前列腺癌放疗.pdf

前列腺癌治疗规范和前列腺癌治疗规范和前列腺癌治疗规范和前列腺癌治疗规范和放射治疗进展放射治疗进展放射治疗进展放射治疗进展钱立庭钱立庭安徽省肿瘤医院安徽省肿瘤医院?前列腺癌发病概况前列腺癌发病概况?前列腺癌治疗方案选择的重要参考前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标指标?前列腺癌的治疗原则前列腺癌的治疗原则?前列腺癌放射治疗方法及技术进展前列腺癌放射治疗方法及技术进展?与前列腺癌放射治疗有关的循证医与前列腺癌放射治疗有关的循证医学证据学证据?20122012年年NCCNNCCN前列腺癌治疗指南前列腺癌治疗指南前列腺癌发病情况前列腺癌发病情况前列腺癌发病情况前列腺癌发病情况?前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占男性肿瘤第一位男性肿瘤第一位男性肿瘤第一位男性肿瘤第一位,发病率高达发病率高达发病率高达发病率高达100/10100/10100/10100/10万以万以万以万以上，死亡率占第二、三位。中国前列腺癌上，死亡率占第二、三位。中国前列腺癌上，死亡率占第二、三位。中国前列腺癌上，死亡率占第二、三位。中国前列腺癌发病率和死亡率呈上升趋势。在中国男性发病率和死亡率呈上升趋势。在中国男性发病率和死亡率呈上升趋势。在中国男性发病率和死亡率呈上升趋势。在中国男性肿瘤中，前列腺癌发病率居第肿瘤中，前列腺癌发病率居第肿瘤中，前列腺癌发病率居第肿瘤中，前列腺癌发病率居第11111111位，死亡位，死亡位，死亡位，死亡率居第率居第率居第率居第16161616位。目前中国前列腺癌发病率正位。目前中国前列腺癌发病率正位。目前中国前列腺癌发病率正位。目前中国前列腺癌发病率正在不断升高。在不断升高。在不断升高。在不断升高。前列腺癌治疗方案选择的前列腺癌治疗方案选择的前列腺癌治疗方案选择的前列腺癌治疗方案选择的重要参考指标重要参考指标重要参考指标重要参考指标?前列腺癌的临床分期前列腺癌的临床分期前列腺癌的临床分期前列腺癌的临床分期?组织学分级组织学分级组织学分级组织学分级(G)(G)(G)(G)?预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命?预后分组标准预后分组标准预后分组标准预后分组标准(综合前几项内容）综合前几项内容）综合前几项内容）综合前几项内容）2012201220122012年年年年NCCNNCCNNCCNNCCN指南仍采用指南仍采用指南仍采用指南仍采用2002200220022002年年年年AJCC AJCC AJCC AJCC TNM TNM TNM TNM 分期标准分期标准分期标准分期标准?TxTx原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估?T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据?T1 T1 T1 T1 临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现?T1aT1a切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的5%5%?T1bT1b切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的5%5%?T1c T1c 肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于PSAPSA升高）升高）?T2 T2 T2 T2 肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺?*T2aT2a肿瘤累及一叶的一半或更少肿瘤累及一叶的一半或更少?T2bT2b肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶?T2cT2c肿瘤累及两叶肿瘤累及两叶?T3 T3 T3 T3 肿瘤突破前列腺被膜肿瘤突破前列腺被膜肿瘤突破前列腺被膜肿瘤突破前列腺被膜*?T3aT3a单侧或双侧前列腺包膜受侵单侧或双侧前列腺包膜受侵?T3bT3b精囊受侵精囊受侵?T4 T4 T4 T4 肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和约肌、直肠、肛提肌和约肌、直肠、肛提肌和约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁或盆壁或盆壁或盆壁病理（病理（病理（病理（pTpTpTpT）?没有没有没有没有pT1pT1pT1pT1分级分级分级分级?pT2 pT2 pT2 pT2 局限于前列腺内局限于前列腺内局限于前列腺内局限于前列腺内pT2apT2apT2apT2a肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更少pT2b pT2b pT2b pT2b 肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半pT2c pT2c pT2c pT2c 肿瘤累及前列腺两叶肿瘤累及前列腺两叶肿瘤累及前列腺两叶肿瘤累及前列腺两叶?pT3 pT3 pT3 pT3 前列腺外侵犯前列腺外侵犯前列腺外侵犯前列腺外侵犯pT3a pT3a pT3a pT3a 单侧或双侧前列腺包膜侵犯单侧或双侧前列腺包膜侵犯单侧或双侧前列腺包膜侵犯单侧或双侧前列腺包膜侵犯*pT3b pT3b pT3b pT3b 精囊侵犯精囊侵犯精囊侵犯精囊侵犯?pT4 pT4 pT4 pT4 侵犯膀胱或直肠侵犯膀胱或直肠侵犯膀胱或直肠侵犯膀胱或直肠区域淋巴结（区域淋巴结（区域淋巴结（区域淋巴结（N N N N）?NX NX 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估?N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移?N1 N1 有区域淋巴结转移（一个或多个）有区域淋巴结转移（一个或多个）病理病理病理病理(N)(N)(N)(N)?pNXpNX 无区域淋巴结标本无区域淋巴结标本?pN0 pN0 无阳性的区域淋巴结无阳性的区域淋巴结?pN1 pN1 有区域淋巴结转移（一个或多个）有区域淋巴结转移（一个或多个）远处转移（远处转移（远处转移（远处转移（M M M M）?MX MX MX MX 远处转移无法评估远处转移无法评估远处转移无法评估远处转移无法评估?M0 M0 M0 M0 无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移?M1 M1 M1 M1 有远处转移有远处转移有远处转移有远处转移M1a M1a M1a M1a 非区域淋巴结转移非区域淋巴结转移非区域淋巴结转移非区域淋巴结转移M1b M1b M1b M1b 骨转移骨转移骨转移骨转移M1c M1c M1c M1c 其他部位远处转移其他部位远处转移其他部位远处转移其他部位远处转移前列腺癌的解剖分期与预后分组前列腺癌的解剖分期与预后分组前列腺癌的解剖分期与预后分组前列腺癌的解剖分期与预后分组组织学分级组织学分级组织学分级组织学分级(G)(G)(G)(G)?GX GX GX GX 分级无法评估分级无法评估分级无法评估分级无法评估?GleasonGleasonGleasonGleason评分评分评分评分 6 6高分化（轻度间变）高分化（轻度间变）高分化（轻度间变）高分化（轻度间变）?GleasonGleasonGleasonGleason评分评分评分评分7 7 7 7中分化（中度间变）中分化（中度间变）中分化（中度间变）中分化（中度间变）?GleasonGleasonGleasonGleason评分评分评分评分8 8 8 8-10101010低分化低分化低分化低分化/未分化（重度间变）未分化（重度间变）未分化（重度间变）未分化（重度间变）解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流解剖和淋巴引流膀胱直肠耻骨膀胱直肠耻骨前列腺前列腺淋巴引流淋巴引流前列腺癌临床病理特征与淋巴结阳性率前列腺癌临床病理特征与淋巴结阳性率临床病理特征淋巴结转移(%)临床病理特征淋巴结转移(%)临床分期临床分期T210-25%T342-60%PSA10 ng/ml63%Gleason2-4分分15%5-7分分40%8-10分分60%预后分组及其标准预后分组及其标准预后分组及其标准预后分组及其标准局限期很低危险局限期很低危险组（预后很好）组（预后很好）T1cT1c，GleasonGleason6 6分，分，PSA10ng/ml,PSA10ng/ml,活检活检阳性点少于阳性点少于3 3个，每个阳性点肿瘤范围少个，每个阳性点肿瘤范围少于于50%50局限期低危险组局限期低危险组（预后好）（预后好）T1T1-2a2a，Gleason2Gleason2-6 6分，分，PSA10ng/mlPSA 20ng/mlPSA 20ng/ml，局，局部晚期：任何部晚期：任何T T，N+N+，M0M0（盆腔淋巴结转（盆腔淋巴结转移）。晚期（转移性移）。晚期（转移性)：任何：任何T T 任何任何N N M1 M1 GleasonGleasonGleasonGleason分级对预后的影响分级对预后的影响分级对预后的影响分级对预后的影响T1T1T1T1-2 2 2 2前列腺癌临床随诊观察结果前列腺癌临床随诊观察结果前列腺癌临床随诊观察结果前列腺癌临床随诊观察结果癌症专项生存率癌症专项生存率（%）无远处转移生存率无远处转移生存率（%）5 5年年1010年年5 5年年1010年年Gleason 2Gleason 2-4 4分分98 87 98 87 93 81 93 81 Gleason 5Gleason 5-7 7分分97 87 97 87 84 58 84 58 Gleason 8Gleason 8-1010分分 67 34 67 34 51 2651 26不同年龄的预期寿命不同年龄的预期寿命不同年龄的预期寿命不同年龄的预期寿命实际年龄实际年龄实际年龄实际年龄（岁）（岁）（岁）（岁）平均预期寿命平均预期寿命平均预期寿命平均预期寿命（年）（年）（年）年）健康状况很好健康状况很好健康状况很好健康状况很好预期寿命（年预期寿命（年预期寿命（年预期寿命（年）健康状况差健康状况差健康状况差健康状况差预期寿命（年）预期寿命（年）预期寿命（年）预期寿命（年）656515151717-20201111-13 13 707012121313-17 17 8 8-1111757510101010-14 14 6 6-8 880807 78 8-11 11 3 3-6 6 前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则盆腔淋巴结清扫（盆腔淋巴结清扫（盆腔淋巴结清扫（盆腔淋巴结清扫（PLNDPLNDPLNDPLND）?广泛盆腔淋巴结清扫发现转移的概率是局限广泛盆腔淋巴结清扫发现转移的概率是局限性淋巴结清扫的两倍性淋巴结清扫的两倍.?广泛淋巴结清扫可以获得更准确的临床分广泛淋巴结清扫可以获得更准确的临床分期，治愈有微小淋巴结转移的患者，因此推期，治愈有微小淋巴结转移的患者，因此推荐广泛荐广泛 PLND.PLND.?可以采用剖腹、腹腔镜技术和机器人技术施可以采用剖腹、腹腔镜技术和机器人技术施行广泛淋巴结清扫。行广泛淋巴结清扫。（当转移的可能性小于当转移的可能性小于当转移的可能性小于当转移的可能性小于2%2%时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫时，可以不采用广泛淋巴结清扫）前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则前列腺癌外科治疗原则根治性前列腺切除根治性前列腺切除根治性前列腺切除根治性前列腺切除?手术指征：对可以完全切除的局限性前列腺癌，手术指征：对可以完全切除的局限性前列腺癌，没有严重合并症，且预期寿命在没有严重合并症，且预期寿命在1010年以上者。年以上者。?腹腔镜下和机器人辅助的前列腺癌根治术已经开腹腔镜下和机器人辅助的前列腺癌根治术已经开展，对技术熟练者，效果和普通剖腹手术相当。展，对技术熟练者，效果和普通剖腹手术相当。?对于外照射后、近距离治疗、冷冻手术后局部复对于外照射后、近距离治疗、冷冻手术后局部复发而无远处转移的患者，可以选择性手术，但合发而无远处转移的患者，可以选择性手术，但合并症如尿失禁、勃起功能丧失、吻合后狭窄，并症如尿失禁、勃起功能丧失、吻合后狭窄，等，发生率高。等，发生率高。前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗(ADT)ADT)?不鼓励在根治性前列腺癌切除术前采用新不鼓励在根治性前列腺癌切除术前采用新辅助辅助ADTADT治疗。治疗。?在放射治疗前、疗中、疗后采用在放射治疗前、疗中、疗后采用ADTADT治疗可治疗可以延长病人的生存期。以延长病人的生存期。?除了高危患者外，放射治疗后辅助雄激素除了高危患者外，放射治疗后辅助雄激素阻断治疗并非标准治疗。小体积、高分级阻断治疗并非标准治疗。小体积、高分级的前列腺癌可以考虑使用的前列腺癌可以考虑使用4 4-6 6个月的雄激素个月的雄激素阻断治疗，不必使用阻断治疗，不必使用2 2-3 3年。年。前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗(ADT)ADT)?迄今，一项最大的采用高剂量（迄今，一项最大的采用高剂量（150mg150mg）抗雄激素）抗雄激素单药单药bicalutamidebicalutamide（比卡鲁胺）治疗前列腺癌的随（比卡鲁胺）治疗前列腺癌的随机试验表明，抗雄激素治疗推迟的疾病的复发，而机试验表明，抗雄激素治疗推迟的疾病的复发，而没有改善生存。还需要进一步随访。没有改善生存。还需要进一步随访。?淋巴结阳性前列腺癌根治术后立即并持续应用淋巴结阳性前列腺癌根治术后立即并持续应用ADTADT，与推迟应用相比，显著延长总生存期。提示，与推迟应用相比，显著延长总生存期。提示对淋巴结阳性者应尽早给予雄激素剥夺治疗。对淋巴结阳性者应尽早给予雄激素剥夺治疗。?随着随着ADTADT应用时间的延长，副作用也增加。应用时间的延长，副作用也增加。前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则进展期（进展期（进展期（进展期（PSAPSAPSAPSA复发或转移）复发或转移）复发或转移）复发或转移）ADTADTADTADT治疗的时机治疗的时机治疗的时机治疗的时机?对仅有对仅有PSAPSA升高的患者，使用升高的患者，使用ADTADT的时间受的时间受PSAPSA速率、病人焦虑程度、还有雄激素阻断速率、病人焦虑程度、还有雄激素阻断近期和长期副作用等因素的影响。近期和长期副作用等因素的影响。?这部分患者中的大部分最终死于肿瘤，他这部分患者中的大部分最终死于肿瘤，他们的预后与们的预后与PSAPSA水平，水平，PSAPSA变化速度（如变化速度（如PSAPSA倍增时间）、最初的临床分期、分级、根倍增时间）、最初的临床分期、分级、根治性治疗时治性治疗时PSAPSA水平。水平。前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则进展期（进展期（进展期（进展期（PSAPSAPSAPSA复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机复发或转移）雄激素阻断治疗的时机?早期雄激素阻断的效果可能优于延迟雄激早期雄激素阻断的效果可能优于延迟雄激素阻断。对素阻断。对PSAPSA大于大于50ng/ml,50ng/ml,和和/或或PSAPSA倍倍增时间短，但预期寿命长者，应鼓励尽早增时间短，但预期寿命长者，应鼓励尽早接受接受ADTADT治疗。治疗。?对于有肿瘤相关的症状或有明显的转移对于有肿瘤相关的症状或有明显的转移时，应该立即使用时，应该立即使用ADTADT治疗。早期使用治疗。早期使用ADTADT可以推迟转移症状的出现，但是否能延长可以推迟转移症状的出现，但是否能延长生存期还不清楚。生存期还不清楚。前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式?LHRHLHRH拮抗剂（药物去势）和双侧睾丸切除术（外拮抗剂（药物去势）和双侧睾丸切除术（外科去势）疗效相等。科去势）疗效相等。?对于转移者，联合雄激素阻断（药物或外科去势对于转移者，联合雄激素阻断（药物或外科去势加抗雄激素治疗）并不比单独去势治疗效果好。加抗雄激素治疗）并不比单独去势治疗效果好。?对于明显有转移的前列腺癌患者，抗雄激素治疗对于明显有转移的前列腺癌患者，抗雄激素治疗应该在应用应该在应用LHRHLHRH拮抗剂之前或联合应用，联合应拮抗剂之前或联合应用，联合应用至少用至少7 7天，以防应用天，以防应用LHRHLHRH拮抗剂导致睾丸激素的拮抗剂导致睾丸激素的反跳产生症状。反跳产生症状。前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则前列腺癌的内分泌治疗原则最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式最佳雄激素阻断治疗模式?单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐。?没有临床资料支持使用三联雄激素阻断（没有临床资料支持使用三联雄激素阻断（没有临床资料支持使用三联雄激素阻断（没有临床资料支持使用三联雄激素阻断（finasteridefinasteridefinasteridefinasteride-非那雄胺，非那雄胺，非那雄胺，非那雄胺，dutasteridedutasteridedutasteridedutasteride和联合雄激素阻断。和联合雄激素阻断。和联合雄激素阻断。和联合雄激素阻断。?间断性使雄激素阻断治疗，与持续雄激素阻断相比可能会间断性使雄激素阻断治疗，与持续雄激素阻断相比可能会间断性使雄激素阻断治疗，与持续雄激素阻断相比可能会间断性使雄激素阻断治疗，与持续雄激素阻断相比可能会减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清楚。?如果患者经药物或外科去势后血清中睾丸激素没有得到足如果患者经药物或外科去势后血清中睾丸激素没有得到足如果患者经药物或外科去势后血清中睾丸激素没有得到足如果患者经药物或外科去势后血清中睾丸激素没有得到足够抑制（低于够抑制（低于够抑制（低于够抑制（低于50ng/dl50ng/dl50ng/dl50ng/dl），可以考虑另加内分泌治疗（用），可以考虑另加内分泌治疗（用），可以考虑另加内分泌治疗（用），可以考虑另加内分泌治疗（用雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。雌激素抗雄激素、类固醇激素）。前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则?对去势后复发转移的前列腺癌，可以考虑化疗。对去势后复发转移的前列腺癌，可以考虑化疗。?基于基于IIIIII期临床实验资料，每三周一个疗程的多西期临床实验资料，每三周一个疗程的多西紫杉醇和强的松可作为一线治疗方案。替换方案紫杉醇和强的松可作为一线治疗方案。替换方案可 以 采 用 三 周 一 疗 程 的 多 西 紫 杉 醇 联 合可 以 采 用 三 周 一 疗 程 的 多 西 紫 杉 醇 联 合estramustineestramustine（雌二醇氮芥），或三周一疗程米（雌二醇氮芥或三周一疗程米托蒽醌联合强的松方案。托蒽醌联合强的松方案。?有两个有两个IIIIII期临床研究证明以多西紫杉醇为基础的期临床研究证明以多西紫杉醇为基础的化疗方案可以使晚期前列腺癌延长生存。化疗方案可以使晚期前列腺癌延长生存。前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则?SWOG 9916SWOG 9916试验：比较多西紫杉醇加试验：比较多西紫杉醇加estramustineestramustine和米托蒽醌联合强的松的疗效，结果：多西紫杉和米托蒽醌联合强的松的疗效，结果：多西紫杉醇和米托蒽醌组的中位生存期分别是醇和米托蒽醌组的中位生存期分别是1717个月和个月和15.615.6个月（个月（P=0P=0。0101）。）。?TAX 327TAX 327试验：比较多西紫杉醇（每三周一次）和试验：比较多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌联合强的松的疗效，结果：多西紫杉醇米托蒽醌联合强的松的疗效，结果：多西紫杉醇（每三周一次）和米托蒽醌组的中位生存期分别（每三周一次）和米托蒽醌组的中位生存期分别是是19.219.2个月和个月和16.316.3个月（个月（P=0P=0。009009）前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则?只有使用每只有使用每3 3周一次的多西紫杉醇才能延长周一次的多西紫杉醇才能延长生存，化疗的期限应权衡疗效和毒性反应。生存，化疗的期限应权衡疗效和毒性反应。先前的实验中，患者可以接受多达先前的实验中，患者可以接受多达1010个周个周期的以多西紫杉醇为基础方案的化疗，直期的以多西紫杉醇为基础方案的化疗，直到病情进展或限制性毒性出现。到病情进展或限制性毒性出现。?PSAPSA升高不应该可作为评价进展的唯一指升高不应该可作为评价进展的唯一指标，还应参考临床和放射影像学指标。标，还应参考临床和放射影像学指标。前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则前列腺癌的化学治疗原则?应鼓励泰素类治疗失败的病人参加临床实验。米应鼓励泰素类治疗失败的病人参加临床实验。米托蒽醌的作用有限，迄今没有含该药的方案化疗托蒽醌的作用有限，迄今没有含该药的方案化疗能改善生存期，提高生活质量。如果没有证据表能改善生存期，提高生活质量。如果没有证据表明以前用多西紫杉醇治疗病情进展，复发时可以明以前用多西紫杉醇治疗病情进展，复发时可以再次尝试该方案。再次尝试该方案。?去势复发的前列腺癌如果发生骨转移，推荐每去势复发的前列腺癌如果发生骨转移，推荐每3 3-4 4周使用一次唑莱磷酸，以预防骨折和其他骨并发周使用一次唑莱磷酸，以预防骨折和其他骨并发症。出现并发症需要手术或放射治疗。症。出现并发症需要手术或放射治疗。?对去势复发的前列腺癌，唑莱磷酸使用的最适宜对去势复发的前列腺癌，唑莱磷酸使用的最适宜期限尚未确定。期限尚未确定。前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案雌莫司汀雌莫司汀雌莫司汀雌莫司汀+多西他赛方案多西他赛方案多西他赛方案多西他赛方案?雌莫司汀雌莫司汀280280-300mg/300mg/次，次，2 2次次/d,d1/d,d1-5 5；?多西他赛多西他赛(Doc)75 mg/m2(Doc)75 mg/m2，d1,iv,qtt,d1,iv,qtt,每每3 3周重复周重复.奥沙利铂奥沙利铂奥沙利铂奥沙利铂+米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌米托蒽醌 方案方案方案方案?奥沙利铂奥沙利铂 200 mg+5%G.S 500ml200 mg+5%G.S 500ml，静滴，第，静滴，第1 1天天?米托蒽醌米托蒽醌(MitoxantroneMitoxantrone)5)510mg/m210mg/m2，静滴，静滴，连用连用3 35 5天。天。前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案前列腺癌的化学治疗方案多西他赛多西他赛多西他赛多西他赛+强的松方案强的松方案强的松方案强的松方案?泰素帝泰素帝60mg+5%G.S 500ml60mg+5%G.S 500ml，静滴，静滴 1h1h以上；每以上；每周周1 1次，连用次，连用3 3次。或次。或Doc 75mg/m2Doc 75mg/m2，每，每3 3周周1 1次。次。?PDN 5mg,2/d,d1PDN 5mg,2/d,d1-21,21,口服，每口服，每2121天重复。天重复。多西他赛多西他赛多西他赛多西他赛+卡培他滨方案卡培他滨方案卡培他滨方案卡培他滨方案?泰素帝泰素帝 36mg/m236mg/m2，w,iv,qtt,d1,8;w,iv,qtt,d1,8;?卡培他滨卡培他滨 1250 mg/m2/d1250 mg/m2/d，分，分2 2次口服，次口服，d5d5-18;18;每每4 4周重复。周重复。前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则外照射外照射外照射外照射?应采用应采用3DCRT3DCRT或或IMRTIMRT技术，技术，78Gy78Gy以上的剂量应每日以上的剂量应每日应用应用IGRTIGRT?对低危患者，对低危患者，75.675.6-79.2Gy/3679.2Gy/36-4141分次，常规分分次，常规分割，照射前列腺割，照射前列腺精囊腺。精囊腺。?对中高危者，对中高危者，81Gy 81Gy 以上的剂量可可提高控制率。以上的剂量可可提高控制率。?对高危患者，应采用盆腔淋巴结照射，同时采用对高危患者，应采用盆腔淋巴结照射，同时采用新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗2 2-3 3年年。?对中危者，全盆腔淋巴结照射，同时采用新辅助对中危者，全盆腔淋巴结照射，同时采用新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗或同期或辅助雄激素阻断治疗4 46 6个月个月。前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则外照射外照射外照射外照射?低危患者不需要接受盆腔淋巴结照射或雄低危患者不需要接受盆腔淋巴结照射或雄低危患者不需要接受盆腔淋巴结照射或雄低危患者不需要接受盆腔淋巴结照射或雄激素阻断治疗。激素阻断治疗。激素阻断治疗。激素阻断治疗。?应采用应采用应采用应采用IGRTIGRTIGRTIGRT，电子影像靶区追踪系统等提电子影像靶区追踪系统等提电子影像靶区追踪系统等提电子影像靶区追踪系统等提高前列腺癌摆位和治疗精度。高前列腺癌摆位和治疗精度。高前列腺癌摆位和治疗精度。高前列腺癌摆位和治疗精度。?对所有病理特征不佳，可检测对所有病理特征不佳，可检测对所有病理特征不佳，可检测对所有病理特征不佳，可检测PSAPSAPSAPSA，但无远，但无远，但无远，但无远处转移者可给予辅助性或挽救性放射治疗处转移者可给予辅助性或挽救性放射治疗。处转移者可给予辅助性或挽救性放射治疗处转移者可给予辅助性或挽救性放射治疗。前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则近距离治疗近距离治疗近距离治疗近距离治疗?对低危患者，可采用单一的永久性近距离对低危患者，可采用单一的永久性近距离对低危患者，可采用单一的永久性近距离对低危患者，可采用单一的永久性近距离治疗。治疗。治疗。治疗。?对中度危险者：近距离治疗对中度危险者：近距离治疗对中度危险者：近距离治疗对中度危险者：近距离治疗+外照射（外照射（外照射（外照射（4040404050Gy50Gy50Gy50Gy）+用新辅助或同期或辅助雄激素阻断用新辅助或同期或辅助雄激素阻断用新辅助或同期或辅助雄激素阻断用新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗治疗治疗治疗4 4 4 46 6 6 6个月；个月；个月；个月；?对高危患者，一般不主张永久性近距离治对高危患者，一般不主张永久性近距离治对高危患者，一般不主张永久性近距离治对高危患者，一般不主张永久性近距离治疗，但部分患者近距离照射疗，但部分患者近距离照射疗，但部分患者近距离照射疗，但部分患者近距离照射+外照射外照射外照射外照射+雄激雄激雄激雄激素阻断，可能有效。素阻断，可能有效。素阻断，可能有效。素阻断，可能有效。前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则近距离治疗近距离治疗近距离治疗近距离治疗?肿瘤过大或过小，膀胱出口处梗阻，或以前经尿肿瘤过大或过小，膀胱出口处梗阻，或以前经尿道前列腺手术，等使得近距离治疗困难。可采用道前列腺手术，等使得近距离治疗困难。可采用新辅助雄激素阻断治疗缩小肿瘤后再近距离治疗。新辅助雄激素阻断治疗缩小肿瘤后再近距离治疗。?植入治疗后需要进行计量学评估，保证插植质量植入治疗后需要进行计量学评估，保证插植质量?单纯近距离治疗的剂量推荐：单纯近距离治疗的剂量推荐：?碘碘-125125，145Gy145Gy；钯钯-103 125Gy103 125Gy。?如果在外照射如果在外照射404050Gy50Gy后补量照射，碘后补量照射，碘-125125和和钯钯-103103的剂量分别为的剂量分别为110Gy110Gy和和9090-100Gy100Gy。?可以用高剂量率近距离治疗取代低剂量率可以用高剂量率近距离治疗取代低剂量率近距离治疗近距离治疗?高剂量率近距离治疗和外照射联合的剂量高剂量率近距离治疗和外照射联合的剂量搭配搭配外照射外照射外照射外照射:404050Gy50Gy近距离照射近距离照射近距离照射近距离照射：9.59.510.5Gy/10.5Gy/次，次，共共2 2次次5.55.5-7.5Gy/7.5Gy/次，次，共共3 3次次4.04.06.0Gy/6.0Gy/次，次，共共4 4次次前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则前列腺癌的放射治疗原则近距离治疗近距离治疗近距离治疗近距离治疗姑息放射治疗姑息放射治疗姑息放射治疗姑息放射治疗?非脊柱骨转移：可一次性非脊柱骨转移：可一次性800cGy800cGy，或或3000cGy/103000cGy/10次次?广泛骨转移：可采用放射性同位素广泛骨转移：可采用放射性同位素锶锶-89 89 钐钐-153153，姑息治疗。加或不加，姑息治疗。加或不加局部外照射。局部外照射。前列腺癌放射治疗方法及技术进展前列腺癌放射治疗方法及技术进展前列腺癌放射治疗方法及技术进展前列腺癌放射治疗方法及技术进展?常规模拟定位技术下的常规放射治疗常规模拟定位技术下的常规放射治疗常规模拟定位技术下的常规放射治疗常规模拟定位技术下的常规放射治疗?三维适形放射治疗（三维适形放射治疗（三维适形放射治疗（三维适形放射治疗（3D3D3D3D-CRTCRTCRTCRT）?调强适形放射治疗（调强适形放射治疗（调强适形放射治疗（调强适形放射治疗（IMRTIMRTIMRTIMRT）?影像引导的放射治疗（影像引导的放射治疗（影像引导的放射治疗（影像引导的放射治疗（IGRTIGRTIGRTIGRT）?质子治疗质子治疗质子治疗质子治疗常规外照射常规外照射常规外照射常规外照射常规模拟定位常规模拟定位常规模拟定位常规模拟定位?前列腺中心点通常位于体中线耻骨联合上缘下前列腺中心点通常位于体中线耻骨联合上缘下前列腺中心点通常位于体中线耻骨联合上缘下前列腺中心点通常位于体中线耻骨联合上缘下1cm1cm1cm1cm。?前列腺照射野前列腺照射野前列腺照射野前列腺照射野：前后野和两侧野四野照射法：前后野和两侧野四野照射法：前后野和两侧野四野照射法：前后野和两侧野四野照射法?射野上界：射野上界：射野上界：射野上界：FoleyFoleyFoleyFoley球囊上球囊上球囊上球囊上2cm 2cm 2cm 2cm?射野下界：肛门括约肌下缘，即坐骨结节下缘射野下界：肛门括约肌下缘，即坐骨结节下缘射野下界：肛门括约肌下缘，即坐骨结节下缘射野下界：肛门括约肌下缘，即坐骨结节下缘?侧野前界位于耻骨骨皮质后缘，后界包括直肠前侧野前界位于耻骨骨皮质后缘，后界包括直肠前侧野前界位于耻骨骨皮质后缘，后界包括直肠前侧野前界位于耻骨骨皮质后缘，后界包括直肠前壁后壁后壁后壁后6 6 6 6-10mm10mm10mm10mm，但需避开直肠后壁。，但需避开直肠后壁。，但需避开直肠后壁。，但需避开直肠后壁。?前后野两侧界常为射野中心各旁开前后野两侧界常为射野中心各旁开前后野两侧界常为射野中心各旁开前后野两侧界常为射野中心各旁开3.53.53.53.5-4.0cm4.0cm4.0cm4.0cm。盆腔照射野盆腔照射野盆腔照射野盆腔照射野-前后野和两侧野四野照射法前后野和两侧野四野照射法前后野和两侧野四野照射法前后野和两侧野四野照射法?上界上界上界上界:骶骶1 1上缘上缘?下界下界下界下界:坐骨结节下缘坐骨结节下缘?前后野侧界前后野侧界前后野侧界前后野侧界：位于真骨盆缘外：位于真骨盆缘外1.51.5-2.0cm2.0cm，但射野，但射野上下方向上挡铅以尽量保护部分骨髓。上下方向上挡铅以尽量保护部分骨髓。?侧野前界侧野前界侧野前界侧野前界：耻骨联合前缘，耻骨联合前缘，?侧野后界上方侧野后界上方侧野后界上方侧野后界上方：S2/S3S2/S3之间，之间，?侧野后界下方侧野后界下方侧野后界下方侧野后界下方：直肠中部直肠中部可做纹身标明前野和侧野射野中心。使用整体挡铅可做纹身标明前野和侧野射野中心。使用整体挡铅或多叶光栅（或多叶光栅（MLCMLC）适形。）适形。常规照射剂量常规照射剂量常规照射剂量常规照射剂量?典型的常规外照射计划为四野等中心典型的常规外照射计划为四野等中心典型的常规外照射计划为四野等中心典型的常规外照射计划为四野等中心?每日照射剂量每日照射剂量每日照射剂量每日照射剂量1.81.81.81.8-2.0Gy20Gy2.0Gy2.0Gy，每周，每周，每周，每周5 5 5 5次，每天次，每天次，每天次，每天照射四野。总剂量照射四野。总剂量照射四野。总剂量照射四野。总剂量65656565-70Gy/770Gy/770Gy/770Gy/7-8 8 8 8周。周。周。周。?如果做全盆腔照射，照射剂量为如果做全盆腔照射，照射剂量为如果做全盆腔照射，照射剂量为如果做全盆腔照射，照射剂量为45454545-50Gy/550Gy/550Gy/550Gy/5周，然后缩野照射前列腺，补量周，然后缩野照射前列腺，补量周，然后缩野照射前列腺，补量周，然后缩野照射前列腺，补量20202020-25Gy25Gy25Gy25Gy。?受前列腺周围直肠和膀胱的限制，常规照受前列腺周围直肠和膀胱的限制，常规照受前列腺周围直肠和膀胱的限制，常规照受前列腺周围直肠和膀胱的限制，常规照射时，前列腺的照射剂量通常不超过射时，前列腺的照射剂量通常不超过射时，前列腺的照射剂量通常不超过射时，前列腺的照射剂量通常不超过70Gy70Gy70Gy70Gy。三维适形放疗和调强适形放疗三维适形放疗和调强适形放疗三维适形放疗和调强适形放疗三维适形放疗和调强适形放疗?治疗体位治疗体位治疗体位治疗体位：仰卧或俯卧位，体膜固定。：仰卧或俯卧位，体膜固定。：仰卧或俯卧位，体膜固定。：仰卧或俯卧位，体膜固定。?前列腺位置受直肠和膀胱体积影响前列腺位置受直肠和膀胱体积影响前列腺位置受直肠和膀胱体积影响前列腺位置受直肠和膀胱体积影响有人建议每次模拟定位和治疗时排空膀胱有人建议每次模拟定位和治疗时排空膀胱有人建议每次模拟定位和治疗时排空膀胱有人建议每次模拟定位和治疗时排空膀胱和直肠，以减少前列腺的活动。和直肠，以减少前列腺的活动。和直肠，以减少前列腺的活动。和直肠，以减少前列腺的活动。但也有人建议充盈膀胱和直肠，以尽量保但也有人建议充盈膀胱和直肠，以尽量保但也有人建议充盈膀胱和直肠，以尽量保但也有人建议充盈膀胱和直肠，以尽量保护正常组织。护正常组织。护正常组织。护正常组织。三维适形放疗和调强适形放疗三维适形放疗和调强适形放疗三维适形放疗和调强适形放