儿童糖尿病的胰岛素治疗.pdf

论 著Clinical Progress132Drug Evaluation,2008 Vol 5 No 31儿童糖尿病的治疗目标空腹血糖：理想6.1mmol/L；及格7mmol/L餐后2小时血糖：理想7.8mmol/L；及格10mmol/LHbA1c：理想6%；及格7%维持正常身心发育：除心理健康外，身高=年龄 5+80（cm），体重=年龄2+8（kg）防治并发症：急性并发症：低血糖、酮症酸中毒；慢性并发症：高血压、血脂紊乱、眼、肾及周围神经病变等2胰岛素品种及作用时间2.1胰岛素品种按作用时间分：速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、特长效胰岛素及预混胰岛素（30%或50%短、中效胰岛素混合）。按制品来源分：猪胰岛素（与人胰岛素有一个氨基酸差异）、基因重组人胰岛素及胰岛素类似物（用不同氨基酸取代人胰岛素排序不同位置上的氨基酸从而改变活性及作用时间）。2.2不同胰岛素作用时间（见表1）13胰岛素治疗3.1新患者每日用量按0.51.0U/kg，用速效或短效胰岛素于三餐前皮下注射，早餐前量大些，晚餐前量小些以免夜间低血糖。第2或3天根据血糖水平调节胰岛素用量，待每日剂量比较固定时改为预混胰岛素，分2次于早餐前及晚餐前注射。早餐前用2/3量，晚餐前用1/3量。最好用30%速效及70%中效预混胰岛素类似物，其优点：餐前5min注射，便于上学；能控制餐后高血糖；避免夜间低血糖。经济条件差的也可以用猪胰岛素，开始时用短效胰岛素，以后改用1:24长效与短效胰岛素混合注射1。3.2糖尿病酮症酸中毒（DKA）2轻度DKA血糖16.6mmol/L，血pH 7.27.35，无呕吐、腹痛，尿酮体（+）症状，可不必输液，加注速效或短效胰岛素即可。每次0.2U/kg，使尿酮体消失，血糖逐渐下降，血pH正常。中度D K A血糖在16.627.7mmol/L，血pH7.2，伴呕吐、腹痛或轻度脱水者，可采用小剂量胰岛素疗法：先予速效或短效胰岛素按0.1U/kg静脉推注，再按0.1Ukg-1h-1溶于生理盐水60ml/h静脉滴注，先予34h的量静点（例如20kg儿童用6U胰岛素溶于180ml生理盐水中静点），然后每小时测血糖，一般下降4mmolL-1h-1，当血糖降至14mmol/L时加5%的葡萄糖液以防出现低血糖，胰岛素量也应减少为0.05Ukg-1h-1。随病情好转可渐停胰岛素静点。停液前皮下注射胰岛素 0.20.25U/kg，以后每46小时根据血糖水平适量注射胰岛素。第2或3天儿童糖尿病的胰岛素治疗包美珍(天津市儿童医院，天津 200074)关键词 胰岛素；糖尿病；儿童；酮症酸中毒；耐药；不良反应中图分类号 R587.1;R458+.5 文献标识码 A 文章编号 1672-2809（2008）03-0132-03作者简介：包美珍（1929-），女，福建人，主任医师、教授。研究方向：小儿内分泌代谢疾病。胰岛素品种注射途径起始高峰持续速效胰岛素皮下1015min 6090min45h短效胰岛素皮下静脉3060min即刻24h30min58h12h中效胰岛素皮下13h46h18h长效胰岛素皮下34h815h2236h特长效胰岛素皮下1.53h2024h预混胰岛素（30%短、中效70%）（50%短、中效50%）皮下因预混胰岛素的品种（速效？短效？）30%或50%预混量而不同表1 不同胰岛素的作用时间Clinical Progress论 著133药品评价 2008年 第5卷 第3期根据血糖水平、血pH、尿酮体及临床症决定是否还需输液治疗。为能停止输液，胰岛素可改为三餐前注射，必要时睡前可加注1次。中度DKA每日胰岛素需求量一般为23U/kg，37天才能完全纠正。重度DKA血糖27.7mmol/L，血pH7%时应采用胰岛素治疗。高血糖会促使B细胞凋亡，HbA1c持续升高会使慢性并发症增多，应该尽早用胰岛素使血糖达标。一般12个月即可停用，单用二甲双胍治疗即可。胰岛素用量按0.20.5Ukg-1d-1即可。血糖高时需1日2次注射预混胰岛素，用量减少时改用中效或特长效胰岛素每日1次注射即可。DKA一般2型糖尿病儿童的血糖水平不如1型糖尿病儿童高，DKA时亦相当于1型糖尿病的轻度或中度DKA。DKA纠正后胰岛素用量很快就能减少。在加服二甲双胍前应检查血糖、血脂、肝功能、肾功能及血尿酸。由于注射胰岛素会增加体重，所以应尽量及早停用胰岛素，除了口服药外，还应加强饮食控制及体育锻炼。5特殊情况的胰岛素治疗婴幼儿糖尿病的胰岛素治疗天津市儿童医院诊治的1型糖尿病年龄最小的只有2个月。3个月以内婴儿应每3小时喂奶次，稍大些每4小时喂奶次，所以需在喂奶前注射小量胰岛素，喂无糖奶。幼儿每日34餐，应餐前注射。苏木杰（Somogyi）现象又称低高血糖现象。由于胰岛素用量太大，血糖下降过低造成低血糖，体内的升糖激素分泌引起高血糖。往往出现早晨高血糖，应测夜间3点血糖，如血糖2.8mmol/L可诊断为“苏木杰现象”。应减少晚上胰岛素用量。黎明现象空腹血糖高，夜间3点血糖不低，称为“黎明现象”。应加大前一晚餐前胰岛素量，或晚上10点加注中效胰岛素0.2U/kg。胰岛素耐药现象当胰岛素日用量100U，称为胰岛素耐药（国外定为日用量200U）。原因是血液中存在胰岛素拮抗物，应该做小白鼠试验。方论 著Clinical Progress134Drug Evaluation,2008 Vol 5 No 3法：取4只小白鼠，1只作对照，另3只分别在早上空腹时向腹腔注入胰岛素0.1U，溶于生理盐水0.6ml；短效胰岛素0.1U溶于生理盐水0.2ml+患者血清0.4ml；短效胰岛素0.1U溶于生理盐水0.2ml+正常人血清0.4ml。分别观察小白鼠出现低血糖抽搐时间。如果患者血清中存在胰岛素拮抗物，该小白鼠将最后才出现抽搐死亡。治疗方法：改换胰岛素品种，加服二甲双胍，静脉注射THAM 9g，隔日1次，共 36次，促使胰岛素与拮抗物解离；如不见效，可口服强地松，儿童剂量按1mgkg-1d-1，约2周。天津市儿童医院曾对1例患儿用口服强地松消除了耐药，胰岛素用量由每日124U降为20U，肝脏由肋下10cm缩小至肋下可扪及。在此过程中曾出现3次低血糖，及时减少了胰岛素用量。注意：重症DKA由于血糖太高，最初日用量有时也会超过100U，不属此类，不宜用上述检查与治疗方法。胰岛素泵的应用适用于有自理能力的较大儿童，也可用于住院DKA病儿，能更快控制好血糖。一般胰岛素每日用量的1/2作为基础量，另1/2分3次于餐前注射，用量早餐前最大，晚餐前次之，午餐前最小。6胰岛素不良反应低血糖低血糖是使用胰岛素最严重的不良反应，常在胰岛素作用最强时出现。轻者感到饥饿、出汗、心慌，重者可有嗜睡、昏迷、抽搐等。因此应避免胰岛素用量过大，尤其是晚餐前及睡前注射。处理：昏迷者应静脉推注25%50%葡萄糖40ml，轻者可进食，或喂葡萄糖水。由于中效、长效胰岛素引起的低血糖，应该静脉输注5%的葡萄糖液直至药效消失。过敏可出现皮疹、局部红肿、瘙痒等。可换用胰岛素品种，必要时口服抗过敏药。水肿体内出现水钠潴留致面肿、四肢浮肿，数日后可自行消退。屈光不正由于眼晶状体、玻璃体渗透压改变致屈光率下降所致，多于2周后消失。体重增加由于胰岛素促进蛋白质、糖原、脂肪合成，体重一般可增加24kg。加服二甲双胍可降糖、调脂、减轻体重。皮下脂肪萎缩或变性注射处皮肤凹陷（脂肪萎缩）或呈橡皮状凸起（脂肪变性）。多见于注射猪胰岛素者。应每次更换注射部位，否则吸收不好，影响降糖效果。7胰岛素治疗时的注意事项饮食控制仍十分重要4儿童每日摄入总热量应为1000+年龄(80100)千卡，其中蛋白质占15%20%，脂肪占25%30%，碳水化合物占50%55%。三餐分配热量应1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。近年来肥胖儿童大多具有高尿酸血症，饮食中应避免进食海鲜、内脏、豆苗等嘌呤较高的食物。运动疗法4除DKA、低血糖、心血管疾病外应坚持每日定时活动，如打球、跳绳、跑步、散步等，可在餐后1小时进行。备用1台快速血糖仪自测血糖因糖肾阈为910mmol/L，故尿糖测定已无价值，尿糖阴性不等于血糖达标。胰岛素注射方法注射部位可在上臂及大腿外侧、臀部及腹部，但腹部吸收最好。注射针眼短期内不能重复，消毒应彻底，进针时与皮肤呈45角快进，拔针要慢以免药液外溢。定期检查应定期查身高、体重、HbA1c、血脂、肝及肾功能，量血压，查眼底，留24h尿查微量白蛋白。女孩易有尿路感染，需定期查尿常规。参考文献1 包美珍.糖尿病M/王茂贵.现代儿科诊断学.北京:人民军医出版社,2006:611.2 包美珍.小儿糖尿病酮症酸中毒M/黄敬孚.儿科危重急症抢救手册.天津:天津科技出版社,1998:342.3 赵薇,沈永年.儿童2型糖尿病J.临床儿科杂志,2005,23:831-832,836.4 包美珍.糖尿病儿童的饮食和运动疗法J.中国实用儿科杂志,1998,13:332-333.