危重病人的镇静镇痛治疗指南.pdf

推荐意见：l、对严重感染与感染性休克病人应积极实旅早期液体复苏。(B 级)2、严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8 -1 2 m m H g，平均动脉,压_ 6 5 m m H g，尿量2=0 5 m l k g h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度芝7 0。(B 级)3、在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而S c V 0 2 中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于7 0 0 6，输入红细胞悬液使红细胞压积蛰O，和，或输入多巴酚丁胺以达标(B 级)4、复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种复苏液体更好。(C 级)(二)血管活性药物、正性肌力药物推荐意见：1、对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上。(E 级)2、去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。(B 级)3、输注去甲肾上腺素与多巴胺等药物时应尽快建立深静脉通路。(E 级)4、小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。(B 级)5、对于几茶酚胺类药物无效的顽固性休克，可以考虑酌情应用小剂量血管加压素(0 0 1-0 0 4u n i t m i n)(C 级)6、对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可考虑应用小剂量糖皮质激素。(C 级)(-)成人严重感染与感染性休克的集束化治疗推荐意见：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的目标(C 级)危重病人的镇静镇痛治疗指南浙江大学医学院附属第一医院I C U 方强由于疾病本身、麻醉手术影响、I C U 的治疗环境、危重病人的治疗措施(如机械通气、血液透析、气管插管等)以及病人的心理因素等多种原因，均会进一步加重危重病人已经存在的应激反应，从而引起神经内分泌的改变，影响机体的神经内分泌功能、免疫功能等，出现负氮平衡、高代谢状态、切口愈合延迟、血液高凝状态以及免疫功能抑制等情况，甚至对病人的心理产生负面作用，严重影响其生活质量，这在儿童尤为重要。因此对危重病人的镇静镇痛越来越受到人们的关注。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。而镇静与镇痛二者相互影响相互作用，故不能割裂二者，必须指出，所有镇静药物均没有镇痛作用，若病人存在致痛因素，则需在充分镇痛的基础上予以镇静。如指南推荐：实施镇痛镇静治疗3 之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因，于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。1、目的与指征，危重病人镇静的目的是增加病人舒适感、消除焦虑、促进睡眠、减少机械呼吸时的人机对抗、治疗急性精神障碍、便于床边诊断操作和治疗、减轻或抑制生理应激反应以及防止或减少病人日后出现精神障碍等。目前对危重病人的镇静尚无明确的应用指征，一般而言，其范围包括：(1)精神障碍的治疗；(2)辅助床边诊断性操作或治疗；(3)诱导病人睡眠；(4)减轻病人因焦虑不安引起的应激反应等：(5)增加患者在I C U 治疗过程中的舒适性及产生遗忘效应。但必须指出，镇静药不能被医务入员当作是方便自己工作而约束患者的手段(1)精神障碍的治疗：危重病人出现精神障碍的原因很多，可以是脑部器质性疾病(如脑外伤后、或癫痫等)所引起的；也可以是病人本身并存的其它疾病(如机体营养状况差、感染、电解质及酸碱紊乱等)所致；也有部分病人是原本存在精神障碍(抑郁症、精神分裂症等)；有部分病人出现的精神障碍没有明确的病因，对这部分病人目前尚无统一的称谓，其名称有创伤后应激紊乱(p o s u m n a t i cs t r e s sd i s o r d e r，P T S D)、术后精神障碍综合症(p o s t o l m a t i v em e n t a ld i s o r d e rs y n d r o m e，P M D S)、术后急性精神混乱状态(p o s t o p e r a t i v ea c u t ec o n f u s i o n a ls t a t e)，术后谵妄(p o s t o p e r a t i v ed e l i r i u m)，术后认知障碍(p o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed y s f u n c t i o n)和术后认知缺陷(p o s t o p e r a t i v ec o g n i t i v ed e f i c i t)，术后急性脑衰竭(p o s t o l m a t i v ea c u t eb r a i nf a i l u r e)，术后器质性脑综合征(p o s t o p e r a t i v eo r g 枷cb r a i ns y n d r o m e)，以及术后毒性精神病(p o s t o p e r a t i v et o x i cp s y c h o s i s)等。但归纳起来，这类病人是在术后或严重外伤后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识，认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱。易发因素包括：高龄、心脑精神疾患、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理因素等；促发因素包括：应激反应、创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等。(2)辅助床边诊断性操作或治疗危重病人在进行床边检查和治疗时，常需要不同程度镇静，以减少因创伤性操作引起病人的精神紧张。根据刺激程度的不一样以及病人体重和全身情况，可给予的镇静药剂量作适当调整，有时需给予一定的镇痛药物甚至给予局麻或全身麻醉。清醒病人施行机械通气常感不适和焦虑，易发生病人自主呼吸与呼吸机发生对抗，可给予适当深度的镇静和镇痛，以消除人机对抗，必要时，甚至可以在一定深度的镇静状态下给予骨骼肌松驰药，以减少不自主运动或谵妄等状态引起的氧需增加。(3)诱导病人睡眠睡眠对促进患者从疾病状态恢复有着重要作用。睡眠缺失会损伤组织的修复过程和抑制整体的细胞免疫功能。危重病人的睡眠障碍是I C U 的常见现象，有报告称所有机械通气的病人中均无正常的睡眠曲线。这与I C U 的环境、病人的认知、治疗药物的作用等有关。必须指出，给予镇静药槐后，病人处于一定程度的镇静深度并不代表其存在正常的睡眠曲线。正常睡眠曲线分为快速动眼期4 _(R E M)和非快速动眼期(慢波睡眠，S W S)二部分，其中后者又因睡眠深度不一样而分为4 个部分。I C U 常用药物均对睡眠有一定的影响(见表1)。已证明用镇静药的危重病人睡眠是非典型的睡眠。给予镇静药物仅仅是消除病人的紧张焦虑状态，诱导其入睡。表lI C U 常用药物对睡眠的影响R E M：快速动眼期；S W S：慢波睡眠；T S T：睡眠总时间；S E：睡眠效率(4)减轻应激反应危重病人存在均存在一定程度的应激反应，给予一定深度的镇静，可以减少因应激引起对机体各种损害，从而促进伤口愈合，加快机体的恢复。2、镇静深度的监测任何施行镇静(镇痛)的医生必须熟知所用药物的特点及患者的病史；A S A 特别规定，施行镇静(镇痛)术前需了解病史，进行体格检查，评价气道有无困难，必要的化验检查，还要备好急救复苏药品和设备，防止因呼吸道梗阻、窒息或继发于心律失常的心血管虚脱等而危及病人生命。目前对镇静深度尚无有效可信的评价标准，主观判断评分标准有常用的R a m s a y 评分(表2)、W h i t e 评分系统和改良的O A#d S 评分(1 1 1 eO b s e r v e r s A s s e s s m e n to f A l e r t n e s s S e d a t i o nS c a l e)(表3)，O A A S 是用来定量评定苯二氮萜类中枢神经系统效应的，其评分基础是4 项独立的指标：反应性、语言、面部表情和眼睛情况。但这些标准并不适用于所有的I C U 病人，特别是严重的脑外伤和需机械辅助通气的病人，因为这些评分标准均需测定运动反应，故当应用肌松药时，这些评分标准均需S 舴一定的修改表2R a m s a y 评分表3O A A S 评分标准镇静水平的目标制定应主要取决于病人的病程阶段和所有的治疗支持措施。一般I C U 镇静希望患者能够容易唤醒，并维持正常的睡眠清醒节律，但有些要求深度镇静以有利于机械通气。一开始治疗时就应该明确要达到的镇静水平并且要提前考虑随着病程转归的规律。应该制定灵活的医嘱以灵活调节药量达到镇静目的。当患者处于深度镇静状态或应用肌松药时须对患者进行客观评估镇静深度。生命体征如心率血压并不是重症病人的镇静敏感特异性指标。客观评估镇静状态最常用的是基于患者的脑电图。床边脑电图工具可以简化脑电图的复杂信号成可解释的信号以增进可用性。例如双频指数(B I S)可以应用从0 到1 0 0 分级。大多数手术室应用B I S 发现B I S 值与患者的意识恢复和催眠状态有着一致性。择期接受镇静药外科手术病人其睡眠深度与B I S 值明显负相关。虽然B I S 在评估I C U 环境中应用于评估镇静或麻醉药效应前景广泛，但在I C U 环境中的应用还是有一些缺点的。B I S 值在不同病人处于相同镇静水平时其值各不相同，而且客观B I S 值还受灯光的影响。如果患者没有用肌松药时肌肉电刺激时也会提高B I S 值。B I S 还未在代谢受损或脑结构异常的患者中应用还未评估，其全面应用前景仍在研究中。3、常用镇静药物I C U 理想的镇静药应具备下述特征：对呼吸和循环功能抑制轻微。不影响其他药物的生物降解。消除方式不依赖于肝、肾和肺功能。消除半衰期短，且代谢产物无生物活性。无药物蓄积作用。事实上，目前尚无类似理想的药物。目前代表药物有地西泮、劳拉西泮、味唑安定、丙6、泊酚等。因地西泮作用时间长，副作用多在I C U 中已少用，另三个药物也各有其特点(表4)，眯唑安定和丙泊酚早已为F D A 批准可持续静脉应用，因此需根据不同的病人情况以及所需达到的镇静深度而靠选择不同的药物。不同药物因其药代动力学和药效动力学不同，相同血药浓度的不同药物对个体能产生不同的作用，因此各药物应用时需根据病人的情况、药物的特点、是否合用其它药物(如肌松药)以及病人对药物的反应等作用出不断的调整。深度镇静仅适用于特定的病人，如应用肌松药的病人或组织氧供不足的病人。在危重病人中，因同时应用其它药物，也会镇静药物的时间和作用强度产生影响(表5)表4 三种药物的特点表5 镇静药物与其它药物的相互作用(1)咪唑安定与其它苯二氮卓类药物一样，咪唑安定存在剂量依赖性的镇静、抗焦虑、遗忘作用，同时其也产生剂量相关性的呼吸抑制，大剂量时可使血管扩张，血压下降与地西泮相比，咪唑安定的作用是地西泮的3 4 倍，而劳拉西泮是地西泮作用的5 -6 倍：另外咪唑安定的清除率是地西泮的3 0 倍，劳拉西泮的6 倍。眯唑安定生物转化产生的代谢产物为有生物活性的旺l 羟咪唑安定，其作用是原形的1 1 5，且作用时间明显短，只有在持续输注时才产生少量的a l 羟眯唑安定，因此其对咪唑安定的药物活性没有明显的影响。眯唑安定单次应用的特点是其效快，作用时间短，因此应用于急性激动焦虑的病人。在一些肥胖或低蛋白血症的病人中发现昧唑安定蓄积引起作用时间延长的现象。当长时间应用苯二氮卓药物时并不推荐常规应用其拮抗剂如氟马泽尼，因为即使极小剂量0 5 m g也可能引起撤药症状或增加心肌氧耗的危险。对于应用咪唑安定的病人用氟马泽尼0 1 5 r a g 很少引起撤药症状。如果用氟马泽尼去检查患者是否长时间应用苯二氮卓类药物引起的镇静状态时，推荐仅7。用一次小剂量。(2)劳拉西泮劳拉西泮是苯二氮卓类药物中脂溶性最低的，因此其通过血脑屏障最慢。与咪唑安定相比，其起效慢，作用时间长，价格低廉，故适用于需长时间镇静的病人。因其溶媒为聚乙二醇和丙二醇，长时间应用可以引起可逆性的急性肾小管毒性作用，酸中毒和高渗状态，大剂量口服可引起腹泻。静脉用药时应避免剂i 1 8 m g h r 并持续应用超过四周；或大于2 5 m g h r 应用数小时到数天。(3)丙泊酚丙泊酚也与苯二氮卓类一样，是通过G A B A 受体产生中枢抑制作用的，但其不像咪唑安定那样产生遗忘作用。因其起效迅速：且单次给药可引起血压下降，故在I C U 中一般是通过持续静脉输注的。丙泊酚的清除时间比咪唑安定快3 5 倍，但其分布容积比后者大得多，早期的研究表明，丙泊酚无论单次注射或短时间持续输注均能很快从中央室清除。存在肝脏或肾脏疾患的病人中，丙泊酚的清除率和药代动力学并不明显改变，但在老年病人其清除率明显下降，但研究表明这对临床主要作用并无多大影响。丙泊酚是酯溶剂的形式，其溶剂是一个能量来源，能够提供1 1 达卡毫升的热量，长时间应用时可以产生高脂血症。长时间静脉应用丙泊酚发现胰酶有升高，也有报道丙泊酚麻醉后出现胰腺炎，故在胰腺炎病人需谨慎使用。在小儿病人中长时间(大于4 8 小时)大剂量(大于觚g k g m i n 注射速度)可以引起乳酸中毒，心动过缓和脂血症：成人中剂量大于1 0 0 p g,k g-1-m i n。1 达到深度镇静时有心脏骤停的危险。F D A 特别反对将丙泊酚用于小儿长时间镇静。用丙泊酚镇静的患者应该注意经常监测，发现不可解释的代谢紊乱或心律失常时应当停用。对于使用大剂量持续应用丙泊酚镇静中逐渐增加血管升压药的剂量或需要正性肌力药物或发生心衰的病人应该考虑其他的镇静药物选择。对于持续输注丙泊酚镇静的病人应该考虑其专用的静脉通路，以预防药物之间的不相容反应和感染。制造商推荐丙泊酚所用的管道和输注瓶使用不应该长于1 2 小时并且丙泊酚的容器应该每6 小时就抛弃。丙泊酚可降低脑血流量和降低脑代谢，故也被用于脑外科的病人镇静以期降低颅内压，且其消除迅速，适合于唤醒神经功能评估。有个案报道应用丙泊酚控制大剂量苯二氮卓类药物难以控制的谵妄。4、药物的选择尚未有足够证据说明各镇静药物哪个更有优势，因此，须根据病人情况合理选择药物。当需要患者能够迅速清醒时，推荐使用丙泊酚；昧唑安定推荐仅作为短时间应用，因为它应用时间大于4 8 -7 2 小时会难以预料清醒时间和拔管时间。长时间镇静可选择劳拉西泮间断注射。必须指出，应当逐渐地调节镇静药量达到预定的镇静深度或者白天停止应用镇静药，重新评估调节镇静药用量，以尽量避免药物蓄积延长作用时间。枣管镇静费用越来越受到人们的关注，但就总费用而言，包括药费、在I C U 住院时间、处理因镇静药物引起的其它费用等，咪唑安定与丙泊酚并无明显区别。镇静不足可引起病人不适、高血压、心律失常和机械通气病人出现人机对抗等；而过度镇静可8 能会引起呼吸抑制、低血压、心动过缓、肾功能衰竭以及免疫抑制等；即使镇静适当，也可能会发生药物急性耐受或戒断症状。在I C U 病人中，药物急性耐受出现于镇静时间 2 4 小时的病人，其机制目前尚不明了，处理办法是更换镇静药。5、给药方法、采用病人自控镇静(p a t i e n tc o n t r o l l e ds e d a t i o n，I C S)或靶控输注镇静(t a r g e tc o n t r o l l e di n f u s i o nf o rs e d a t i o n，1 I S)替代全凭医生控制的给药方法已成为近年来I C U 镇静的发展趋势。(一)病人自控镇静(P C S)采用病人自控镇痛(P C A)相同的装置，根据不同病人各自生理、心理需要，预先设置给药方案，包括负荷剂量(1 a d i n gd o s e)、背景输注(b a c k g r o u n di n f u s i o n)、单次剂量(b o l u s)、锁定时间间隔(1 0 c ko u tt i m e)及l h 或4 h 最大限量。给药时间由病人自己控制，在需要时能迅速得到最适宜的药量，从而获得最佳镇静效果。P C S 的优点是完全意义的个体化给药，病人舒适。但是应当正确设定单次剂量和锁定时间间隔，以便在良好镇静与病人安全之间寻得最佳平衡点。单次剂量越大、间隔时间越短，镇静起效时间越快，也越易引起镇静过深。应用咪唑安定或丙泊酚单独或联合阿片类药作P C S 治疗时，设定丙泊酚单次剂量从0 3 m g k g 至0 7 m g k g，锁定间隔固定为0-3 m i n，咪唑安定的单次剂量为O 1。1 5 m g，锁定间隔时间为0 I m i n，与医生控制给药方法相比同样有效和安全。P C S 的不足之处或存在问题：相对某个体而言，镇静镇痛药物治疗窗较窄，极易出现镇静药过量。不同病人不同时间的药物需求也不尽相同，在设置给药方案时须慎重考虑。一些研究表明背景输注可能引起敏感病人药物过量，增加呼吸抑制等不良反应发生率，也违反了P C S 原始构想，而取消背景输注则因耐频繁按压易影响病人休息。(二)靶控输注镇静(1 I S)计算机辅助与静脉麻醉药物药代动力学和药效学的深入研究相结合，产生了靶控输注(t a r g e tc o n t r o l l e di n f u s i o n，T C I)技术，T C I 是临床药物治疗剂量个体化的最佳手段，它不仅能在短时间内达到预期血药浓度或效应室浓度，又可根据需要及时调整浓度，可最大限度地避免不良反应的发生。T C I 现P C S 相结合的靶控输注镇静(t a r g e tc o n t r o l l e di n f u s i o nf o rs e d a t i o n，T C I S)使病人自控镇静技术更为完善，其给药技术最大程度地符合P C S 的原始构想，最大程度地满足病人自控的按需法则，起效快，镇静深度易于调控，同时闭合环路(c l o s e-l o o p)控制系统可大大提高其安全性。T C I S 真正用于临床尚存在一定距离，主要问题在于以下几个方面：药代学及药效学研究还不够深入，不同年龄、性别和病理生理状况，其药理学特征也不同。各种应用软件尚需进一步完善，选择不同的药动学参数和应用软件，执行误差不同；连续静脉输注半衰期(c o n t e x t-s e n s i t i v eh a l f t i m e)是现有应用软件用于长时间T C I S 时欠考虑的一个方面，如何设计适合多种药物的T C I 设施是T C I S得以广泛应用的关键之一。药物相互作用的存在使T C I S 从软件设计开始即已存在误差。闭合环路控制系统也许是解决以上问题的最好方法，环路控制是监测某种客观靶效应并联接输注泵，反馈控制T C I 输注速率，以增加用药合理性和安全性。但何种监测指标能客观反映镇静深度尚未确立，虽然资料显示心率变异性、双频指数分析、听觉诱发电位等能在一定程度上反映镇静水平，但均缺乏9 特异性。6、药物剂量丙泊酚单次注射剂量为1 O 2 O m g k g，持续输注剂量每小时0 5-1 5 m g k g，靶控输注时，将血浆或效应室浓度控制在0 5-2 9 9 m l。患者自控镇静(P C S)，单次注射剂量为0 7 m g k g，锁定间歇期为3 m i n。；劳拉西泮注射液为2 m g m L，稀释成l m g m L，或更低应用，其不适合持续静脉应用；。咪唑安定的常用剂量见表6。因咪唑安定以固定速度输注会引起药物蓄积，因此每过几小时就得下调药物速率，从而维持病人处于所要求的镇静深度(图1)。表6咪唑安定常用剂量F D A 推荐剂量：负荷量：。0 0 1 o 0 5 m g k g，间隔1 0-1 5 m i n 重复给药维持量：0 0 2-0 1 m g 培1 h r l同时应用阿片类药物时可适当减量，由输注速率由初始的速率的1 0 0 o-2 5 _ 1 2 下调节，以确保所需的镇静深度。D u c k 医院外科I C U 剂量：镇痛：芬太尼负荷量3 9 9 k g，以后1 5“g-k g-1 h r 1镇静：咪唑安定负荷量l o-q 5 喀k g，以后O 2 扣1 0 9 9 k f l h r l根据病情，每过几小时输注速度向下调节1 0-15 A R D S 机械通气策略浙江省人民医院I C U 孙仁华一1 0-危重病人的镇静镇痛治疗指南危重病人的镇静镇痛治疗指南作者：方强作者单位：浙江大学医学院附属第一医院ICU 本文链接：http:/