《EAU男性性腺功能低下指南(2012年版)》解读.pdf

中国性科学 年 月第 卷第 期 ，【第一作者简介】郭军（），男，主任医师、教授、硕士生导师，主要从事中西医结合男科学临床诊治与研究工作。：性医学 男性性腺功能低下指南（年版）解读郭军张强中国中医科学院西苑医院男科，北京 【摘要】欧洲泌尿外科学会（，）年发表了新的 男性性腺功能低下指南（年版）（以下简称 指南）。在男性性腺功能低下（）的流行病学、病因、诊断、临床结局、治疗等方面做了论述。本文通过对 指南 解读，旨在帮助全科医生和不熟悉本病治疗的医生正确诊断和治疗该病。【关键词】欧洲；男性性腺功能低下；诊治指南 （），【】，（），【】；男性性腺功能减退症是由雄激素缺乏引起的一种临床综合征，雄激素在男性生殖健康和性功能的发育、维持中发挥了至关重要的作用。雄激素缺乏可能对多器官功能和生活质量产生不利影响。男性性腺功能减退症的诊疗指南 旨在提供切实可行的建议，包括如何处理原发性低睾酮，处理因衰老引起的男性患者的睾酮下降，以及如何治疗由其他疾病引起的睾丸激素的不足。制定 指南 的专家组由泌尿科、不孕不育、内分泌和男科多学科专家组成，他们以循证医学资料为依据，编写了本 指南。本文就 指南 的主要内容略作解读。流行病学雄激素缺乏随着年龄而加重，每年激素会下降 。中年男子发病率可达 。本病在下列人群中发病更为普遍：老年男性、肥胖者、患合并疾病较多的男性、身体素质较弱的男性。睾酮的生理功能睾酮由睾丸和肾上腺产生，指南 详细阐述了睾酮的生理作用，认为睾酮是男性健康成长所必需的，其对男性的正常发育和生殖健康至关重要。男性性发育始于妊娠的第 周和第 周之间。未分化的性腺发育成胎儿性别取决于 （）基因上 染色体短臂上的复杂基因表达 。胎儿睾丸产生两种激素：睾酮和抗苗勒管激素（，）。睾酮是沃尔夫管道的发育及附睾、输精管、精囊的形成所必需的。此外，睾丸激素也是前列腺、阴茎和阴囊发育所必需的，在这些器官的睾酮通过 还原酶转化为更有力的代谢产物双氢睾酮（，）。万方数据 中国性科学 年 月第 卷第 期 ，这种酶不存在于睾丸，这也解释了为什么 还原酶抑制剂对精子的产生没有明显影响。睾丸激素和 对阴茎增长、雄激素受体的激活是必需的。青春期后阴茎中雄激素受体（，）消失，从而防止阴茎的进一步增长。睾丸内睾酮水平正常对于维持生精过程和抑制生精细胞凋亡是必要的，睾酮似乎并不直接作用于生殖细胞，但能通过睾丸细胞中的 表达来影响曲细精管微环境。睾酮可以通过芳香酶代谢成雌二醇，雌激素是骨矿化必不可少的，男性也如此。睾酮通过位于靶细胞的雄激素受体（）结合发挥其作用。在胎儿时期，睾丸激素的提高，通过增加携有雄激素受体的细胞数量，而且还通过增加单个该细胞的受体数量。基因位于 染色体（），基因的缺陷和突变可以导致男性性发育不良，这可能会导致女性化或低男性化。不太严重的 基因突变，可能会导致轻度雄激素抵抗和男性不育症。病因性腺功能减退症是睾丸功能不全的结果，或者由下丘脑 垂体 性腺轴的单一或多个环节功能障碍导致。根据导致男性性腺功能减退症的环节不同，可将病因分为：下丘脑和垂体（继发性性腺功能减退症）；睾丸（原发性性腺功能减退症）；下丘脑 垂体和性腺（迟发性性腺功能减退症）；雄激素的靶器官（雄激素不敏感 抵抗性）。指南 指出：性腺机能减退的分类对于治疗有指导意义。对于继发性性腺机能减退，在多数情况下，通过促性腺激素和促卵泡激素或促性腺激素释放激素刺激可以恢复生育能力。然而，男性原发性性腺功能减退症患者的生育选择是有限的。详细的评估，可能会检测出垂体瘤、全身性疾病、睾丸肿瘤。中老年男性常并发原发性和继发性性腺功能低下，可以观察到与年龄相关的睾丸及下丘脑 垂体功能缺陷导致睾酮水平下降。小于 岁青壮年男性血清睾酮水平参考值较低，这占较大比例。诊断 指南 指出：性腺机能减退的诊断依据是雄激素缺乏的症状和体征，并且同一检测方法，至少两次结果显示血清睾酮水平持续偏低 。临床症状和体征雄激素缺乏的症状和体征与发病年龄、发病持续时间、雄激素缺乏的程度有关。中老年男性患者的最常见的症状：性欲降低和性活动减少，勃起功能障碍，潮热 。见表 。表 列举了雄激素缺乏的症状和体征青春期延迟小睾丸男性不育症体毛减少男性乳房发育体重和肌力降低内脏型肥胖骨质疏松性欲降低和性生活减少勃起功能障碍夜间勃起减少潮热情绪变化，疲劳和愤怒睡眠障碍代谢综合征胰岛素抵抗和 型糖尿病认知功能降低 体格检查体格检查的项目包括：体重指数（，）、腰臀比（或腹部矢状径）、体毛、男性型脱发、男性乳房发育、睾丸大小（睾丸测量计或超声波测定）、阴茎和前列腺检查。临床结局性腺功能减退症的临床结局取决于发病年龄和性腺功能减退症的严重程度：（）胎儿雄激素缺乏症：周妊娠期间，睾酮的存在是正常的男性生殖器外部男性化的关键，此阶段由于雄激素缺乏、激素抵抗或缺乏雄激素受体可能会导致生殖器发育异常。（）青春期前发病的雄激素缺乏症：青春期延迟不一定患有该疾病。在严重雄激素缺乏的情况下，在青春期发病的性腺功能减退症临床表现是明显的，诊断和治疗非常简单。（）迟发性性腺功能减退症：根据性腺功能减退症的根本原因，性腺功能减退可能是渐进的和局部的，造成的临床表现可能是可变的，生理表型变异可掩盖症状和体征。见表 。万方数据中国性科学 年 月第 卷第 期 ，表 列举临床结局的指南推荐证据水平推荐级别患有迟发型性腺功能低下症状和体征的成年男性推荐进行雄激素缺乏筛查。已确诊重度性腺功能低下的成年男性患者需筛查骨质疏松症。治疗睾酮治疗的目的是恢复睾丸激素的生理水平，改善患者的低血清睾酮和雄激素缺乏症状，提高生活质量、幸福感、性功能、肌力和骨密度。治疗的适应症和禁忌症：表 列举了睾丸激素治疗的适应症；表 列举了睾丸激素治疗的禁忌症。表 睾丸激素治疗的适应症青春期延迟（特发性，综合征）克氏综合征与性腺功能减退症性功能障碍和低睾丸激素水平性腺功能减退症的低骨密度成年男性患有多种性腺功能低下的症状和体征垂体功能减退睾丸发育不全及性腺功能减退症表 睾丸激素治疗的禁忌症前列腺癌 的患者男性乳腺癌严重的睡眠呼吸暂停男性不育症血球容积计 严重下尿路症状的良性前列腺增生症治疗的优点：雄激素替代疗法（，）对身体结构、新陈代谢、心理素质、性功能均有益处。研究表明应用十一酸睾酮能够显著降低体重，尤其是腰围 。并且十一酸睾酮显著改善抑郁症状 。治疗的选择：的宗旨是恢复生理性腺机能减退男性睾丸激素水平。期间，建议定期观察激素及其代谢物的血药浓度，以减轻副作用 。一些准备是必要的，对于不同的管理和药代动力学路线，选择应该由病人和医生共同决定。治疗早期可首选短效制剂，观察和治疗期间根据可能发生的不良事件决定停止治疗。是安全和有效的，可采用口服制剂、肌内注射、透皮凝胶或贴剂 。治疗的风险因素：由于该治疗的潜在风险，医生往往不愿采用 ，尤其是治疗中老年男性患者 。最常见的疑虑是可能对一些器官或组织产生不良后果，例如：前列腺和乳腺组织、心血管系统和睡眠呼吸暂停。尽管有报道指出 和乳腺癌的发病之间可能存在关联，但目前还缺乏这种关系的有力证据 。随机对照试验支持 不会导致前列腺组织学变化，也不会增加患前列腺癌的风险。患者的监测因为 导致雄激素依赖症状和疾病，所以要定期随访接受 的患者，的副作用是有限的，但其发病率和临床意义尚不清楚。的主要目的是为了减轻睾酮缺乏的临床症状。仔细监测睾酮缺乏症临床表现的变化，是随访一个重要组成部分。睾酮水平：期间，还没有足够的数据确定最佳血清睾酮水平。指南 建议，期间，患者的血清睾酮水平应该恢复到特定年龄组的正常水平或中等正常水平，以减轻激素缺乏的各种临床症状。骨密度：骨密度异常的男性，接受 之前，应检测骨密度（，）。之后个月，患者腰椎骨密度增加，甚至可以持续 年 。血球容积计：血细胞比容升高是的 最常见的副作用。目前还不清楚高比容水平的临床意义，但它可能与高粘血症和血栓形成有关联。前列腺安全：导致血清前列腺特异性抗原和前列腺体积显著增加 ，曾担心（）可能会增加前列腺癌的风险，最近的荟萃分析发现不会增加前列腺癌的风险。然而，缺乏足够的长期数据证明前列腺癌患者接受 是安全的。心血管系统：与任何心血管事件的进展无关，没有必要进行这方面的专项监测 。研究显示在患有多种慢性疾病的老年男性中应用 ，可能会导致更高的心血管不良事件的风险。这些患者可能需要个性化的监测方案。参考文献 ，（）：万方数据 中国性科学 年 月第 卷第 期 ，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：收稿日期：中国性科学 杂志编辑委员会委员名单（以姓氏笔画为序，共计 人）丁旺丁文京马晓年方俊毛向明王义王岳王癑王莹王忠王琦王子明王怀鹏王剑松王炳元王晓燕王桂芝王海英王继萍车乐车雅敏邓庶民丘勇超冯亮史庆路白文俊白?生刘成宝刘保恩刘跃华刘朝晖刘新芝华杏娥向月应孙伟孙常敏孙慕义朱坚朱宏亮朱嘉铭江剑平江晓原许毅何学酉吴焱吴小翎吴清林宋卫东宋书功宋清华岑远明张志张枫张斌张渺张滨张君炎张志超张玫玫张思孝张道明李力李鲁李士杰李元文李曰庆李付彪李本富李传俊李红霞李学德李恢樵李海松李寅增杜文东杨勇杨雄杨高云沃建中沈威敏邵长庚邸晓兰邹练陈刚陈强陈义平陈丽明陈晶琦周正猷周晓峰孟宪武罗新郑日昌郑占才郑玲玲金正民金哲虎姜辉段金良洪炜胡廷溢胡佩诚贺占举赵贞珍赵俊英赵善超钟伟徐阳徐计秀徐震雷涂仁标秦家龙谈大正郭军钱自强陶林顾瑜琦崔小波曹宁校曹兴午曹建林黄全华傅广波傅志宜彭涛彭华彭晓辉董协良甄宏丽靳风烁鲍严钟廖秦平毓星樊民胜潘晓明冀荣俊燕群峰薛大奇薛福林檀大羡魏亚南注：、标者为特约编委。、编委相关简介信息可登录杂志官网（：）查看。万方数据EAU男性性腺功能低下指南(2012年版)解读EAU男性性腺功能低下指南(2012年版)解读作者：郭军，张强，GUO Jun，ZHANG Qiang作者单位：中国中医科学院西苑医院男科,北京,100091刊名：中国性科学英文刊名：CHINESE JOURNAL OF HUMAN SEXUALITY年，卷(期)：2013,22(1)本文链接：http:/