美国肾脏病基金会KDOQI血管通路的临床实践指南.pdf

中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 8 5 第四部分 并发症的处理：何时处理指南1 6 内瘘成型术后肢体缺血的处理所有的患者，尤其是高危人群，在内瘘成型术后应当监测可能的肢体缺血。对于有高危因素的人群(糖尿病、老人、在同侧肢体多次进行内瘘成型手术)，手术后2 4 h 内应当严密监测肢体的缺血情况（观点）：患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动障碍（非手术疼痛引起）；客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端动脉搏动与对侧比较；教给患者如果有发冷、不能运动、感觉异常应当立即报告医生。使用内瘘的患者应当每月对内瘘进行评价，评价内容包括（观点）：患者内瘘远端是否感觉越来越冷、或透析中肢体远端疼痛、感觉下降、肌肉无力、其它功能下降或皮肤的改变；通过体格检查确定可能存在的异常情况。对于新近发生的缺血症状或体征应当请血管外科紧急处理。如果只是皮肤温度的下降，那么需要观察，不必紧急干预(观点)。原理有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化，出现缺血的机会较多。血管通路远端的肢体缺血可能出现于手术后数小时到数月。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转。对轻度缺血患者可以进行对症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监护，以便早期发现亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题。如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处理。指南1 7 何时处理：动脉-静脉移植物内瘘的静脉狭窄、感染、移植物变性和假性动脉瘤形成继续医学教育NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南当有下述情况时需要对 A V血管移植物进行处理。血流动力学的明显变化(证据)。感染移植物感染应当行外科治疗(证据)。移植物变性和假性动脉瘤形成，有下面情况时需要外科治疗：移植物的严重变性(观点)；移植物表面的皮肤损伤(观点)；由于结痂不良或自发性出血导致移植物有破裂危险(观点)；由于有大的或多的假性动脉瘤形成，已经没有可穿刺的部位观点)。原理1 有血流动力学显著变化的静脉狭窄 有血流动力学显著变化的静脉狭窄定义为管腔内径下降5 0%，并有临床、血流动力学或功能异常，这些异常包括静态或动态静脉压升高、血流量下降、通路再循环增大、肢体水肿、不可解释的K t/V 下降(见指南 1 0 和指南1 1）。静脉狭窄使血栓形成的危险增加。从生理学角度讲，静脉狭窄增加了血流阻力，导致静脉压增高和血流量下降，最终导致血栓形成。进行血管造影检查时发现，9 0%以上的血栓形成伴有静脉狭窄。另外，静脉狭窄导致透析效率下降。应该对血管通路进行前瞻性监测，可以早期发现静脉狭窄并及时进行成功的干预(见指南1 1 和指南1 2)。对血流动力学有显著变化的静脉狭窄的治疗干预，可以减少血栓发生率和移植物功能丢失，延长通路的平均使用时间。文献资料表明，在血栓形成前处理静脉狭窄，比在血栓形成后再采取血管成型术或外科修复术更能延长 A V 移植物内瘘使用时间。不用处理没有产生血流动力学显著变化的移植物狭窄。目前没有文献证据表明处理无症状的、狭窄程度为5 0%的移植物狭窄，能够减少血栓形成，延长通路使用寿命。如果移植物血栓形成与静脉狭窄无关，处理后再次血栓形成的机会为 9 0.0%或以上。血栓形成前处理静脉狭窄比血栓形成后处理更有益处，见指南 1 9和指南 2 1。在一个回顾性研究中，用溶栓和 P T A 治疗血栓形成，5 0.0%的移中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 8 6 植物可以再使用4 周；如果在移植物仍然有效能时进行处理，5 0.0%的移植物可以使用 2 4 2 8 周。B e a t h a r d 报告 血栓形成前处理移植物可以使7 8.9%的移植物再使用 3 个月，而血栓形成后再处理这个数字下降到 4 0.0%。动脉狭窄导致通路血流量减少，表现为负压增加，应当进行监测和纠正(见指南 1 9)。2 感染 如果透析用A V 移植物感染，应当请外科处理，否则会导致患者出现菌血症及败血症、出血和死亡。移植物作为外来物出现感染时，必需探查并对感染的移植物进行部分或全部切除(见指南2 4)。3 移植物变性和假性动脉瘤形成移植物和覆盖移植物的皮肤变性包括：假性动脉瘤形成并逐渐膨胀，最终影响移植物上面皮肤的血液供应。这可能导致拔针后不能充分止血和移植物破裂。移植物的变性能够导致严重的出血、无血和死亡。工作组认为，大的假性动脉瘤也影响其邻近区域，使可供穿刺的部位减少。指南1 8 何时对自体动脉-静脉内瘘进行干预如果有下述情况应当对自体A V 内瘘进行处理。透析血流量不足(证据/观点)。血流动力学变化表明存在明显的静脉狭窄(证据)。动脉瘤形成下面情况需要处理(观点)：内瘘表面皮肤损伤；有内瘘破裂的危险；有限的可使用的穿刺部位。原理1 透析血流量不足当A V 内瘘血流量不足以维持充分透析所需要的血流速，如在规定的时间内达不到处方的K t/V 时应当进行处理。通路血流量不足是影响透析剂量的重要因素-血流量不足导致透析不充分。因此患者发病率和死亡率升高。对于自体A V 内瘘，明显的狭窄并不常常引起静态和动态静脉压升高，而表现为通路血流量下降和再循环量增加(见指南1 0 和指南1 1)。2 有血流动力学意义的静脉狭窄在自体A V 内瘘，狭窄的主要生理学变化是血流量下降，其导致透析效率降低。血流量减少也增加了通路血栓形成的危险。治疗有血流动力学显著变化的静脉狭窄可以延长瘘的使用寿命。3 动脉瘤形成逐渐增大的动脉瘤最终损害其表面的皮肤，导致可能的动脉瘤破裂，出血，无血，甚至死亡。工作组认为，大的动脉瘤影响其邻近区域，使可穿刺的部位减少。第五部分 并发症的处理：治疗并发症的合适措施血管通路并发症的管理需要肾病医生、肾病护士、血管介入专家和外科医生的共同努力。管理的目的是延长血管通路使用寿命。指南1 9 自体或血管移植物动脉-静脉内瘘不伴血栓形成的狭窄的治疗狭窄的治疗发生于血管移植物或自体A V 内瘘的狭窄(静脉流出或动脉流入)，如果内瘘的内径狭窄大于5 0%，并且有下列临床和生理异常，应当进行经皮腔内成型术，或请血管外科处理(证据)：血管通路此前发生过血栓；透析时，静脉压力明显升高；再循环测定明显异常；体格检查异常；无法解释的透析剂量下降；血管通路血流量下降。透析中心应当根据专家的意见，选择最适合的处理措施(血管成型术或外科治疗)(证据/观点)。经过干预治疗后，用来监测血管狭窄的临床参数，应当恢复到可接受的范围内(证据)。狭窄治疗的转归透析中心应当监测治疗效果，无血栓形成的狭窄行P T A 或外科手术治疗的合适目标是：P T A：6 个月时5 0%的通路可以继续使用(证据)；术后残余狭窄不超过 3 0%且无生理指征的狭窄；外科手术：1 年时 5 0%的通路可以继续使用(观点)。如果患者3 个月内需要进行2 次以上经皮血管成型术，在病情许可的情况下，建议行外科手术治疗(观点)。如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的如没有合适的其它部位可以建立通路时、外科难以处理或有外科禁忌症的患者(证据)。中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 8 7 原理 静脉狭窄程度大于 5 0%者，经治疗临床/生理指标改善，瘘的血栓发生率减少，通路功能改善。8 5 9 0%的A V 通路血栓形成与内皮及纤维肌性增生导致的静脉流出端狭窄有关。关于P T A 与外科手术治疗静脉狭窄的比较研究很少，结果亦不一致。已发表的非对照研究并未指明推荐的方法。经皮血管成型术后的长期效果已有许多随访报告。4 0%5 0%在6 个月时仍有功能。外科手术后效果的长期随访数据还未能很好建立。工作组认为，外科手术后1 年5 0%的血管维持功能应该是其目标。血栓形成后再处理静脉狭窄比在监测基础上选择性纠正狭窄，通路的使用寿命明显下降，可能是血栓形成表明存在严重的管路狭窄，见指南2 1。由于外科手术应用一段移植物进一步延长了血管通路，因此比 P T A有更多的静脉可供应用。有的患者可能很快发生再狭窄，需要再次行P T A。权衡费用及效果，对于这些患者应当行外科手术治疗。工作组建议，如果3 月内进行 2 次以上的经皮血管成型术，应当转由外科处理。血液透析通路放置支架并不比经皮血管成型术能更好的维持血管功能，除非是弹性狭窄。因此建议只有在 P T A 失败，而又不能行外科手术时才选用支 架。动脉流入狭窄相对少见。通常表现为由于泵前动脉负压增加而不能提供目标的血流量。指南2 0 中心静脉狭窄的治疗治疗中心静脉狭窄的最佳措施是经皮血管成型术。如果经皮血管成型术后3 月内发生有弹性的中心静脉再狭窄，应当使用支架联合P T A 治疗(证据)。原理 早期发现和治疗中心静脉狭窄有助于减少血栓形成机会，并增加了保护肢体静脉以备建立血管通路的机会。应当避免静脉狭窄时行胸廓切开术治疗。对于弹性的狭窄或早期发生的再发狭窄使用支架可改善通路功能指南2 1 透析用动脉-静脉移植物血栓形成及其相关狭窄的治疗血栓的治疗应用外科切除、药物或机械溶解血栓的方法治疗A V 移植物的血栓，具体应当方法的选择应当根据血液透析中心专家的意见。下述是一些基本要点：发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求(观点)；治疗后应当进行内瘘造影，以进行残余狭窄的评价(证据）；残存狭窄可以使用血管成型术或外科手术矫正。血栓形成患者8 5%以上是出口狭窄，大多数患者需要经皮血管成型术或外科手术治疗(证据）；上述措施不需要住院治疗，可在门诊采取局部麻醉实施；(通路手术可能需要观察 2 4 小时，评价肿胀及“偷窃”情况(观点)。干预治疗后有关静脉阻塞的监测应当恢复如常，见指南 1 0，1 7，1 8(证据）；血栓后的效能目标：透析中心应当监测和总结血栓后的通路功能情况(以透析中心为评价单位），包括通路功能和最小的合理处理目标。对于经皮溶栓或外科手术切除的最低目标为：经皮溶栓伴血管成型术：3 个月时4 0%的通路维持其功能，可继续使用(证据)；外科手术切除及血管再造：6 个月时5 0%的通路维持其功能，可继续使用；1年时4 0%的通路可继续使用(观点)；上述两种方法：8 5%患者的通路经治疗后立刻开放。立刻开放限定为可以在下次透析时使用(证据/观点)。原理有限的数据并未能清楚的表明外科切除血栓及血管再造和经皮机械或药物性溶栓那种方法更好。比较的研究结果不一致，但两种技术方法的成功率及长期功能维持情况是类似的。工作组认为，当前的数据表明，无论是外科手术切除还是机械性及药物性溶栓对于解决血栓形成都是有效的。8 5%以上的血栓形成与潜在的静脉狭窄相关。因此，术后立即进行瘘的造影是很重要的，可以显示静脉狭窄纠正情况。如果没有纠正狭窄，则很容易再次发生血栓。如果处理延迟，会增加临时通路的使用机会。工作组一致认为，不应当因等待血栓处理而使用一次以上的股静脉插管或其他中心静脉插管。全身麻醉和住院增加了治疗的风险和花费，在可能的情况下应当尽量避免。开放率有血栓的静脉狭窄比无血栓者治疗困难，因此，不论采取哪种措施，预后均较无血栓的静脉狭窄差。经皮技术的 9 0 天再通率是3 0%4 0%。外科手术治疗的再通率由于叠加的数据报告难于统计，大体来讲，半年和1 年的再通率分别是5 0%和2 0%。中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 8 8 工作组建议再通率的目标为：半年和1 年分别为5 0%和 4 0%。由于外科手术使通路进一步扩展至肢体近端，因此静脉狭窄纠正的标准应该比 P T A要高。指南2 2 自体动脉-静脉内瘘血栓形成的治疗自体A V 内瘘血栓的治疗困难。无论经皮治疗或外科手术效果都不好。方法的选择可依据各单位的惯例决定(观点)。原理 关于成功治疗自体A V 内瘘血栓的报告极少。工作组认为，自体A V 内瘘血栓的治疗效果远不如血管移植物血栓形成的治疗。已有作者用其它技术获得成功的报告。指南2 3 带袖套、建立隧道导管功能不良的治疗导管功能不良指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分透析。工作组认为充足的体外血流速是 3 0 0 m l/m i n(观点)。目前美国市场尿激酶缺货。使用组织纤溶酶原激活物和重组尿激酶治疗导管功能不良的初步研究工作正在进行，结果令人乐观。但现在还没有充足的证据推荐使用它们。血液透析中心应当对功能不良的导管使用经腔尿激酶治疗(证据)；如果尿激酶治疗失败，应当对导管进行造影检查。根据检查所见选择合适的治疗措施：如果有纤维蛋白鞘形成，可以使用勒除器进行纤维蛋白鞘剥离(证据)；如果有纤维蛋白鞘形成、导管位置不良或导管不够长，可以在导丝引导下行导管更换术(证据)；如果有纤维蛋白鞘形成或导管内血栓形成，可以进行导管内尿激酶灌注 6 h(每小时2 0 0 0 0 单位)(证据)；如果治疗后仍然有残存血栓，可以进行血栓取出术(观点)；可以使用勒除器纠正位置不良的导管(证据）。原理导管血栓形成是导管功能不良的最常见原因。尿激酶溶栓治疗的成功率为7 0%9 0%，应当作为首选，因为这种方法创伤最小且费用最低。使用方法(见指南 6)。导管造影可以发现非血栓形成事件导致的导管功能不良，例如残余血栓、表面纤维导管鞘形成、导管尖部位置不良等。黏附于带袖套导管的纤维鞘的解决方法包括纤维鞘剥离和导丝引导更换导管或尿激酶溶解纤维鞘。上述 3种方法均可选择使用。腔内残余血栓，工作组认为可以重复使用尿激酶注入或行血栓取出术。对于导管位置不良，工作组认为可以经导丝引导纠正其位置或更换导管，两种方法都是有效的。导管长度不够的应当在导丝引导下达到合适的位置或更换较长的导管。目前有越来越多的数据阐明持续溶栓治疗和机械治疗的优缺点。初步数据表明，透析过程中持续3 h 给予尿激酶2 5 0 0 0 0 单位对导管内纤维蛋白鞘是有效的，有关这一点还需要进一步的研究确证尿激酶的疗效。北美市场目前尿激酶(A b b o t t)缺货，应用重组人尿激酶和纤溶酶原激活物T P A 的研究工作正在进行。指南2 4 动脉-静脉移植物感染的治疗A V 移植物的局部感染，可以根据细菌培养的结果选择抗生素，并切除感染段移植物(证据)。广泛感染的A V 移植物应当全部切除，并应用抗生素治疗(证据）。如果移植物置入术后 1月内发生移植物感染，无论感染程度如何，均应当切除移植物，并配合抗生素治疗(观点)。开始的抗生素治疗应当选择广谱抗生素(包括针对革兰氏阴性及革兰氏阳性菌），并能覆盖肠球菌(观点)。原理血管移植物感染应当同时进行外科治疗和抗生素治疗，可使大部分患者得到控制。对于没有累及移植物的皮肤表层感染，通常抗生素治疗就可以奏效。抗生素的选择应该基于培养的结果。但在开始治疗尚没有细菌培养结果时，应当使用针对包括革兰氏阴性细菌，葡萄球菌属、链球菌的广谱抗生素，因为革兰氏阳性或阴性细菌感染的可能性都存在。由于肠球菌的感染呈上升趋势，因此在没有培养结果时选用的抗生素应当覆盖该细菌。培养结果回报后，根据结果更换合适的抗生素。由于新近置入的移植物还没有和周围组织粘连，因此工作组认为，对于新近置入的移植物，即使感染很局限，也应当全部切除。(见指南 1 7)。中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 8 9 指南2 5 自体动脉-静脉内瘘感染的治疗自体A V 内瘘的感染十分少见，应当按亚急性细菌性心内膜炎治疗，使用抗生素6 周。如果有脓栓形成，应当放弃内瘘(观点)。原理 在多数情况下自体A V 内瘘对抗生素的反应很好，除非内瘘脓栓形成，一般不用切除感染的内瘘。指南2 6 带袖套、建立隧道导管感染的治疗带袖套、建立隧道导管感染是一严重问题，应当根据感染的情况确定合适的治疗方案出口感染，表现为出口红、结痂及有渗出液，没有全身表现，血培养阴性。应当按如下方案治疗：局部使用抗生素，加强出口处的护理，不需拔管(证据）；如果隧道内流液除了局部处理措施，应当经非肠道途径给予抗生素治疗。无出口渗出液培养结果前可选用抗葡萄球菌及链球菌的抗生素，培养结果出来后再酌情调整。一般经过上述措施可以控制感染，导管得以保留，但如果治疗无效，应当拔除导管，另选择部位(不同的隧道及出口)，重新置入新导管(证据/观点)。导管相关的菌血症无论有没有全身症状和体征，开始时都应经非胃肠道途径给予合适的抗生素治疗，通常选用针对葡萄球菌及链球菌的抗生素(证据)。待细菌培养结果出来后再进行调整(证据)。如果患者有全身症状且持续时间超过 3 6 h，应当拔除导管(证据)；对于临床状态不稳定的患者也应当拔除导管(观点）；初步的报告建议：血中保持着杀菌抗生素浓度经治疗稳定、没有症状且出口及隧道无感染的患者，可以在导丝引导下更换导管，并全身使用抗生素至少 3 周。更换导管前后要定期监测血细菌培养，观察治疗效果。新的长期导管的置入必需在完成抗生素疗程的治疗，且血培养阴性至少 4 8 小时后才可以进行(观点)。原理 感染是透析患者导管拔除及发病的主要原因之一。一般来说，与导管相关的出口感染仅需要抗生素治疗而不用更换导管。与导管相关的菌血症是导致拔除导管、患者发生转移性感染等并发症增加的重要原因。与导管相关的菌血症是致命的，需要住院并静脉使用抗生素治疗。对于不稳定的患者应当拔除导管，以期对治疗有反应。尽管有使用“抗生素锁”技术成功解救感染导管的报告，近来一个大的对于导管介导的菌血症患者治疗的研究显示，全身使用抗生素治疗只能解救不足 2 5%的导管。而且，停用抗生素后多数导管感染很快复燃。与此对照的是，一个初步的研究显示：对于病情稳定且没有隧道感染的患者，经导丝更换导管可以解救多数导管，而且没有相应的副作用。工作组建议，对于导管相关的菌血症应当全身使用3 周抗生素。抗生素疗程完成后，血培养阴性至少4 8 h 才考虑新的长期导管的置入。指南2 7 透析动脉-静脉移植物假性动脉瘤的治疗不要穿刺假性动脉瘤部位(观点)。如果有下述情况，应当嵌入移植物或切除假性动脉瘤：动脉瘤迅速增大(证据/观点)；超过移植物直径2倍(观点)；皮肤张力过高(观点)；有感染(证据)。原理 穿刺假性动脉瘤会导致出血，应当避免。切除动脉瘤或节段插补术是最有效的。如果不切除，动脉瘤扩张、破裂，可导致大量失血。如果假性动脉瘤超出移植物直径的 2倍以及可能破裂的危险，应当进行外科手术治疗；如果假性动脉瘤的扩张使皮肤张力过高，常存在感染危险，这种情况下应当行外科纠正治疗。指南2 8 自体动脉-静脉内瘘动脉瘤的治疗只有当自体A V 内瘘动脉瘤影响到动脉的吻合才需要外科治疗。应当避免对动脉瘤的穿刺(观点)。原理自体A V 内瘘动脉瘤的临床过程比较良性，一般不用外科治疗，除非影响并损伤了动脉的吻合。由中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 9 0 于动脉瘤部位止血困难，应当避免穿刺。第六部分 护理质量标准背景透析通路失败是血液透析患者患病的主要原因，因为血管通路的并发症而住院的比例较高。而且结果显示，从建立通路到需要干预治疗修复通路功能的时间越来越短。另外，用于通路重建的花费是大量的且有增加的趋势。为了扭转这一趋势，透析中心应当做到：建立监测血管通路的制度；建立质量评估系统，追踪通路并发症的发生率和预后；建立延长血管通路使用时间的方法：延长血管通路使用时间的方法。通过下述方法提高应用自体A V 内瘘作为血管通路的使用率：让患有进行性肾脏病的患者早期到肾脏专科就诊，以便提前做好进行血液透析治疗的血管通路准备(证据)。每次通路失败后都应进行通路的再评价(观点)。定期对血管通路进行监测，以在血栓发生之前通过血流动力学变化发现静脉狭窄(证据)。发现狭窄后立即安排患者行血管成型术或外科手术(证据)。对工作人员和患者进行有关血管通路的重要性及其护理的教育(观点)。指南2 9 建立血管通路的目标：最大限度的使用自体动脉-静脉内瘘 至少要有 5 0%以上新的血液透析患者使用自体A V 内瘘作为初始的血管通路。血液透析患者总体的4 0%应当使用自体 A V 内瘘。见指南3(观点)。每次血管通路失败后，都应当考虑自体A V 内瘘的可能重建并进行再评价(观点)。每一个透析中心均应当建立一个数据库，追踪有关血管通路的类型及并发症发生率情况(观点)。原理 选用头静脉建立A V 内瘘已经被证实是最好的长期血管通路，而且并发症最少，见指南 3。与其它血管通路相比，自体A V 内瘘最好，其有 4 5 年的开通率，很少需要干预治疗。与加拿大和欧洲相比，美国的自体A V 内瘘很少(前者5 0%以上，美国少于3 0%)增加自体A V 内瘘使用的最好方法是在开始透析治疗前数月就决定透析方式，选择血液透析治疗的患者，提前3 4 个月进行自体 A V 造瘘是最理想的，以有足够的成熟时间。一些患者先前进行的自体或合成物的A V 通路使上臂静脉扩张可以在另外的部位重建自体A V 内瘘。使用肱动脉建立自体A V内瘘可以长时间应用。但在紧急情况下的透析治疗，无论是新开始透析，还是原有通路失败，最好选择带袖套、建立隧道的导管进行中心静脉插管，因为它可使用较长时间，等待自体 A V 内瘘的成 熟。每一个透析中心都应当建立数据库，以便追踪通路建立和维护中存在的问题。指南3 0 建立血管通路的目标：慢性透析时导管的使用不到1 0%的慢性维持性血液透析患者可应用带袖套、建立隧道导管做为长期慢性透析通路。它仅应用在长期血管通路尚未成熟，而且需要使用导管透析3 个月以上时(观点)。应当对E S R D 患者进行有关应用导管的危险和好处的教育，条件允许的话，鼓励患者接受 A V 内瘘作为长期血管通路(观点)。原理 用于长期透析的带袖套导管的使用，导致通路相关的并发症增多。与A V 内瘘相比，有袖套导管提供的血流速较低，长期使用导管透析，不调整透析时间可能影响透析的充分性，因此增加患者的疾病发生率和死亡率。与A V 内瘘相比，长期使用带袖套导管，全身及局部感染的发生率增多。长期使用导管通路有导致中心静脉狭窄的危险，从而影响同侧肢体建立长期血管通路。尽管使用长期导管透析增加了感染和透析不充分的危险，但由于其可以立即使用并且可以免除穿刺的痛苦，可能使患者不愿意再考虑其他形式的血管通路。应当对患者进行有关血管通路知识的教育，条件允许的话，鼓励患者接受以 A V 内瘘作为长期血管通路。中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 9 1 指南3 1 透析中心血栓的发生率移植物血栓的发生危险不应当超过0.5 0 次/患者年(证据/观点)。通过对初期失败的校正(如瘘使用2 个月内的失败)，自体A V 内瘘发生血栓的危险少于0.2 5 次/患者年(观点)。透析中心应当检查患者血管通路血栓发生率和潜在原因，并将其作为正在进行的Q A/C Q I 项目的一部分(观点)。原理 目前还没有透析用A V 移植物血栓发生率的报告，可能高于长期通路总体的发生率(0.8 0 次/患者年)。一些中心报告了很高的血栓发生率，但在这些中心，包括自体A V 内瘘及移植物 A V 内瘘的血栓发生率波动很大。血栓的发生主要是由于存在并未认识到的有血流动力学显著变化的狭窄，因此早期发现并治疗静脉狭窄可以使血栓发生率下降，减少通路重建率达 7 0%。因此，应当定期监测 A V移植物内瘘的血流动力学变化，以期早期发现狭窄，控制血栓发生率小于0.5 0 次/患者年。基于一些干预治疗的研究，这是可以做到的。自体A V 内瘘血栓发生机会明显低于移植物A V 内瘘。内瘘血流量的系列测定能够监测自体A V 内瘘功能的坏转。所有这些策略都可以减少由于通路血栓导致的功能丢失。因此工作组认为，自体A V 内瘘血栓发生率控制在0.2 5 次/患者年，是可以做到的。指南3 2 感染发生率自体 A V 内瘘的感染发生率不应当超过1%；A V移植物感染的发生率不应当超出 1 0%(观点)。建立隧道、带袖套的中心静脉插管建议的目标值是：3个月全身感染发生率应当少于 1 0%，1年应当少于 5 0%(观点)。原理 通路感染的并发症是透析患者发病率和死亡率的重要原因。当前自体A V 内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是1%和4%，A V 移植物的局部感染和菌血症发生率分别是 1 1%和2 0%。导管的感染率变化很大，和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管2 周的感染率一般低于 8%。有报告带袖套的导管使用时间小于3 个月，菌血症的发生率不到 5%。有袖套导管使用1 2 月因感染拔除的占 5 0%。工作组上述推荐意见比发表文献报告的明显低。工作组认为如果注意每一细节，按照要求(见指南 1 5)做好导管的护理，评价患者的循环情况，插管时做好皮肤的消毒准备工作，局部抗生素的应，非闭合敷料的应用，都可以明显减少感染发生率。如果感染发生率高，应当考虑对护士和患者进行相关知识的教育，见指南 1 3。指南3 3 初始血管通路的失败率-血管移植物血管移植物作为初始的A V 内瘘失改率在下述部位和构型上不应当超出以下数值(证据/观点)：前臂直管：1 5%前臂襻管：1 0%；上臂血管移植物：5%。尽管提出了对上述各种构型血管通路失败率目标的建议，工作组不希望大家认为由于上臂移植物的失败率低就应当首选上臂血管通路。相反，工作组推荐尽可能首选远心端血管建立通路，以保存更多的近心端静脉，供将来通路的选择。每个透析中心应当监测并解决有关通路构建及使用中的问题(观点)。原理初始的血管通路失败指发生在手术后3 0 内。失败原因主要是技术问题。工作组认为，初始的血管通路失败发生与透析中心有关，受下列因素影响：血管通路建立的技术、患者的选择、并发症、成熟前就穿刺使用及血肿形成造成移植物功能丢失等。使用前失败提示外科因素。同一部位的移植物失败和手术次数有关。使用前的失败提示外科手术问题。糖尿病患者移植物的存活是短的，甚至3 0 天。非糖尿病患者移植物存活随着年龄的增长而降低。患者的特点、身体条件、合并症等在不同的中心有所不同，这可以部分解释不同的中心有不同的成功率。每一个透析中心应当监测各项制度的执行，认识相关的影响因素，追踪通路建立和使用过程中的问题。如果与推荐的通路的开通率相比变化很大，应当进行可能因素的多方面评价，并进行纠正。中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification,July 12,2007,Vol.6,No.73 9 2 指南3 4 初始血管通路的失败率-建立隧道、带袖套导管的插管首次插管失败率指第一次透析时它不能提供足够的血流量(3 0 0 m l/m i n)。使用带袖套的双腔导管的失败率不应当高于5%。所有中心静脉插管并发症的累积发生率不应当大于 2%(证据)：气胸，且需要胸导管引流；症状性气栓；血胸；纵隔血肿；需要抽吸的血肿。原理有袖套、建立隧道导管的相关并发症和操作者的技术有关。有袖套导管可以根据体表标志置入，也可在超声引导下置入，但术后都应当行 X 线检查导管尖端的位置。有袖套导管可以由肾科医生、外科医生或放射科医生置入。一般累积的插管并发症发生率不到 5%。工作组建议的并发症发生率为2%，低于文献报告的数值，但文献报告并非在超声引导下完成的。因此工作组认为并发症发生率为2%在许多中心都是可能做到的，而且应该作为目标。指南3 5 初始血管通路的失败-自体动脉-静脉内瘘目前没有推荐意见(观点)。原理为了实现自体 A V内瘘占透析患者血管通路的4 0%以上(见指南2 9)，工作组建议不把自体A V 内瘘初始失败率作为质量指标。因为有些患者血管解剖复杂，失败的危险率高。这样可以鼓励患者使用自体A V 内瘘。应该检查透析中心初始应用自体A V 内瘘的情况，并作为Q A/C Q I 血管通路项目的一部分。指南3 6 透析用动脉-静脉移植物的累积有效率透析A V 移植物的有效率是指在一定时间内有效的A V 移植物占所有 A V 移植物通路的百分数，无论是否经历干预或去除血栓的治疗。所有A V 移植物血管通路1 年时的有效率至少为7 0%，2 年不低于6 0%，3 年不低于5 0%(证据/观点)。原理许多报告显示A V 移植物1 年的有效率是6 3%9 0%，也有报告使用长达2 年或 3 年的。因移植物内血栓形成造成出口狭窄是A V 移植物失败的主要原因。工作组认为，尽管老年、糖尿病及周围血管疾病患者在增加，如果对血管通路进行前瞻性监测，有助于改进文献报告的有效率。见指南 1 0和指南1 1。因此A V 移植物血管通路累积的目标有效率在 1、2、3年应分别为 7 0%、6 0%、5 0%。指南3 7 带袖套、建立隧道导管插管的累积有效率由于使用的导管的不同，工作组认为目前无法对其累积的有效率进行恰当的评价。不提倡使用带袖套导管作为长期血管通路，除非有特殊情况的患者。(见指南 3)(证据/观点)。原理经静脉双腔带袖套导管作为暂时性血管通路用于长期血管通路尚未成熟或患者未考虑好通路方式的选择情况下。因此导致报告的插管的使用寿命变化很大。累积的使用寿命中位数为 1 8.5 个月。6 5%的硅双腔导管的使用寿命是 1 年。可是，L u n d报告1 年使用率仅为3 0%，S u c h o k i 报告5 0%的导管使用了 1 2.7 月。工作组不推荐使用带袖套的导管作为长期血管通路，因为并发症的发生率是高的。导致带袖套导管功能丢失的主要原因是感染。指南3 8 自体动脉-静脉内瘘的累积有效率目前无自体A V 内瘘累积的有效率的建议(观点)。原理为了达到自体A V 内瘘的使用率在4 0%以上，工作组建议不把自体A V 内瘘的有效率作为质量评价指标。因为其不利于鼓励患者建造自体 A V 内瘘，特别是有些患者血管解剖复杂，失败的危险率高。透析中心应该检查其有效率，并且作为Q A/C Q I 血管通路项目的一部分。(本期编辑：王丽萍)