌”，择期手术患者，术前使用注射 用质子泵抑制剂预防术后应激性溃疡，3 0mg，每天 1 次，用药 6 d，欠合理。3 2 用药疗程过长 应 激性 溃疡 的发 生大多集 中在原 发疾病 产生 的 3 5 d内，少 数可延至 2周。本次抽查发现，患者用药天数远远大于标准。如患者男，7 6岁，诊断为“左髌骨骨折，高血压”，处方 3 0 m g，每天 1次，用药 2 8 d；患者女，6 7岁，诊断为“左急性硬膜下血肿，脑挫 伤，右颅中窝骨折，右枕部头皮血肿。”患者神志恢复且能够独立 进食后，用药 3 0 m g，每天 1 次，用药 8 d。近 年来，我国消化 系统 用药结构有 了很大 的改 变，P P I s 的份 全患者应选用主要以原形通过 肾脏排泄的抗菌药物；有精神症状 的患者 应慎 用氟喹诺酮类药 物；癫痫 患者应慎用碳青 酶烯 类；重 症肌无力患者应慎用有神经肌 肉传导阻滞的抗 菌药物，如林可霉 素、氨基苷类等。2 中药 注射剂 的合理使用 近年来，有关 中药 注射剂 的严重 不 良反应时有报道，本 院中 药注射 剂的不 良反 应几乎 占全部药 品不 良反应 的 1 0 。在神经 内科，活血化瘀类等中药注射剂大量使用，而医生对其存在认识 上 的误 区，认为 中药注射 剂有辅 助治疗作 用，不 良反应小。事 实 上，中药 注射剂 因成分 多、提取工 艺繁杂，与 电解质、蛋 白质配伍 会导致不溶性微粒增大、增多n 1，存在安全隐患。临床药师可以对 这 类药 的合理使 用进行干预，将适应证、剂量、溶剂、配伍 中西药 合用作 为干预 的切人点。3 关注抗癫痫药物的血药浓度监测 大 多数抗癫痫药 通过细胞色素 P 4 5 0酶代 谢，酶活性 的变化 可 以影 响药物 的血 药浓度。同时，抗癫痫药物本 身对 代谢 酶又具 额在不断扩大，可能由于临床医生对质子泵抑制剂偏爱，导致过 度使用。注射 用兰索拉 唑的不 良反应有：过敏症，肝功能异 常，血 液 系统影响，消化系统影响，精神神经系统影响。日本学者经蒙古 沙 鼠模 型研究 发现，长期使 用 P P I s 可加重萎缩 性 胃炎并 促进 胃 腺 癌发生 1 4】。国外报 道 P P I s长期使用增 加发生 骨折危险 5 1。F D A 就质子泵抑制剂可引起骨折风险发出警告，过度使用 P P I s 对人 体产生不 良影响。我 院外 科住 院患者 使用注射用质 子泵抑制剂还存 在一些不 合理用药，应加快制订医院注射用 质子泵抑制剂 的使用标准或规 范，以提高其使用合理性。参考文献：1】中华 医学杂志编辑 委 员会 应激性 溃疡 防治建议 J 中华医学杂 志，2 0 0 2，8 2(1 4)：1 0 0 01 0 0 1 2 张忠涛 普通外科应激性黏膜病变的预 防与治疗：中国普通外科 专家 建议 J 中国实用外科 杂志，2 0 0 9，2 9(1 1)：8 8 18 8 2 3 黄春 兰，张 国兵，姜赛平，等 我院住 院患者注射用质子 泵抑 制剂使 用情 况调查及 不合 理用 药分析 J 药物 与临床，2 0 1 0，7(2 2)：4 2 4 4 4 刘 浏，贾抑 萍 长期使 用质子泵抑 制剂可促进 胃腺 癌的发 生 J 中华医学杂志，2 0 1 l，9 1(2 1)：l 4 8 5 5 黄世杰 质子泵抑制剂长期使用增加发生骨折危险 J 国际药学研 究杂志，2 0 0 9(1)：3 5 (收稿 日期：2 0 1 2 0 7 3 1)药事组织 P h a r ma c e u t i c a l A d mi n is t r a t i o n 中目茜 Chi n a Pha r ma c e u c n 2 0 1 3年 2月 5日 第 2 2卷第 3期 Vo 1 2 2，No 3，F e b r u a r y 5，2 01 3 有诱导或抑制作用，干扰其他药物的代谢。因此，临床药师需特别 关注服用抗癫痫药物患者的血药浓度监测及合并用药，并做好患 者的合理用药 教育。笔者在 临床上 曾经碰 到一患者 因同时服用 药酶诱 导剂利福平，丙戊酸钠血药浓度(2 3 6 5 mg L)降低，导致 癫痫发作频繁。4 糖皮质激素的安全使用 糖皮质激素在神经 内科 使用较广泛，吉兰巴雷、多发性硬化、重症肌无力、脱髓鞘病变患者均需使用糖皮质激素治疗。临床药 师可以重点关注糖皮质激素的适应证、禁忌证及药物不 良反应，关注患者的电解质、肝功能、血糖、血脂、血压、胃和十二指肠 溃疡 及出血情况等，并采取相应的防护措施。如预防性给予质子泵抑 制剂以预防消化道出血，尤其是与非甾体类抗炎药合用时；对于 长期使用激素的患者，应注意预防骨质疏松，给予补充钙和维生 素 D。有一 重症 肌无力 的患 者，给予 地塞 米松 1 0 m g，静 脉滴注 1 次 d，治疗 1 周后患者腹痛、柏油样大便，大便 O B(隐血)试验 示(+)，患者急性 消化道 出血。药师观察到这些反应后及时 提醒医生停用地塞米松，给予奥美拉唑针剂 4 0 m g，静脉滴注，2次 d，治疗 后好转。5 监测患者的血压 在临床治疗中，降压药、脱水剂、利尿剂、血管扩张剂等影响 血压的药物常 同时使用，药师可 以通过 监测 患者的血压，根据患 者病情及血压情况及时调整药物剂量。缺血性卒中患者急性期，为保证大脑有足够的血液灌注应使血压略高于发病前水平，降压 应缓慢平稳，切不 可快速急剧降压，以免造成医源性脑梗塞。曾有 一患者因头晕、高血压就诊 当地 医院，医生给予硝 普钠快速降压 后，血压 降至 8 0 5 6 m m H g，患者 出现左侧急性大面积脑梗死。当 重症脑梗死患者有急性高 颅压时，也可造成反应性血压增高，这 时首先需应用脱水药进行治疗，密切观察患者血压的变化，再决 定是否降压治疗。对于低血压或脑血流低灌注所致的分水岭梗 死，可考虑扩容治疗，但不推荐扩血管治疗 1。6 检测患者的血糖 约4 0 的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。药师可根 据患者空腹血糖、餐后血糖情 况以及糖化血红蛋 白百分 比、胰 岛 素释放试验来选择药 物，调整药物 剂量，并且 关注及预防低血糖 的发生。此 外，尚需注 意那些对血 糖有影 响的药物，如 糖皮质激 素、噻 嗪类利尿药、氟喹诺酮 类抗 菌药物、加 巴喷丁、奥氮平等 1。糖尿病患者使用这些影 响血糖的药物时，一定要加 强血糖检测。7 检查患者 的凝血功能及肝 肾功 能 近年缺血性脑卒 中的发病呈升高趋势，卒 中患者入院后根据 各 自的情况需立 即予 以溶栓、抗凝、抗血 小板治疗。药物治疗 前、治疗 中和治疗后均应 及时监测患者 的凝 血功能、D一 二 聚体、大 小便常规及潜 血，根据 患者出血情况及时减量或停 用抗 凝药、抗 栓药。对使用华法令的患者应每日监测凝血功能，根据国际标准 化凝血活酶比值(I N R)，及时调整剂量以保证疗效、预防出血。对 于瘫痪程度重、长期卧床、D一二聚体高的患者应经常监测凝血 功能及 D一 二聚体，必要 时给予低分子肝素治疗 以预 防肺栓塞及 下肢深静脉血栓的形成。甘露醇作为脱水降颅压的经典药物，在 神经 内科使用非常普遍。甘露醇降颅压效果好，但对 肾功能、电解 质影响大，尤其是与影响肾功能的药物(如依达拉奉)合用时，常 致血肌酐、尿素氮升高，用药期间应经常监测患者肾功能。抗癫痫 药常有肝脏损害的不 良反应，目前常用 的广谱抗癫痫药丙戊酸钠 常致天门冬酸氨基转移酶(A S T)、丙氨酸氨基转移酶(A L T)升高，尤其是与有肝损害的药物合用时，应告知患者定期检查肝功能。有一癫痫患者同时伴有脱髓鞘病变，给予丙戊酸钠和强的松治疗，1 0天后，患者 A S T及 A 升至正常上限值的 7 8倍，同时给予 两种护肝药治疗后，A S T及 A L T值逐渐下降，但未至正常水平。药 师可以根据患者肝功能情况，建议医生进行停药或者换药治疗。8 注意患者的 电解质变化 神经科患者由于经常使用利尿剂、脱水剂，常致电解质紊乱，故在用药之前和用药期 间应经 常监测其血电解质，同时应关注致 电解质紊乱的其他原因。曾有一患者血钾高达 7 2 m m o l L，血压 达 1 8 01 9 0 1 1 01 2 0 m m H g，给予降压药、利尿剂持续微泵维 持后，患者血钾、血压未见下降，准备转 I C U。次 日主任查房后要 求立即给予导尿，导尿 1 0 0 0 m L后患者血压开始下降，此后停用 降压利尿药并持续导尿，患者血压、血钾恢 复正常。神经 内科 老年 患者多见，尤其是有前列腺增生的患者更应注意排尿问题，防止 尿潴 留导致血压、血钾升 高。此外，临床药师也应关注头 痛头晕患 者、高颅压患者恶心呕吐引起的电解质紊乱，以及抗癫痫药引起 的低钠血症。9 关注药物性中枢神经 系统不 良反应 一些药物有中枢神经系统不良反应，药师在查房中应高度重 视此类药物的合理应用。目前用于改善认知功能的药物主要是乙 酰胆碱 酯酶抑 制剂(A C h E I)，代 表性药 物主要有 多奈 哌齐、他克 林、利斯的明、重酒 石酸卡 巴拉汀、石杉碱 甲等。临 床中观察 到这 类药物的不 良反应 以消化道反应多见，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐，偶致癫痫发作，故癫痫患者应谨慎使用，不稳定性癫痫患者不宜 使用。选择性 5一羟色胺再摄取抑制 剂(S S R I s)如氟西汀、帕罗西 汀、舍 曲林、西酞普 兰、氟伏沙明，偶有致癫痫发作的不 良反应，应 避免用于不稳定性 癫痫 患者。经典的抗帕金森病药 如拟 多巴胺类 和抗胆碱类(包括左旋多巴、吡贝地尔、普拉克索、溴隐亭、恩他卡 朋，苯海索)，以及金刚烷胺等，大多会导致精神症状，如失眠、焦 虑、幻觉、夜间谵妄、精神错乱，剂量过大更易发生神经系统不良 反应。笔者在临床上曾遇见过因美多巴引起气喘而使用吡贝地尔 缓释片(泰舒达)治疗帕金森病，治疗 中患者出现幻觉、夜间谵妄；常规剂量的金刚烷胺致幻觉、躁动；使用大剂量苯海索致精神错 乱等。所以使用抗帕金森病药都应严格掌握剂量，密切关注临床 症状，注意适 时减量或更换药物。氟喹诺酮类药物 中的哌嗪基，可 控制 大脑 中 一 氨 基丁酸(G A B A)结合 的活性，引起某 些 中枢神 经系统 的不 良反应，发生率为 2 。药 师在查房 中亲历了 多例左 氧氟沙星引起患者 出现兴奋、失眠、极 度烦 躁等精神症状 的病例。氟喹诺酮类药物尚可诱发癫痫发作，对于已知或怀疑患 有可导致癫痫发作或降低癫痫发作阈值的中枢神经系统疾病者，应慎用。老人、肾功能不全、有 中枢神经系统疾病者使用 时应 特别 小心。新 的临床药师在神经内科进行药学服务时，应结合疾病 和用 药特点，将上述内容作为工作切人点，尽快融人医、护、患的治疗 团队，发挥临床药师的作用。作者简 介：胡琦，女，副主任 药师，主要从 事临床 药学工作，(电话)0 5 7 48 7 0 8 5 1 5 7(电子信 箱)q q h q 6 8 6 9 1 6 3 C O I l1：倪韶 青，女，博 士研 究生，主要从事临床 药学工作，本文通讯 作者，(电 话)0 5 7 1 8 8 8 7 3 0 7 6(电子信箱)n i s h a o q i n g g m a i l c o n。参 考 文献：1 魏 艳红，邵 宏，聂小燕，等 我 国临床 药师工作现状与分析【J】中 国新 药杂志，2 0 1 1，2 0(9)：8 4 48 4 8 2 0 1 3年 2月 5日 第 2 2卷第 3期 Vo 1 2 2，No 3，F e b r u a r y 5，20 1 3 中I 虱茜 Ch na Pha r ma c e u t i c n t s 临床医药 C l i n i o l Me d i c i n e 多潘立酮联合不同抗抑郁药治疗功能性消化不良 8 0例 王雷(重庆市涪陵中心医院，重庆 涪陵4 0 8 0 0 0)摘 要：目的 观察 多潘立酮联合 不同抗抑郁 药治疗功 能性 消化不 良的疗效并评价其安全性。方法 将 1 2 0例确诊 为功能性 消化不 良的患 者随机分 为 3组。A组患者给予 多潘 立酮治疗，B组患者给予 多潘 立酮联 合盐酸 氟西 汀治疗，C组 患者给 予多潘立酮联合 阿米替林治 疗。比较治疗前及治疗 7，1 4，2 8 d时 3组患者的疗效、腹胀评分和 负荷饮水量。结果 与治疗前 比较，3组患者治疗后各项指标差异均有 统计 学意义(P0 0 5)。3组患者治 疗过程 中均 未发 生不 良反应。结论多潘立酮联合盐酸氟西汀或阿米替林治疗功 能性 消化 不良安全、有效。关键词：多潘立酮；功能性 消化不 良；抗抑郁 药；盐酸氟西汀；阿米替林 中图分类号：R 9 6 9 4；R9 7 5 1；R 9 7 1 4 3 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 64 9 3 1(2 0 1 3)0 3 0 0 2 9 0 2 消化不 良是一组常见的症状，包括上腹疼痛或不适(包括上 腹饱胀、早饱、烧灼感、嗳气、恶心呕吐以及难以描述的上腹部不 适感等)，根据病因可将其分为器质性消化不良和功能性消化不 良(f u n c t i o n a l d y s p e p s i a，F D)。功 能性消 化不 良是 指经 内镜检查 后排除消化性溃疡、反流性食管炎、上消化道肿瘤等器质性疾病 导致 的功能性消化不 良。通常影响 胃肠道功能诱发功能性 消化不 良症状 的 日常生活 因素主要 有 3个：一 是 心理和精 神的 不 良应 激；二是不良饮食习惯，包括刺激性食物(咖啡、浓茶、甜食、油腻、生冷 等)和不 良饮食 习惯(包括 空腹、频繁食用 刺激 性食物，以及 不规 律进食或暴 食暴饮等)；三 是环境温度 的影响。临床上，相 当 部分 的功 能性 消化不 良患者 由于对疾病 的认识偏差，心理负担较 重，甚至忧虑和恐惧心理成为影响功能性消化不 良患者生活质量 的重要原因，因此药物治疗方案中常联合使用精神疾病类药物。笔者采用多潘立酮联合几种不同抗抑郁药治疗，取得了较好临床 疗效，现报 道如下。1 资料与方法 1 1 一般资料 选择 我院 2 0 1 1年 1 月至 2 0 1 2年 1月功能性 消化不 良患 者 1 2 0例，患者 均有上腹 部疼痛、上腹 部烧灼感、餐后 饱胀或早 饱；均符合功 能性 胃肠病 的罗马 标 准：病程 6个月 以上，累计不 良 症状超过 3个月 的非溃疡性消化不 良；内镜 检查 和实验室检查未 发现能够解释症状的器质性疾病，如胃及十二指肠溃疡、肿瘤、糜 烂等；均无食管炎及无相关疾病史；均经实验室及 B超检查排除 肝、胆、胰等疾病；均无糖尿病、。肾病、精神病及全身综合性疾病；均排除肠易激综合征；人院前 1 个月均未服用任何消化系统治疗 用药。其中男 6 5例，女 5 5例；年龄 1 5 6 8岁，平均 4 2岁；腹胀评 分均大于 5分。随机均分为 A，B，C 3组，各 4 0例。3组患者性别、年龄、病程 等一般资料 比较，差异无统计学 意义(P0 0 5)，具有 可 比性。详见表 1。1 2 方 法 表 1 患者一般资料比较 1 0 m g 3 0片，批 号为 6 0 8 2 2 0 2 2)1 0 mg 15服，每天 3次。B组患者 在此基础上加服盐酸氟西丁(商品名百忧解，礼来苏州制药有限 公 司，规格为 2 0 m g 粒，批 号为 2 0 3 1 0 4)2 0 mg口服，每天 1 次。C 组患者 在此基础上加 服阿米替林(湖南洞庭药 业有 限公司，规格 为 2 5 ra g 粒，批号为 1 1 0 3 0 5)2 5 m g口服，每天 2次。所有 患者治 疗期间均严格注意饮食和作息习惯，禁服其他药物。所有患者均 以 4周为 1 个疗 程。于治疗 开始时及第 7，1 4，2 8 d时观察 症状体 征改变，密切观察治疗过程 中出现的不 良反应。1 3 观察指标 腹 胀评分：腹胀 症状评分 包括腹胀 时间和严 重程度评分 之 和。症状 时问评分，患者无症状为 0分；患者经提醒方能回忆起 有 症状为 1 分；患者 主诉有症状，但 不影 响正 常生 活工作为 2分；患 者主诉有症状，且影响生活质量为 3分。腹胀严重程度评分，无症 状 0分；有轻微症状为 1 分；腹胀难忍为 3分；2分为介于 i 分与 3分之间的程度。本研究仅 纳入腹胀评分大于 5分的患者。饮水负荷试验：该试验主要用于评价患者的胃底容受性舒张 功能。具体作法为，要求患者以每分钟 1 0 0 m L的速度饮用矿泉 水，直至不能耐受为止。记录每次患者最大 负荷饮水量。并 于饮水 前、饮水后和饮水 3 0 mi n后采用视觉模拟评分法(V A S)测量患者 的腹 痛评 分。1 4疗效判定标准 显效：腹 胀积分下降大 于 7 5 ；有效：腹胀积分下降 5 1 7 5；好转：腹胀积分下降 2 5 5 0；无效：腹胀积分下降小于 2 5。以有效+显效合计 为总有效。1 5 统计学处理 患者均服用多潘立酮片(西安杨森制药有限公司，规格为 采用 S P S S 1 4 0统计软件。计量资料采用 表示，各组治 2 赵霞，张建岭 急性 脑卒 中并发肺部 感染 1 9 2例 临床 分析 J 河 北医药，2 0 0 9，3 1(2 1)：2 9 1 92 9 2 0 3】田月洁，李泮海，李彩利 中药注射剂在临床应用中的配伍禁忌概 况 J】中国药物警戒，2 O 1 0，7(2)：l 0 51 0 8 【4 中华 医学会神经病 学分会脑血 管病学组，急性 缺血性脑卒 中诊治指 南撰 写组 中 国急性 缺血性脑卒 中诊治指 南 2 0 1 0 J 中华神经科 杂志，2 0 1 0，4 3(2)：1 4 61 5 3 5 章怡彬，刘明亮 与氟喹诺酮疗法相关的血糖异常 J 国外 医药：抗 生素分册，2 0 0 8，2 9(4)：1 7 51 7 8 6】F i s h D N F l u o r o q u i n o l o n c a d v e r s e e f f e c t s a n d d r u g i n t e r a c t i o n s J P h a r ma c o t h e r a p y 2 0 0 1 2 1(1 O)：2 5 32 7 2 7】R e e v e s R R E x a c e r b a t i o n o f P s y c h o t i c S y mp t o ms a s s o c i a t e d w i t h g a t i f l o x a c i n J P s y c h o s o ma t i c s，2 0 0 7，4 8(1)：8 7 8 高伟波，朱 继红 氟喹 诺 酮类 药物 中枢神 经 系统不 良反应 及其 防 治 J】疑难痛杂志，2 0 0 8，7(8)：5 0 75 0 9 (收稿 日期：2 0 1 2 0 7 0 7)