COPD加重期的治疗.pdf

国际 内科双语杂志 2 0 0 4，Vo 1 4，N o 9 呼吸系统疾病 施肺减容手术后，活动能力有相应提高，这一结论已 得到公认，在美国更是如此。典型的手术选择指征包 括严重的活动受限，F E V。小于 3 0 预期值，C T显示 主要为上叶肺气肿，血 C O 水平正常等。手术切除充 盈、排空延缓的肺组织，可减轻肺动态过度充气，改 善胸壁弹性，患者活动能力有显著改善，上述效果至 少可持续 2 年。实施肺减容手术的效果相当于单肺移 植，而且肺减容手术也可推迟实施单肺移植的时间。但是，有肺减容手术适应证的 C O P D病人较少。对于 F E V-或 C O弥散率小于 2 0 预期值，或者 C T 显示全 肺弥漫肺气肿的 C O P D患者，实施肺减容手术后的死 亡率高于常规内科治疗者。肺移植 与预期相反，C O P D患者实施单肺移植 相对安全而且有效，术后预期活动能力能恢复 7 0，而在静息状态下可维持正常动脉血气。随着供者 的 增加，考 虑实 施肺 移植 患者 的最 大 年龄 也有 提 高，但是病人首先应 心理健康，无其他合并症，并且不 吸烟。对于 已有明确全身性感染 的患者应 考虑实施双肺移植。虽然肺移植可 以减轻患者症 状，但并不能改变 C O P D的自然病程，病人实施肺移 植后的平均生存期与那些正在等候移植的患者基本 相 同。临床要点 C O P D的治疗主要根据症状严重程度和有 无并发症而定 全天持续的支气管扩张(最好是使用长效 吸入式支气管扩张剂)，可减轻症状，防口加重 长期使用吸入式皮质激素仅适用于 F E V。5 O 预期值、经长效支气管扩张剂治疗后仍会 反复出现加重的患者 肺康复要比药物治疗更有效，但其效益尚 有待进一步证实(张弘译蔡柏蔷校)C O P D加重期的治疗 T e r e n c e S e e mu n g a l J a d wi g a A We d z i c h a ME DI C I N E，2 0 0 3，3 1(1)：8 28 3 慢性阻塞性肺疾病(C O P D)的加重是导致并发病 和死亡的一个主要原因，随着病情严重度的增加，T e r e n c e S e e m u n g a l 是英国伦敦圣 巴塞洛缪医院胸科以及普通内 科的专家登记官员。他毕业于西印度大学，在英国伯明翰以及伦敦普 通内科和胸科接受过培训。他的研究方向包括慢性阻塞性肺疾病恶化 的原因、机制及治疗。J a d w i g a A We d z i c h a 是圣 巴塞洛缪医院呼吸内科教授，也是英国 伦敦伦敦胸科医院的顾问医师。她毕业于牛津大学以及圣 巴塞洛缪 医院医学院。她的研究方向包括慢性阻塞性肺疾病的恶化、家庭通气 支持以及长期氧疗。MED I CI NE J NT E RN AT IONA L 发病率和死亡率也增加。一些患者病情经常加重，需住院治疗，严重影响了他们 的生活质量及 日常活 动能力。一些因素，如病毒、细菌，可能还有常见 的污染物能引起显著的生理恶化及气道炎症改变的 加重，这些均与 C O P D的加重有关。目前的证据显示 对 C O P D加重的适当治疗及预防可改善 C O P D的长期 病程。2 0 0 4 Th e Me d ic i n e P u b li s h in g C o mp a n y L t d 维普资讯 http:/ 呼吸系统疾病 国际内科双语杂志 2 0 0 4，Vo 1 4，No 9 病 因 学 表 1 例举了与 C O P D加重有关的常见微生物。已表明病毒能延长恶化，并与下呼吸道炎症的加 重有关。有证据表明腺病毒以及呼吸道合胞病毒可引 起慢性感染或延长急性感染后病毒携带状态。细菌的作用是复杂的。痰中存在细菌的患者更可 能发生加重，恢复缓慢，而且病情更重。许多研究显 示，发作时细菌的种类没有改变，虽然从不同患者得 到的菌株 可有不同。诊断以及鉴别诊断 C O P D有 四个主要症状 呼吸困难、咳嗽、咳 痰(痰量大或脓性)以及喘鸣。急性加重的诊断基于脓 性痰和痰量以及呼吸困难的急性恶化，这些可能与上 呼吸道感染(感冒或喉痛)的症状有关。新出现的征象(如足部水肿、发绀、胸部捻发音、意识模糊、存在 其他疾病史)意味着严重恶化，需考虑到医院就诊。表 1 与 C O P D发作相关的微生物 病毒 细菌 鼻病毒 冠状病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 不能分型的流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 假单胞菌 金黄色葡萄球菌 鉴别诊 断包括：肺炎 肺栓塞 气胸 心脏疾病(充血性心力衰竭、心律不齐)肋骨骨折 镇静剂使用不当。治 疗 社区治疗 C O P D加重的最初治疗包括增加支气管扩张剂(如 ME DI C JNE J NT ER NAT I ON AL 沙丁胺醇、异丙托溴铵)的使用频率，用吸人器或临 时用雾化方式给药。如果患者在呼吸困难加重、痰量 增加、痰脓性加重三个症状中具有两个症状，则应根 据当地药敏结果给予抗生素。口服糖皮质激素的使用与早期 出院及生理功能 更快从加重状态 中恢复过来相关。这种在 C O P D上 取得的疗效其机制大部分仍不清楚。相对短的疗程(约 2周)即有效。然而，必须对疗效与副作用进行 权衡。目前的指南建议，根据恶化的严重程度可考 虑使用 I=1 服皮质激素(泼尼松龙 3 0 4 0 m g，每天 1 次)。对于已口服皮质激素的患者应在一个较长的时 间内减量。有相当一部分患者即使经过一个月的治疗可能 也无法康复。作者建议于诊断后 4 6周在社 区对 这些患者进行一次检查，检查时需采取的措施详见 后 述。医院治疗 转诊：开始社区治疗后需对患者进行常规评估，若病情无改善或恶化应考虑去医院。急性加重(见上)以及出现以下情况中的一种时也应考虑转诊：新 出现的心律失常 家庭护理能力不足 老年患者 诊断不明确。急诊科治疗 最初的治疗对这些患者尽快进行治疗可以预 防那些需特别监护的并发症的发生。患者到达急诊 后应立即对气道、呼吸以及循环情况做出评估。对动 脉血氧饱和度(S a O：)小于 9 0 或动脉血氧分压(P a O：)小于 8 k P a的患者应通过 V e n t u r i 面罩进行控制性氧 疗。这些患者随着 P a O z 的升高会出现隐性二氧化碳 潴留，因此氧疗的目标是维持 S a O：在 9 2 9 4，3 0 分钟后应复查动脉血气以对 p H做出评价。进行血 气分析时需 申请后前位胸片以及 E C G。肺功能测定 可能有帮助，第一秒用力呼气容积(F E V )小于 1 L可 考虑是严重恶化的指征。应测定血红蛋白浓度以及 血钾水平。患者在急诊科时即应开始支气管扩张剂 B 2激动 剂以及抗胆碱能药的雾化治疗，口服皮质激素和考虑 使用氨茶碱。大多数研究证实静脉氨茶碱对 C O P D的 加重仅有轻微疗效，虽然这些研究的样本数相对小。抗生素可按上面提到的原则给予。进一步治疗 如果有足够的家庭和社区护理支 2 0 0 4 T h e Me dic in e P u b l is h in g Co mp a n y L t d 维普资讯 http:/ 国际内科双语杂志 2 0 0 4，V o i 4，No 9 呼吸系统疾病 持，那些无严重症状、无呼吸衰竭、无并发症的急性 加重患者可考虑早 日离开急诊，门诊随诊，否则应住 院治疗。在最佳内科治疗下，对动脉 p H小于 7 3 5 的患者 应考虑无创正压通气(N I V)。N I V可降低这些患者的 死亡率、减少插管需求和住院时间。无 N I V或延迟使 用 N I V时，可考虑使用多沙普仑(一种呼吸兴奋剂，对急性呼吸衰竭可能有帮助)，同时给予心脏监护。最近 C o c h r a n e 的文献复习提示“多沙普仑可在短期内 改善血气”。在这个阶段，患者的监护很重要，因为 一旦 p H 7 2 6，死亡率会增加。患者应在特殊照料的 病房接受护理 比较理想。病情进一步恶化，低氧加 重、p H继续下降的患者需入住 I C U。住院治疗 仍存在呼吸衰竭时需连续监测动脉血气。注意液 体平衡很重要。随着患者症状的改善应逐步降低治疗 至入院前水平。出院前应进行肺功能检查以确证疾 病的严重度。加重期进行系列峰流率的测定无意 义，峰流率几乎无改变，加重时峰流率的中位数降低 值不大。出院住院中位数时间约为 1 周，以下情况可考 虑出院：患者已临床稳定 2 4 小时，懂得如何进行 自我 治疗 已安排好家庭及随访护理 患者、家属及 医师确定 患者能在家 中很好 治疗。门诊患者的随访 对所有患者均建议于 6 周时来医院进行评估，以 评价他们处理问题 的技术，并测定 F E V 。此时约 7 5 的患者已完全康复。对患者的吸入技术以及是否 需长期雾化做出评价，并使患者学会如何识别 C O P D 加重的症状。发作的预防 目前有确凿的证据表明 C O P D反复加重与生活质 量评分低、住院次数多、肺功能较快下降及气道炎症 较重有关，因此采取降低加重危险的措施很重要。病 毒感染可能是重要的治疗 目标，但 目前没有多少相应 的措施可采取。对所有 C O P D患者均积极建议注射流 感疫苗。要劝告患者避免上呼吸道感染。吸入糖皮质 激素和长效抗胆碱能药能减少复发的次数。有证据表 明粘液溶解剂可能有一定的作用。(徐凌译蔡柏蔷校)M E DIC I N E IN T E R N A T f 0 N AL 2 0 0 4 T h e M e d i c i n e P u b l is h i n g C o mp a n y L t d 维普资讯 http:/