中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版).pdf

中国康 复理论 与实 践 2 0 1 2年 4月第 1 8 卷第 4 期 C h i n J R e h a b i l T h e o r y P r a c t，Ap r 2 0 1 2，V o 1 1 8，N o 4 DOI：i 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 9 7 7 1 2 0 1 2 0 4 0 0 1 中国脑卒 中康复治疗指南(2 0 1 1 完全版)一3 0l 一 专稿 中华医学会神 经病学分会神 经康复学组，中华 医学会神经病学分会脑血管病学组，卫 生部 脑卒 中筛查与 防治 工程委 员会 办公 室 执 笔：张 通 I 中 图分类号】R 4 9；R 7 4 3 【文献标 识码】A 【文章编号l 1 0 0 6 9 7 7 1(2 0 1 2)0 4 0 3 0 1 1 8 I 本文著录格式l 中华 医学会神经病学分会神经康 复学组，中华 医学会 神经病学 分会 脑血管病 学组，卫 生部脑卒 中筛查与 防治 工程委员会办公室 中国脑卒中康复治疗指南(2 o l 1 完全版)J 中国康复理论与实践，2 0 1 2，1 8(4)：3 0 1 3 1 8 前 言 脑卒 中具有高发病 率、高致残率 的特点。中国每年新发脑 卒中患者约 2 0 0 万人，其 中7 0 8 0 的脑 卒中患者因为残疾不 能独立生 活”。循 证医学 证实，脑卒 中康复是 降低致残 率最有 效 的方法，也是 脑卒 中组 织化 管理模 式 中不可 或缺 的关键 环 节】。现代康复 理论和实 践证明，有 效的康 复训练能够 减轻患 者功 能上 的残疾，提 高患 者 的满意度，加 速脑 卒 中的康 复进 程，降低潜在 的护理费用，节约社会资源。中国现代康复 医学起 步较晚，始于 2 0 世纪 8 O 年代初。虽 然近几年发展较快，但 由于我 国经济 和社会 等方面的原因，跟 西方 国家相 比还有 较大差距。近 十年来，我国在康复医学学科 建设 和康 复 医疗 体 系建设 方面有 了较 大投 入，国家“九五”、“十五”科 技攻关课 题脑卒 中康复研 究相关课 题的完成，为脑 卒 中康复 的普及 和推广奠定 了基础，大大推进 了我国脑卒 中康 复医学的发展。随着现代科学技术 和神经科学 的发展，国内外脑卒 中康复 领域专家对脑卒 中的康复机制、医学管理 和康 复理念、康复治 疗新技术等方 面进 行了深入研究，取得不 少新 成果。同时，越 来越多 的国内外 专家从循证 医学 的角度来选择 针对脑卒 中的评 价方法和康复 手段。苏格兰、美 国、英 国、日本、澳大利亚等 国家相继 出版脑卒 中康复治疗指南，用 于指导本地区的脑卒 中 康复治疗 。制订康复指南 最重要的 目的是为康 复治疗 的实施和评价提 供一个科学 的证据 基础，规范脑卒 中康 复的治疗行为，帮助医 疗机 构按 照循证 医学 支持 的治 疗方 案进行 操作，提 高康 复疗 效，使 患者获得 最大 限度 的功 能改善和最 大限度 的 自理能力，并且改善患者及其 家属的生活质量。临床 实践 指南能够确定新 技术和研究 的效果，并合理分配治疗 资源。在实践基础上，随 着更多数据和评价结果 的收集，将会 出现新 的证据。本指南 旨在根据脑卒 中康 复评 定与治疗最新进展 的循证医 学，推 荐 临 床评 价 和 治疗 的共 识性 意 见、证 据 水平(A、B、C、D)以及推荐级别(I、1 1 I、IV)。见表 1。表 1 推荐级别和证据水 平标准 推荐级别 I 级 基于 A级证据或专家高度 一致 的共识(如不 能做随机对照 试验的情况)级 基于 B级证据或专家共识 级 基于 C级证据或专家共识 级 基于 D级证据或专家共识 治疗措施 的证据水平 A级 多个 随机对照 试验 的Me t a 分析 或系统评 价、多个 随机对 照试验、一个样本量足够大的随机对照试验(高质量)B级 至少一个 较高质量 随机对照试验、设计 良好 的队列 研究、病例对照研究 C级 未随机分组但设计 良好的对照试验 D级 无 同期对照 的系列病例分析或专家意见 诊 断措施 的证据水平 A级 采用 金标 准和盲 法评 价的多个 或一个样本量足 够大的前 瞻性 队列研究(高质量)B级 采用 金标 准和盲法评 价 的至少 一个 前瞻性 队列 研究或设 计 良好 的回顾性病例对照研究(较高质量)C级 回顾性、非盲法评价 的对照研究 D级 无对照 的系列病例分析或专家意见 注：该表 内容参考 中 国急性缺血 性脑卒 中诊治指 南(2 0 l O)的 相关标准。1脑卒 中康复的管理 脑卒 中康 复的管理涉及多学科、多部 门的合作，包括 脑卒 中的 级康 复体 系、公众健康教育、脑卒 中的二级 预防和脑卒 中的康复流程。基金项 目：国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病规范化康复方案 的研究”(2 0 0 6 B A1 0 1 A1 4)。参 与单位：1 中 国康复研究 中心，北京市 1 0 0 0 6 8；2 北京协 和医院，北京 市 1 0 0 7 3 0；3 北京 天坛医院，北京市 1 0 0 0 5 0；4 北京宣武医院，北 京 市 1 0 0 0 5 3；5 解放 军总医院，北京 市 1 0 0 8 5 3；6 北京 大学 第一附属 医院，北京市 1 0 0 0 3 4；7 中 日友好医院，北 京市 1 0 0 0 2 9；8 上海交通大学第 一 人民 医院，上 海市 2 0 0 0 8 0；9 上海 中山医 院，上海 市 2 0 0 0 3 2；1 O 南京 医科 大学第 一附属 医院，江苏南 京市 2 1 0 0 2 9；1 1 四川 华西 医科大学 附一 院，四川成都 市 6 1 0 0 41；1 2 广 州中山大学附一 院，广东广州市 5 1 0 0 8 0；1 3 广州中山大学 附二院，广东广州市 5 1 0 1 2 0；1 4 广州 中山大学 附三院，广东广州市 5 1 0 6 3 0；1 5 浙江大 学附属一院，浙江杭州市 3 1 0 0 0 3；1 6 浙 江省人民医院，浙江杭州市 3 1 0 0 1 4；1 7 哈尔滨 医科大学附属 二院，黑龙 江 哈尔滨 市 1 5 0 0 0 1；1 8 河北省人民医院，河北 百家庄市 0 5 0 0 5 1；1 9 吉林大学第一 医院，吉林长春市 1 3 0 0 2 1。3 02 中国康复理论与实践 2 0 1 2 年4 月第 1 8 卷第 4 期 C h i n J R e h a b i l T h e o r y P r a c t，A p r 2 0 1 2，V o 1 1 8，N o 4 国家“十五”科技 攻关课题急性脑 血管病 级康 复网络的 研 究表 明，脑卒 中的三级 康复 可 以使 患者获 得更 好 的运动 功 能、日常生活 活动能 力(a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g，AD L)、生 活质 量(q u a l i t y o f l i f e，Q OL)，减 少并发 症，是 我国现 阶段适合 推广 的脑卒 中康复治疗体 系。“一级康 复”是指 患者早期 在医院 急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗；“二级康复”是 指 患 者在 康 复病 房 或康 复 中心进 行 的康 复 治疗；“三级 康 复”是指在社 区或 家中的继续康复治疗。卒中单元(s t r o k e u n i t)是脑卒中住院患者的组织化医疗管理 模 式，采取 多学科、多专业人员 的团 队工作方式，强调早期康 复治疗。除脑 卒 中常规治疗 外，能够为卒 中患者提供肢体功能 训练、语 言训 练、AD L训练、认 知训 练、心 理治疗 和健 康教 育等全面 的管理 和系统 的康 复。卒中单元模式包括 急性期卒 中 单元(a c u t e s t r o k e u n i t)、综 合卒 中单元、卒中康复单(r e h a b i l i t a t i o n s t r o k e u n i t)等。系统评价 已证实，卒 中单 元可明显降低脑 卒中患者 的病死率 和致 残率”。脑卒 中康 复 的根 本 目的是 最 大限 度地 减轻 障碍 和改 善功 能，预 防并发 症，提高 A DL，最终使 患 者 回归家庭，融 人社 会。规 范 的康 复 流程 和治 疗方 案对 降低 急性脑 血 管病 的致残 率，提高患者 的生活质量具有十分重要 的意义。1 1脑卒 中后康复治疗机构 1 1 1医院及康复 中心 多年来，脑卒 中治疗产 生 了多种组织形 式临床干预强度 也不 尽相 同。但是 循证 医学认 为卒 中单 元是有效 的治疗 模式。一份 汇总 2 4 项 试验 的系 统评 价报告 显示，卒 中单元 的康复 治 疗较 普通 病 房 的常规 康复 能 明显 降低脑 卒 中的死 亡率 和致残 率。卒 中单元提供 了组织协调 多个 脑卒 中相 关学科参 与的评 价 和医疗 服务。组 织化 的康复机 构 中，经验丰 富的 医务 人员、更好的服务协作以及更早的介入干预都是脑卒中康复的重要因 素。张通 等开展 的国家“十五”课题 关于急性脑血管病 三级康 复治 疗的前瞻性 多 中心随机对 照研究表明，j级康 复可以使患 者获得更 好的运动功能、AD L和生活质量，减少并发症。卒 中单元为脑 卒中患者提供 药物治疗、肢体功 能训练、语 言训 练、生活 活动训练、认 知训 练、心理治疗 和健康教育，既 是脑卒中住院患者医疗管理的模式，又是提高康复疗效的系 统。卒中单元 的特征 如下：卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，是 整合医疗(i n t e g r a t e d c a r e)或组织 化医疗(o r g a n i z e d c a r e)的特殊 类型，是多元化医疗模式(mu l t i d i s c i p l i n a r y c a r e s y s t e m)，所以 卒中单元具备 一支协调合作 的多学科 团队，以团 队方式开展 工 作；所有工作人员均有志于从事脑卒中的康复工作，系统接 受专业知识 培训，定期 召开工作例会及 家庭 会议，讨论相关 处 理意见(包括 出院计划)，以达到畅通交 流和沟通 的 目的；在整个康复治疗过程中，通过积极鼓励患者本人及其看 护者 和家属，体现 了以人 为本的人文关 怀，把患者的 功能预后 以及患者和家属 的生 活质 量作 为重要的康复 目标。推荐意见 所有 需要 康复治疗 的脑卒 中患者都应进入 多学科团队组 成 的卒 中单元(综 合卒 中单元或卒 中康复单元)进行正规 治疗(I 级推荐，A级证据1。急救 中心可 以选择建立 急性卒 中单元，大型综 合医院或 大 型康 复中心应该选择建立综 合卒 中单元，基层 医院和 中小型 康 复中心选择建 立卒中康复单元(I级推荐)。1 1 2社区康复机构 国家“十五”课题关 于急性脑血管病 级康 复治疗 的前 瞻 性 多中心随机对照研究 表明，三级康复可 以使患者获得更好 的 运 动功 能、AD L和生 活质量，减少 并发 症。即使 是在社 区康 复 或家 庭康 复过程 中，患者 的运动 功能、A DL和生 活质 量方 面仍有 显著改善。推荐 意见 脑卒 中患者 出院后 在社 区内进行康 复治疗同样具有康 复 疗效(I级推荐，A级 证据)。要充分考虑患者 和看护者的愿望 和要 求，在专业机构康 复治疗结束之后，与患者居住地 的对 口康 复机构衔接，实现三 级 康复 的系 统服务，使 患者享 有终 身康复(I 级 推荐，A级 证 据 1。1 1 3三级康复 网 目前 国 内适合 推广应用 i级康 复 网。“一级康 复”是 指患 者早期 在医 院急诊室或 神经 内科 的常 规治疗及 早期康 复治疗；“二 级康 复”是 指 患者 在康 复 病 房或 康 复 中心 进行 的康 复治 疗；“三级 康复”是指在社区或家 中的继续康 复治 疗。1 2脑卒 中康复的流程 1 2 1 各级康 复治疗的组织与管理 在发达国家，急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管 病治疗体 系 中重要 的组成部分。规范化 的康复 治疗 对降低急 性 脑血管 病的致残率、提高生 活质量具有十分重要 的意义。张通 等 在国家“十五”重 点攻 关课 题对急性脑血 管病三级康 复治疗 方案 的研究 中，制定 了脑 卒中三级康复模 型，即综合 医院神经 内科一 康 复 中心(综 合 医院康 复 医学 科)一 社 区康 复 机构 的流 程】。通过对 1 0 7 8 例脑卒 中患者 的研究 发现，持续规范康 复能 够 提高 脑卒 中患者 A DL和对 自身生 活 的满 意度，降低 并 发症 的发生率，减少 家庭 和社 会负担，具有 良好的经济效 益和社会 效益。1 2 2脑卒 中的三级康 复 1 2 2 1 脑卒 中的一级康 复 脑卒中的早期康复 一级康 复是 指患者早期在 医院急诊室或神经 内科的常规 治 疗及早期康 复治疗。脑卒 中患者发病 后，急性期治疗 规范按 照 中华 医学会 神经病学分会提 出的治疗指南进行。在急性期最 重 要 的是预 防再 发脑 卒 中和并 发症，鼓 励患 者重 新开 始 自理 活 动，并 给予 患者及其家属精神 支持。初期评定 应包 括对 患者 病 情严重 程度的评价，对并发症 的评价和预 防，以及对功 能残疾 的评价。h t t p：w w w c j r t p o n l i n e c o m 中国康 复理论 与实 践 2 0 1 2年 4月第 1 8 卷第 4期 C h i n J R e h a b i l T h e o r y P r a c t，A p r 2 0 1 2，V o 1 1 8，N o 4 患者病 情 的基 础评价 包括 卒 中危 险因素 评价、并 发症 评 价、意识 和认 知功 能评价、吞 咽功能 评价、深静 脉血栓(d e e p v e i n t h r o mb o s i s，D VT)危险 性评 价和情 绪评 价等。对并 发症 的 评 价和预防包括是否存在吞 咽呼吸障碍、营养不 良和脱 水、皮 肤 破溃、深静脉血栓、尿便 障碍，是否有疼痛、骨质疏 松、癫 痫 发作，以及预防摔倒。功能评价：功能 障碍 评价：交流功能，运动 功能，认 知 功能，感觉 功能 和情绪；个 人能 力评价：AD L和工具性 13 常 生 活 活 动 能 力(i n s t r u me n t a l a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g，I A DL)；环境支持度评价：家庭、看护者和社 区的支持度。一级康 复 多 在 发 病后 1 4天 以 内开 始。此 阶 段 多 为卧 床 期，主要进行 良肢位摆 放，关节被动活动，早期床 边坐位保持 和坐位平衡训练。如果 患者能够痊愈，或者 出院后 只需康复指 导即可在家庭或社 区进 行康复训练，就可 以直 接出院回家。如 果患者 日常生 活大部分需要他人帮助，或者 出院后 得不到康复 指导或社 区康 复训 练，建议患者转移至康 复医学科 或专 门的康 复 中心继续进行康复。见 图 1。脑卒中急性期患者 经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展4 8 小时以后 初期康复评定 启 动脑卒 中二级预 防，并预防并发症 根据脑卒 中的严重程 度、功能状态 和 社会支持度决定康复的性质和程度 患者需要康复介入吗?否 患者A DL、I ADL 能 自理吗?否 严重脑卒中和 或完全依赖 和功能恢 复预 后差的患者 对患者和家属 进行康复教育 患者出院，回归 家庭或疗养院 薯 妻 l 是 患者 出院，回归家庭 或社 区 在社 区康复 机构进行康 复训练 图 1 脑卒 中一级康复流程 图 3 0 3 1 2 2 2脑卒中的二级康复脑 卒中-恢复期的康 复 二级 康复一 般在 康 复中心 和综合 医院中 的康复 医学科 进 行。患者转入康复 中心 和综合 医院的康复医学科后，首先 由康 复医生采 集病史，对 患者进行 全身查体 和功能评价，在运动、感觉、交流、认 知、AD L及社 会支持 度等方 面进 行筛查。根 据患者的筛查结果，决定康 复小 组的成员。康复小组成员应 当 由有经验 的专业人 员组成。小 组成员分 别对患者进 一步检查，确定其障碍 的性质 和程 度。康复小组召开评定会，综合患者的 情况，制定康 复计划并 开始实施 治疗。此阶段的训练 内容主要 是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排 泄等 以及全身协调性训 练、立位平衡、实用步行、手杖使用及 上下楼梯等。经过一段 时间的训 练，再对患者康复效果进行评 价。如果 效果不 好，需要查 找无 效原 因，以便决定 下一 步措 施。如果患者 治疗 有效 且为进人社区康复做好了准备，就可 以 进入社 进行康 复。如果不能 回归社区生活，建议继续住 院康 复治疗。见 图2。l 住院康复脑卒中患者l j 康复医师对患者全身情况、运动、感觉、交流、认知、A D L 和社会支持度 的筛查 根据患者的障碍决 定康复小组组成 康复评定、制定康 复计划和开始治疗 重新评价进步情况、未来的需求 和危险因素参考并咨询康复小组 患者康复有进步吗?否 查找妨碍恢复 的原 因：一如果病情变化，建议 返回急性期治疗 一如果有精神方面的原 因，建议先进行抗精 神病的治疗 宦 耋 羊 是 脑卒中是否严重?U 生活是否完全依赖?l 否 功能恢复预后是否差?广 一 否 l t 稠 I 重 l 对患者和 或家人进行 康复宣教患 者出院回归 家庭或疗养 院 图2 脑卒 中二级康复流程图 是 进 入 社 区 康 复 3 0 4 中国康复理论与实践 2 0 1 2 年4 月第 1 8 卷第 4 期 C h i n J R e h a b i l T h e o r y P r a c t A p r 2 0 1 2，V o 1 1 8 N o 4 1 2 2 3脑卒 中的三级康 复 脑卒 中的社区康复 患 者经 过一段 时间专业 康复 后，如果 可 以进 行社 区生活，就 可以考虑让 患者出院。康复 医生应 当准备一份患 者诊 治经过 的总 结，明确 出院后 的康复治疗计划。社区康复医生在二 级康 复 的基 础上，根 据 患者居 住环 境制 定康 复计 划并 负责 实施 训 练。如果患者功 能恢 复达到平 台期，可以对患者及其家 属进行 康 复宣教，使患 者可以在家 中进行 常规的锻炼 以维持功 能。如 果 患者 功能仍有 改善的空间，建议重 新评 价患者 的功能，制订 新 的康 复计划并继续康复 治疗。见图 3。脑卒中患者回归社区 患者是否需要 是 社区康复?否 对患者和 或家属进行宣 教，共同制定康复计划，继续脑卒中二级预防 患者出院，回归 家庭或社区，社 区医生定期随访 继续康复治疗 患者是否达到平台期?L 重新评价，继 续康复治疗 是 患者出院，回归 家庭或社区，社 区医生定期随访 图3脑卒 中三级康复流程图 1 2 3评 定 和 检 查 脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都 是 十分必要 的。美 国卫生保健政 策研 究所(AH C P R)卒 中后康复 指南建 议，评价卒 中患者时，尽 可能使用效度好、标 准化的量 表，以保证得到可信 的资料。推荐使 用美 国国立卫 生研 究院卒 中量表(Na t i o n a l I n s t i t u t e o f H e a l t h S t r o k e S c a l e，NI HS S)。NI H S S 可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断 脑卒 中的严重程度和可 能的预后 并 对患者进行分 层。两个 回 顾性 随机临床研究显示，NI HS S 得分与预后密切相 关：1 6 分 以 上 预后 极可能 是死亡或严 重功能 不全，而 6 分 以下则预 示恢复 良好 u 。根据 NI HS S 测 试，神经功 能缺损 严重 的脑卒 中患者，其预后 也很差。NI HS S 在测试者 之间有较高 的信度，因此该量 表有很好 的重复性。推荐 意见 各级 医疗机构与卫生行政 主管部 门共 同参 与建 立完整 的 脑卒 中三 级康 复网络，脑卒 中急性 期患者应尽可 能首 先收入卒 中单元进 行治疗，再经过康 复医学科或康复 中心，以及社 区康 复，接受全 面系统 的康 复治疗(I级推荐，A级 证据)。建 议在发 病后 起初 2 4 小 时内应用 NI HS S 评价 脑卒 中的 严重情况(I 级推荐，A级证据)。建议应 用有效的、标准 的筛选 工具，并 由有经 验的临床 人员对 患者总体情况、运动、感觉、认 知、交流 和吞 咽障碍等 进行筛选，根据结果来判断可 能的疗效，决定护 理级别，制订 治疗 方案，并将评 价结果 和预期 结果 告知 患者及其 家属(级 推荐，C级证 据。2脑卒 中的功 能障碍和康 复治疗 脑 卒 中的功 能 障碍 主要包 括运 动功 能 障碍、感 觉功 能 障 碍、认 知障碍、情绪 障碍、言语和语言 障碍、吞咽障碍、排泄 障碍及 心肺 功能障碍等。2 1运动功能障碍 2 1 1康复治疗开始 时间 脑卒中早期康复一直 是康 复领域专 家推崇的理念，但 是过 去对治疗开始 的时机选择存 在争议，这将 关系到急性脑卒 中患 者能否获得最大程度的功能恢复。尽管多数研究者认 为病情不稳定 的患者不适合做任何 恢复 性训练，但有研究表 明，急性脑卒 中患 者进 行早期 的活 动可 以 防止深 静脉 血栓、皮 肤病 变、关节 挛缩、便 秘 和肺炎 等 并发 症。早期康复治疗包括关节活动度训练、床上良肢位摆放和体 位改变等，早期康 复还应 当包括鼓励 患者重新开始肢 体活动和 参与社会活动。文献 中关于脑卒 中早 期开始时 间的研究较少，界定 也不尽 相 同，这就导致对 脑卒 中最佳康 复时机的选择存在 争议。以往 根据 WHO提 出的标准，当患者 生命体 征平稳，神经 系统症状 不再进展 4 8 小 时以后开始介入康复治疗。在一 项对 9 6 9 例患 者进行 观察 的 队列 研究 中，Ma u l d e n 等 发现，脑卒 中发 病后开始康复得越 早，功能恢 复越好。这种现 象在严重功 能障碍的患者 中表 现非常显著，而中度功能障碍 的 患者次之。中度障碍 的患者 开始康复越早，在康复 中心 的住 院 时 间越 短。另一项 在意大利 进行 的大型 队列 研究 中，Mu s i c C O 等发现，脑卒 中后 7 天 内开始康 复的患者，其 远期预后 比 1 5 天 后开 始康 复 者好。B e r n h a r d t 等 也证 明 了早 期康 复 的有 效 性。国家“九 五”攻关课 题研究 结果提示，在脑 卒 中后 2 周 内开始康 复，可以获得较好的康复效果。关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识，目前已 经 完成 的国家“十一 五”科 技支撑计划项 目“脑卒 中康 复的规 范化方 案研 究”将对这一 问题具体分析。推 荐意见 脑卒 中患者尽早 接受全面 的康 复治 疗，在病情稳 定后 即可 介 入康复评价 和康 复护理措施，以期获得最佳 的功 能水平，减 少 并发症(I 级推荐)。2 1 2康复治疗 强度 中国康复 理论 与实践 2 0 1 2 年 4月第 1 8卷第 4期 C h i n J R e h a b i l T h e o P r a e t，A p r 2 0 1 2，V o 1 1 8，No 4 适 当的康 复训 练能够改善脑卒 中患者 的功能预后，这是现 代康 复实践带 给我们 的理念，特别是对损 伤程度较 轻 的患者。有关脑卒中后康复训练的强度和持续时间的研究很多，但是由 于众多研究的异质性，以及康复干预的内容或康复治疗强度界 定标 准并 不统一，所 以康复干预 的强度 同功能预后之 间是否存 在强 度反应 关系 的证 据不 足。同时，由于缺乏 对强度下 限(在 此之 下干预是无 效的)和上 限(在此之 上的轻微改善 是微不足道 的1 的界定，所 以无法 给予 明确 的推 荐。两 项 Me t a 分析 认 为较 大 的强度 对 良好 的预后 影 响不 大。L a n h o me 等认为，接受较大强度 的物理 治疗 可以使死亡或病情 恶化 的发生率减 少，同时 还能 增加痊愈 率”。Ka r g e s 等关 于训 练时 问、频率等方面 的分析认 为，多接受训练治疗或许是有益 的，尤其是 在提高 AD L方 面更 明显”。Kwa k k e l 等将 1 O 1 例伴 有上肢 和下肢 损害的大脑 中动脉卒 中患者 随机分 配成 3 组(上肢 重点 训练组，下 肢重点 训练组，上、下肢共 同训练 组)，每 次 治疗 3 0 分钟，每天 1 次，每 周 5 天，共 2 0 周。到第 2 0 周，下 肢重 点训 练组 在 AD L、行走 和 敏捷度 方 面改善 明显，然而上 肢重点训练组 只是敏捷 度改 善较好。临床试验 提供 的功能 预后 强度反应 曲线 的证据不 足，有 必要 谨慎 解 释这些 研究 结果。有 些患者 不能 耐受 高强度 的治 疗，还有 一些预后不 良的患者不 会因增加训练强度而受益。由 于各项研究 的特异性，目前没有现 成的有关康复强度或持续 时 间的准则。推荐意见 脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进 展)后应 尽早介入康复治疗(I 级推荐)。脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力 和心肺功 能情况，在条件许可 的情 况下，适 当增加训练强度是 有益 的(级推荐，B级证 据)。2 1 3肌 力 训 练 肌 肉无力 是脑卒 中后常见 的损 害，肌肉无力和肌 肉痉挛是 影响 脑卒 中后患者运 动功能恢 复的主要 因素。然 而长期 以来，传统 的神 经促 进技术强调对痉挛 的控制而忽视潜在 的肌 肉无力 现象。另一种 常见的情况是干预重 点常放在功能训练上，有 时 也会忽视 肌肉无力现象。脑卒 中患 者的下肢肌力增强与步行速 度呈正相关，而与老年人跌倒风险发生率呈负相关。近期的 一些研究证 实了强化肌力训练对脑卒 中患者运动功能恢复有积 极作用。Mo r r i s 等的研究表 明，对脑卒 中患者进 行高强度渐进 式抗阻训练能 明显 提高患侧和健侧 的下肢髋、膝关节周 围肌 肉 力量，提高运 动功能。Gl a n z 等通过 Me t a 分析证 明功能 电刺 激能够提 高脑卒 中患者肌 力，并改善运 动功能。其 他研究也 表明，肌 电生 物反馈治疗和特定任 务训 练也能提高肌 肉力量 和 运动功能。推荐意见 对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的 肌肉给予 以下康复训练方法：给 予适 当的渐进 式抗 阻训练，进行 肌力强化 训练(级 3 0 5 推荐，B级证 据)。肌电生物反馈疗法与常规康 复治疗相 结合(级推荐，B 级证据)。功能电刺激治疗(I级推荐，A级证据)。2 1 4痉挛的防治 痉 挛是速度依赖 的紧张性牵张反射过 度活跃的表现，是脑 卒 中后 患者一个最重要 的损害。痉 挛可以导致肌肉短缩、姿势 异 常、疼痛和关节挛缩。由于挛缩会 限制受累关 节的活动，引 起 疼痛，所 以会妨碍康复并 限制患者恢 复的潜力。早期治疗是 关 键，公认的治疗措施包括被 动扩 大关 节活动度，促进关节主 动运动，联合应用抗痉挛药物 治疗。如果不进行 运动治疗，单 纯应用 抗痉 挛药 物只 能暂 时降低肌 张力，而不 能改 善肢 体功 能。2 1 4 1非药物治疗 痉 挛的治疗 目的是提高功能，要考 虑痉 挛发生是局部性还 是全身性，治疗 方法是有创还是无创。典 型的治疗 痉挛的方 法是阶梯式 的，开始采用保守 的疗 法，逐渐过渡到侵人式的疗 法。体位摆放、被动伸展 和关节活 动度训 练可以缓解痉挛，而 且 每天应该 进行数 次训 练。挛缩 的矫正方 法还包括 夹板疗法、连 续性 造模 和手术纠正。目前还没有对 不同运动疗法疗效之间 比较、是否应用抗痉挛药物疗效比较的可靠证据。现在普遍认 为运动疗法可 以单独应用，与其他抗痉 挛治疗 比较，运动疗法 可以使患者在功能改善方面获得更 大的益处。2 1 4 2口服药物 替扎尼定、巴氯芬、丹 曲林 和安定 是常用的治疗 痉挛的 口 服药物。脑卒 中患者抗痉挛治疗 的对 照研究 很有限，大多数研 究 的结 论是 口服药物可缓解痉挛 和疼痛，但 没有明显功能改善 的结果。一项开放性药物标示剂量 逐步调整的研究显示，替扎 尼 定对 恢复期脑卒 中患者 的痉挛 和疼痛 有改善作用，而且不会 引起运动强度 的下 降。只有 有限临床数据支持 丹曲林治疗脑 卒 中后痉挛是有效 的，并且没有影 响认 知功能 的副作用。有 一些 资料支持 口服 巴氯芬用于脑卒 中患者的抗 痉挛治疗，但 口 服巴氯芬可产生 明显 的镇静作用，与其 他的疾病相 比，对脑卒 中患者痉挛 的影 响要更小。2 1 4 3肉毒毒素 多个 随机对照研究都支持，肉毒毒 素注射 治疗可以选择性 治 疗脑卒 中患者 的局 部痉挛。有研究发现，A型 肉毒 毒素注射 治 疗患 者 的上 肢痉 挛，可 以降低肌 张力，扩大 被动 关节 活动 度，改善上肢 的主动关 节活动范 围。还有研究表 明，在脑卒 中后下肢痉挛 的患 者中，A型肉毒毒素局部 注射 能有 效缓解下 肢 肌 张 力，缓 解 膝 关 节僵 硬 和 屈 曲 受 限，从 而 改善 步 行 能 力。2 1 4 4其他 方法 一些小型试验证实，鞘内注射巴氯芬可以减轻脑卒中后的 痉挛。还有一些外科方法用于治疗痉挛，但是缺乏临床试验证 据，其中最常用的是选择性脊神经后根切断术或破坏脊髓背 根人 口区，这些侵入性治疗有 明显 的风 险，包括 手术并发症和 3 0 6 中国康复理论与实践 2 0 1 2 年 4 月第 1 8 卷第4 期 C h i n J R e h a b i l T h e o r y P r a c t，A p r 2 0 1 2，V o 1 1 8，N o 4 脊髓 的意外损伤。推荐 意见 痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐 渐过渡到侵入式疗法(I 级推荐，B级证据)。治疗 痉挛 首选无创 的治 疗方法，如抗 痉挛肢 位 的摆 放、关 节活动度训 练、痉挛肌 肉的牵拉 和伸展、夹板疗 法等治疗方 法(级推荐，B级证 据)。运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛 的患 者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(级推荐，B级证 据)。对 局部肌 肉痉挛影 响功能 和护理 的患者，建议使用 A型 肉毒毒素局部 注射治疗，以缓解痉挛(I 级 推荐，A级 证据)。对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的 情况 下，可 以试用 鞘 内注射 巴氯 芬(级推荐，B级证据)，或 者选 择性脊 神经 后根 切断术、脊髓 背根人 口区破 坏等(级 推 荐，C级证据)。2 1 5运动功能障碍康 复训 练方法的选择 运 动功能 的康复训 练方法包括传 统的肌力增强训 练、关节 活动 度训 练，神经生理学方 法如 B o b a t h 方法、本体感觉神经肌 肉促 进 技 术(p r o p r i o c e p t i v e n e u r o mu s c u l a r f a c i l i t a t i o n，P N F)等，以及 新兴 的康复 训练技 术如强制 性运 动疗法、减重步 行训练、运 动再 学 习方 案等。各 种方 案都有 其 理论 基础 和临 床应 用实 践，并且都有其侧 重点和优缺 点，在治疗脑卒 中运动功能障碍 方 面，没有证据 表明一种康 复治疗方法优于其他 方法。治疗师 可 以根据各 自掌 握的理论体 系和患者具体 的功能障碍特点，以 具体 任务为导 向，综合 实施康复治疗方案”。B o b a t h 方法 根据运动 的神 经发育原则，通过 抑制运动 的异 常反应，促 进正常运动模 式而达到康复 目的。P N F方法是通 过 对本体感受 器进行刺激，从 而促进神经 和肌 肉反应能力。强 制 性运动疗法、运动再学 习方案、减重步行训 练属于新兴 的训 练 方法。推荐意见 建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上 述多种理论 和技术，制定个体化 的治疗 方案来提高康复 治疗 效 果(级推 荐，B级证据)。建议 以具体任 务为导 向的训 练手段，提高实 际的功能和 能力(级 推荐，B级证据)。功能 电刺激 和常规训练 相结 合可 以更好地改 善上肢运动 功能 和步行能力(级推 荐，B级证据)。2 1 6强制性运 动疗 法 强 制 性 运 动 疗 法(c o n s t r a i n t i n d u c e d mo v e me n t t h e r a p y,CI MT或 C I T)，又称强制性治疗，是 2 0 世纪8 0 年代开始兴起 的一种 新 的康复治 疗方 法。该方 法通 过限制 健侧 上肢活 动，达到强制使 用和强化训练 患肢的 目的。自从 用于治疗慢性脑 卒 中 患者 上肢运 动 功能 障碍 以来，强 制性 运动 疗法 得到 较大 发 展，其 原则在神经康 复多个领域得到应用 并获得成功，受到越 来 越广泛 的关注。特别是 近五年来，大量有价值 的临床应 用研 究 证明了强制性运 动疗 法治疗脑卒 中亚 急性期、慢性期 上肢运 动功能障 的有 效性。美 国 E XC I T E多中心、前 瞻性 临床试 验于 2 0 0 7 年结束，结果证 明，两周的强化训练能 明显提 高脑 卒 中后 3-9 个 月轻、中度 功能 障碍 患者 的上肢运 动功 能 和生活 质量，两年 随访 发现，这种疗 效仍存 在。强制性 运动 疗法 的人选 对 象 必须 符合 基本 的运 动标 准：患侧 腕关 节伸 展 达到 2 0 o 以 上，每个 手指 伸展 达 到 1 0。以上；没 有感 觉 和认 知功 能 的缺 损；治疗 方法是 每天 6 小 时，每 周训练 5 天，同时使用 手套和 吊带 限制健侧 上肢的使用，连续 进行 两周强化训练。另有多个 小样本 的随机 对照实验证 明了标 准强制性运动疗法 治疗方案和 改 良方案 的有效性。一 个小样本(n=2 3)的随机对照研究证实在 急性期管 理环境 中执行强制 性运动疗法 的可行 性和安全性，研 究结果显示 强制性运动疗法 治疗 组的功能有提 高的趋势，但是 样本数很小，研究组之 间存 在显著的人 口统计学上 的差 异。推荐意见 符 合强制性运动疗法 基本标准 的亚 急性 期和慢性期脑卒 中患者，推荐 使用标 准 的强制性 运动疗 法治疗，每天 6 小时，每周训 练 5 天，连续 两周(I 级推荐，A级证据)。符 合强 制 性运 动疗 法 最低 标 准(患侧 腕伸 展 达 到 1 0。，每个 手指 伸展 达到 l O。，没有 感觉 和认知 功能 的缺损)的亚 急 性期 和慢性期脑卒 中患者，可使用标 准的强制性运动疗 法治疗 或改 良的强制性运 动疗 法治疗方案。两种方案主要在 强制训练 持续 时间 和限制健 手使 用 时间方 面有 差异(级 推荐，B级证 据)。2,1 7减重步行训 练 脑卒 中急性期 患者有大 约一 半以上不能行走，需要一段 时 间的功能康复 才能获得一定 的步 行能力。步行训 练除传统 的康 复 方 法 外，减 重 步 行 训 练(b o d y we i g h t s u p p o r t t r e a d mi l l g a i t t r a i n i n g，B WS T T)是 近几 年来治 疗脑 卒 中偏瘫 步态 的一种 新 的 康复方法。减 重步行训练最早应用于截瘫 的步行训练 中，2 0 世 纪 9 O 年代 开始 应用