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从鼻肺反射再论肺与鼻的关系Discussion on the Relationship between Lung and Nose from N asopulmonary Reflex李钟剑(祁阳县中医院,湖南 祁阳 426100)摘要 从鼻肺反射弧的生理现象探讨中医理论“肺开窍于鼻”的脏腑官窍相关学说,及在人体生理、病理、诊断、治疗方面的相互关联及印证关系,提出中西结合的新契点。关键词 鼻肺反射;肺与鼻的关系;鼻病 AbstractThe author discussed on the Chinese Medicine viewpoint of Nose as Orifice to Lung according the theoryof Zangfu Correlat2ed with Guang qiao,and the relationship between the nose and lung including the organic station and pathologic mechanism,diagnosis andtherapy,and point out an new conjunction point of Chinese medicine and west medicine.Key wordsNasopulmonary Reflex;Relationship between lung and nose;Nasal diseases中图分类号R223.1文献标识码A文章编号1007-547(2004)01-004-03 祖国医学博大精深,精辟的理论基础早己涵盖了许多现代医学中至今才为人知甚至尚未人知的疑难问题。笔者拟从中医基本理论“肺开窍于鼻”的官窍脏腑相关学说,探讨现代医学鼻肺反射这一现象在人体生理、病理、诊断及治疗方面的相互关联及印证关系,从而以新的角度探讨中西医结合的新契点。何谓鼻肺反射?临床及实验研究证实,清醒或麻醉状态下的人或动物都存在着这一生理现象,即鼻腔阻力增高,气味、液体、机械等因素对鼻粘膜的刺激均可引起支气管收缩,从而影响肺通气量。这一现象定义为鼻肺反射。其解剖学基础是存在于鼻肺之间的反射弧,传入纤维是鼻粘膜内的三叉神经末梢,传出纤维是直至支气管平滑肌的迷走神经,中枢神经核是三叉神经核和迷走神经核1。1 中医关于鼻肺关系的阐述1.1 鼻肺在脏腑经络中的关系 肺主鼻,鼻为肺之窍,又为肺之官,鼻下连于肺,肺上通于鼻。素问 阴阳应象大论说:“肺主鼻,在窍为鼻”,素问 金匮真言论 说:“西方白色,入通于肺,开窍于鼻。”灵枢 五阅五使篇 说:“鼻者,肺之官也。”均阐述了鼻与肺的官窍与脏腑之络属关系。1.2 鼻肺的生理关系 肺气上接气道直通于鼻,构成肺系,主要生理功能是司呼吸、助发音、主嗅觉。肺气贯通于整个肺系,上达鼻窍,肺气充沛,肺系功能正常,肺鼻协调,共同完成肺气之“宣”与“降”的功能,使精气、卫气上注清窍,鼻窍得以濡养,护卫而通利,嗅觉敏锐。故 灵枢 脉度篇 说“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”严氏济生方 鼻门 说“夫鼻者,肺之所主,职司清也,调适得宜,则肺脏宣畅、清道自利。”1.3 鼻肺的病理关系 鼻病多源于肺,肺病可因于鼻。当肺气失常,不能宣发肃降而上逆;或肺气虚弱、腠理疏松、卫表不固,鼻窍易感外邪;或肺虚津少,鼻窍失养,均可致鼻病。临证中,更可见诸多鼻病日久,可致肺疾之证,如鼻鼽鼻渊等证久病不愈,可见咳嗽、哮喘等症,均提示了鼻病与肺的关系。如 灵枢 本神篇 说:“肺气虚则鼻塞不利少气。”提出了肺虚鼻病;诸病源候论 谓:“肺脏为风冷所乘,则鼻气不和,津液壅塞而为鼻。”脉因证治 亦说:“鼻为肺之窍,同心肺,上病而不利也。有寒有热,寒邪伤于皮毛,气不利而壅塞。热壅清通,气不宣通。”阐述了肺实鼻病。严氏济生方 鼻门 说:“夫鼻者,肺之侯 其为病也,为衄、为痈、为息肉、为疮疡、为清涕、为窒塞不通、为浊脓,或不闻香臭。此皆肺脏不调,邪气蕴积于鼻,清道壅塞而然也。”医学摘粹 亦说:“鼻病者,手太阴之不清也。”说明了鼻病多由于肺病的关系。鼻病及肺者,如 辨证录 咳嗽门 说:“夫肺窍通于鼻,肺受风寒之邪,而鼻窍不通者,阻隔肺金之气也。”1.4 鼻肺在诊断上的关系 外察鼻部的形态,色泽等征象,可以测知肺脏的病变及其性质。如 严氏济生方 鼻门 说:“夫鼻者,肺之侯。”如鼻色红赤,多见肺经血热;鼻色白,多为肺气虚弱;鼻起黑色,为胃败肺绝之候;喘息鼻张者,肺之病也。医学心悟 入门辨证诀 说:“鼻孔出冷气,滑而黑者,若见鼻孔煽张,为肺气将绝之症也。”1.5 鼻肺在治疗中的关系 鼻病多从肺论治。医林绳墨说:“肺主气,开窍于鼻,鼻之为病,肺病也,治当以清气为主。”因肺主气,清气者,清利肺气也。杂病源流犀浊 卷二十三说:“肺和则鼻自已病,安可不急于手太阴以图治哉。”临床上,鼻病治肺者,常有疏风宣肺、清肺泻热、益肺固表、润肺清燥等治法。而肺病者,亦可治在鼻。理渝骈文 说:“大凡上焦之病,以药研细末,鼻取嚏发散为第一捷法 连嚏数十次,则腠理自松,即解肌也;涕洞痰涎并出,胸中闷恶也宽,4第10卷第1期 湖南中医药导报 2004年1月Vol.10No.1Hunan Guiding Journal of TCMJanuary.2004即吐法也。”又说:“以中指于鼻梁两边揩二三十遍,令表里俱热,即谓灌溉中州以润于肺。”又说:“用白果麻黄捣塞鼻。”证明了肺病治鼻的关系。2 现代医学关于鼻肺反射的研究2.1 化学物质刺激鼻粘膜的研究 Kratchmer2报道,对狗、兔的鼻粘膜行化学刺激,可引起窒息、喉梗阻、支气管收缩、心率改变及血压的改变。这种化学刺激源可能是烟雾、氯仿、苯、氨或二氧化硫。1928年,Allen3报道对人类上颌神经进行气味刺激可引起完全性呼吸抑制、血压升高、颈动脉搏动变慢而力度增强。而同样的气味刺激筛神经,则只引起中度的呼吸抑制。对嗅神经的影响则更小。Tucker4研究表明,兔三叉神经对许多气味(包括新鲜清洁空气)刺激的反应与吸气同步发生。HimovaCherkasova5则报道在猫的腮神经和上颌神经,动作电位的发生与呼吸节律同步。Von Skram2lik6报道,气味或电刺激嗅球,呼吸节律将发生改变。又有Stone7报道,气味刺激鼻粘膜可引起呼吸和心率的改变,而三叉神经切断后,这些改变则不复存在。所以,Allen等学者指出,如果嗅神经或三叉神经是完整的,气味会改变许多动物的呼吸模式。22 机械刺激鼻粘膜的研究 Green8报道,刺激去脑动物三叉神经的分支可引起皮神经、迷走神经、副神经及舌下神经发生冲动。直接刺激鼻粘膜、鼻孔内探查可产生类似的冲动,而且发现了喉部肌肉、横膈膜的发射性活动。AngellJames and Daly Ogura9,10用水或盐刺激狗的鼻粘膜,发现受试动物的呼吸抑制、心率减慢、喉痉挛、支气管收缩及许多软组织(包括四肢、皮肤、肌肉、肠系膜、脾、椎骨、肾动脉的血管床)的血管收缩。值得注意的是:呼吸抑制总是发生在呼气相,颈动脉并不收缩。有的学者训练狗屏气,将鼻子浸入水中,实验动物中大约有48%的动物出现心率减少、冠状血流减少、心肌氧耗减少11。在临床工作的耳鼻喉科医师在长期的临床工作中总结出:上颌窦穿刺及其他机械因素刺激上颌窦,病人可发生意识丧失甚至死亡。麻醉科医师则将插入鼻饲管、鼻孔填塞时出现的心跳骤停及窒息归因于对鼻粘膜的机械刺激。以上研究为机械刺激鼻粘膜引发鼻肺反射提供了依据。2.3 鼻腔阻塞的研究 临床医师从长期对病人的观察中得出经验,因鼻阻塞而用嘴呼吸的患者若长期不纠正鼻阻塞会导致肺功能减弱12。Ogura13等强迫狗用嘴呼吸,以肺顺应性、肺呼吸阻力、小气道、气管、喉的阻力作为肺功能的指标,发现狗的喉部阻力加大,肺部通换气障碍。从以上临床、实验研究的理解,我们推论:鼻是呼吸时呼吸道的闸门,它的异常将引起肺部通换气功能障碍。鼻肺反射的提出为临床工作中鼻衄时鼻后孔填塞引起肺功能改变等现象提供了理论依据。3 鼻肺反射在鼻肺关系中的应用鼻肺反射这一定立在解剖学基础上的生理现象,经过近10余年的研究已经得至确切的证实,那么,在鼻与肺的诸多关系中都可以得到更好的应用。3.1 进一步精确阐明“肺主鼻”的理论 鼻为肺系,肺开窍于鼻,通过鼻气道阻力测定,可准确地测试手太阴肺经诸穴对鼻肺功能的影响,从而验证了鼻与肺之间的必然相关性联系14。当鼻阈气道阻力正常,则鼻肺反射功能正常,表现为肺部呼吸均匀通畅,即所谓“肺主呼吸”的生理功能正常。由于肺气充盈,通过鼻肺反射的生理调节,精气上注于鼻,鼻道得养,清窍自利,故鼻腔粘膜功能自如,呼吸调畅,嗅觉灵敏,温湿得宜。3.2 病因上通过鼻肺反射互相影响 中医理论认为肺脏失调是导致鼻病的主要病因病机,如肺虚证多见于免疫功能低下,吞噬细胞活跃性下降,免疫抗体IgA、IgG分泌减少、肺通气量减少等。当肺虚气弱,鼻窍失养,则功能失健,或易感外邪,或鼻体自病,其实质是通过鼻肺反射,致鼻粘膜之粘液毯功能下降而为病。如:鼻窒、鼻衄、鼻疖、鼻痈、鼻痔、鼻鼽、鼻渊等病;而鼻鼽、鼻渊等证久治不愈,又致咳嗽、哮喘等症,更提示了鼻肺反射的关系。鼻病外因多由于六淫之邪如风、寒、暑、湿、燥、火所致,或因于时引疫气所感,归纳为各种理化或机械因素对鼻粘膜的刺激,通过鼻肺反射而见到肺系证候,如伤风鼻窒可伴胸闷、咳而不爽等;鼻鼽而伴咳嗽气短乏力现象;鼻衄可伴胸闷气促、时有呛咳等症,均为鼻病之因而感应于支气管及肺泡,从而影响肺通气功能。3.3 鼻肺反射在中医诊断中的应用 当伤风鼻窒证见鼻寒声重、喷嚏清涕、鼻甲粘膜肿胀、色淡带紫时,常见肺部症状咳嗽胸闷、气促痰白等;当鼻渊、鼻疮、鼻衄等症见鼻塞、脓涕黄浊,或鼻衄、或鼻窍结痂肿痛、鼻粘膜见红肿、充血明显,常见肺系症状如:咳嗽痰黄、咽痛胸闷等;若鼻窒、鼻渊、鼻鼽等病因于肺气虚弱所致久病慢病时,鼻见壅塞不利、嗅觉减退、或有粘白浊涕;或反夏发作鼻痒、喷嚏、清涕暴作,见鼻粘膜水肿、苍白、色淡、或淡暗带紫时,在肺系可见咳嗽痰白、胸闷气短、易于外感等症状;在鼻衄、鼻燥、鼻疳症中,见鼻内干燥灼热、衄血反复不止,甚则鼻甲枯燥、萎缩、结痂臭秽,见鼻粘膜干红、充血、甚则粘膜萎缩、干燥、鼻窍宽大,在肺系可见干咳不止、痰少难咯等。以上鼻部疾病在肺的表现,均与鼻肺反射有直接的关系。3.4 鼻肺反射在指导临床治疗中的意义 祖国医学论鼻病必从肺论治,诸多治则治法,亦验证于此,如疏风宣肺法、清肺泄热法、益气温肺法、润肺清燥法等。方剂如银翘散、清肺泻热汤、温肺止流丹、清燥救肺汤、百合固金汤等。临证选方中无不以肺论治鼻病;而肺病者,亦可其治在鼻,如上焦壅热、肺实不宣,以皂刺研末,纳入鼻孔,取嚏发散以宣肺热邪实,又如肺逆喘咳不止,取白果、麻黄捣碎塞鼻,宣肺纳气以平咳喘,皆因通过鼻肺反射的联系而脏病治窍从而达到治疗效果。又如中医推拿学中有关面部指法“以中指于鼻梁两边开二三十遍,令表里俱热,即所谓灌溉中州以润于肺”,亦可5第10卷第1期 湖南中医药导报 2004年1月Vol.10No.1Hunan Guiding Journal of TCMJanuary.2004看出,疏通鼻部经络,改善局部气血,促进鼻粘膜的功能,从而改善肺通气量,达到强壮滋润肺脏的目的,即是通过鼻肺反射来完成的。而更为确切的研究已经证实,鼻鼽所致之哮喘一证,即是通过鼻肺反射而引起,治疗上行鼻粘膜处神经封闭疗法即可阻止哮喘发作1。综上所述,现代医学研究中鼻肺反射这一生理现象,贴切地吻合了中医理论中肺与鼻二者之间的官窍脏腑相关学说,使“肺开窍于鼻”这一理论有了更准确的生理实验依据,而在中医诊断及临床治疗上,几千年来的实践中早已涵盖了有关鼻肺相关的神经反射通路的理论。鉴此,中医学这一源于长期的实践经验的积累、内容丰富精湛的古老而崭新的学科,正有待于我们以科学的方法去验证并发扬。本文抛砖引玉,以引起中医及西医界各相关理论及临床的研究者,借古老中医辨证的哲学思路,开阔我们的视野,在一个微观的世界里找到更多的中医宏现理论的依据,在一个宏观的医学体系下寻找到更加贴切的现代医学研究方向。参考文献:1黄选兆.中医耳鼻喉科学(第4版)M.北京:人民卫生出版社,1998.82 Kratschmer F,Effect on respiration,blood pressure and carotidpulse of various inhaled and insufflated vapors when stimulationgone cranial nerve and various combinations of cranial nerves.AmJ physiol 1928,87:3193253 Allen Wf;Effect of varicus inhaled vapors on respiration andblood pressure in anesthetized,unanesthetized,sleeping andanosmic subjects.AmJ physiol 1929,88:6206324 Tucker D:Olfactory,vomeronasal and trigeminal receptor re2sponses to odorants,in Z otterman Y(ed);Lofaction and Taste,Voll.Mer Y ord,Pergamon Press,1963,pp 45695 Himova 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