耳鸣的诊断与治疗_一_.pdf

临床诊疗进展圆桌论坛#(编者按:随着现代科学技术的飞速发展,临床诊疗技术和方法不断发展和完善。本专栏的开辟旨在创建一个学术交流的平台,针对本学科临床工作中的热点和难点,邀请在相关领域做出大量工作并颇有建树的专家和教授,介绍他们的见解和经验,以飨读者。)耳鸣的诊断与治疗(一)主持人:孔维佳教授特邀教授:王洪田教授 余力生教授 刘蓬教授 孔维佳教授 耳鸣(tinnitus)一词源于拉丁词 tinnere,原意为耳部响铃样声音,指患者耳内或颅内有声音的主观感觉,但外界并无相应的声源或电刺激存在。耳鸣不应包括声音幻觉及错觉。耳鸣常被形容为嘶嘶声、嗡嗡声或尖叫铃声。它是听觉功能紊乱所致的一种常见症状。耳鸣的产生机制复杂,尚未完全阐明;影响因素较多,除不同的病因、病理过程可引起耳鸣外,患者精神心理状态对耳鸣的觉察亦有较大的影响。耳鸣是耳科医生面临的难题之一。随着人们心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加,耳鸣的发病率逐年升高,严重影响人们的生存质量。至今,对耳鸣现有的认识中概念混淆,缺乏客观评估耳鸣的方法和依据,尚无规范的诊疗评价体系和诊疗指南,因而,耳鸣的诊断和治疗成为临床关注的焦点和难点。本期5临床诊疗进展圆桌论坛6的主题是耳鸣的诊断与治疗,现在请各位教授就相关问题作一讨论。耳鸣的相关概念及诊疗评估的规范性探讨 刘蓬教授:耳鸣的研究之所以长期止步不前,原因之一与我们现有的认识中存在很多众口一词的误区有关。在讨论耳鸣诊疗规范之前,有必要对一些我们耳熟能详的基本概念进行重新思考,这是建立诊疗指南的前提。以下提出 4 个基本问题加以探讨。第一,关于耳鸣的定义。耳鸣指有鸣响的声音感觉却无相应的声源。这一定义包含 2 个要点:一是产生了单调乏味的声音感觉,二是没有相应的声源。有声源而产生声音感觉那是正常听觉,没有声源而产生了声音感觉才是一种奇怪的现象,我们用/耳鸣0这个名词对这一奇怪现象进行概括。这一概念本来是非常清晰的,所有关于耳鸣机制的假说都是建立在这一定义之下的,可是我们的很多文献却在这一概念下又分出主观性耳鸣和客观性耳鸣来,将他人也能听到的声音称之为/客观性耳鸣0,既然他人也能听到,很明显是有客观声源的,不符合耳鸣的定义,应该与耳鸣进行鉴别诊断,而不能归入耳鸣的一个类型,这样的分类实际上将一个简单的问题复杂化了。第二,耳鸣究竟是一个症状还是一种疾病?几乎所有的国内文献都认为耳鸣是数十种疾病乃至数百种疾病的一种症状,它本身不是一种疾病。这种说法很值得我们深思,试想,耳鸣既是无数疾病的症状,不同的疾病有不同的原因和不同的诊疗方法,如何能将无数疾病中的一个症状单独抽取出来进行发病机制、诊断和治疗的研究?这样的认识还带来另外一些弊端:临床医生容易将体检发现的异常简单地与耳鸣联系在一起,而不再寻找耳鸣真正的发病原因。我们的观点是:耳鸣既是一个症状,也是一种疾病,只有耳鸣与某种疾病的其他症状共同进退的时候,才可以将耳鸣视为该疾病的症状,否则应将耳鸣视为独立的疾病,为了与作为症状的耳鸣概念进行区分,建议以/原发性耳鸣0来命名作为独立疾病的耳鸣。实际上,在第 9 次和第 10 次国际疾病分类中已有了耳鸣的编码,也就是说,国际上早已将耳鸣视为一种独立的疾病了。第三,耳鸣与耳聋是同一个问题吗?许多文献作出了肯定的回答,认为耳鸣与耳聋都是听觉系统某一部分出现损伤后产生的 2 种症状,其病变实质是相同的,因此而衍伸出耳鸣久了会导致耳聋的说法,使耳鸣患者产生莫名的恐惧,有人将伴有传导性聋的耳鸣称为传导性耳鸣,将伴有感音神经性聋的耳鸣称为感音神经性耳鸣或神经性耳鸣甚至在判断耳鸣的严重程度及疗效时也将听力障碍的变化作为指标之一,更有人沿用治疗耳聋的方法治疗耳鸣。事实上,这样的认识是大可值得商榷的,尽管很多耳鸣患者伴有听力损失,但也有相当一部分长期耳鸣的患者听力完全正常,而前者与后者的耳鸣感觉是完全一样的,基于对耳鸣患者长期的细心观察,我们有理由相信,耳鸣与耳聋的关系是一个复杂的问题,二者既有相关的一面,也有不相关的#35#临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2010 年 1 月第 24 卷第 1 期一面,不能简单地认为二者就是同一个问题,以致一旦找到了听力损失的证据就误以为找到了耳鸣的原因。第四,如何判定耳鸣的疗效?大量的耳鸣临床研究文献在这个关键问题上都过于草率,以致其结论难以令人信服。由于耳鸣的主观特性,目前还缺乏客观检测手段,同样响度的耳鸣对于不同的人其反应大相径庭,因而如何判定耳鸣的严重程度便是值得慎重考虑的问题。国外对耳鸣的临床研究大多采用较复杂的耳鸣问卷量表及视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),根据不同的研究目的可以设计不同的问卷量表,由于不同国家的语言、文化背景、诊疗环境等存在很大的差异,所以目前还没有一种国际公认的评估量表,我们不主张将国外的量表完全照搬过来使用,应当参考国外的做法结合中国的国情来制定合适的评估量表。经过多年的研究,我们吸收了过去的耳鸣分级法、耳鸣问卷量表法及 VAS 法的优点,设计了 6 个基本问题进行量化计分的评估方法,在现阶段应该是一种较为简洁、实用的耳鸣严重程度及疗效评估方法。耳鸣诊治流程王洪田教授:到我们耳鸣专科门诊就诊的患者均以耳鸣为第一主诉,均伴有心理问题。心理问题可以是耳鸣的原因,也可以是耳鸣的结果。诊治流程的第一步是确定患者的耳鸣是主观性耳鸣还是客观性耳鸣,对照耳鸣定义这是比较容易确定的。第二步是努力确定耳鸣的病因,从听觉系统、全身9 大系统、心理 3 方面寻找可能的病因,避免漏诊听神经瘤、颅内动静脉瘘等危及生命的严重疾病。第三步是确立耳鸣的诊断,按四定(定因、定性、定位、定量)的原则进行,用耳鸣问卷或各种量表对耳鸣相关的心理问题进行心理学评估。第四步是确定治疗方案,病因明确的针对病因治疗;对短期病因不明的主观性耳鸣患者可酌情按照突聋方案治疗;对病因不明的、病因明确但久治不愈的、病因治愈后仍遗留长期严重耳鸣的患者进行对症治疗。对症治疗采取综合治疗方法,包括针对耳鸣和心理问题或障碍进行治疗。耳鸣习服疗法是目前最好的综合治疗方法之一,也可采用其他如掩蔽疗法、认知行为疗法、催眠疗法、松弛训练疗法等。第五步是明确告诉患者耳鸣的预后,耳鸣消失,适应或习惯,达到这 2 个标准都被认为是治好了。耳鸣习服疗法包括咨询和声治疗 2 个方面。通过听力学检查来确定耳鸣患者是否伴有听力损失以及损失的程度和性质,确定听觉系统的病变部位。因为耳鸣与耳聋密切相关,所以一般认为耳聋的病变部位可能就是耳鸣的病变部位。但最好不要随意下/神经性耳鸣0的诊断,因为临床上单纯听神经病变引起的耳鸣还是比较少的,而/神经性耳鸣0的诊断太多了,而且给患者很多的负面意见,影响了耳鸣习服和预后。以往采用的掩蔽疗法疗效有限,特别是远期疗效差。因此,耳鸣习服疗法不提倡像过去那样的完全掩蔽,而是声治疗。声治疗不同于以往的掩蔽之处:一是音量小,二是用自然界声音。因此,耳鸣的音调和响度匹配对治疗的意义已经不是很大,而且实际数值的可重复性也很差。后效抑制和掩蔽听力图对治疗方案的选择仍有一定意义(图 1)。耳鸣的个体化规范治疗余力生教授:由于耳鸣常常是某种疾病的伴随症状,因此首先要尽可能地明确原发病,并进行原发病的治疗。经过原发病的治疗后,如甲状腺功能低下引起的耳鸣,经过甲状腺片治疗,大部分患者的耳鸣可以自行消失。颈椎病引起的耳鸣,积极处理颈椎病变后,有 70%的患者耳鸣可以减轻或消失112,这样可以取得最好的疗效。病因不明者则要根据专科检查结果进行分类,确定病变部位,制定个体化治疗方案。根据能否被外人感知、病程的长短、病变部位以及代偿情况的不同,主观性耳鸣有以下分类,根据病程可分为:病程 1 年为慢性耳鸣。根据病变部位:可分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。根据有无继发的注意力以及睡眠障碍,烦躁,抑郁等神经精神症状:可分为代偿性及非代偿性耳鸣。根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状,将耳鸣的程度分为 6 级122,0 级:没有耳鸣;1 级:偶有耳鸣,但不觉得痛苦;2 级:持续耳鸣,安静时加重;3级:在嘈杂的环境中也有持续耳鸣;4 级:持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍;5 级:持续重度耳鸣不能工作;6 级:由于严重的耳鸣,患者有自杀倾向。由于主观性耳鸣没有很好的客观检查方法,耳鸣的分级可以作为耳鸣疗效的粗略判断标准,痊愈:耳鸣完全消失;显效:耳鸣改善二级以上;有效:耳鸣改善一级;无效:耳鸣无明显改变。主观性耳鸣的病因很多,下面就常见疾病引起的耳鸣的产生机制进行分析,并介绍其诊断及治疗方法132。#36#J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China),Jan 2010,Vol 24,No 1图 1 耳鸣诊治流程1 耳鸣的病因、机制、诊断及治疗1.1 外耳性耳鸣常见疾病:外耳道耵聍栓塞、外耳道异物、外耳道胆脂瘤、外耳道湿疹等。产生机制:外耳道中的各种物质如头发丝、异物、耵聍、胆脂瘤、分泌物等均可刺激鼓膜,引起耳鸣症状。临床特点:常常在吞咽动作时出现耳鸣。耳鸣常为低调,嗡嗡声或哗哗声。治疗:清洁外耳道。预后很好。1.2 中耳性耳鸣常见疾病:分泌性中耳炎、慢性中耳乳突炎、中耳胆脂瘤、粘连性中耳炎,中耳胆固醇肉芽肿、耳硬化症等。产生机制:鼓室内有液体积存,可使中耳压力状态发生改变,引起耳鸣症状。在一个完全没有声音的环境中,听力正常者也可以感觉有一定的噪声。在熟悉的环境中这种自体噪声常被日常生活中的噪声所掩盖,不会引起注意。这种自体噪声只有达到一定程度才可被感知。自体噪声的产生主要是迷路及其周围血管搏动的声音、呼吸音等。剧烈的躯体运动后,这种噪声明显增强。传导性聋的患者常感到生理性噪声加强,因为外界的环境噪声掩蔽作用降低,如耳硬化症患者的耳鸣。镫骨手术后耳鸣减轻,因为中耳恢复正常后外界的掩蔽作用又加强了。瞬目引起的耳鸣常与镫骨肌异常收缩有关,常为病毒感染引起142。临床特点:多为低调耳鸣,常伴有不同程度的传导性聋或混合性聋。耳部常规检查常可发现鼓室积液、鼓膜穿孔、胆脂瘤等病变。治疗:针对不同的原发病进行治疗分泌性中耳炎首先应该治疗可能导致咽鼓管功能障碍的疾病,如慢性鼻-鼻窦炎、腺样体肥大、鼻咽癌等。必要时可进行鼓膜穿刺、切开或置管。慢性中耳炎需要手术治疗。瞬目引起的耳鸣可口服卡马西平 0.1,Tid。耳硬化症患者进行镫骨底板开窗后,90%的患者耳鸣减轻或消失。预后:较好。慢性化脓性中耳炎进行中耳手术后,1/3 的患者耳鸣减轻;1/3 耳鸣不变;1/3 耳鸣加重152。#37#临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2010 年 1 月第 24 卷第 1 期1.3 内耳性耳鸣常见疾病:低频下降型感音神经性聋、梅尼埃病、听神经病、噪声伤、突聋、耳毒性药物损伤等。产生机制:蜗性耳鸣是听神经接受耳蜗病理兴奋的结果。耳蜗或蜗神经病变可引起内毛细胞及所属的神经纤维放电率增加,听觉中枢不能区别是病理性兴奋还是正常的生理兴奋而产生错误的听觉信号即耳鸣。内耳的病变包括细胞顶部损伤与机械电传送障碍(急性噪声伤),细胞体的损伤与电机械传送障碍,细胞代谢障碍,细胞基底的病变及电化学,化学电传送障碍,以及耳蜗感觉器官以外结构的病变如血管纹的病变均可引起耳鸣。梅尼埃病的病理生理机制是反复发作的慢性内淋巴积水。内淋巴液压力的轻度上升得通过外淋巴液来调节平衡,并且主要是在蜗孔,即耳蜗的顶部。内淋巴膜的移位,可以使静纤毛的工作环境发生改变(静态刺激)使得在蜗孔处产生湍流,而引起毛束较高频率的刺激。2 种机制都能使蜗孔附近的内外毛细胞的活性度增加而引起低频的耳鸣。只有当病程较长时才涉及基底回毛细胞。突聋大多为耳蜗病变,耳鸣也多为外周性耳鸣。耳毒性药物产生的耳聋与耳鸣也大多为蜗性。少数耳毒性药物可以引起听神经的病变。噪声伤既可损伤耳蜗,也能损伤听神经,但以耳蜗病变为主。这些疾病往往都伴有不同程度的听力下降152。临床特点:典型的蜗性耳鸣如梅尼埃病患者耳鸣特点是低调耳鸣,典型者有听觉过敏(重振现象),掩蔽有效。常伴有低频听力下降,常有听音变调现象15-62。治疗:原则是减轻内耳积水,方法包括 低盐饮食;激素治疗:可以考虑全身给药(口服或静脉给药,泼尼松 1 mg/kg),鼓室给药或耳后给药;利尿剂治疗:如双氢克尿噻、氨苯蝶啶等,如长期用药,需注意可能出现低钾血症,要进行补钾治疗;脱水药物:如低分子右旋糖酐、甘露醇等;改善微循环药物如倍他斯汀、银杏叶提取物等。早期的梅尼埃病可以进行内淋巴囊减压。术后有50%的患者感到耳鸣缓解。也可用外耳道正负压力仪进行治疗。预后较好。1.4 神经性耳鸣常见疾病:听神经瘤、血管袢压迫听神经、听神经脱髓鞘病变等。产生机制:主要原因是血管袢压迫或神经发生脱髓鞘病变;噪音或氨基糖甙类耳毒性药物引起的内耳损伤常常伴有神经纤维的电生理改变;听神经瘤产生耳鸣的机制是,听神经纤维的髓鞘部分断裂,失髓鞘可以使神经纤维的绝缘性下降,出现听神经冲动的泛化现象。耳鸣特点:常为中高频耳鸣,利多卡因常可使耳鸣减轻。掩蔽治疗必须选择与耳鸣同频的声音,而且在阈上 20 dB以上方能进行掩蔽16-72。治疗:听神经瘤需要手术治疗,血管袢压迫可进行手术减压182,可以用利多卡因、卡马西平、苯妥因钠等药物进行治疗。预后:急性神经性耳鸣的预后较好,慢性耳鸣药物治疗很难取得满意疗效。1.5 中枢性耳鸣常见疾病:严重的中枢性供血障碍脑肿瘤颅脑外伤神经衰弱或神经外科术后都可出现中枢性耳鸣。产生机制:中枢性耳鸣的存在是没有争论的。切断听神经后如耳鸣仍存在则认为耳鸣来自听觉中枢。目前的观点认为抑制神经元的功能下降而引起听觉核区自发活性病理性改变引起耳鸣。要特别注意的是:慢性耳鸣有/中枢化0的特点。梅尼埃病的发病机制为膜迷路积水,病程较长者行迷路切除后仍然有耳鸣,提示耳鸣的部位来自中枢。这些现象也是耳鸣不宜采用手术治疗的原因。耳鸣特点:患者常自觉为双侧同频耳鸣、颅鸣或头深部的声音,很难判断为哪一侧,掩蔽无效,利多卡因不能使耳鸣减轻。治疗:针对耳鸣的药物治疗疗效不佳。如果患者属于代偿性耳鸣,可以不用任何处理,定期到耳科医生处进行相关咨询,耳科医生主要解释耳鸣的发生机制,告诉患者生活中注意避免劳累,调整心理,保证生物钟的正常,注意避免噪声及使用耳毒性药物即可。对于失代偿性耳鸣,药物治疗主要针对继发出现的失代偿症状,如失眠、焦虑、抑郁等,进行相应的对症处理。预后:如果能使患者努力适应耳鸣,以达到代偿适应,虽耳鸣音量很难降低,也不会明显影响患者的生活质量。1.6 听声觉外系统产生的耳鸣常见疾病:常见于颈椎功能障碍与下颌关节肌关节病变。产生机制:已发现在颈椎棘神经节与脑干的听核区之间有直接的神经通路联系。因此,颈椎疾病可能通过这种神经通路影响听路。颈椎病可引起耳、鼻、咽喉部的症状。通常第三颈椎以上的颈椎病变常常引起听力下降、耳鸣、耳痛、眩晕等耳部症状。第四颈椎以下的病变常引起咽异感症、咽痛、发声障碍等症状。颈椎病引起耳鸣的原理是:颈棘神经节至中枢核区的神经元的自发活性发生改变;压迫血管影响内耳的血供。下颌关节病变引起的耳鸣其机制类似于颈椎病112。耳鸣特点:晨起或午睡后耳鸣的程度最重,而其他原因引起的耳鸣多在夜间,安静时最重。另外,颈性耳鸣还有一个特点是耳鸣的音量以及频率可以发生改变。治#38#J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China),Jan 2010,Vol 24,No 1疗:通过治疗使颈椎病缓解后,约有 70%的患者感到耳鸣减轻。预后较好。1.7 水杨酸引起的耳鸣大剂量能引起听力下降和诱发可逆性的耳鸣。产生机制:动物试验提示,使用水杨酸后 ABR 波间期延长。听神经放电增加,并可引起中枢核团的电生理改变。现在经常使用水杨酸制作耳鸣的动物模型。但这种动物模型的缺点是水杨酸中毒引起的耳鸣总是可逆的,与临床不太相符。耳鸣特点:多为中高频耳鸣、双侧停药后耳鸣可消失。一般在每天口服 400 mg 以上水杨酸药物时才会出现耳鸣症状。治疗:停止使用水杨酸药物后耳鸣一般能自行消失。预后好。1.8 外伤性耳鸣产生机制:多发生在脑外伤后,可能与迷路振荡以及脑振荡有关。耳鸣的产生部位可在耳蜗、神经或听中枢,也可混合存在。有证据显示,部分脑外伤患者的脑组织出现局部瘢痕,引起异常放电,机制同癫痫。耳鸣特点:利多卡因可使多数患者耳鸣加重。颅压改变(包括高颅压和低颅压)均可使耳鸣加重,部分患者使用改善微循环药物会使耳鸣加重。治疗:尽早足量给予皮质类固醇激素,减少脑组织瘢痕形成,减轻内耳及听神经水肿。预后:急性外伤性耳鸣经过积极治疗,预后较好,慢性耳鸣预后差2 临床检查与分析由于耳鸣常常是全身疾病的伴随症状,因此耳鸣的诊断与治疗根本在于明确病因,治疗原发病。除了全身疾病的检查外,需要进行以下检查,耳部常规检查:外耳道有无耵聍拴塞,鼓膜前有无耵聍片,鼓膜有无穿孔,有无各种类型的中耳炎。注意:鼓膜前耵聍片、头发丝或其他异物也能引起耳鸣。纯音测听:明确听力情况,同时可以进行耳鸣的频率测定。低频耳鸣主要见于中、内耳病变以及颈椎病。声导纳:了解中耳情况。听性脑干诱发电位:排除蜗后病变。注意一侧的耳鸣伴听力下降需要进行 ABR 检查,以除外蜗后病变。耳声发射:了解耳蜗外毛细胞的功能。掩蔽试验:以确定耳鸣的类型以及帮助制定治疗方案。利多卡因试验:2 mg/kg 利多卡因溶于 50 ml 生理盐水中静脉滴注,时间 10 min。在给药完毕后如耳鸣改善,则为利多卡因阳性。利多卡因可能不是直接作用于内耳,而主要是作用于外周神经。因此利多卡因阳性的耳鸣可以称为/外周神经性耳鸣0,它可指导以后的用药方案16-72。必要时可行 CT 及 MRI 检查,以除外颅内特别是小脑桥角的占位性病变。正电子发射断层(PET):耳鸣患者可以出现异常表现,有望在临床进行应用。3 治疗主观性耳鸣的治疗:最为关键的是要尽量明确原发病,并且治疗原发病。颈椎病引起的耳鸣,通过治疗颈椎病,可以使 70%的患者耳鸣得到缓解。但是临床上更多的情况是无法找到明确病因,如果不能找到原发病,则要根据下列情况分别进行治疗。3.1 急性耳鸣病程 1 年,由于听觉中枢对声音有记忆存储现象,听觉通路长期异常信号产生的听觉刺激会引起听觉中枢的改变,因此药物或手术治疗都不能取得满意效果。要根据患者对耳鸣的耐受代偿情况选择不同的治疗方式。代偿性耳鸣:指耳鸣较轻,患者能够耐受,未出#39#临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 2010 年 1 月第 24 卷第 1 期现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等神经精神症状者,可以对患者进行解释说明,不用进行特殊治疗。失代偿性耳鸣:指耳鸣较重,患者无法忍受,出现上述一系列神经精神症状者,首先要针对神经精神症状进行对症处理,对此型患者应首先对神经衰弱或焦虑症状进行治疗,药物治疗应选择谷维素、氯硝安定、阿普唑仑、枣仁安神、安神补心等。还要教患者学会对耳鸣的适应方法。大多数耳鸣的特点是在安静的情况下,特别是夜间耳鸣加重。白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用。因此耳鸣患者要尽量回避安静的环境,适当制作背景噪声如轻音乐、佛教音乐、金鱼缸水流的声音等。在必要的情况下可以使用习服治疗方法。对于伴有听力下降者,可以采用助听器进行治疗。可以单独进行一套特殊的编程,把环境噪声放大,可起到屏蔽耳鸣的作用。对于常规方法无效的患者,可以考虑进行人工耳蜗植入或磁场治疗。耳鸣诊疗流程见图 2。参考文献1余力生,于德林.颈性耳鸣 J.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,19995(1):19-21.2FELDMANN H.Tinnitus J.Dtsch Med Wochen-schr,1992,117:480-480.图 2 耳鸣诊疗流程3PREYES S,BOOTZ F.T innitus models for use in tin-nitus counselling therapy of chronic tinnitus patients J.HNO,1995,43:338-351.4余力生.瞬目引起耳鸣 J.临床耳鼻咽喉科杂志,1997(增刊)5余力生,王洪田.耳鸣概论 J.听力学与言语疾病杂志,2004,12(6):368-370.6余力生.耳鸣的诊断与治疗 J.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(4):147-149.7EYSHOLDT U.The treatment of tinnitus J.For-tschr Med,1990,108:407-410.8李艳青,梁辉.耳鸣的手术治疗现状 J.听力学及言语疾病杂志,2009,17(5):507-509.专栏组稿人:张甦琳医学论文中英文摘要的书写规范作者署名与作者单位英文摘要是一篇可以离开论文而独立存在的短文,常被收录进数据库及文摘杂志,英文摘要与论文 一样,应在其题名下方/列出全部著者姓名及其工作所在单位0。这是体现著者文责自负和拥有著作权的标志。如果只列出前 3人,就等于剥夺了其后著者的署名权,这是违反5著作权法6有关规定的。作者姓名的写法GB7714-87 规定,个人著者采用姓在前、名在后的著录形式。中国作者姓名按汉语拼音拼写。不同工作单位的作者姓名的右上角标以 1、2、3 等角码与下所注工作单位相对应。作者的工作单位作者的工作单位书写应遵照英美医学论文中小单位在前、大单位在后的习惯,在我国医学期刊中大多采用这种格式,在大学(university)的 2 级单位的书写上,有人建议学院和系应用 College of,School of,Faculty of,Department of,来表示;三级单位的教研室用 Section of,Unit of,来表示。但大多数医学期刊在表达 2 级和 3 级单位时,均用 Deprtment of,表示。除实词的首字母大写外,其余均小写。第一作者单位名称后写出所在省市名和邮政编码 工作单位所在地除直辖市、省会城市外还应冠以省名,省名与市(县)名之间用逗号/,0隔开,并在邮政编码后写出国名/China0。单位名称与省市名之间以及邮政编码与国名之间隔以逗号/,0;其他作者只需标注工作单位。#40#J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China),Jan 2010,Vol 24,No 1