头痛的诊断与治疗.pdf

3005-HT1Sodium valproate,Topiramate1988IHS2004IHS8888ISSIHSICHD1.62.2 2.2.1 频发复发性紧张性头痛伴颅周压痛2.2.2 频发复发性紧张性头痛不伴颅周压痛2.3 2.3.1 慢性紧张型头痛伴颅周压痛2.3.2 慢性紧张型头痛不伴颅周压痛2.4 2.4.1 可能少发复发性紧张性头痛2.4.2 可能频发复发性紧张性头痛2.4.3 可能慢性紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛3.1 3.1.1 复发性丛集性头痛3.1.2 慢性丛集性头痛3.2 3.2.1 复发性阵发性半侧颅痛3.2.2 慢性阵发性半侧颅痛3.3 3.4 3.4.1 可能丛集性头痛3.4.2 可能阵发性半侧颅痛3.4.3 可能SUNCT4.1 原发性刺痛性头痛4.2 原发性咳嗽头痛4.3 原发性用力头痛4.4.1 性高潮前头痛4.4.2 性高潮头痛5.2.1 慢性外伤后头痛由于中度或严重的头损伤5.2.2 慢性外伤后头痛由于轻度头损伤5.5.1 头痛由于硬膜外血肿5.5.2 头痛由于硬膜下血肿5.6.1 急性头痛由于其他头和/或颈部外伤5.6.2 慢性头痛由于其他头和/或颈部外5.7.1 急性开颅术后头痛5.7.2 慢性开颅术后头痛6.1.1 头痛由于缺血性中风脑梗死6.1.2 头痛由于TIA6.2.1 头痛由于颅内出血6.2.2 头痛由于蛛网膜下腔出血6.3.1 头痛由于囊性动脉瘤6.3.2 头痛由于动静脉畸形6.3.3 头痛由于硬膜动静脉瘘6.3.4 头痛由于海绵窦血管瘤6.3.5 头痛由于脑三叉神经或软脑膜血管瘤6.4.1 头痛由于巨动脉炎6.4.2 头痛由于原发性中枢神经系统血管炎6.4.3 头痛由于继发性中枢神经系统血管炎6.5.1 头痛、面痛或颈痛由于夹层动脉瘤6.5.2 内膜剥脱术后头痛6.5.3 颈动脉血管成型术头痛6.5.4 头痛由于颅内血管内操作6.5.5 动脉造影头痛6.7.1 脑常染色体显性遗传动脉病伴皮层下梗塞和白质脑病6.7.2 线粒体脑病，乳酸酸中毒和中风样发作6.7.3头 痛 由 于 良 性 中 枢 神 经 系 统 血 管 病6.7.4 头痛由于垂体中风7.头痛由于非血管性颅内疾病7.1 头痛由于脑脊液压力增高7.1.1 头痛由于自发性颅内压增高7.1.2 头痛由于继发于代谢、中毒或内分泌病因的颅内压增高7.1.3 头痛由于继发于脑积水的颅内压增高7.2.1 腰穿（硬膜穿刺）后头痛7.2.2 脑脊液瘘头痛7.2.3 头痛由于自发性或原发性低颅压7.3.1 头痛由于神经类肉瘤病7.3.2 头痛由于非化脓性，或非感染性脑膜炎7.3.3 头痛由于其他非感染性炎性疾病7.3.4 头痛由于淋巴细胞性垂体炎7.4.1 头痛由于新生物造成的颅内压增高或脑积7.4.2 头痛直接由于新生物所致7.4.3 头痛由于癌性脑膜炎7.4.4 头痛由于下丘脑、垂体的高或低分泌7.6.1 癫痫半颅痛7.6.2 癫痫发作后头痛8.1.1 头痛由于一氧化氮（NO）原料物质诱发8.1.1.1 头痛由于即刻性一氧化氮原料物质诱发8.1.1.2 头痛由于拖延性一氧化氮原料物质诱发8.1.2 头痛由于磷酸二酯酶抑制剂8.1.3 头痛由于一氧化碳诱发8.1.4 头痛由于酒精诱发8.1.4.1 头痛由于即刻性酒精诱发8.1.4.2 头痛由于拖延性酒精诱发8.1.5 头痛由于食物成分和附加物诱发8.1.5.1 头痛由于谷氨酸单钠盐（味精）诱8.1.6 头痛由于可卡因诱发8.1.7 头痛由于大麻诱发8.1.8 头痛由于组织胺诱发8.1.8.1 头痛由于即刻性组织胺诱发8.1.8.2 头痛由于拖延性组织胺诱发8.1.9 头痛由于降钙素基因相关多肽诱发8.1.9.1 头痛由于即刻性CGRP诱发8.1.9.2 头痛由于拖延性CGRP诱发8.1.10 头痛由于药物的急性不良反应8.1.11 头痛由于其他物质急性应用或暴露8.2.1 头痛由于麦角胺过度使用8.2.2 头痛由于曲普坦过度使用8.2.3 头痛由于止痛药过度使用8.2.4 头痛由于类鸦片过度应用8.2.5 头痛由于复合制剂过度应用8.2.6 头痛由于其他药物的过度应用8.2.7 头痛由于可能药物应用过度8.3.1 头痛由于外源性激素诱发8.4.1 头痛由于咖啡戒断8.4.2 头痛由于类鸦片戒8.4.3 头痛由于雌激素戒断8.4.4 头痛由于慢性应用其他物质的戒断9.1.1 头痛由于细菌性脑膜炎9.1.2 头痛由于淋巴细胞性脑膜炎9.1.3 头痛由于脑炎9.1.4 头痛由于脑脓肿9.1.5 头痛由于硬膜下积脓9.2.1 头痛由于系统细菌感染9.2.2 头痛由于系统病毒感染9.2.3 头痛由于其他系统感染9.4.1 慢性细菌性脑膜炎后头痛10.1.1 高海拔头痛10.1.2 潜水头痛（10.1.3 睡眠呼吸暂停性头痛10.3.1 头痛由于嗜络细胞瘤10.3.2 头痛由于无高血压脑病的高血压危象10.3.3 头痛由于高血压脑病10.3.4 头痛由于先兆子痫10.3.5 头痛由于子痫10.3.6 头痛由于外源性制剂造成的血压增高反应11.1 头痛由于颅骨疾病11.2 头痛由于颈部疾病11.2.1 颈源性头痛11.2.2 头痛由于咽后腱炎11.2.3 头痛由于颅颈部肌紧张不全11.3.1 头痛由于急性青光眼11.3.2 头痛由于屈光不正11.3.3 头痛由于隐斜视或斜视11.3.4 头痛由于眼的炎性疾病13.颅神经痛和中枢源性面痛13.1.1 典型三叉神经痛13.1.2 症状性三叉神经痛13.2.1 典型舌咽神经痛13.2.2 症状性舌咽神经痛13.11.1 头痛由于外源应用冷刺激13.11.2 头痛由于吸入冷刺激13.12 持续性疼痛由于构造性病变压迫、激惹或扭曲颅神经或上颈神经根13.15.1 头痛或面痛由于急性带状疱疹13.15.2 带状疱疹后神经痛13.18.1 痛性感觉缺失13.18.2 中枢性中风后疼痛13.18.3 面痛由于多发硬化13.18.4 持续性原发性面痛13.18.5 烧灼性口腔综合症14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（疼痛的敏感结构有限，不同原因引起相似头痛症状，虽然所有疼痛由大脑感知，但脑组织本身对疼痛不敏感，蛛网膜、室管膜、硬脑膜对疼痛也不敏感。5、7、9、10颅神经，Willis环及分支，脑膜动脉、脑及脑膜大静脉及颅外结构（头皮、颈部肌肉、皮肤、鼻窦黏膜、牙齿、颈神经和神经根、颈外动脉分支对疼痛敏感。有时疼痛的位置和来源可以相同，如颊、前额疼痛来自上颌蚪或额窦炎症；但由于牵张反射存在，疼痛的位置与疼痛部位不符，因幕上结构神经来自三叉眼支，幕下和颅后窝来自C2、C3，故小脑半球损伤的疼痛普遍靠后，枕叶损伤疼痛部位靠前。另外，桥脑中部和第3颈髓接受三叉和上颈根双重支配，故上颈段或后颅窝病变可表现前额部疼痛。（1.1）发病年龄：偏头痛40岁以前，50以后少见。典型颞动脉炎50以后发病，罕有提前。2）达最严重程度的时间：多数渐进性发作，如偏头痛和病脑；霹雳性头痛1分钟达高峰，可见于SAH，颈动脉夹层和偏头痛。3）发作频度：原发性频度大，从终生几次到每天数次不等。4）每天发作时间：丛集性头痛常在每天固定时间发作，常有夜间痛醒；紧张性头痛常于下午发作。5）持续时间：成人偏头痛4-72h,丛集性15180min,紧张性30min-数天，三叉神经痛数秒2分钟集束样发作。6）复发情况：应用曲坦类治疗30偏头痛复发。2.:1)：丛集性偏侧发作，偏头痛60偏侧，三叉N痛一般偏侧，第2、3支大于第一支，脑瘤和硬膜下血肿可单、双侧。2：50偏头痛为搏动、撞击或跳痛；紧张性常为压迫、酸痛、紧缩或挤压感；丛集性为钻痛或烧灼感；三叉N痛为闪电或刺痛样；脑瘤多样性，钝、闷或搏动痛。3：1-10级分级法，有一定主观性，相同程度的疼痛耐受差别大，偏头痛变化大，每次发作可不同；绝大多数重度疼痛由偏头痛和丛集性引起。对新发头痛应慎重，很多脑瘤和硬膜下血肿头痛轻，简单止痛药可缓解-注意。3.：1：约60偏头痛发作前数h-数d有前驱症状，包括心理变化-易怒，抑郁或欣快；NS症状-注意不集中，对光、声、气味敏感；其他症状-腹泻、便秘、口渴、贪食、颈强。20偏头痛进展时间5-20min，不超过60min先兆期，头痛可于先兆前、中、后出现，常见先兆为视觉、感觉和运动及语言异常。2：90%偏头痛恶心，30呕吐，80%对光、声敏感；而SAH、脑膜炎性头痛也可伴随同样症状。丛集性者单侧结膜充血，流泪，鼻塞，流涕，30有单侧眼睑下垂和瞳孔缩小。3：缓解后疲乏，思维下降，有时抑郁和欣快。4.：1：头颈创伤常出现头痛，轻度损伤头痛一般良性，但2可发生硬膜下、外血肿；令人费解的是，20轻度头颈损伤造成持续数月或数年的头痛，而相同部位更严重损伤可无持久头痛。2：偏头痛常发生于产后，但应考虑子痫前期和静脉窦血栓形成；妊娠2-3个月，偏头痛频率下降；90%假性脑瘤于肥胖女性；头痛突发BP增高提示嗜铬细胞瘤；肿瘤者（肺、乳腺、黑色素瘤、直结肠和肾上腺瘤）警惕脑转移瘤；多囊肾患颅内囊性动脉瘤10%。3：85%以上偏头痛有触发因素，月经、应激、酒精饮料（红酒）、巧克力、奶酪及含味精、硝酸盐、天冬甜素食物。环境-闪光、噪音、高原、闷湿天气、灰暗房间、香水和烟味过浓；过饱或饥饿。丛集性酒精是触发因素；紧张性-紧张应激。A）触发带-面部、口腔黏膜特定部位刺激可触发三叉N痛，洗脸、刷牙、进食、说话诱发，舌咽N痛同样由吞咽、咀嚼、说话、咳嗽诱发。B）活动和姿势-各种体力活动触发劳力性头痛发作，也可触发偏头痛发作；体力活动和咳嗽加重偏头痛、腰穿后和占位引起的头痛；性高潮前或后的爆裂性头痛可以良性，也可以是SAH；低颅压头痛坐、站诱发，平躺缓解，高颅压平躺加重；急性额、筛、蝶窦炎平躺加重，直立减轻；上颌窦炎仰卧减轻，直立加重。C）药物-避孕药诱发或增加发作频率。5.：1：偏头痛睡眠缓解或黑暗安静房间改善；紧张性头痛放松改善；按摩、冷、热敷可改善某些头痛。2：了解患者处方非处方药物治疗反应，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、咖啡因、镇静安眠药、曲坦类、麦角胺和苯二氮卓类。一般病人不会主动提供非处方药情况。频繁应用处方、非处方药可使头痛反弹或预防失败。6.1：询问烟草、酒精、咖啡因和违禁药物情况、用量，反跳性头痛由每日至少饮用23杯咖啡引起。2：各种紧张刺激可引起偏头痛、紧张头痛发作，考虑有毒环境暴露，高浓度CO等。3：寻找相关心理因素，抑郁、紧张、焦虑等。4：打鼾的肥胖者因呼吸暂停晨起头痛；不安腿综合症失眠者易患偏头痛和紧张性头痛。5：对工作和个人生活造成什么影响？是否失去工作、学习和家庭乐趣？夫妻关系是否和谐？7.:1)80%偏头痛在直系亲属中找到同病相连者，60患者意识不到自己患偏头痛，需要医生询问家庭成员。约10颅内动脉瘤者直系亲属中找到同病相连者。2）完整病史相当重要，如支气管哮喘与非甾体类及受体阻滞剂，冠心病与曲坦类；颈动脉内膜切除36-72h出现偏侧额部疼痛，持续数月；腰椎手术后头痛可能硬膜撕裂或CSF漏；进行体重减轻伴头痛可出现于转移瘤或AIDS；晕厥伴头痛可见于三脑室胶样囊肿。1.：青年新发头痛伴咽部红斑和头颈淋巴结肿大一般为传染性单核细胞增多。枕颈部有触发点头痛可为肌筋膜原因；颞颌关节触痛、发声或活动受限提示颞颌关节病；副鼻窦引起头痛有相应部位触痛和分泌物增多。2.：50岁以上新发头痛检查颞浅动脉；有动脉硬化危险者查颈动脉搏动和杂音；颈动脉痛或夹层者有颈动脉球触痛。3.：青少年新发头痛伴痤疮和视盘水肿可能异维A酸引起假性脑瘤；进行性头痛和多发咖啡斑提示神经纤维瘤、神经鞘瘤或脑膜瘤；皮疹、头痛发热提示病脑脑膜炎球菌性脑膜炎。1.：流行病学：女18,男6男女比例：儿童1:1,成人1:3家族史：直系亲属80发病年龄：40前92,50后2视觉先兆：20疼痛部位：单侧60,双侧40疼痛性质：50跳,搏动性程度：轻重度达峰时间：数m数h持续时间：472h发作频率：罕见到频繁相关特征：恶心90,呕吐30触发因素：占85,多种痛醒与否：可以流行病学：成人90,儿童35男女比例：4:5家族史：常见发病年龄：2040视觉先兆：无疼痛部位：双多于单侧疼痛性质：压迫,酸痛,紧缩感程度：轻中度达峰时间：数h持续时间：数h-数d发作频率：罕见到频繁相关特征：偶有恶心触发因素：紧张,缺乏睡眠痛醒与否：罕见3.流行病学：男0.4%,女0.08%男女比例：5:1家族史：罕见发病年龄：2040视觉先兆：无疼痛部位：单侧,特别眼,眶周,额颞部多见疼痛性质：钻痛,烧灼,刺痛程度：重度达峰时间：数min持续时间：15-180min发作频率：1-8次/d,1-2周期/年相关特征：结膜充血流泪鼻塞流涕,睑下垂,缩瞳30触发因素：酒精,硝酸盐痛醒与否：经常1.：CT平扫可诊断出大多数病理原因的头痛，增强扫描可发现肿瘤和血管畸形，但危险性增加，轻度10，中度1，重度0.01%，死亡0.002%。CT在诊断骨性疾病，急性颅脑损伤变化和SAH方面优于MRI，但可漏诊很多病理变化。1）血管性疾病:囊性动脉瘤，动静脉畸形，SAH，夹层动脉瘤，梗死，经脉窦血栓，结节性脉管炎等。2）肿瘤性疾病：后颅窝，脑膜癌，垂体肿瘤或出血。3)颈延髓病变：Chiari畸形，枕骨大孔脑膜瘤4）感染性疾病:鼻窦炎,脑膜脑炎,脑炎脑脓肿.美国神经病学会质量标准委员会（ANN）指出：符合偏头痛标准诊断患者，包括视觉先兆、头痛发作规律无改变，无癫痫及局灶神经症状，不推荐神经影像检查，而对发作形式不典型、有癫痫史和局灶神经症状者可行CT、MRI检查。成人神经影响检查的理由：1.：首发或严重头痛；频率和严重程度进行发展；进行性或顽固性天天头痛总在同侧对治疗无效2.癌症或HIV患者新发头痛50以后新发伴有癫痫发作3）.伴发症状和体征发热、颈强、恶心、呕吐的头痛排除偏头痛先兆伴局灶症状和体征伴视盘水肿、认知障碍和行为异常4）.最终导致检查的因素纠正错误、寻求确诊 医学诊断原则、寻求捷径家属要求、商业利润 同行压力、医疗纠纷5）.最终不能检查的因素费用考虑、患者/家属认为没必要无医保、保险公司确认不恰当1).病程6月以内，治疗无效的顽固性头痛2).神经检查异常-视盘水肿、眼震、步态或运动异常3).无偏头痛家族史的顽固头痛4).发作性精神错乱、定向障碍、呕吐顽固头痛5).睡眠中反复痛醒或醒后立即头痛6).具易患CNS损害家族史或其他病史，或临床及实验室提示可能CNS受累。2.EEGCT前头痛常规检查X线和EEG，目前CT、MRI有明显 优势，ANN建议:“EEG作为头痛常规检查不是很有帮助，并不意味着头痛合并某些非典型偏头痛先兆或短暂意识丧失可能为癫痫疾患时，不能行EEG检查。有条件进行头颅影像检查，不推荐应用EEG来排除头痛的结构性病因”。3.通常无助于头痛诊断，下列情况检查有必要：1)考虑颞动脉炎时查ESR和反应C蛋白2)青年头疼伴咽痛颈L结肿大，咽拭子涂片3)疑感染查全血细胞，肝功、HIV或Lyme抗体4)MRI广泛白质异常,差心磷脂抗体,狼疮抗体检查5)14%甲减者有头痛，必要时行TSH检查6)Hb减少50可出现头痛，应查CBC7)肾衰-肌酐,尿素氮;垂体瘤-内分泌8)血药浓度监测，丙戊酸钠，卡马西平，锂盐4.神经影像检查后，下列情况作腰穿适应症：首发或最严重头痛伴发热提示感染性疾病亚急性或进行性头痛非典型慢性头痛（无视盘水肿的女性肥胖患者，排除假性脑瘤）六、头痛治疗（仅依偏头痛为例）（一）目前急性偏头痛治疗的观点：医生面临的抉择时对每一患者如何选择治疗方法，如首诊能给出成功治疗方法，头痛能够很好解决；治疗方法应按照头痛造成劳动力丧失的程度确定，而不是对所有患者采用同样顺序的方法。原发性头痛的处理顺序：排除继发性头痛；诊断出某种原发头痛；选择治疗方法。1.阶梯治疗：先用金字塔底部药物（简单止痛药），失败再选择更高一级的药物（复合止痛药）；无效选用三线药物（特异抗偏头痛药物），如仍无效，选用注射曲坦而非口服。阶梯治疗适用所有患者，经济实惠，缺点可能延误治疗，造成浪费，患者和医生失去信心和随访。2.分度治疗：按照不同治疗需求对病人和发作进行分度，对严重的，劳动力丧失的偏头痛给予已证实有效的特异性药物；对劳动力影响较小的患者给予简单止痛药，患者和医生根据不同需要灵活选择。（偏头痛先兆类似于皮层扩散性抑制，疼痛可能为激活了三叉N血管系统（主要颅内血管）。偏头痛的疼痛具有三种成分1）血管扩张，主要颅内血管2）速发的血管周围神经源性炎症3）中枢三叉神经系统激活。指三叉N脊束和中枢连接部位。注：三叉N脊束尾部还接受上颈段脊N传入，颈部疼痛也成为偏头痛一部分。1.最近PET研究发现，中脑、导水管周围后缝核区在偏头痛发作时激活，尽管舒马坦可减轻头痛，但不能降低以上部位激活。这一区域含有5-HT,去甲肾，内啡肽和GABA系统，此区生理紊乱触发偏头痛。5-HT和偏头痛长期以来认为5-HT和偏头痛有关，静脉注射5-HT减轻偏头痛发作，但临床效果不满意，逐渐发现多种5-HT激动剂，舒马坦于1991率先投入市场。许多治疗和预防偏头痛药物都与5-HT代谢有关。5-HT人类5-HT受体家族中5-HT1,5-HT2,5-HT3与偏头痛有关，抑制性受体家族分为5-HT1A,5-HT1B,5-HT1D,5-HT1F,治疗偏头痛特异激动剂为5-HT1B/5-HT1D。5-HT1B受体颅内血管含量丰富，5-HT1B受体激动剂可引起冠状动脉部分收缩。5-HT1D受体位于三叉N末梢，受刺激引起血管活性肽和P物质释放，减轻神经源性炎症。5-HT2是兴奋性受体，在偏头痛发病机制中也起作用，许多预防药物如每美西麦角、心得安是其受体拮抗剂。5-HT3位于低位脑干恶心、呕吐中枢，偏头痛的恶心、呕吐与受体受刺激有关，受体拮抗剂甲氧氯普胺对偏头痛恶心有很好效果。2.轻度：简单止痛药非甾体消炎药异美汀中度：非甾体消炎药舒马坦-口服异美汀佐米格-口服麦角胺-口服那拉曲坦-口服重度：麦角胺-肛栓+舒马坦肛栓佐米格-口服那拉、利扎曲坦-口服极重度：酮咯酸-肌肉注射二氢麦角胺静脉注射+甲氧氯普胺多巴胺拮抗剂，阿片类药物1.5-HT1受体激动剂：分选择性和非选择性两类。选择性：舒马坦、佐米格、那拉曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、奥马曲坦非选择性：麦角胺、二氢麦角胺：1）舒马坦：所有曲坦类药物功效最高者，皮下注射10分钟显效，最适用于头疼迅速达高峰者，如丛集性头痛，夜间严重撞击样偏头痛。推荐剂量50mg,24h不超过4片，口服30分钟起效。对特殊类型头痛如月经性头痛、伴哮喘的偏头痛、凌晨偏头痛和儿童也有效。缺点：复发是主要问题，过多应用出现反跳，需改为长效如那拉曲坦并开始应用预防药物。2）佐米格：疗效、复发率与舒马坦3）那拉曲坦：是对发作缓慢、持续时间长的偏头痛最好的药物，对中度头痛更有效，复发率低耐受好。4）麦角胺：尽早给予足够剂量，不应分割给药，如首次剂量无效，随后再给不起作用。临床为不引起恶心的最大剂量，先给1mg，45分钟头痛无改善，再给1mg。直肠给药效果好，不良反应少，冠状和周围动脉疾病禁忌用麦角胺。5）二氢麦角胺：肌肉注射优于皮下，头痛达高峰者，静注丙氯拉嗪5mg,随后缓慢静滴二氢麦角胺0.75mg，30分钟头痛不缓解者，再给0.5mg。对标准化治疗无效的顽固性偏头痛，每8小时静脉注射二氢麦角胺0.5mg，90%2天内头痛消失。2.有证据显示偏头痛起始阶段多巴胺能被激活，伴有恶心、呕吐与此激活有关，另外，偏头痛伴有胃麻痹，药物吸收不良，多巴胺拮抗剂前体物质能增加胃蠕动，抗恶心作用。包括：氯丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、氟哌利多、吗叮林等，急诊时可作为5-HT1B,/5-HT1D激动剂替代药物。最近报道，静脉注射苯海拉明对急诊患者很有用。3.对轻中度偏头痛有效，吲哚美辛可减轻三叉神经系统的炎症。萘普生钠对轻中度偏头痛相当有效；酪酮酸对多数急性偏头痛有效。4.：不作为急性偏头痛常规用药，当特异性5-HT1B/1D 激动剂完全无效，或有缺血性心脏病时，有控制的应用。但阿片类与麦角胺或曲坦类合用时会使前者作用完全丧失。（四）偏头痛的预防预防性药物治疗指征：一个月内2次以上发作造成劳动能力丧失3天以上有用药禁忌症或对急性治疗药物无效一周需应用终止发作药物2次以上特殊情况：如偏瘫性偏头痛或少见的产生广泛神经系统紊乱或有永久性神经系统损伤危险的头痛发作。：受体阻滞剂：心得安,噻马洛尔,美托洛尔,纳多洛尔三环类：选择性5HT再摄取抑制剂钙通道阻滞剂：异搏啶，氟桂嗪，地尔硫卓5-HT拮抗剂：美西麦角，赛庚啶，苯噻啶非甾体抗炎药：萘普生钠抗癫痫药：丙戊酸钠，加巴贲丁镁离子替代剂：可乐定，大麻碱，维生素B2：1 小剂量开始逐渐加量2 采用合适剂量至少3周，方确定某药无效3 逐渐撤药，4 很多患者可能需要联合用药，注意相互作用5 治疗时程-至少6个月：提倡：抗抑郁药与受体阻滞剂、钙通道阻断剂、双丙戊酸钠、美西麦角合用美西麦角与钙通道阻断剂合用慎用：受体阻滞剂与钙通道阻断剂，美西麦角单胺类与阿米替林、去甲替林禁用：单胺类与SSRI，三环类、卡马西平