恶性梗阻性黄疸的外科姑息治疗进展.pdf

综述恶性梗阻性黄疸的外科姑息治疗进展梁张，李德卫(重庆医科大学附属第一医院 肝胆外科，重庆 400016)摘要:梗阻性黄疸分为良性及恶性。恶性梗阻性黄疸由于起病隐匿，初诊时多已丧失根治术机会，因此外科姑息性治疗对于晚期恶性梗阻性黄疸患者尤为重要。本文就当前恶性梗阻性黄疸的各种外科姑息性治疗作一阐述。选择合适的外科姑息性治疗方式对晚期恶性梗阻性黄疸患者有重要意义。关键词:黄疸，阻塞性;外科手术;姑息法中图分类号:R657 4文献标志码:A文章编号:1001 5256(2013)06 0467 04Progress in surgical palliative treatment for malignant obstructive jaundiceLIANG Zhang，LI Dewei(Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China)Abstract:Obstructive jaundice，also known as surgical jaundice，is divided into benign and malignant types Most of the patients newly di-agnosed with malignant obstructive jaundice have lost the opportunity of receiving radical surgery due to its insidious onset，so surgical pallia-tive treatment is very important for patients with advanced malignant obstructive jaundice This paper elaborates on various current modalitiesof surgical palliative treatment for malignant obstructive jaundice Appropriate modality of surgical palliative treatment is of great significancefor patients with advanced malignant obstructive jaundiceKey words:jaundice，obstructive;surgical procedures，operative;palliative care收稿日期:2012 12 06修回日期:2012 12 21作者简介:梁张(1987 )，男，医师，硕士，主要从事肝胆疾病的临床诊治。通信作者:李德卫，电子信箱:lidewei406 sina com。恶性梗阻性黄疸是指因恶性肿瘤压迫、浸润导致肝内外胆管梗阻而引起胆汁排出受阻，以高胆红素血症、巩膜及全身皮肤黄染为主要临床表现的一组疾病。临床常见有胆囊癌、胆管癌、胰头癌和壶腹部周围癌等，多发生于老年，其发病多隐匿，早期确诊率不高，待到症状明显时往往已属中晚期，仅少数可接受根治手术。恶性梗阻性黄疸时胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，胆红素大量进入血液，形成高胆红素血症，同时合并恶性肿瘤因素，可造成机体的一系列病理生理紊乱，主要包括免疫功能下降、凝血功能障碍、内毒素血症、肠道免疫功能减退、严重营养不良等1 2。因此，控制黄疸、保护肝功能和预防感染以及由梗阻性黄疸所致的各脏器功能变化，是提高外科疗效的重要基础，施行姑息性的胆道引流以缓解梗阻性黄疸对机体的进一步损害、减轻痛苦、延长生命、提高生活质量已成为基本的治疗目的3。笔者现就恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗方法作一综述。1手术引流据相关文献报道，恶性梗阻性黄疸患者姑息性引流术平均生存期为 6 9 个月4，但各种外科姑息性引流术仍有重要作用5，选用合适的引流术解除黄疸可以延长患者的生存期，改善生活质量。目前姑息性引流手术方式主要有:胆管外引流术、胆管空肠或胆囊空肠吻合、胆管空肠或十二指肠桥式内引流、术中胆道支架置放等。袁维堂等6 利用鲎试剂与堂三肽偶氮显色法测定 20 例恶性梗阻性黄疸患者不同引流手术前后血浆内毒素水平，发现胆管内引流术可降低血中内毒素水平，延长患者的生存期，提高生活质量;而外引流术仅能解除胆管高压，减轻黄疸，不能解除与死亡有关的内毒素血症。因此，对恶性梗阻性黄疸患者，应尽可能选择符合生理的内引流术。1 1胆管外引流术T 管或 U 管外引流术、胆囊造瘘术等外引流术可以简单有效解除梗阻，但由于大量胆汁的外引流，术后易发生水电解质紊乱及影响消化功能，且外引流术并不能降低血中内毒素水平，因此现已较少选用，仅适用于各类作内引流术有困难，或作为根治性手术的初次准备性手术。1 2胆管或胆囊空肠 Roux en Y 吻合术美国 Allen 于 20世纪40 年代首先采用 Roux en Y 空肠吻合术式重建胆道功能，此后该术式被广泛应用于肝胆、胰腺、胃肠等手术。胆管空肠 Roux en Y 手术是将空肠切断，远侧上提，与胆总管吻合，近侧与远侧空肠吻合，以达到胆道功能重建。此类手术适合能耐受手术的大多数胆道低位梗阻，因空肠袢移动范围大，能较好地防止肠内容物反流;吻合口无张力，大小不受限制，愈合能力强;近期瘘和远期狭窄的发生率低，一旦发生并发症也764临床肝胆病杂志 2013 年 6 月第 29 卷第 6 期J Clin Hepatol，June 2013，Vol29，No6比较容易处理，比较符合生理，故该术式仍是目前应用最广泛的胆道功能重建手术。但吻合口狭窄、反流性胆管炎、胆瘘及胆肠吻合口瘘、消化性溃疡出血等并发症仍然存在7。对于胆道高位梗阻者，梗阻部位以上余留胆管较短，吻合困难，此类患者应用较为局限。胆囊空肠 Roux en Y 吻合术广泛用于远端胆道梗阻、胆囊充盈、胆囊管及肝总管通畅、一般情况较差的患者。13胆管空肠或十二指肠桥式内引流术胆管置 T 管经空肠或十二指肠架桥内引流术兼具 T 管外引流术与胆肠内引流术的优点，具有疗效确切、操作简便、手术创伤小、恢复快等特点，尤其适用于高龄和术前一般情况较差无法耐受长时间手术的患者。由于胆管内置入的 T 管短臂可向肿瘤近端肝侧延伸 5 cm以上，此类患者在有限生存期内(6 9 个月)很少发生由于管腔堵塞而再次引起梗阻性黄疸的现象8。孙建华等9 分别比较胆管外引流术、胆管空肠 Roux en Y 吻合术以及胆管空肠 T管架桥内引流术式的手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、近期并发症发生率等，结果显示该术式比较简单、费时少、疗效与其他两组相似、术后恢复快、并发症较少，因此适用于年老体弱、手术耐受性差的晚期恶性梗阻性黄疸患者。14术中胆道支架置放此术式多为术中探查不能行根治性手术、胆道梗阻但能置入胆道内支架者，具有创伤小、术后恢复快、并发症少、更符合生理等优点。术中可以置入金属或塑料支架，塑料支架甚至可以通过 Oddis 括约肌开口于十二指肠甚至进入空肠。因此，对全身情况差、行胆肠吻合术有较大困难或预计生存期较短者，尤其是病变较晚、手术耐受性差的患者可视为一种首选的手术方式。2经介入引流及支架置入术主要包括经内镜胆道引流及支架置入术、经皮经肝胆道穿刺引流及支架置入术。随着现代介入技术及材料的不断发展，对于不能行根治术的恶性梗阻性黄疸患者，具备疗效确切、创伤小、恢复快、并发症少、术后生活质量更高等优点的微创引流术得到广泛的应用。对于一般情况较差、年龄较大的晚期恶性梗阻性黄疸患者甚至作为姑息性治疗的首选。现今使用支架主要有金属支架及塑料支架。塑料支架易发生阻塞，其原因主要是细菌在支架表面黏附，胆红素钙和脂肪酸钙盐发生沉淀，最终发生胆泥而阻塞支架10。Crespo等11 亦认为塑料支架(plastic stents，PS)的使用易发生早期闭塞，且每 3 个月需要更换，支架移位和更换支架困难大，因此应用受到限制。金属支架的引流效果和通畅期限明显优于塑料支架12，随机比较研究自膨式金属支架(self expanding metalstent，SEMS)同 PS 对比表现出更长的通畅率和更少的胆管炎发生率13 15，完全置于胆管内的支架还可保留乳头括约肌的生理功能，但其价格昂贵，特别是带膜金属支架，临床应用受到一定限制。戴放等16 对金属与塑料支架姑息性治疗恶性胆道梗阻疗效对比研究，显示两种支架均能有效解除胆道梗阻且对高位梗阻具有优势，适用于不宜手术者，金属支架中位开通时间为 276 d，明显长于塑料支架的 112 d(P 0 01)，但价格较贵;生存期 3 个月者，宜选择金属支架;生存期 3 个月和/或经济条件不允许者，可选用塑料支架。Soderlund 等17 随机对比研究金属及塑料支架需更换支架时间，显示金属支架通畅时间明显高于塑料支架。因此对于不能手术切除的恶性梗阻性黄疸患者推荐选用金属支架，成本更低的塑料支架亦是已有远处转移患者的优选。2 1经内镜胆道引流及支架置入术川井和永井于 1975 年首先试行经内镜鼻胆管引流(endoscopic naso bilia drainge，ENBD)成功ENBD 通过鼻胆管建立胆汁的体外引流，能简单有效的减轻胆道梗阻，以达到减压减黄及改善肝功能的目的。但单纯的 ENBD 因每日大量胆汁外引流，易对消化功能及水电解质平衡等产生不良影响。Soehendra 于 1980 年首次报道了内镜下胆道支架置入(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)缓解恶性胆道梗阻，即在内镜下扩张道狭窄段后放置支架，经十二指肠内引流胆汁，更符合生理，以达到解除胆道梗阻减轻黄疸目的。内镜治疗具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、术后生活质量高等优点，充分体现了微创的优越性18，尤其是一般情况很差、难以耐受大的引流手术的恶性梗阻性黄疸患者的有效治疗方式，甚至在某些选择性病例中已逐步作为首选治疗方案。经内镜胆道引流及支架置入术有效性高、预后较好。陈志良等19 报道显示，ERBD 和 ENBD 姑息治疗 51 例恶性梗阻性黄疸患者中，总胆红素从 1 周后显著下降，并发症发生率较低(27 4%)，支架通畅时间 119 d，支架植入患者 3 个月、6 个月生存率达到 91%和 74%。内镜治疗近期并发症少，主要有支架移位及相关的胆道炎症、胰腺炎等并发症，远期并发症主要为支架管堵塞，更换支架管、原支架内再次置入塑料支架或金属支架可以解除堵塞。2 2经皮肝穿刺胆道引流术(pereutaneous transheptic cholan-giogra phy and drainage，PTCD)及经皮经肝胆道支架置入术1974 年 Molnar 和 Stoeknm 首先采用 PTCD。PTCD 能有效解除梗阻，改善肝功能，并且成功率高，并发症发生率低20。PTCD在 B 超、X 线引导下进行穿刺，具有简单、安全、经济、有效、创伤小等优势。自 90 年代中期我国引入在 PTCD 后经 PTCD 扩张胆道狭窄并置入支架术，可以解决胆汁内引流问题，以其微创、简单有效、恢复快等特点逐步得以推广应用，其适应范围广泛。近年来，随着介入技术及材料的不断改进，该技术得到飞速发展，其疗效可与手术引流相媲美，而且可为局部灌注化疗和腔内放疗提供途径。经皮肝胆道支架置入术可以减压减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低病死率，与经内镜支架置入技术相比较，患者痛苦更小，可接受性好，对年老体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者864梁张，等 恶性梗阻性黄疸的外科姑息治疗进展尤为适宜。缺点主要在于出血、胆漏及远期肿瘤生长、胆汁淤积等原因造成支架阻塞，阻塞后可以采用更换支架，更换困难者亦可在原有金属支架内再置入塑料或金属支架。PTCD 以其安全、简单、有效减黄的优点同样适用于恶性梗阻性黄疸患者根治性手术行外引流术前减黄(preoperativebiliary drainage，PBD)，但 PBD 仍存在争议。Tsai 等21 回顾性分析 313 例因恶性梗阻性黄疸行胰十二指肠切除术病例的术后情况。其中 210 例行 PBD，手术期间病死率是 6 7%(PBD组)vs 5 8%(非 PBD 组)，术后并发症发生率为 45 7%(PBD组)vs 55 3%(非 PBD 组)。同时回顾性总结已发表的 9 篇相关文献，总共有 2391 个病例，1516 例行 PBD，通过统计学分析得出术后病死率和总体并发症差异无统计学意义，但 PBD 组的伤口感染率却显著增加(P 0 001)。Pisters 等22 研究 300例恶性梗阻性黄疸患者行胰十二指肠切除术，172 例行 PBD，发现减黄组术后伤口感染率上升，但其他的并发症，如吻合口漏、腹腔脓肿等感染性并发症及病死率，两组差异无统计学意义。黄强等23 认为术前减黄不应该作为恶性阻黄疸患者的常规术前准备，而应该有选择地使用。3其他辅助治疗无论是手术引流或者介入引流，都只能解决梗阻性黄疸症状，均未对肿瘤本身进行治疗。选择合适的综合治疗可以提高疗效及改善预后。目前在临床上应用的措施主要有腔内放疗、三维适形放疗(3 dimensional conformal radiationtherapy，3DCRT)、经肝动脉灌注化疗、胆管内的局部灌注化疗、光动力治疗等。卢再鸣等24 报道了在行 PTCD 及胆道支架置入后行局部化疗及栓塞治疗的平均生存时间为 15 2 个月，明确提出局部治疗可延长恶性梗阻性黄疸患者的生存期。茹利新等25 报道显示在保持胆道引流通畅的前提下，3DCRT 作为局部治疗手段之一，能进一步抑制局部肿瘤生长，延长患者的生存时间，同时有效提高了患者的生存质量，近期疗效确切，近期肿瘤总缓解率达813%(完全缓解+部分缓解)，中位生存期 18 5 个月，1、2 年累积生存率分别是 77 1%、37 5%，明显延长了生存时间。相信随着各种治疗研究的进一步提高，恶性梗阻性黄疸患者将有更多的有效治疗方案可供选择。戴朝六等26 分析肝门胆管癌的术前减黄问题，认为在一定减黄指征下选择合适的减黄方式，控制好减黄时间，可以改善患者的预后，减少术后严重并发症的发生。4总结恶性肿瘤所致梗阻性黄疸，现今最有效的治疗方法是根治性手术及姑息性引流术，未行外科手术治疗的恶性梗阻性黄疸的患者，平均生存期仅为 3 个月。胆道梗阻后，可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素血症、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响患者的治疗效果和预后。而多数患者在初次就诊时已丧失根治术机会，因此姑息性引流术对于解除梗阻，改善肝功能，提高患者生活治疗具有重大意义。手术内引流术至今仍为姑息性引流术首选，随着经内镜胆道引流及支架置入术、PTCD 及经皮经肝胆道支架置入术不断发展，对于一般情况较差、不能耐受外科手术的患者尤为合适。戴放等27 对胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效对比分析，结果显示胆道支架与外科分流术两组患者生存期无明显差异。选择简单有效、痛苦小、恢复快等微创治疗不失为高龄、一般情况较差等患者姑息性治疗的有效方法。结合其他辅助综合治疗可以有效提高患者生存率。参考文献:1Kordzaya DJ，Goderdzishvili VT Bacterial translocation in obstruc-tive jaundice in rats:role of mucosal lactealsJ Eur J Surg，2000，166(5):367 374 2Tomioka M，linuma H，Okinaga K lmparied Kupffer cell function andeffect of immunotherapy in obstructive jaundice J 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