癌痛规范化治疗及2010年+《NCCN成人癌痛临床实践指南》(中国版)解读.pdf

班拭塞目医堂2 Q1 2 玺2 目箍2 生鲞簋2 明癌痛规范化治疗及2 010 年N C C N 成人癌痛临床实践指南(中国版)解读严敏d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1-0 8 0 0 2 0 1 2 0 2 0 0 4【中图分类号】R 6 1 4【文献标志码】C【文章编号】1 6 7 1 0 8 0 0(2 0 1 2)0 2 0 1 2 7 0 3根据W H O 公布的最新数据表明，预计到2 0 2 0年，全球每年新发癌症患者将达到大约15 0 0 万人，约l 4 新诊断的患者、l 3 正在接受治疗的患者以及3 4 的患者均可能合并疼痛。然而由于各种原因，成千上万的癌痛患者得不到正规的治疗，忍受着剧烈的痛苦。1 9 8 2 年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定了 W H O 癌痛三阶梯治疗方案”，并在全世界得到广泛推广，同时提出2 0 0 0 年使癌症病人不痛，并提高其生活质量”的口号。此后，各国对癌痛的治疗也越来越重视。2 0 0 1 年亚太地区疼痛控制会议呼吁“消除疼痛是基本人树。2 0 0 2 年第十届世界疼痛大会也指出：疼痛是一种疾病，而不仅是一种症状；疼痛是第五大生命体征；所有的疼痛都是恶性的。1 我国癌痛的现状1 9 9 7 1 9 9 8 年，我国在3 l 家省市肿瘤医院展开了关于癌痛的调研，共访问15 5 5 例患者，其中9 5 8例(6 1 6)患者有疼痛的主诉，程度达到重度及剧烈的患者高达1 8 9。经过近2 0 年的努力，我国的癌痛规范化治疗也取得了一定的成绩，大部分的癌痛患者得到了治疗，疼痛得到不同程度的减轻，更为重要的是医生、患者及其家属对癌痛及止痛药物使用方面的观念也有了一定的改变，但仍有相当部分患者的疼痛没有得到治疗或有效的治疗，仍存在很多问题。2 我国癌痛治疗存在的问题作者单位：3 1 0 0 0 9 杭州，浙江大学医学院附属第二医院通信作者：严敏，博士，主任医师，博士生导师。中华医学会疼痛学分会委员，中华医学会麻醉学分会委员，中华医学会麻醉学分会质控学组秘书，浙江省医学会疼痛学分会主任委员，浙江省医学会麻醉学分会副主委。中华麻醉学杂志、国际麻醉与复苏杂志和临床麻醉学杂志编委。入选浙江省跨世纪1 5 1 人才工程“第二梯队”。E m a i l：y a n m i n n i n a h o t m a i l c o r n1 2 7 我国癌痛的治疗起步较晚，分析原因可能存在以下因素：(1)部分医务人员对癌痛不够重视，缺乏规范和系列的癌痛教育，对癌痛评估不足，不能严格按照W H O 三阶梯治疗的原则使用止痛药物。(2)患者及家属对麻醉药品存在“恐瘾症”，误认为患癌过程中疼痛是不可避免的，不愿报告疼痛，害怕用止痛药物。(3)医药管理部门对麻醉药品的供应及管理过严也是导致临床不能保证用药的原因之一。让癌症患者免受疼痛的折磨，已成为评价国家药品管理政策和医疗水平的标志之一。W H O 把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制情况的重要指标。我国2 0 0 4 年人均吗啡消耗量为0 3 2m g 人，2 0 0 8 年有所提高为O 6 4m e,人，但仍远远低于发达国家的3 1 3 1m e,人和发展中国家的o 7 5m g 人。因此从这个角度而言，我国癌痛治疗虽在进步，但是离其他国家还有很大的距离。32 0 1 0 年岱O C N 成 癌痛I l 筋衰实践指南(中国版)解读饼C C N 成人癌痛临床实践指南是癌痛治疗领域最具权威性的指南，它全方位指导癌痛诊疗，强调疼痛评估的量化和全面化，细节地指导药物治疗，并注重患者社会心理支持。2 0 1 0 年1 0 月，该指南正式引入中国，在北京召开了中国版指南的专家修订会，由中美专家共同研讨，结合中国实际情况进行改动或补充，在W H O 三阶梯方案基础上发展的，形成了更具临床实践指引意义的(N C C N 成人癌痛临床实践指南(中国版)。该指南主要包括以下内容及特点。3 1强调常规、全面和动态评估癌痛疼痛永远是患者主观的感受，要相信患者的主诉。所有癌症患者在疾病发展的某个时间都可能出现癌痛症状，因此每次访视均应对疼痛症状进行筛查。存在疼痛主诉的患者，应进行全面的疼痛评估，要进一步明确疼万方数据12 8 M o d e m P r a c t i c a l M e d i c i n e,F e b r u a r y 2 0 1 2,V o 1 2 4,N o 2 痛的部位、强度、性质、病理生理特点(伤害性疼痛、神经性疼痛)及持续时间(持续性、间断性、爆发性)等，根据评估结果，将患者分为与肿瘤急症无关的疼痛和与肿瘤急症相关的疼痛并进行相应处理，对于重度未控制的疼痛，应视同心力衰竭或哮喘急性发作等医学急症进行即刻的诊疗。对于无疼痛主诉的患者，则在每次后续随访时应重新筛查。分析癌痛的原因，大部分(8 0)直接由肿瘤发展侵犯引起，如癌肿压迫，骨、神经，内脏、皮肤和软组织的转移或浸润；1 0 左右由肿瘤治疗引起，如手术后切口瘢痕、幻肢痛、神经损伤、化疗后栓塞性静脉炎、放疗后局部损害、周围神经损伤、纤维化和放射性脊髓病等；8 左右的癌痛和肿瘤相关但不是直接引起，如衰弱、便秘、褥疮及肌痉挛等；此外还有2 左右的癌痛是和肿瘤无关的疼痛，如骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等等。临床上，约有6 7 的患者是由两种以上的原因引起的。癌痛程度的评估通常采用数字评分量表和面部表情疼痛评分量表。癌痛的评估不仅在治疗开始前进行，在整个治疗过程中需要进行动态评估，以便及时调整治疗方案。3 2 强调合理使用止痛用药，并注意细节使用止痛药物前，首先要把患者分为未使用过阿片类药物的患者和阿片类药物耐受的患者。指南把阿片类药物耐受的患者定义为：阿片类药物用药达到1 2 服吗啡6 0m g d、或芬太尼透皮贴剂2 5p g l、或口服羟考酮3 0m g a、或口服氢吗啡酮8m g d、或1 2 服羟吗啡酮2 5 m g,i、或等效剂量其他阿片类药物或更高剂量的，并维持用药持续1 周或更长时间者。对于未使用过阿片类药物的患者，可以以5 1 5 m g 口服短效硫酸吗啡或2 5 m g 静脉短效硫酸吗啡作为起始剂量开始滴定；而对于阿片类药物耐受的患者，则以前2 4 h 所需药物总量的1 0 2 0 作为起始剂量开始滴定。后续剂量需根据用药后的疼痛评分进行增减，直到达到一个理想的剂量。指南推荐使用短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方法，在此基础上转化为控缓释阿片类药物，并在轻度疼痛的患者中也开始考虑进行短效阿片药物剂量滴定。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。3 2 1阿片类药物的用药原则理想的药物剂量为充分镇痛且无不可耐受的不良反应。指南推荐口服仍是最常用的给药途径，亦可考虑其他给药途径，最大程度地使患者感受舒适，如经胃肠外输注、静脉或皮下给药用于吞咽困难或阿片类药物吸收障碍的患者。3 2 2 调整药物时，需注意如所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度，建议将复方制剂转换为单纯阿片类药物。3 2 3阿片类药物维持治疗原则(1)对于持续性疼痛，应按时给药，同时处方短效药物治疗爆发痛；(2)对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，应增加缓释或长效制剂，以提供镇痛背景，或者考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制；(3)对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药问期末出现的疼痛，应给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗；短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药物；(4)短效药物的解救剂量为2 4 h1 3 服总剂量的1 0 2 0，需要时可每小时给药。如需多次重复给短效的解救剂量，考虑调整常规给予的缓释阿片类药物剂量。3 2 4 芬太尼透皮贴剂注意事项使用芬太尼贴剂前，应已经使用短效阿片类药物对疼痛进行了相对良好的控制。其通常维持时间为7 2h，但某些患者可能需要每4 8 小时更换。对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛，则不建议使用。发热或局部热疗可加速药物吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌。3 2 5阿片类药物之间转换的原则首先计算目前有效控制疼痛所需的阿片类药物的2 4h 总量，参照换算表算出新阿片类药物的等效剂量。考虑到药物之间的不完全性交又耐药，如之前的疼痛控制有效，可将新药物应减量2 5 5 0 给予，在第1 个2 4h 内，充分、快速滴定达到镇痛效果；如果之前的疼痛控制不佳，可将新药物1 0 0 等效或增加2 5 给予。如口服，将新药物2 4 h 的剂量按给药次数平分给予。3 2 6 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物神经病理性疼痛属于特殊疼痛，在使用阿片类药物无法缓解时，可加用抗抑郁药、抗惊厥药、局部药物及皮质醇类固醇类药物等。万方数据丑岱塞屈医望2 Q 1 2 生2 且箍2 垒鲞簋2 翅3 2 7 阿片类药物不良反应的处理除便秘是阿片类药物不可耐受的不良反应外，阿片类药物的其他不良反应会随着用药时间的延长而逐渐减轻。在使用阿片类药物时出现阿片类药物样的不良反应时，不要轻易归结为阿片类药物引起，需要进行综合分析。专家建议，在给予阿片类药物的同时建议预防性给予缓泻药和止吐药，如便秘等症状仍然出现，则应积极对症处理。此外对阿片类药物的其他不良反应如瘙痒、谵妄及呼吸抑制等的处理也进行的详细的叙述。困难气道处理新进展陈骏萍1 2 9 3 3 癌痛需要综合治疗除了对药物使用的详细说明，指南中还非常重视对患者的社会心理支持，重视对患者及家属的宣教，提高医护人员对癌痛的重视，加强医患沟通等。此外，如癌痛能由专业人员提供的物理方法、认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能改善时，可寻求专科会诊。(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)收稿日期：2 0 1 2 0 1-0 4(本文编辑：钟美春)d o i：l O 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1-0 8 0 0 2 0 1 2 0 2 0 0 5【中图分类号】R 6 1 4【文献标志码】C【文章编号】1 6 7 1 0 8 0 0(2 0 1 2)0 2 0 1 2 9 0 3有效的气道管理(包括气管插管)是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，也是成功对患者行心肺复苏、保障麻醉安全的重要前提和保证。本文就近年来气道评估、困难气道处理的新方法和设备层面作一述评。l困难气道的定义1 9 9 3 年美国麻醉医炳协会(A S A)即明确了困难气道的定义：困难气道是指在常规培训的麻醉医师管理下患者面罩通气和或气管插管发生困难。2 0 0 8 年中华医学会麻醉学分会专家组在参考国外困难气道管理指南的基础上，对困难气道提出的定义为：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师在实施面罩通气或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。2 气道评估方法仍缺乏特异性与针对性困难气道的评估因素很复杂，在临床实践中难以取得一种敏感性和特异性均较高的预测评估体作者单位：3 1 5 0 1 0 宁波，宁波市第二医院通信作者：陈骏萍，女，主任医师中国医师协会麻醉医师分会全国委员、中华医学会麻醉学分会输血与血液保护学组全国委员、浙江省医学会麻醉学分会常务委员、浙江省医学会疼痛学分会常务委员、宁波市医学会麻醉学分会副主任委员。E m a i l：j u n p i n g c h e n y a-b o oc o mc n系。各种评估方法各有优缺点，分述如下。2 1张1 2 度张1 2 度指最大张1 2 时上下门齿间的距离，正常值为3 5 5 6 e r a，3 c m(两指宽)提示气管插管有困难，1 5 c m 则无法用常规喉镜进行插管。2 2上唇咬合试验(u L B T)2 0 0 3 年K l m 等探讨了一种新的方法U IB T。I 级：患者下门齿咬合上唇，超过上唇线；I I 级：患者下门齿能咬合上唇，但低于上唇线；I I I级：患者下门齿不能接触上唇。级者预示有插管困难。2 3甲颏间距测量法患者头后仰，测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6 c m 或下颌骨水平长度小于9 c m 提示可能出现气管插管困难。2 4M a l l a m p a n t i s 试验M a l l a m p a n t i s 试验是最常用也是最实用的方法。根据观察情况，分为四级：I 级，可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；I I 级，悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；I I I 级，只可见软腭；I V 级，仅可见硬腭。、I V 级情况可能出现插管困难。2 5 寰枕关节伸展度正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围为9 0。一1 6 5 0，老年人活动范围降低2 0。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C 棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎及颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。万方数据