经导管髂内动脉栓塞治疗外伤性骨盆骨折大出血.pdf

放射学实践 2 O 1 O年 2月第 2 5卷第 2期Ra d i o l P r a c t i c e，F e b 2 O 1 0，V o l 2 5，N o 2 经导管髂内动脉栓塞治疗外伤性骨盆骨折大出血 介入放射学 游玉峰，徐 明奎，黄 爱军，张兴强，谭 必 勇，文咏梅【摘要】目的：探讨经导管栓塞髂 内动脉治疗外伤 引起 盆腔 大出血的临床价值。方法：2 3例创伤性盆腔大 出血，经保 守治疗无效，急诊行单侧或双侧髂 内动脉造影，明确 出血部位后，经导管用明胶 海绵或微 弹簧 圈栓 塞。结果：2 3例 出血停 止，休克症状消失，血压稳定上升。无 1 例死亡。结论：经导管栓 塞髂 内动脉或其分 支治疗创 伤性 盆腔大 出血快速有效，创 伤 小，并 发 症 少。【关键词】骨盆；出血；栓塞，治疗性【中图 分 类号】R8 1 5；R6 8 3【文 献标 识 码】A【文 章编 号 1 1 0 0 0 0 3 1 3(2 0 1 0)0 2 0 2 0 5 0 3 Tr a n s c a t h e t e r I n t e r na l i l i a c Ar t e r i al Emb o l i z a t i o n f or M a s s i v e He mo r r h a g e i n Pe l v i c Fr a c t u r e YOU Yu f e n g，XU M i ng ku i，HUANG Ai j u n，e t a 1 De p a r t me n t o f Ra d i o l o g y，t h e c e n t e r Ho s p i t a l o f En s h i Au t o n o mo u s Pr e f e c t u r e，Hu b e i 4 4 5 0 0 0，P R Ch i n a Ab s t r a c t Ob j e c t i v e：To d i s c u s s t h e c l i n i c a l v a l u e o f t r a n s e a t h e t e r a r t e r i a l e mb o l i z a t i o n f o r u r g e n t t r e a t me n t o f s e v e r e h e mo r r h a g e c a u s e d b y p e l v i c f r a c t u r e M e t h o d s：2 3 c a s e s wi t h s e v e r e h e mo r r h a g e d u e t O p e l v i c f r a c t u r e wh o h a d b e e n i n f a i l u r e of c on s e r v a t i v e t he r a p y，a c c e pt e d s i n gl e o r b i l a t e r a l i l i a c a r t e r i a l a ng i og r a p hy a n d e mb o l i a z a t i on p r omp t l y a f t e r t r au ma The i n t e r na l i l i a c a r t e r i e s a n d ot he r t a r ge t a r t e r i e s we r e e mb ol i z e d wi t h g e l f oa m or s t e e l c oi l s Re s u l t s：The bl e e di ng wa s s t opp e d i n ai 1 2 3 p at i e n t s a f t e r o pe r a t i o n s h oc k s ympt o ms di s a p pe a r e d a n d bl o od p r e s s u r e wa s e l e va t e d a nd r e t ur n e d t O n or ma l，no o ne Wa S d e a d Co n c l u s i o n：Tr a n s e a t h e t e r i nt e r na l i l i a c a r t e r y e mbo l i z a t i on i s a s i mpl e，l e s s i n va s i ve，s a f e a n d e f f e c t i v e t h e r a p y f o r p e l v i c ma s s i v e h e mo r r h a g e a n d s h o u l d b e t a k e n a s t h e f i r s t c h o i c e Ke y wo r d s P e l v i s；He mo r r h a g e；Emb o l i z a t i o n，t h e r a p e u t i c 由于盆腔血 管复杂，急诊 外伤性盆腔 大 出血 凶险，外科 手术结扎髂 内动 脉 及输 液止 血，效 果 欠佳。我 们 经导管栓 塞 出血动 脉(t r a n s c a t h e t e r a r t e r i a l e mb o l i z a t i o n，T AE)取得 良好 效果，现报 道如下。材料与 方法 搜集 2 0 0 1年 1 1月 2 0 0 8年 1 2月 共 2 3例 外伤 性盆腔 出血 患者，行 盆腔 动脉 造 影术 和 经皮 导管 超选 择 栓塞髂 内动脉及 其分 支动 脉。2 3例 中年 龄 1 7 6 3 岁，男 2 0例，女 3例。1 8例 为车祸伤，4例 为高处堕落 伤，1 例为塌方压伤。入院时均为低血量性休克状态，出血量1 5 0 0 ml，经外 科积 极 输 血、输 液。休 克 症状 未 见好转。采用改 良 S e l d i n g e r 插 管技术，取 一侧或双侧 股动 脉穿 刺，用 5 F C o b r a导管行选 择性髂 内动脉插管 并造 影，明确 出血部位 后再 超选 择 插管 至靶 动 脉。用 明胶 海绵颗粒、1 0 mm2 mm 明胶海绵条 或不锈 钢弹 簧 圈 在 电视 透视下经导 管注入。栓 塞后造影 复查至栓 塞满 意，无对 比剂外溢 或异常血管 消失后，确定 无侧支循 环 出血后拔 管。术后 留置导 管鞘 4 8 7 2 h，以备 再 出血 时复查。使用 S P I S S 1 1 0软件作 统计学 分析，栓 塞前后 数 作者单位：4 4 5 0 0 0 湖北，恩施州中心 医院西医部放射科 作者简介：游玉峰(1 9 7 7)，男，湖北蕲春人 硕士，主治医师，主要 从事介入放射学研 究工作。据运用 检验，PO 0 1差异有显著性意义。结 果 所有病例均一次性插管成功，2 3例患者髂 内动脉 造影均出现不同程度痉挛，造影直接显示对 比剂外溢 者 1 7例，呈斑 片状、球形、条状染 色(图 1 a、b)；末梢 血 管紊乱，实质期局部密度增高者 6例。造影显示 出血 动脉 为单支 出血 1 5例，均 行超 选择 插 管栓 塞，其 中髂 腰动脉 1 例，阴部内动脉 l 0例，闭孔动脉 4例，其中阴 部内动脉有 2 例使用明胶海绵条配合弹簧圈栓塞(图 1 c、d)，其它均采用 明胶海绵颗粒配合 明胶海绵条栓 塞。两 支 以上动 脉出血 8 例，且均 为双侧 出血，4例 双 侧单支 出血采 用 明胶 海绵 条 双侧 超选 择 栓 塞，4例严 重骨盆骨折因多发出血及怀疑侧支循环出血存在，而 行两侧髂 内动脉 明胶海绵条髂 内动脉 主干栓塞 3 例，1 例使用 明胶 海绵 条 配合 弹簧 圈双 侧髂 内动 脉 主 干栓 塞。重 复造影，未见 出血 动 脉显 影 及确 定无 侧 支循环 为止。患者休克症状得到明显缓解(表 1)。表1 2 3 例 栓塞治 疗前后 失血性 休克的相 关指标 注：采用配对 t 检验 d s d表示栓 塞治疗前后差值的均数与标准差。放射学实践2010年2月第25卷第2期Rad iolPractice，Feb2010，Vol25，No2棼内动脉 造影示左 侧阴部内动脉出血(短箭)，并见对比剂外溢(长箭)；b)超 选择到出血的孓，造 影复查，见出血动 脉增粗(箭)；c)经导 管释放3mm不锈 钢弹簧圈一枚(箭)；d)将导q动脉主干，造影复查，弹簧圈位置正确，无移位，出血动 脉已栓 塞，未见新的 出血动脉。讨论力脉是盆腔器官的重 要供血动脉。骨 盆 骨折出血主 要 是伤及 了髂内动 脉及其 分 支所F该区域侧支供血丰富，解剖变异 多，单纯髂：L难以持久 止血。且患者在大出血休克 的情斗 手术，风险大，难度高。而行两侧髂内动脉IE不仅 能全 面 了解出血部 位及范围，有无B血，并且不破坏血肿本身压迫止血作用，创立竽见影的效果。1973年R ing等0引首先：导 管 栓 塞治疗 盆 腔外 伤所 致的 出血。等阳报道65例经双侧髂内动脉栓 塞术控制员伤导致的盆腔出血，其 有效性和安全性分和94，且没有严重的并发症。急诊髂内动茈为外伤性大出血的重要治疗方法。台疗时血管造影表现受活动性出血及 出血量大易检出；超 选 择插管不充分时小动脉分支出血可 不显示；血管痉挛时易出现假阴性，操作时 动作一定要轻柔；胃肠道伪影干扰；患者不配合 等多方面 因素影 响j。介入治疗前 或 治疗同时应给予有效抗休克和止血剂，必要时介入操作 在 麻 醉下进行。栓塞材料笔者一般采用中期(明胶海绵)或 永久(弹 簧圈)栓塞剂。明胶 海绵粒大小通常 为12mm明 胶海 绵 颗粒或2mm10mm的明胶海绵条。栓塞水平面在小血管和 毛细血管前 水平，过细则可能引起组 织缺血坏死。在栓 塞 时应注意止血效果 与栓 塞范围兼顾考虑，大 范围 的栓塞可栓塞髂内动脉所有 分 支，避免 侧支循环引 起 再 出血，然而增加了盆腔脏器缺血坏死的机会。而单纯性超选择栓塞分支出血血管则可能遗漏侧支循环的出血，故具体栓塞时要把握出血情况的不同。若患者病情 紧急失血性休克严重，可立即栓 塞骼内动脉主 干以快速 止血挽 救 患 者 的生命，情况允许应 尽量超选至出血动脉 提 高疗 效 减少并 发症。本组23例根据所栓血管直径选用明胶 海绵颗粒、明胶海绵条20例，超 选择 栓塞单 侧闭孔动脉、阴部内动脉因明胶海绵条止血效 果不佳而选用弹簧圈2例，髂内动脉主干栓塞1例。本组4例严 重骨盆骨折因多发出血及怀疑侧支循环出血存在而行两侧髂 内动脉主干栓塞。由于髂内动脉分支有丰富的侧支循环，而明胶海绵或弹簧圈只能栓 塞其主干至终末小 动脉这一段动脉，其交通动脉可 通过毛细血管网向盆 腔各组织提供少量血供，因此栓 塞后 不会引起缺血坏死【5“。栓 塞时尽量行髂 内动脉脏支或作主 要侧髂内动脉主干 栓塞，注射时控制压力，避免栓 塞 剂返流。本组23例患放射学实践 2 0 1 0年 2月第 2 5 卷第 2 期R a d i o l P r a c t i c e F e b 2 0 1 0，Vo l 2 5，No 2 者栓塞后未出现严重的并发症，休克症状得到改善，休 克指数(脉 率 收缩压)由 2 2 0 6 5下 降 到 0 8 1 0 1 7(P 0 0 1)，血氧 饱合 度()由 8 8 0 q-_8 7提高 到 9 5 4 5 3(PO 0 1)。另外，栓 塞后 重 复造影 是必 要 的，可观察栓塞 疗效及有无侧 支循环 出血存在。急诊外伤性骨盆大出血时，关键是争取时间在最 短时间 内栓塞 出血动脉，升高患者血压，改善低 血容量 性休克。笔者认为在因血管纡曲或痉挛时不能同侧成 攀超选 择插管时，可选择 对 侧穿 刺 或直 接行 髂 内动 脉 主干栓塞，但 导管头应 至少 越 过髂 内动 脉 的臀 上 动脉 分 支，这样可 以避免臀 上动 脉被 误栓 所致 的臀 部剧 烈 疼痛 或臀肌、皮肤 坏死 等并 发症 j。本 组所 有 病例 均 未出现臀肌、皮肤 坏死 等 严重 的并 发 症。造 影 复查 没 有 出血 征象后，留置导管 鞘 4 8 7 2 h，根 据 临床 情况，行再次 造影 或 超选 择 栓 塞 治疗。在 患 者 血 容 量恢 复 后，栓塞前 出血 动脉可改善痉 挛状态，扩 张后可能再 次 出血，所 以 留置导管 鞘可减少手 术时间，利于再次介 入 栓塞治 疗。经 导管盆 腔 动脉 栓 塞 可 产 生 的并 发 症 为 盆 腔脏 器、臀部 肌肉缺血坏死，坐骨神经 缺血损 害所致 下肢麻 痹；异位 动脉栓塞 等 。为避免并发 症 的发生，应选择 合适 的栓塞材料，合 理确定栓塞 血管，注 射栓塞剂 时应 注意导管 位置、注射速 度及压 力。在 X线 电视监 视下 缓慢注 入，避免误栓 与返流。本组 外伤 性 出血 2 3例，2 1 例 经 导管 髂 内动 脉栓 塞后 出血 均得 到控 制，效果 良好，未 再 出血，2例 再次 出血行介入栓塞治疗后，未再出血。术后追踪 2周1 个 月，患者术 后未出 现严重介入栓塞 并发症。笔者认为经导管髂内动脉栓塞术对患者创伤小，操 作简单，及 时，能立 即、有效地止 血，是抢救 骨盆外伤 性大出血的有效方法，但栓塞后对骨盆骨折及盆腔脏 器损伤的后续临床处理对提高患者的生存率是相当重 要 的。参 考 文 献：1 L a n k f o r d A，S e n k o ws k i C K B i l a t e r a l E x t e r n a l I l i a c Ar t e r y D i s s e c t i o n s a t e r P e l v i c F r a c t u r e：C a s e R e p o r t j J T r a u ma，1 9 9 9，4 7 (4)：7 8 4 7 8 6 E 2 R i n g E J，At h a n a s o u l i s C，Wa h ma n AC，e t a 1 Ar t e r i o g r a p h i c Ma n a g e me n t He mo r r h a g e F o l l o w i n g P e l v i c F r a c t u r e J R a d io l o g h y，1 9 7 3，1 0 9(1)：6 5 E 3 V e l ma h o s G C，Ch a h wa n S，Ha n k S E。e t a 1 A n g i o g r a p h i c E mb o l i z a t i o n o f Bi l a t e r a l I n t e r n a l I l i a c Ar t e r i e s t o Co n t r o l Li f e t la r e a t e n i n g He mo r r h a g e a f t e r B l u n t Tr a u ma t o t h e P e l v i s J Am S u i g，2 0 0 0，6 6(9)：8 5 8 8 6 2 4 李立，王兴华，陈新国 经导管骼 内动脉栓塞术治疗盆腔出 il l J 实用诊断与治疗杂志，2 0 0 6，2 0(8)：6 0 4 6 0 5 5 李麟荪 临床介入治疗学 M 南京：江苏科 学技术 出版社，1 9 9 4 3 8 5 8 8 9 E 6 孔祥泉，冯敢生，罗汉超 急症影像诊断学 M 北京：人民卫生出 版社，1 9 9 8 3 5 3 6 7 3 兰为顺，甘万崇，代潜，等 经导管髂内动脉栓塞术治疗外 伤性盆 腔大出血 J 放射学实践，2 0 0 4，I 9(1 0)：7 4 3 7 4 5 8 L a n g E K Tr a n s c a t h e r E mo l i z a t i o n o f P e l v i c Ve s s e l s f o r C o n t r o l o f I n t r a c t a b l e He r mo r r h a g e J R a d i o l o g y，1 9 8 1。1 4 0(2)：3 3 卜3 3 9 (收稿 日期：2 0 0 9 0 5 1 8 修回 日期：2 0 0 9 0 6 2 6)请您诊断 栏 目征文启事 请您诊断 是本刊 2 0 0 7年新开辟的栏 目，该栏 目以临床上少见或容 易误诊的病例为素材，杂志在 刊载 答案的 同时配发专 家点评，以帮助影 像 医生更好 地理 解相关影像 知识，提 高诊 断 水平。栏 目开办 3 年 来受到广 大读 者欢迎。本栏 目欢迎广 大读者踊跃投 稿，并积极 参与 请 您诊 断 有奖活动。请 您诊断 来稿格式要 求：来稿 分两部分-I I】出，第一部分为病例 资料和 图片；第二部 分为全 文，即 病例完整资料(包括病例资料、影像学表现、图片及详细图片说明、讨论等)。来稿应提供详细的病例 资料，包括 病 史、体检 资料、影像 学检查及 实验 室检 查资料；来稿应提供 具有典型性、代表性 的 图片，包括 横 向图片(X 线、C T或 MR I 等不 同检 查方 法得 到的影像 资料，或 某一检 查方法的详 细图片，如 C T平扫 和增 强扫描 图片)和 纵向 图片(同一 患者在 治疗前 后 的动 态影像 资料，最好 附上病 理 图片)，每 帧 图 片均 需详细的 图片说 明，包括 扫描参数、序列、征 象等，病 变部位请 用箭 头标明。具体格式要求请参见本刊(一个完整病例的第一部分请参见本刊正文首页，第二部分请参见 2个月 后 的杂 志最后一 页，如 第一部 分问题在 1期杂 志正文首 页，第二部 分答案则在 3期杂 志正文末 页)联 系人：石鹤联 系电话：0 2 7 8 3 6 6 2 8 8 7 (本 刊 编 辑 部)