经支气管镜介入治疗的新技术.pdf

经支气管镜介入治疗的新技术张令晖综述余秉翔审校作者单位:100853北京，解放军总医院呼吸科通信作者:余秉翔，E-mail:bingxiang_yu 近年来，随着肺脏介入医学在呼吸内科领域的发展，作为介入性肺病学的一个重要组成部分经支气管镜介入治疗已经成为呼吸系统疾病治疗的重要手段。各种气道狭窄性病变都可以通过经支气管镜介入技术来治疗，其创伤小、疗效可靠，良性病变可以治愈、对于无法手术及无法耐受手术的恶性肿瘤患者可以达到缓解症状、姑息治疗的目的。本文就经支气管镜介入治疗的新技术进行综述。一、激光治疗1机制激光作用于生物组织可以产生热效应、化学效应和声学效应。热效应是激光切除术的基础，激光到达组织后激光能转变成热能，产生的热量通过碳化、气化和(或)燃烧进而破坏组织。经支气管镜治疗的激光主要有 CO2激光和 Nd:YAG(掺钕钇铝石榴石)激光。CO2激光缺少良好的凝固特性及不能通过光导纤维传导，因而限制了其在气道疾病的应用。Nd:YAG 激光具有良好的凝固特性和深层穿透性，能量可以穿透 10 mm 左右的深度，可以凝固较大血管(2 mm直径)，并可以通过光导纤维传导，是目前运用最广泛的气道治疗激光。2适应证 气管支气管原发性或转移性恶性肿瘤;气管支气管良性肿瘤;器质性气管支气管狭窄;各种肉芽肿性疾病;其他，如气管支气管内出血、气管支气管瘘管等。3临床应用广东省人民医院呼吸科自 1998 2002 年应用 Nd:YAG 激光治疗 108 例气道内恶性肿瘤患者，其中鳞状细胞癌 77 例，腺癌 8 例，小细胞癌 4 例，未分类癌 10 例，转移性癌 9 例，所有患者气道均可消融再通，呼吸困难术后立即明显改善，但激光治疗后 31 例 4 6 个月内复发，23 例再次激光治疗 1。四、气道狭窄再通的疗效判定标准，参照文献:完全有效:腔内病灶完全清除，功能恢复正常;部分有效:超过50%的狭窄管腔重新开放，功能检查大致正常，患者主观症状改善;轻度有效:狭窄改善不足 50%，但经引流，狭窄远端肺部炎症消散;无效:临床上无主观和客观改善证据。(以下介入治疗疗效判定标准皆同此标准)5禁忌证 气管支气管腔外肿瘤或粘膜下肿瘤;肿瘤邻近食管。6经支气管镜激光治疗安全的 Mehta 四原则 21.病变的纵向长度小于 4 cm;2.肿瘤引起的肺闭陷病程小于 4 w;3.治疗时保持吸氧浓度低于 0.44.非接触纤维激光功率低于 40 W，接触纤维低于 4W;5.控制脉冲持续时间在0.4 s;6.保持气管插管顶部距病变至少 4 cm;7.保持激光顶端距支气管镜顶端至少 4 mm;8.保持激光顶端和病变距离至少 4 mm;9.每 40 次发射后清洗激光纤维顶端;10.推荐的激光小组成员为 4 人;11.操作时间应小于 4 h。7并发症激光治疗的并发症少，文献报道的约6.5%，主要有 大出血 气道、食道穿孔 气胸、纵隔气肿 气道烧伤 心血管系统并发症包括心肌缺血、心肌梗死、心律失常等，在极少的情况下出现空气栓塞。二、微波治疗1机制微波是波长 1 1000 mm，频率 300 300000MHz 的非电离辐射高频电磁波，其热效应可增加局部血液和淋巴循环。热凝治疗可使局部温度达 65 100，使病变组织凝固、变性和坏死。2适应证中央型肺癌伴有支气管阻塞、不适于手术治疗者;气道内良性肿瘤或肉芽肿;纤支镜可视范围内的出血。但该法不适应气管重度狭窄、气道外压狭窄、周围性病变和弥漫性出血。3 临床应用姜觉如等 3对29 例气道狭窄病人(鳞癌16例，腺癌 6 例，小细胞肺癌 3 例，陈旧性结核并咯血 2 例，肿瘤浸润支气管并出血 2 例)，经纤支镜行微波治疗，结果25 气道阻塞 狭 窄 病 人，经 1 2 个 疗 程 治 疗，完 全 有 效 11 例(44.0%)，部分有效 12 例(48.0%)，无效 2 例(8.0%)，总有效率 92.0%;4 例咯血病人经微波凝固治疗出血立即停止。4并发症支气管壁穿孔、出血、冷光源烧伤以及强微波照射引起的神经变性、不可逆的血流停滞、正常组织坏死和萎缩。三、高频电治疗1机制高频电是一种将电能转换成热能，切除病变组织或消融的热凝切技术。目前我们使用的是频率 350 kHz的高频电。2适应证气管支气管腔内恶性肿瘤;气管支气管腔内良性肿瘤;炎症、手术、外伤及异物性肉芽肿;支气管镜可及范围内气道组织的出血。高频电切使气道内的病变凝固、气化，可使大多数气道狭窄患者的症状得到迅速解除，与冷冻、微波、光动力等方法相比，治疗耗时较短，效率较高，即时效果明显。因此特别适于治疗伴有呼吸衰竭的中央气道重度狭窄患者。3临床应用Coulter 等 4研究了 38 例气道狭窄(气道良性肿瘤 25 例、恶性肿瘤 13 例)患者，经纤支镜高频电治疗，共进行了 47 次操作，治疗 68 个病灶，治疗有效率 89%(42/47)，没有发生严重的并发症，作者认为高频电治疗气道内肿瘤是有效和安全的。4并发症呼吸道烧伤、呼吸道穿孔、大出血、气道着火等。四、氩等离子体凝固治疗(APC)1机制氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation，APC，又称氩气刀)是一种非接触式的电凝固技术。带有 APC4411临床肺科杂志2010 年 8 月第 15 卷第 8 期探头的电极电离氩气形成氩等离子体，在探头和组织之间形成非接触式高频电流，通过热效应使组织干燥挛缩、凝固和失活，达到凝切病灶和止血功能。氩等离子体流可轴向、径向和侧向流动，自动搜索病变组织。APC 热凝固的深度一般不超过 3 mm，因此操作安全，可用于治疗气道内阻塞性病变和出血。2适应证 气管 支气管的原发与转移性恶性肿瘤。气管 支气管内良性肿瘤，如支气管平滑肌瘤、脂肪瘤、错构瘤等。肉芽肿性病变，如结核性肉芽肿及细菌或霉菌性炎性肉芽肿等。器质性气管 支气管狭窄，如气管切开后、气管插管后、内支架置入后的增生性狭窄或气道结核所致的瘢痕性狭窄等。气管镜可视范围内气管 支气管的局部出血，特别是弥漫性出血。其他，如气管 支气管淀粉样变等。3临床应用金发光等 5曾对 389 例大气道阻塞性狭窄患者进行经支气管镜 APC 治疗，1 个月后进行气道狭窄再通的疗效评价。结果:389 例患者共进行了 1121 次 APC 治疗，操作过程中无 1 例死亡。完全有效 138 例(35.5%)，部分有效 143 例(36.8%)，轻度有效 55 例(14.1%)，总有效率86.4%。4注意事项 APC 凝切治疗时吸氧浓度不超过40%(超过 40%易着火);要随时注意控制烧灼的深度以避免损伤气管壁，一般烧灼深度在 3 mm 以内;注意监测患者心率、血压、氧饱和度的变化;治疗后 1 3 d 行支气管镜检查，清理病灶表面的坏死组织，根据病灶是否清除，决定是否继续 APC 治疗。5禁忌证 管外型病变;气管 食管肿瘤贯通性浸润;严重呼吸衰竭。6并发症APC 治疗并发症的发生率为 3%，主要为气胸、纵隔气肿及皮下气肿等，轻者可自愈，无需特殊处理。五、冷冻治疗1机制冷冻治疗(cryotherapy)通过多种机制损伤和摧毁细胞，一般认为，冷冻对组织的破坏作用包括以下几方面:物理变化:低温冷冻使组织内产生冰晶，细胞内冰晶导致细胞内机能紊乱，这是细胞死亡的主要原因;细胞外冰晶造成细胞内脱水。化学变化:冷冻可以改变 PH 值，破坏细胞蛋白和酶系统，破坏细胞代谢，引起细胞死亡。血管效应:微小血管内冰晶阻塞，血流缓慢瘀滞，红细胞凝集，血管壁破坏，毛细血管栓塞，局部组织坏死。常用的冷冻剂有:液氮、氧化亚氮和二氧化碳。2适应证 气道内良性气道狭窄:包括气道内良性肿瘤、肉芽肿或管腔瘢痕狭窄;气道内恶性肿瘤:包括气道内原发性和转移性恶性肿瘤;管壁病变或活检后引起的出血;气道内坏死物及异物的取出。3临床应用Hetzel 等 6在 2002 2003 年对 60 例重度气道狭窄患者进行冷冻治疗，其中支气管原发癌 51 例，转移癌 5 例，类癌 1 例，支架置入后再狭窄 3 例，结果:完全缓解37 例(61%)，部分缓解 13(22%)，总有效率为 83%。郁小迎等 7报道内镜下冷冻治疗管腔内生长的晚期中央型肺癌 92例，完全缓解 51 例(55.4%)，部分缓解 31 例(37.7%)，总有效率为 93.1%。4注意事项 因冷冻造成的损伤对不同的组织的敏感性各不相同，通常含水多的组织(如皮肤、粘膜、肉芽组织等)对冷冻比较敏感，而一些含水较少的组织(如脂肪、骨骼、纤维结缔组织等)对冷冻的耐受性较好，故脂肪瘤、软骨瘤等不宜于用冷冻治疗;冷冻治疗效果较慢，通常在第 1 次冷冻治疗后 8 10 d，进行气管镜复查，取出坏死组织，并根据病灶情况，决定是否继续冷冻治疗。5禁忌证主要为中央气道极重度狭窄，患者濒临窒息危险，冷冻会引起黏膜水肿而加重气道阻塞，故慎用于此类患者。6并发症经支气管镜冷冻治疗的并发症很少，文献报道的病例偶有发生气管食管瘘、气胸、房颤、支气管痉挛。六、光动力治疗(PDT)1机制光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)是指光敏药物和特殊波长的光在有氧条件下产生光化学反应而消灭肿瘤。光敏剂吸收特殊波长的光后被激活，产生毒性氧自由基使肿瘤细胞坏死。目前已有四种光敏药物获得美国FDA 的批准，即光仆啉(photofrin，porfimer sodium)、苯紫质衍物(BPD，vertepor-fin)、5-氨基酮戊酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)、foscan。照射光常采用可见红光，目前常用 630nm 或650nm 激光。2适应证PDT 的主要适应证是早期表浅的腔内肿瘤，当肿瘤局限在黏膜与黏膜下层而未突破软骨层时很少有淋巴结转移，此时 PDT 可以达到较好的疗效。经支气管镜超声(EBUS)可以判断肿瘤有无累及软骨层，为是否行 PDT 提供依据。PDT 还可以用于晚期肺癌的姑息性治疗。3临床应用Moghissi 8在一组大样本前瞻性研究中，100 例晚期不能手术的 期管腔阻塞的患者，PDT 后腔内阻塞程度、肺功能和症状的缓解均有明显好转，腔内阻塞的程度从 85.8%下降到 17.5%，FVC 和 FEV1分别提高 430 ml和 280 ml。4不良反应主要是皮肤光敏反应，一般较轻，发生率为 8%78%。建议患者在室内外避光 4 6 周，以防发生光敏反应。七、近距离放疗1机制近距离放疗即后装放疗(brachytherapy)是将放射源放置气管内接近腔内恶性肿瘤的部位，以进行局部放疗。在支气管镜下将能荷载的聚乙烯导管插入气道内接近肿瘤处，在放射线下确认导管的位置，然后将放射性物质通过导管由手动或计算机控制电缆进行加载。常用的放射源是铱 192(192Ir)。现在常用高剂量率(HDR)近距离放疗以减少放疗次数和使患者在门诊治疗。2支气管内近距离放疗前的评估 组织学诊断为侵袭性肺癌;近端气道受累(气管、主支气管或叶支气管);支气管镜检查发现严重的腔内病变;腔内病变必须“阻塞明显”足以导致出现明显的临床症状 咳嗽、气短、阻塞性肺炎和(或)咯血;患者需具备较好的一般状况以及从该姑息治疗中获益预期生命(通常大于 3 个月)。3适应证 姑息性治疗;外科手术后的残存病灶5411临床肺科杂志2010 年 8 月第 15 卷第 8 期(切缘阳性或术后灌洗液阳性)进行放疗使之达到最小化;根治性治疗方面研究较少。4临床应用Cavaliere 9等在 1991 1996 年对 66 例恶性气道肿瘤患者进行近距离放疗 16 例(24%)单用近距离放疗;29 例(44%)Nd:YAG 激光+近距离放疗;21 例(32%)近距离放疗+远距离放疗，评价其症状缓解率:呼吸困难为79%(45/57)、咳嗽为 71%(35/49)、咯血为 77%(17/22)、75%的 患 者 生 活 质 量 改 善。并 发 症 有:纤 维 化 狭 窄(15.1%)、出血(6%)、瘘管形成(4.5%)。5并发症:出血、放射性支气管炎及狭窄、瘘管形成。八、气道支架治疗1气道支架的种类根据材质，分为金属支架(不锈钢支架、镍钛记忆合金支架)和非金属支架(硅酮支架、硅胶支架);根据有无被膜，分为被膜支架和裸支架。硅酮支架置入需要硬质支气管镜并且需要全麻，限制了其使用，金属支架可在局麻下使用纤维支气管镜置入。近几年来，国内外应用较多的是镍钛记忆合金支架。镍钛合金材料具有高强度、耐腐蚀、组织相容性好、有形状记忆效应等特性。在 0 10时变软，可任意塑形，在 30 35 时复形，可撑开狭窄的气道。被膜支架易阻塞气管、支气管壁的纤毛运动，使分泌物不易排出，造成堵塞和感染;而裸支架的网眼内还有一定的纤毛运动，有利于分泌物的排出，其缺点是肿瘤或肉芽组织可通过网眼向支架内生长，造成支架内再阻塞。2适应证 各种恶性病变造成的气道狭窄;气管支气管软化症;气管食管及支气管胸膜的瘘管及裂孔。3临床应用Cavaliere 9等在 1987 1994 年对 306 例晚期气道恶性肿瘤患者进行 393 次支架治疗。结果患者的平均存活期是 108 天，最长是 1720 天。其并发症有:支架移位(18 例)、感染(5 例)、肉芽组织增生(3 例)、支架内粘液栓塞(3 例)。4注意事项对于良性气道狭窄应以消融治疗或球囊扩张治疗为主，应慎重放置金属支架，以防刺激肉芽组织增生引起气道再狭窄;对于恶性气道狭窄应根据气道狭窄的部位选择合适的支架，同时结合放、化疗和其他气道内介入治疗。5并发症术中可出现窒息、呛咳、出血、气胸等;术后可出现感染、支架内粘液栓塞、支架移位、支架变形折断、肉芽或肿瘤生长引起支架内再狭窄等。九、球囊扩张治疗1机制球囊扩张(balloon dilation)治疗是指经支气管镜将球囊导入到气道狭窄部位，用较高的恒定的扩张压力，将狭窄的气道扩张。2适应证良性气道狭窄，包括良性肿瘤、结核、感染、气管支气管软化等。国内最常见的原因是气管 支气管结核、气管切开或插管后气管狭窄为主。3临床应用李强等 10报道了 37 例高压球囊扩张治疗良性气道狭窄(支气管结核 22 例、气管插管或切开后狭窄4 例、支气管异物所致的狭窄 8 例、外伤性狭窄 2 例、支气管袖状切除术后吻合口狭窄1 例)的疗效。结果:扩张后狭窄段气道管径均较前明显增大，即时疗效达 100%;随访 4 28 个月，远期疗效达 89%，无严重并发症，作者认为经纤支镜介导下的高压球囊扩张术是一项有效的、安全的、简便的治疗良性近端气道狭窄的方法。4并发症胸痛较为常见，气道痉挛及肺不张也有报道;过度球囊扩张可造成气道撕裂伤，引起出血、气胸、纵隔气肿等。十、经支气管镜介入治疗小结经支气管镜介入治疗技术很多，如何更好的应用这些技术?笔者认为:根据气道狭窄的类型选择治疗方式，管内型病变多选择激光、高频电切、APC、冷冻、PDT、后装放疗或球囊扩张等治疗;管外型病变多选择支架治疗;混合型病变多联合应用多种介入治疗。根据病变的性质(良、恶性)及形态选择治疗方式，环状瘢痕性良性气道狭窄首选球囊扩张治疗，其他良性及恶性气道狭窄多联合应用激光、APC、冷冻、支架等介入治疗;基底较宽、较表浅的肿瘤，首选 APC 治疗;基底较宽、明显突出管壁的肿瘤，往往需要高频电刀或冷冻和 APC 联合治疗。根据症状的急缓选择治疗方式，对于气管支气管狭窄的急症患者，首选激光、高频电切、APC 或支架治疗;对于非急症患者，可考虑选用冷冻、微波、近距离放射和光动力治疗。总之，对于气道阻塞性疾病，究竟选择何种介入治疗方法并没有绝对的标准，要根据病变的性质、程度、分期及患者的一般状况和术者对各种技术掌握的熟练程度、经验等综合判定，选用多种方法联合治疗，达到最好的疗效。参考文献 1 郭纪全，陈正贤，高兴林，等.经纤维支气管镜激光治疗气道内恶性肿瘤 J.中国內镜杂志，2001，7(1):62 63.2 Mehta AC，Sidiqqi AJ，Walsh A.Preventtion of damage and mainte-nance of a flexible bronchoscope.In:Beamis JF Jr，Mathur P，eds.Interventional Pulmonology.New York:McGraw-Hill，1998:9 16.3 姜觉如，杨娟，茅敏华.纤支镜微波治疗气道内疾病的临床研究 J.临床肺科杂志，2007，12(6):533 534.4 Coulter TD，et al.The Heat is on:impact of endobronchial electro-surgery on the need for Nd YAG laser photoresection J.Chest，2000，8，118(2):516 521.5 金发光，穆德广，楚东岭，等.经支气管镜氩等离子凝固治疗大气道阻塞性狭窄 J.中华肿瘤杂志，2008;30(6):462 464.6 Hetzel M，Hetzel J，Schumannn C，et al.Cryorecanalization:a newapproach for the immediate management of acute airway obstruction J.Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(5)1427 1431.7 郁小迎，唐杏，刘红英，等.支气管镜介导下冷冻治疗中央型支气管肺癌 J.医师进修杂志:内科版.2004，27(8):37 38.8 Moghissi K，Dixon K，Stringer M，et al.The place of bronchos-copicphotodynamic therapy in advanced unresectable lung cancer:experi-ence of 100 cases J.Eur J Cardthorac Surg 15 1999;(1)1 6.9 Cavaliere S，Venuta F，Foccoli P，et al.Endoscopic treat-ment of ma-lignant airway obstructions in 2008 patients J.Chest，1996;110:1542 1563.10李强，白冲，董宇超，等.高压球囊气道成形治疗良性近端气道狭窄 J.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):481 484.收稿日期:2010 05 186411临床肺科杂志2010 年 8 月第 15 卷第 8 期