临床医学概论总结.pdf

Shiji Peng|CPU Copyright B_47 主诉主诉:是病人对最主要的症状和/或体征的叙述,也是本次就诊最主要的原因 症状部位时间三要素 现病史:起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况 既往史:既往的健康状况和过去曾患过的疾病 手术外伤输血史 预防接种 药物及其他过敏史,特别是与现病史有密切的关系的疾病 症状症状:病人主观感受到的不适感异常感觉或病态改变 体征体征:医生或其他人能客观检查到的异常改变 感染性发热:各种病原体感染引起的发热;非感染性发热:病原体以外的各种物质引起的发热 发热分期:体温上升期高热期和体温下降期 热型:稽留热 弛张热 间歇热 不规则热 咳嗽:由延髓的咳嗽中枢受刺激引起,各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经,从而导致咽肌膈肌等运动完成咳嗽动作,剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音 胸痛病因:胸壁疾病;心血管疾病;呼吸系统疾病;纵隔疾病;其他疾病 咯血:喉部以下的呼吸道出血,经口腔咯出 病因:支气管及肺部疾病;心血管疾病;其他疾病 呕血:患者呕吐血液,由上消化道疾病或全身性疾病引起急性上消化道出血所致 便血:血液由肛门排出,粪便带血或全为血液,色鲜红 暗红或黑色 隐血:少量出血不造成粪便颜色改变,须经隐血试验才能确定者 呼吸困难呼吸困难:呼吸费力,呼吸频率 节律和深度异常改变 头痛:系指额顶颞及枕部的疼痛 病因:颅脑病变,颅外病变,全身性疾病,神经症 腹痛病因:腹部疾患;胸部疾患;全身性疾患 水肿分类:全身性水肿;局部性水肿;积液 恶心:指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉 呕吐呕吐:指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物经过食管口腔排出体外 呕吐分类呕吐分类:反射性呕吐;中枢性呕吐;前庭障碍呕吐 腹泻:排便次数增加 粪便稀薄并带有粘液 脓血或末消化的食物 腹泻分类:急性腹泻;慢性腹泻 黄疸:由于血清中胆红素升高致皮肤 黏膜和巩膜发黄的症状和体征 黄疸分类:溶血性黄疸;肝细胞性黄疸;胆汁淤积性黄疸;先天性非溶血性黄疸 尿频 尿急与尿痛三者合称膀胱刺激征膀胱刺激征 尿频:排尿次数增多 尿急:病人一旦有尿意即要排尿,难以控制 尿痛:排尿时感觉耻骨上区 会阴部及尿道疼痛或烧灼感 意识障碍:人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍 心悸心悸:是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 病因:心脏搏动增强;心律失常;心脏神经官能症 体格检查:指医生运用自己的感官或借助于传统 简便的工具对病人身体状况进行检查的过程 生命征:体温;脉搏;呼吸;血压 营养:良好;中等;不良 意识障碍程度:嗜睡;意识模糊;昏睡;昏迷;谵妄 体位:自动体位;被动体位;强迫体位 基本检查法:视诊;触诊;叩诊;听诊;嗅诊 体格检查的基本项目体格检查的基本项目:一般检查;头部检查;颈部检查;胸部检查;腹部检查;肛门 直肠 外生殖器检查;脊柱及四肢检查;神经系统检查 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 精神医学精神医学是研究精神疾病的病因发病机制临床表现诊断发展规律病程经过预后转归治疗措施预防和研究心理社会因素对人们的健康和疾病作用和影响的一门医学科学 精神是生物心理社会统一的表现 精神活动如发生认识情感意志行为的量和质的改变时,就能患精神疾病 精神医学精神医学特点特点:患者特点:精神疾病者中除神经症外,精神病者否认自己患有精神异常,即自知力缺乏 因而病人拒诊拒药 如强制诊治往往发生暴怒 兴奋等 病程特点:对精神病者的检查和观察应以生物学和心理学的观点进行,作为诊治的参考 要了解病人自出生后各个年龄阶段发育史 生长过程和家庭教养,学校教育以及社会环境对其影响 在心理学上要了解心理活动状态 性格特点 智力发育 学习成绩 爱好和能力等等 治疗特点:精神疾病的病因迄今还未完全阐明,因此对因治疗是不适宜的 一般强调心理学治疗和环境治疗,药物治疗也是重要不可缺的 需要医院 家庭和社会密切配合进行预防 医疗的康复构成防治网的一种完整医疗体系 精神医学和神经病学的关系精神医学和神经病学的关系:精神医学精神医学是研究精神疾病的病因 机理 症状 诊断 防治和健康者心理保健的医学 神经医学神经医学是研究神经系统疾病和骨骼肌疾病的病因 机理 症状 诊断和治疗的医学 两种都是研究神经系统病变的医学 两种疾病两种疾病的区别的区别:病变部位 病变性质和症状表现不同 精神疾病的病变主要在脑部,其病变性质除脑器质性病变外,其它疾病大都属于机能性病变,找不出明显结构的改变 症状主要表现为感知觉 注意 记忆 思维 情感 意志等活动障碍 神经病的病变不仅是脑部,而是所有中枢神经系统和周围神经系统,是属于器质性病变 有神经组织结构的病变,症状表现为感觉 运动 反射和自主神经系统的障碍 脑器质性精神障碍既有神经系统体征和症状,也有各种精神障碍 精神分裂症 躁狂抑郁症 心因性精神障碍 神经症等只有精神症状,而无神经系统体征或症状 因而精神疾病和神经病,有的两者难以严格区分,有的彼此分离,也有相互关联 精神分裂症精神分裂症:精神分裂症是一组病因未明的精神病,多起病于青壮年,常有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动的不协调 病因:1.生物学因素:遗传;性格特征;其它:与年龄有一定关系,多发生于青壮年 2.心理社会因素:环境因素;心理因素:生活事件可发诱发精神分裂症,心理因素仅属诱发因素 发病机理发病机理:1.生化代谢障碍生化代谢障碍 多巴胺假说:精神分裂症的发生与脑内某些部位内多巴胺能活动过度有关 精神分裂症的尾状核壳核及伏隔核内有多巴胺受体密度增多;五羟色胺(5-HT)传递障碍假说:精神分裂症可能与患者脑内 5-HT 能活性降低有关 有人认为精神分裂症发生可能与脑内多巴胺系统(活性过强)与 5-HT 系统(活性过低)之间的不平衡有关 2.高级神经活动症理生理学假说 3.免疫学假说 4.心理学发病机理 5.大脑两半球功能不平衡学说 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 临床表现临床表现:1.早期症状:初期可出现神经衰弱综合症或有强迫症状 2.发展期 思维障碍:联想障碍,思维障碍多为各种妄想;感知障碍:以幻听最多见,如评论性争议性或命令性幻听其他幻觉(视嗅触等)次之 情感障碍:是精神分裂症最易引人注意的症状,情感表现与思维活动和意志行为互不协调,与周围环境也不相协调,是本症特征;意志行为障碍:呈精神运动性抑制,分为阴性症状和阳性症状;智力障碍:智力减退和人格改变 意识清晰,自知力不良 2.后期:人格幼稚化及精神活动减退 临床类型临床类型:1.偏执型又称妄想型,症状以妄想为主;2.单纯型,症状以精神活动逐渐减退为主要表现;3.青春型,症状以精神活动活跃且杂乱多变为主 4.紧张型:紧张性木僵,以运动抑制为突出表现;紧张性兴奋,以运动兴奋为突出表现 诊断诊断:精神症状以思维障碍为主,同时有情感 认知和意志行为异常;青中年发病;病期长,在三个月以上;若既往有类似发病,间歇期遗留某些精神缺陷或性格改变;类似的精神疾病家族史可供参考;躯体及神经系统检查未发现器质性疾病的证据 精神疾病的治疗分为:主要治疗:精神治疗和躯体治疗;辅助治疗:康复治疗 精神疾病治疗的特点精神疾病治疗的特点:精神疾病治疗是把有精神障碍的人作为一个整体进行治疗;由于患者的自知力丧失 否认有病 甚至拒绝治疗,因此精神疾病的治疗需靠医务人员的说服,有时要进行强制性治疗 精神治疗占重要地位,对于心因性精神障碍来说,精神治疗可作为病因治疗而首选;其它精神疾病治疗也要在适当时机进行必要的心理治疗 病因未明,对因疗法少,而对症治疗居多;治疗效果的判断采用的症状量表记点的方法评定;重返社会是精神疾病治疗的目标:需要药物的维持治疗及有助于康复的社会防治制度 精神疾病的治疗原则精神疾病的治疗原则:综合治疗原则:患者自身具有生物学 心理学和社会学的特征,精神疾病的发生和发展又与具体的生物心理 社会因素密切相关,因此在治疗上也要综合考虑,给与生物学治疗措施 心理学治疗措施 社会学治疗措施才符合现代的生物-心理-社会的医学模式 持续治疗原则:精神疾病多系慢性疾病,其治疗与康复需要相当长的时间,因此应有长期治疗计划 即使是急性或亚急性精神障碍,在症状缓解后的巩固疗效和防止复发等,都需要持续的医疗帮助 治疗个体化原则:每个患者的生理情况 心理素质及其所处的社会环境各不相同,即使诊断相同,也要因人而异,为每一具体患者制订出具体的治疗方案,并根据治疗中病情的变化及时调整治疗方案 治疗治疗:药物治疗;电休克治疗;胰岛素治疗;精神外科治疗;心理治疗;工娱疗法 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 情感性情感性(心境心境)障碍障碍是一组病因未明的精神障碍,以情感或心境显著而持久的高扬或低落为主要临床特征,伴有相应的思维与行为改变 病因病因:1.生物学因素:遗传因素;病前性格特征:患者性格特征是发病的基础,分三类素质:忧郁素质;躁狂素质;双性素质 2.心理社会因素:作为促发因素 发病机制发病机制:1.中枢神经递质代谢障碍假说:儿茶酚胺假说:抑郁症 CA;躁狂症 CA 5-羟色胺假说:抑郁症 5-HT;躁狂症 5-HT 胆碱能/去甲肾上腺素能活性平衡失调假说:抑郁症 Ach,NE;躁狂症 Ach,NE 2.神经内分泌失调假说:抑郁症患者血浆皮质激素和 17 羟皮质类固醇的含量增高;促甲状腺素对于促甲状腺素释放因子的反应迟缓或消失 推测这些内分泌反应异常可能与间脑 下丘脑生物胺的功能障碍有关 临床表现临床表现:产生情感的高涨或低落为主的症状,可表现为躁狂与抑郁两种:1.躁狂症(型或期)特点:情感高涨 思维迅速 言语与动作增多,但不荒谬也不脱离现实 2.抑郁症(型或期)特点:情感低落 思维缓慢 言语和动作减少,有的自杀意念强烈 临床类型临床类型:单相型发作;双相型发作 病程与预后病程与预后:躁狂症起病较急,抑郁症起病多缓慢;有反复发作倾向 诊断依据诊断依据:青壮年期起病,起病较急;精神症状特点:以情感高涨或抑郁为主,情感思维和意志行为三者协调,无脱离现实表现;病程呈周期性,多数病人有既往类似发作史,间歇期精神状态完全正常;排除器质性疾患;有阳性家属史者,可作参考 鉴别诊断鉴别诊断:精神分裂症:青春型时有表现情感 言语 行为的兴奋或抑制,易误诊为躁郁症,但精神分裂症发生情感 思维与意志行为不协调,脱离现实,后者协调而无脱离现实表现 此外,起病方式 病期 以往发作后有无残留症状 家族史及治疗反应等,均有助于鉴别 反应性精神病:起病前有强烈精神因素,症状表现反映内心体验,持续时间短,经休息或适当治疗后可迅速好转,既往无类似发作史,也不复发 治疗治疗:精神药物治疗;电抽搐治疗;胰岛素昏迷治疗;精神治疗;预防复发 肿瘤肿瘤:在各种致瘤因素作用下,局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控,导致异常增生而形成的新生物,常以局部肿块表现 肿瘤的特征肿瘤的特征:1.基本特征 组织块呈过度而不协调的生长;即便诱发刺激因素停止后,这种组织块仍不断生长 2.一般形态 肉眼:a.数目和大小:体积差别大;b.形态多种多样,与发生部位 组织起源 生长方式和肿瘤的良恶性有关;c.颜色:灰白色,灰红色,少数有特定颜色 组织结构:a.肿瘤的实质:肿瘤细胞的总称,根据实质进行分类,分期等 b.肿瘤的间质:由结缔组织和血管组成,有时还有淋巴管,支持营养肿瘤实质 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 肿瘤的同型性和异型性肿瘤的同型性和异型性:1.同型性:不论良性或恶性肿瘤,与发生该肿瘤的正常组织相比较,总有一定程度上的相似之处 常作为诊断其组织起源的依据 2.异型性:肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上,都与其发源的正常组织有不同程度的差异 异型性大小是确定肿瘤良恶性的主要组织学依据,恶性肿瘤常有明显的异型性 肿瘤细胞的异型性:细胞的多型性:形态不一;细胞核的多型性:细胞核体积大,多形核;细胞浆的改变:胞浆内核蛋白体增多,呈嗜碱性 癌前病变癌前病变:指某些具有癌变的潜在可能性的病变,如长期存在有可能转变为癌 非典型性增生非典型性增生指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性,但还不足以诊断为癌 原位癌原位癌指黏膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及或累及上皮的全层 生长分数生长分数 GF:指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段细胞的比例 恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性称为演进演进 异质化异质化:一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力,生长速度,对激素的反应,对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程 肿瘤的生长方式肿瘤的生长方式:膨胀性生长:多数良性瘤的生长方式;外生性生长:良 恶性肿瘤;浸润性生长:恶性肿瘤 肿瘤的扩散肿瘤的扩散:浸润(直接蔓延);转移:淋巴道转移;血道转移;种植性转移 某些物质或细胞在质或量方面异常地分布于组织间隙的现象称为浸润浸润 肿瘤浸润是恶性实体瘤的生长特征之一,是肿瘤转移的前奏 肿瘤转移转移指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位,通过各种渠道的转运,到不连续的组织增殖生长,形成同样性质肿瘤的过程 肿瘤转移包含脱离 转运和生长三个主要环节 肿瘤转移的特点肿瘤转移的特点:1.不同肿瘤的转移情况 肿瘤转移与肿瘤细胞本身的生物学特性有一定关系;癌多发生淋巴道转移,肉瘤多循血道转移;有些肿瘤尚有一定的器官转移倾向;肿瘤的器官转移倾向性其机理尚不太清楚,可能与肿瘤细胞生物学特性,器官组织结构血流生化环境(氧化营养)受压及损伤情况以及宿主局部防御功能有关 2.转移性肿瘤的一般特征 转移瘤与原发瘤相隔一段距离,即不具连续性,藉此可与肿瘤浸润导致的直接蔓延相区别;多数转移瘤保留其原发瘤的生物学特性(同型性),藉此可对其进行追索;肿瘤浸润和肿瘤转移是互有关系的不同病理过程;肿瘤浸润是肿瘤转移的前提,但不等于一定发生转移,然而肿瘤转移必定包含一个浸润的过程 肿瘤转移的类型肿瘤转移的类型:淋巴道转移:癌的常见转移途径 血道转移:血道转移也可由淋巴道转移发展而来;种植性转移:以腹膜为最常见,腹膜的种植性转移灶位于下垂部位 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 肿瘤的分级与分期肿瘤的分级与分期:1.分级:根据其分化程度的高低 异型性的大小及核分裂数的多少等确定 级:分化良好,低度恶性 级:分化中等,中度恶性 级:分化低下,高度恶性 2.分期:根据原发性肿瘤的大小 浸润的深度 范围,以及是否累及临近器官,有无局部和远处淋巴结的转移,有无血源性或其它远处转移来分 TNM 分期:T(Tumor):肿瘤原发灶大小及范围 T1-Tn N(Node):局部淋巴结受累情况 N0-Nn M(Metastasis):肿瘤转移情况 M0-Mn 良恶性区别良恶性区别 良 性 恶 性 组织分化程度 分化好,异型性小,与原组织形态相似 分化不好,异型性大,与原组织形态差别大 核分裂 无或稀少,不见病理核分裂 多见,可见病理核分裂 生长速度 缓慢 较快 生长方式 膨胀性或外生性生长,有包膜形成,与周围组织分界清,可推动 浸润性或外生性生长,无包膜,与周围组织分界不清,不能推动 继发改变 很少发生坏死出血 常发生坏死出血溃疡形成 转移 不 是 复发 手术切除后很少复发 较多复发 对机体影响 较小,局部压迫或阻塞 较大,坏死,出血,感染,恶病质 肿瘤的治疗肿瘤的治疗:1.良性肿瘤:手术指征:易发生恶变倾向者;出现危及生命的并发症者;对劳动生活及外观影响较大并发感染者 定期观察:生长缓慢,无症状,不影响劳动和外观 2.恶性肿瘤 早期或原位癌:手术或/和放疗 电灼 冷冻等 肿瘤转移至区域淋巴结:手术和放化疗等 肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性手术,放化疗等综合治疗措施 常用治疗方法常用治疗方法:手术治疗:根治性 姑息性 放射治疗:分内外照射 化学治疗:细胞周期特异药和细胞周期非特异药 生物反应调节剂治疗 中药治疗 WHO 疗效评价疗效评价:完全缓解 CR;部分缓解 PR;稳定 SD 或无变化 NC;进展 PD 肿瘤标志物肿瘤标志物是指示体内肿瘤存在并反映其一定生物学特性的生化物质 临床上主要是指在血液 体液及组织中可以检测到的 并与肿瘤消长相关的物质 有助于肿瘤的早期发现 诊断 肿瘤标志物的分类肿瘤标志物的分类:肿瘤细胞分泌的标志物:甲胎蛋白 AFP;宿主反应产生的标志物:血清铁蛋白 SF;不排泌到循环体液的标志物:肿瘤基因或相应肿瘤的特异蛋白等 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 甲胎蛋白甲胎蛋白 AFP 1.AFP是在胚胎时期由卵黄囊和肝细胞合成的重要血清成份,肝细胞肝癌等肿瘤细胞中,AFP合成基因由于去阻遏作用而被激活,大量产生,使其在血中水平升高 2.临床意义:原发性肝癌;妇科肿瘤;睾丸非精原细胞癌 血清铁蛋白血清铁蛋白 Fer 1.Fer 参与胞内铁蛋白和 Hb 合成红细胞生成,并参与细胞的免疫调控过程,主要分布在肝脾骨髓等处 2.临床意义 缺铁性贫血;再生障碍性贫血急慢性白血病恶性淋巴瘤等血液病;原发性肝癌;消化道肿瘤 鼻咽癌 乳腺癌等,若转移至骨髓 肝 淋巴腺或脾脏后,Fer 值显著升高 致癌基因致癌基因(或原癌基因 onco-genes):受到致癌因素作用,产生基因突变,原处于静止状态的致癌基因被激活,癌基因过度表达,导致细胞癌变 抗癌基因抗癌基因(或抑癌基因 anti-oncogenes):突变和损伤,导致正常细胞对癌基因表达进行调控的功能丧失 肺癌的病因学肺癌的病因学:吸烟(主动与被动吸烟):引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素;职业致癌因子;电离辐射;饮食与营养;遗传因素;慢性阻塞性肺病 COPD:是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展;病毒感染真菌毒素等 分类分类:1.按解剖学部位:中央型肺癌;周围型肺癌;2.按组织学分类:小细胞肺癌 SCLC;非小细胞肺癌 NSCLC:鳞状细胞癌,腺癌,大细胞癌(Large cell carcinoma)鳞状细胞癌鳞状细胞癌:与吸烟密切相关,最好发于男性;中心性地发生(中央型);首先经淋巴转移,血行转移发生较晚;一般生长发展速度比较缓慢 腺癌腺癌:与吸烟的相关性不大,多发于女性;周围型;局部浸润和血行转移较鳞癌早;治愈率较鳞状细胞癌高;一般生长较慢,但有时早期即发生血行转移,淋巴转移发生较晚 大细胞癌大细胞癌:高度恶性;发生在肺门附近或肺边缘的支气管,有早期转移现象;很多表现为腺癌 鳞癌或小细胞癌的分化特征;转移较小细胞未分化癌晚,手术切除机会较大 小细胞癌 SCLC:高度恶性,约占肺恶性肿瘤的 1/4;中央型;早期通过淋巴和血行转移,初次诊断时多有全身转移;胸外转移;对放疗和化疗比较敏感,但预后最差 临床表现临床表现:肺部症状:咳嗽 胸痛 咯血等;胸部侵犯症状;肺外症状;副肿瘤综合征:伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种激素介导的临床症状和表现;Pancoast 肿瘤:上叶顶肿瘤综合征;Horners 综合征;6%患者诊断时无症状 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 辅助检查辅助检查:胸片:表现为在肺门或肺野存在肿块;计算机断层扫描(CT)正电子断层扫描(PET)和 PET-CT 磁共振成像(MRI)纤维支气管镜检查 淋巴结活检 经皮肺穿刺活检 实验室检查 诊断要点诊断要点:定位诊断:影像学检查方法 定性诊断:病理组织学检查 定位诊断是基础,定性诊断是关键 鉴别诊断鉴别诊断:肺感染;肺邻近器官肿瘤;其他部位的原发肿瘤的肺内转移 治疗原则治疗原则:1.小细胞肺癌 局限期:化疗和放疗,效果良好者手术,然后继续化疗 广泛期:化疗,反应良好者加以放疗 2.非小细胞肺癌 较早期(a 期):手术为主的综合治疗 b 期:放疗为主的综合治疗 期:化疗为主 分子靶向治疗分子靶向治疗:“生物导弹”:在细胞分子水平上,针对致癌位点来设计相应的治疗药物,药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用,使肿瘤细胞特异性死亡,而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞 以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点,在发挥更强的抗肿瘤活性的同时,减少对正常细胞的毒副作用 心肺脑复苏心肺脑复苏 CPCR:由于各种原因导致心跳呼吸骤停,紧急采取恢复循环呼吸和脑功能的抢救措施 意义意义:心跳 呼吸骤停是临床上最危急的事件;CPCR 是抢救的重要措施,瞬间决定病人生死,是每个医务工作者必需掌握的基本技能“四化”-程序化 规范化 社会化 专业化 病因病因:心脏系统损害;呼吸系统损害;脑损害;意外;内环境紊乱;麻醉手术意外 诊断诊断指征指征:意识突然消失;大动脉搏动不能触及;自主呼吸停止;瞳孔散大 紫绀;切忌检测血压 心电图 反复听诊 CPCR 程序程序 1.初期复苏,基础生命支持 BLS A.气道通畅;B.人工呼吸;C.人工循环 2.二期复苏,进一步生命支持 ALS D.药物治疗;E.心电监护;F.心脏除颤 3.复苏后期处理,持续生命支持 PLS G.诊断;H.低温;I.加强治疗 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 外科手术三大问题:疼痛;出血;感染 灭菌灭菌 消毒法消毒法 1.灭菌法:高压蒸气灭菌法,煮沸灭菌法,火焰灭菌法;2.消毒法:药物(化学)消毒法,气体熏蒸法,微波灭菌法 围手术期处理围手术期处理:手术分类;对手术耐受力(安全性)的估计;手术前准备;手术后处理;术后并发症的防治 术后并发症术后并发症:术后出血;肺不张与肺炎;下肢深静脉血栓形成;急性胃扩张;泌尿系统并发症;切口感染和裂开 体体液液 电解质代谢的失调电解质代谢的失调:容量失调等渗性体液或,主要致细胞外液容量变化;浓度失调细胞外液中水或,致渗透微粒(Na+占 99%)浓度(渗透压)改变;成分失调其它离子改变,对细胞外液渗透压无明显影响,造成成分失调 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱:脱水或缺水(dehydration)系指体液容量的明显减少 1.等渗性缺水 水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失,细胞外液渗透压正常,可致等渗性脱水 血钠浓度仍维持在135145 mmol/L,渗透压仍保持在 280310mOsm/L 2.低渗性脱水 低渗性脱水以失钠多于失水 细胞外液呈低渗透状态;血清钠浓度135mmol/L,血浆渗透压150 mmol/L 血浆渗透压310mOsm/L 4.水中毒 给处在 ADH 分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时,则可引起水在体内潴留,并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征,即出现所谓水中毒 钾代谢紊乱钾代谢紊乱主要是指细胞外液中钾离子浓度的异常变化 1.低钾血症:血清钾浓度5.5mmol/L 称为高钾血症 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 1.代谢性酸中毒:原发性 HCO3-减少,pH7.35;HCO3-7.45;HCO3-26mmol/L 临床表现:呼吸浅漫;精神症状;神经肌肉兴奋性增加;化验检查结果异常 3.呼吸性酸中毒:原发性 PCO2增高及 pH 降低为特征的高碳酸血症,pH4.67kPa 临床表现:呼吸困难症状;神志变化;心血管系统改变;化验检验结果异常 4.呼吸性碱中毒:原发性 PCO2减少及 pH 升高为特征的低碳酸血症,pH7.45;PCO24.67kPa 临床表现:呼吸由深快转为快浅和短促;叹息样呼吸;头痛头晕及精神症状;化验检查结果异常 外科外科营养支持营养支持 1.肠内营养 EN 是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他营养素的营养支持方式,整个过程符合生理 2.肠外营养 PN 是通过静脉输注供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持,全部营养通过静脉输注从肠外供给称全胃肠外营养 TPN Shiji Peng|CPU Copyright B_47 传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎是一种急性的呼吸系统感染,WHO 将其名称公布为严重急性呼吸综合征 SARS,是由一种新型冠状病毒引起的 主要症状主要症状:发热以及快速进展的呼吸系统衰竭,同时伴随着寒战 肌肉疼痛 头痛和食欲减退 特点特点:传染性极强;传播快;死亡率高 SARS CoV:一种新的冠状病毒,是 SARS 的病原,称为 SARS 冠状病毒,被归为第四群 SARS 病毒的生存条件及存活时间病毒的生存条件及存活时间 1.生存条件:在人体的三种排泄物(痰粪便尿液)和血液中,SARS 病毒能长时间保持活力 2.存活时间:24条件下,在痰和粪便中可存活约 5 天,在尿液中可存活约 10 天,血液中可存活 15 天;在室内条件下,在滤纸棉布木块土壤金属塑料玻璃等表面可存活 3 天 3.杀毒方法:75加热;含氯消毒剂和过氧乙酸;紫外线照射 4.无血清培养:37时可存活 4 天;56加热 90min 可杀灭病毒;75加热 30min 可杀灭病毒 传播途径传播途径:SARS 主要传播方式是人与人近距离接触:近距离空气飞沫传播;接触传播;微生物气溶胶;消化道(粪口)传播;血源传播;性传播;其他途径:一些动物的饲养宰杀食用等;医院内传播 临床表现 1.潜伏期:1-12 天,大多数 4-5 天;2.特点:急热痛咳闷 急:起病急;热:以发热为首发症状,少数病人可无发热;痛:头痛 关节酸痛 肌肉酸痛;咳:咳嗽,多为干咳 少痰,偶有血丝痰;闷:可有胸闷,严重者出现呼吸加速,气促,或明显呼吸窘迫 治疗治疗 1.心理治疗 对疑似病例,应合理安排收住条件,减少患者担心院内交叉感染的压力;对确诊病例,应加强关心与解释,引导患者加深对本病自限性和可治愈认识 2.临床治疗 一般性治疗和对症治疗:休息,镇咳,解热,治疗器官功能损害,营养与平衡;氧疗;糖皮质激素的应用:目的目的用于抑制异常的免疫病理反应,减轻全身炎症反应状态,从而改善机体的一般状况,减轻肺的渗出 损伤,防止或减轻后期的肺纤维化 抗病毒治疗;免疫治疗;抗菌药物:目的目的用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;用于治疗和控制继发细菌 真菌感染 中医药治疗 重症 SARS 的治疗原则:监护与一般治疗;呼吸支持治疗氧疗,无创正压人工通气 NIPPV 预防预防:1.控制传染源;切断传播途径;保护易感人群 2.一般性预防;药物预防:西药,中医中药预防;使用 SARS 疫苗;高危人群预防;家庭预防;学校幼托机构预防 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展 慢性支气管炎慢性支气管炎指支气管壁的慢性 非特异性炎症 如患者每年咳嗽 咳痰达 3 个月以上,连续 2 年或更长,并可除外其他已知原因的慢性咳嗽,可以诊断为慢性支气管炎 肺气肿肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化 COPD 与慢性支气管炎和肺气肿关系与慢性支气管炎和肺气肿关系:当慢性支气管炎和/或肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时,则诊断为 COPD 如患者只有慢性支气管炎和/或肺气肿,而无气流受限,则不能诊断为 COPD,而视为 COPD 的高危期 病因病因:吸烟;职业性粉尘和化学物质;空气污染;感染;蛋白酶-抗蛋白酶失衡;其他因素 临床症状临床症状:起病缓慢 病程较长;慢性咳嗽;咳痰;气短或呼吸困难;喘息或胸闷;其他:晚期患者体重下降,食欲减退等 并发症并发症:慢性呼吸衰竭,自发性气胸,慢性肺源性心脏病 COPD 病程分期病程分期:急性加重期,稳定期 分型分型:气肿型:红喘型,PP 型,A 型;支气管炎型:紫肿型,BB 型,B 型;混合型:两者同时存在 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 1.实验室及特殊检查 肺功能检查:阻塞性通气功能障碍 残气量 胸部 X 线检查:肺含气量增多 肺容积增大 胸部 CT 检查 血气检查:轻度:正常;进展:PaO2,PaCO2正常或,型呼吸衰竭 呼碱;严重:PaO2,PaCO2,型呼吸衰竭 呼酸 其他:合并感染有关的检查 2.鉴别诊断:支气管哮喘;支气管扩张;肺结核;肺癌;其他原因所致呼吸气腔扩大 治疗治疗 1.稳定期治疗:戒烟;支气管舒张药;祛痰药;长期家庭氧疗 LTOT;2.急性加重期治疗:确定急性加重期的原因及病情严重程度;根据病情严重程度决定门诊或住院治疗;支气管舒张药;控制性吸氧;抗生素;糖皮质激素 支气管哮喘支气管哮喘:简称哮喘,是由嗜酸性粒细胞 肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的慢性炎症 临床表现临床表现:反复发作性的喘息呼气性呼吸困难胸闷或咳嗽等症状;常在夜间和/或清晨发作 加剧;常常出现广泛多变的可逆性气流受限;多数患者可自行缓解或经治疗缓解 病因病因:1.哮喘的病因还不十分清楚,大多认为是与多基因遗传有关的疾病,是位于不同染色体上多对致病基因共同作用的结果,但其是否发病与环境因素影响有关 2.在遗传因素的基础上,激发因素有:吸入物;食物;药物;气候变化;精神因素;剧烈运动;月经 妊娠等都可能是哮喘的激发因素 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 临床表现临床表现:有反复发作史或致敏原接触史;常在夜间或清晨突然发作;患者被迫端坐或向前俯坐,表情痛苦,鼻翼煽动,面色苍白;肺部叩诊呈过清音,听诊呼吸音减弱,呼气延长,两肺布满哮鸣音;伴有继发感染时可有湿性啰音;久病者,可有肺气肿及肺源性心脏病体征;X 线检查:发作时显示肺气肿;化验检查:白细胞计数 嗜酸性细胞均增高 诊断诊断:反复发作的喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽,多与上述诱发因素有关;发作时在双肺可闻及散在弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;上述症状可经治疗或自行缓解;症状不典型者(如无明显喘息和体征),下列三相中至少有一相阳性:a.支气管激发试验或运动试验阳性;b.支气管舒张试验阳性;c.呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率20%排除其他引起喘息 胸闷和咳嗽的疾病 治疗治疗:目前尚无特效的治疗方法,但哮喘症状能得到控制,减少复发至不发作 1.脱离变应原:这是治疗哮喘的最有效方法 2.药物治疗:支气管舒张药:2受体激动剂;茶碱类;抗胆碱药 抗炎药:糖皮质激素;色苷酸钠 其他药物:酮替酚和组胺 H1受体拮抗剂阿斯咪唑 曲尼斯特 特雷他定;白三烯调节剂 慢性支气管炎慢性支气管炎:简称慢支,是指气管 支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 病因病因:慢性支气管炎的病因极为复杂,尚有许多因素还不够明了 多认为有如下因素:大气污染;吸烟;感染;过敏因素;其他:气候变化;植物神经功能失调;老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退;营养因素;遗传因素 临床表现临床表现:1.症状:主要有慢性咳嗽;咳痰;喘息 2.体征:早期可无任何异常体征;急性发作期可有散在的干 湿啰音,多在背部及肺底部,咳嗽后可减少或消失;喘息型在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音,发作时,有广泛哮鸣音;长期发作的病例可有肺气肿的体征 临床分型和分期临床分型和分期:1.分型:根据临床表现分为:单纯型:主要表现为反复咳嗽 咳痰 喘息型:除咳嗽 咳痰外尚有喘息症状,并伴有哮鸣音 2.分期:按病程进展分为三期:急性发作期;慢性迁延期;临床缓解期 诊断诊断:诊断主要依靠病史和症状;排除其他心肺疾患后,临床上凡有慢性或反复咳嗽,咳痰或伴喘息,每年发病至少持续 3 个月,并连续 2 年或以上者,诊断即可成立;如每年发病持续不足三个月,而有明确客观检查依据(如 X 线肺功能等)亦可诊断 治疗治疗:慢支的治疗分为两个阶段:1.急性发作期的治疗:控制感染;祛痰镇咳;解痉平喘;气雾疗法 2.缓解期治疗:疫苗;锻炼;保暖;避免诱发因素 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染系指鼻腔 咽或喉部急性炎症的总称,简称上感 病因病因:病毒导致;细菌直接导致;病毒感染继发细菌感染 治疗治疗:对症治疗;抗菌药物治疗;抗病毒治疗;中药治疗 分类分类:普通感冒;急性疱疹性咽峡炎;急性咽扁桃体炎 肺炎肺炎系指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 病因病因:各种病原体的作用和/或患者呼吸道防疫机制减退,病原体通过空气吸入 血行播散 邻近感染蔓延及上呼吸道定植菌误吸等因素导致肺炎的发生 分类分类:1.按解剖学分:大叶性肺炎;小叶性肺炎;间质性肺炎 2.按患病环境:社区获得性肺炎;医院获得性肺炎 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症:简称甲亢,系指由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征 Graves 病病/Basedow 病:又称毒性弥漫性甲状腺肿 包括高代谢 弥漫性甲状腺肿大和突眼三大特点 病因病因:Graves 病的发生是在遗传的基础上,因感染精神创伤手术等应急所诱发 临床表现临床表现:1.甲状腺异常:甲状腺肿大;2.甲状腺激素增多:代谢率增高症群;消化系统;心血管系统;神经肌肉系统;精神系统;3.甲状腺外的异常表现:眼征;局部粘液性水肿;甲状腺性杵状指 诊断依据诊断依据实验室检查:TT4 TT3,FT4 FT3 水平增高;TSH 水平降低;促甲状腺激素释放激素 TRH 兴奋试验:在 T3 T4 增高情况下,垂体 TSH 已处于反馈抑制,故 TRH 不能使 TSH 升高,支持甲亢诊断;甲状腺吸131I 率测定:在 Graves 病甲亢患者可见吸131I 高峰提前,吸碘率增高 甲亢标准甲亢标准治疗治疗:1.药物治疗:抗甲状腺药物,硫脲类,咪唑类 药物治疗原则:长期用药原则,规则用药原则,安全用药原则;治疗分期:初治期,减量期,维持期;停药指标:甲亢的症状消失,突眼 甲状腺肿等体征得到缓解;2.放射性131I 治疗:甲状腺有高度浓聚131I 能力,131I 衰变时放出 和 射线(其中 99%为 射线),射线在组织内的射程仅为 2mm,故电离作用仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织 3.手术治疗:甲状腺次全切除是治疗甲亢有效方法之一,多可根治,且使自身免疫反应减弱,复发率较低 糖尿病糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱 分类分类:1 型糖尿病 2 型糖尿病 其他特殊类型 妊娠期糖尿病 病因病因:糖尿病病因与发病机制十分复杂,未完全阐明,多认为因素有:遗传因素:糖尿病是遗传性疾病,2 型遗传因素高于 1 型;精神因素:应激状态会引起升高血糖激素的大量分泌;肥胖因素:肥胖程度与糖尿病的发病率呈正比;长期摄食过多:使胰岛素 细胞负担过重;感染:使隐形糖尿病得以外显;妊娠:多次妊娠易诱发糖尿病;基因因素:糖尿病是由几种基因受损所造成 临床表现临床表现:典型症状为口渴多饮多食多尿消瘦(三多一少)等,严重时可发生酮症酸中毒;但尚有许多病人并无上述症状,仅在体检时或出现并发症时才被发现;合并症:动脉粥样硬化及心脑血管疾病糖尿病肾病神经系统病变眼部病变及合并肺结核各种感染 Shiji Peng|CPU Copyright B_47 诊断诊断:尿糖测定;血糖测定;葡萄糖耐量试验;糖化血红蛋白(HbA1HbA1c);血浆胰岛素和 C 肽水平测定;血脂脂蛋白载脂蛋白等测定;其他:血清电解质CO2 结合力尿素肌苷等测定 典型和显著的糖尿病诊断可根据病史家族史全面体检血糖尿糖尿蛋白等而明确诊断,对于并发症和伴随病尚需进一步深入检查 治疗治疗:目前尚无根治方法,但是可防可治,要做到:早诊断 早防治,坚持终身治疗,控制高血糖,减少并发症,强调治疗措施个体化;IDF 5 个要点:糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 血糖监测 药物治疗;1.饮食治疗;2.体育锻炼 3.药物治疗:胰岛素治疗;双胍类,促胰岛素分泌剂,噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂;4.胰腺移植和胰岛细胞移植 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症:简称甲减,系指多种病因引起的甲状腺激素合成 分泌或生理效应不足所致的一种以黏液性水肿为临床特征的疾病 病因病因:原发性甲状腺功能减退,下丘脑-垂体(继发性)甲状腺功能减退,周围性甲状腺功能减退 治疗治疗:替代治疗,对症治疗 痛风痛风系指嘌呤代谢紊乱所致的一组慢性代谢性疾病,分类:原发性,继发性 消化性溃疡消化性溃疡:主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡 GU 和十二指肠溃疡 DU,因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的