颈部肿块：看图诊断.pdf

Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断 学习成果学习成果完成本单元后，您应该可以：接诊颈部肿块患者诊断常见颈部肿块疾病知道转诊的时间及紧急度。关于作者关于作者Tira Galm 是 Walsall Manor 医院耳鼻喉科的注册专科医生，Walsall Manor 医院是西米德兰兹郡耳鼻喉科 轮转服务的成员。为什么我要撰写本单元为什么我要撰写本单元我选择撰写这一特别主题的原因是，颈部肿块患者可能表现为不同科室的病征，例如内科、外科和全科。我希望本单元可以为读者了解颈部肿块的不同病因以及采取相应的治疗提供一些指导。1Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 63 岁的女性患者，因颈部正中肿胀并且肿块随吞咽而移动前来就诊。1.进一步询问病情时，患者表示她的声音变得沙哑，现在吞咽也有困难。本病例中颈部肿块可能的原因是什么？结节性甲状腺肿a.甲状腺炎b.乳头状癌c.甲状腺囊肿d.一名 57 岁的男性患者，下颌骨正下方出现迅速增大的肿块（已有一个多月）。肿块无痛感，进食和饮水时无变化。患者除了高血压，无其它既往病史。每天抽 10 支烟，很少饮酒。2.1检查发现肿块为孤立性包块，大小 3 cm x 2 cm，质硬，不活动，无触痛。表面皮肤轻度皱褶。最可能的诊断是什么？颌下腺涎石症a.脂肪瘤b.颌下腺恶性肿瘤c.一名 51 岁的男性患者，左侧腮腺有一肿块。近四年肿块无变化。但是，近三个月，肿块迅速增大。3.患者有类风湿性关节炎和继发性干燥综合症病史。检查发现腮腺肿块大小为 4 cm x 3 cm。面神经检查显示神经轻度受损。最可能的诊断是什么？多形性腺瘤a.沃辛瘤b.淋巴瘤c.嗜酸性细胞瘤d.一名 44 岁的男性患者，因颈后三角区内肿块前来就诊。患者刚从印度来到英国。他有盗汗、发热、体重减轻 1 英石（约合 6.35 公斤）的病史。4.2最可能的诊断是什么？囊状淋巴管瘤a.结核病继发性淋巴结结炎b.皮脂腺囊肿c.恶性肿瘤淋巴结转移d.一名 66 岁的华裔男性，因左侧颈后三角肿块两个月前来就诊进一步询问病情时，患者表示左耳的听力也有所下降。还出现了鼻塞的症状。最可能的诊断是什么？5.淋巴瘤a.鼻咽癌淋巴结转移b.腮腺肿瘤c.脂肪瘤d.一名 36 岁的女性患者，因甲状腺肿胀 10 个月前来就诊。检查发现甲状腺弥漫性肿大。6.最可能的病因是什么？甲状腺炎a.Graves 病b.滤泡状腺瘤c.滤泡状癌d.3一名 42 岁的女性患者，因近三个月内甲状腺迅速肿大前来就诊。患者有桥本甲状腺炎病史 10 年。7.甲状腺肿大最可能的原因是什么？淋巴瘤a.囊内出血b.腺瘤c.生理性变化d.一名 63 岁的女性患者，因颈部正中肿胀并且肿块随吞咽而移动前来就诊。最可能的诊断是什么？8.皮样囊肿a.甲状腺b.淋巴结炎c.鳃裂囊肿d.一名 83 岁的女性患者，因下颌下方肿块前来就诊。检查肿块约 3 cm x 3 cm 大小。表面皮肤无异常。超声显示肿块位于腮腺尾叶。9.该病例中腮腺肿大可能的原因是什么？脂肪瘤a.血管瘤b.粘液表皮样癌c.4沃辛瘤d.一名 40 岁男性患者，被诊断患有颈部淋巴结结核。患者向您咨询应该接受哪种治疗。您会向患者推荐哪种治疗方法呢？10.切除淋巴结a.开始抗结核药物治疗b.观望c.5Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 69 岁男性患者下颌角有一肿块。肿块已存在 6 个月，无痛。在此期间肿块体积进行性增大。1.检查肿块大小为 4 cm x 3 cm，不活动，与表面皮肤无粘连。表面皮肤无异常。最可能的病因是什么？a颌下腺肿大b腮腺肿大c咀嚼肌肥大d脂肪瘤颌下腺肿大颌下腺肿大a.最可能的病因是腮腺肿大。腮腺肿大腮腺肿大b.最可能的病因是腮腺肿大。所有位于乳突尖至下颌角连线之上的面部肿块，在证明是其它疾病之前，首先考虑为腮腺肿块。1 咀嚼肌肥大咀嚼肌肥大c.这看起来不像咀嚼肌肥大。1脂肪瘤脂肪瘤d.该病没有脂肪瘤的典型症状和体征。2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断以下哪项是最可能的诊断？2.a腺样囊性肿瘤b腺泡细胞瘤c多形性腺瘤腺样囊性肿瘤腺样囊性肿瘤a.腺样囊性肿瘤是恶性肿瘤，常侵犯周围神经。腺泡细胞瘤腺泡细胞瘤b.腺泡细胞瘤是罕见的恶性肿瘤。最常见于腮腺。其它的发病部位包括颌下腺和小唾液腺。多形性腺瘤多形性腺瘤c.最可能是多形性腺瘤。它是最常见的腮腺良性肿瘤。2 如不治疗可能会恶变。1Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 39 岁的女性患者颈部有一肿块。近 5 个月里肿块体积增大。她否认任何吞咽困难和呼吸困难。患者其它情况良好。不吸烟，每周约饮酒相当于 3个 单位酒精。检查发现肿块位于中线正右侧。肿块大小为 4 cm x 5 cm，表面光滑，质硬。肿块随吞咽动作移动，但是伸出舌头时停止移动。3该肿块可能是什么？a甲状舌管囊肿b皮样囊肿c颈部淋巴结d甲状腺甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿a.甲状舌管囊肿是先天性缺陷。胚胎期甲状腺是在舌根部发生的，通过称作甲状舌管的管道下移至颈部。甲状腺到达颈部的最终位置后，该舌管通常会消失。偶尔部分舌管残留，形成袋状物，称作囊肿。囊肿内充满液体或者粘液，如感染，体积可能增大。多见于儿童或者青春期中期的青少年。通常在上呼吸道感染后因体积增大、疼痛被发现。2 3 检查时肿块位于颈前中线，因为和舌连接，肿块可随吞咽和伸出舌头而移动。通常无痛感，但感染后可能引起疼痛。皮样囊肿皮样囊肿b.1皮样囊肿也出现于颈前中线，在皮下易触及。皮样囊肿由上皮层包绕，上皮层包含皮肤层中常见的组织和细胞，例如毛囊、皮脂腺和汗腺。这些腺体和组织分泌其正常物质，分泌物蓄积在囊肿内，导致囊肿增大。1 2 颈部淋巴结颈部淋巴结c.颈部的任何部位都可能出现淋巴结肿大。淋巴结不随吞咽动作移动。甲状腺甲状腺d.甲状腺位于颈前中线气管前筋膜内，因此随吞咽动作移动。4 因为不再与舌连接，不随舌头伸出移动。可能的诊断是结节性甲状腺肿。学习小知识学习小知识保证采集完整的病史：桥本甲状腺炎的患者并发淋巴瘤的风险较低。任何桥本甲状腺炎患者主诉甲状腺迅速肿大，应立即转诊耳鼻喉科，排除淋巴瘤。保证进行全面检查：例如，Graves 病会引起眼球突出和弥漫性甲状腺肿。患者的种族也可以提供诊断提示。鼻咽癌在华裔患者中常见，可以引起淋巴结转移。鼻咽癌通常转移至颈后三角。2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 34 岁的男性患者，近一个月内下颌下方间断性肿胀。患者主诉进食时肿胀感加剧并伴有疼痛。患者其他情况良好。4.最可能的诊断是什么？a急性化脓性颌下腺炎b舌下囊肿c唾液腺肿大d颌下腺涎石症急性化脓性颌下腺炎急性化脓性颌下腺炎a.1急性化脓性腺炎通常病程很短。腺体肿胀，伴疼痛发热。肿块表面的皮肤可能发红发热。多见于体质虚弱的患者。典型的病例是由葡萄球菌感染引起。治疗方法包括补液、抗生素治疗和口腔卫生护理。3 舌下囊肿舌下囊肿b.舌下囊肿是在口底形成的潴留囊肿。通常位于下颌舌骨肌之上。下颌舌骨肌下方的舌下囊肿是指 游动性甲状腺肿 或 颈部舌下囊肿，它会产生颈部肿大，伴或不伴口底肿胀。进食不会引起舌下囊肿体积增大。5 唾液腺肿大唾液腺肿大c.唾液腺肿大是非炎症性肿大，通常左右对称，继发于系统性疾病，比如糖尿病、维生素缺乏症或者慢性酒精中毒。2 颌下腺涎石症颌下腺涎石症d.这是颌下腺或者导管内形成结石的典型表现。检查时腺体通常有触痛感和肿胀感。如果结石已进入导管，可在口腔底部触及。多见于 30 到 40 岁的患者，以男性患者为主。约 70-80%见于颌下腺。约 70%的该腺体内结石可以在射线下显影。如果结石导致唾液持续郁积，可能继发感染。2 首先可以采用保守治疗方法：这包括增加唾液分泌和使用催涎剂（柑橘类滴液）偶尔可以排出较小结石。如果患者的症状持续存在，那么治疗方法取决于结石的部位。对于远端的结石，可以切开口腔底部的分泌导管，取出结石。然后进行导管造袋（导管上皮和口腔粘膜缝合在一起）预防复发。有些治疗中心采用介入放疗的方法清除导管结石。如果结石位于腺体内，则需要摘除腺体。1-3 学习小知识学习小知识干燥综合症患者可能继发淋巴瘤，但风险较低。对于有相关病史的患者，值得考虑这一点。2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 55 岁的男性患者，主诉颈部右侧出现肿块三个月，肿块体积进行性增大。近两周患者出现耳痛和咽喉痛。他说耳朵非常疼痛以至夜间不能入睡。患者无其它症状，身体其它部位健康状况良好。他每天抽 10 支烟，每周饮酒相当于 15 个单位的酒精。5.检查发现颈部右侧肿块大小为 4 cm x 4 cm，质硬，可活动，无波动感及搏动感。肿块表面皮肤正常，与肿块无粘连。耳鼻喉科检查无异常。最可能的诊断是什么？a鳃裂囊肿b鳞状细胞癌恶性结节c淋巴结炎鳃裂囊肿鳃裂囊肿a.鳃裂囊肿是先天性囊肿，位于颈侧，由于胚胎期第二鳃裂未闭塞而形成。常见于未成年患者。表现为颈部单发、无痛的肿块。上呼吸道感染期间可能出现肿块间歇性肿胀、触痛。如果囊肿形成窦道，可流出液体。细针抽吸活检，抽吸物为脓性富含胆固醇结晶。6 鳞状细胞癌恶性结节鳞状细胞癌恶性结节b.如果患者的病史和临床症状明确，在确定是其它诊断前，首先考虑头颈部转移性鳞状细胞癌。耳痛具有临床意义 可能是牵涉痛。吸烟是头颈部癌症最常见的致病因素。患者需要转诊并接受细针抽吸活检及其它测试。淋巴结炎淋巴结炎c.如果淋巴结炎性肿大，通常会有触痛感，病程较短。通常都有明显的原发感染部位，比如扁桃体炎。如果原发感染的部位不明显，您应该考虑 HIV、放线菌病、结核以及感染性单核细胞增多症。1 2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 29 岁的男性患者，因发现右侧颈后三角肿块五年前来就诊。在此期间肿块体积无增大。患者前来就诊是因为其女朋友认为这可能是恶性肿瘤。患者身体其它部位健康状况良好，每天抽 10 支烟，每周饮酒相当于 20 个单位的酒精。6.检查肿块 2 cm x 3 cm 大小。肿块与表面皮肤粘连。最可能的诊断是什么？a转移性鳞状细胞癌b囊状淋巴管瘤c皮脂腺囊肿d淋巴瘤转移性鳞状细胞癌转移性鳞状细胞癌a.头颈部转移性肿瘤不太可能，因为肿块已存在五年并且没有变化。1囊状淋巴管瘤囊状淋巴管瘤b.囊状淋巴管瘤是一种淋巴管瘤，通常位于颈后三角。它们来自于在胚胎期的第六周开始发育的孤立的淋巴组织。如果孤立的淋巴组织没有与静脉系统建立连接，则退化形成囊腔。通常以扩展和浸润的方式生长。90%的患者在两岁前发病。7 皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿c.皮脂腺囊肿是最可能的诊断。由于皮脂腺囊肿生长于皮肤内的皮脂腺，因此不能和皮肤分离 这与淋巴结不同，淋巴结位于皮下深层组织内。淋巴瘤淋巴瘤d.由于患者的病程长，不符合淋巴瘤的临床特征。2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 65 岁的男性患者因双侧颊部肿块 10 年前来就诊。进一步询问病情时，患者表示最近四年肿块的形状无变化。肿块和进食无关。患者有高血压、2 型糖尿病和慢性阻塞性肺病史。每周饮酒相当于 70 单位酒精。7.检查肿块位于双侧腮腺处。面神经功能无异常。超声扫描显示：双侧腮腺弥漫性肿大，每侧无孤立的病灶。双侧腮腺肿大最可能的原因是什么？1a唾液腺肿大b多形性腺瘤c沃辛瘤d涎石病唾液腺肿大唾液腺肿大a.唾液腺肿大是主要的唾液腺的非炎症性对称性肿大。它主要累及腮腺。病程可持续 20 多年。唾液腺肿大可以伴发于系统性疾病，比如糖尿病、肾上腺疾病和甲状腺功能减退或者甲状腺功能亢进。其它与唾液腺肿大相关的疾病包括长期饮酒和饮食失调。2 8 多形性腺瘤多形性腺瘤b.多形性腺瘤通常见于中年患者，表现为进展缓慢的无痛性包块，典型表现为圆形并且与周围组织界限清楚。沃辛瘤沃辛瘤c.超声检查沃辛瘤表现为圆形或者分叶状非均质肿块，可能观察到囊性变中有高回声的囊内间隔。它属于唾液腺良性肿瘤，约占唾液腺肿瘤的 4-15%，多见于老年男性，并且仅出现于腮腺。通常双侧发病并且多病灶。9 患者主诉无痛性肿块，通常位于唾液腺下方。涎石病涎石病d.涎石病指的是唾液腺内结石形成引起的病变。通常进食会引起受累的腺体痛性肿胀。2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 21 岁女性，因左侧颈部肿块前来就诊。患者表示肿块是四周前突然出现的。四周内肿块的体积有轻微的时大时小的变化，但是肿块一直都存在。8.检查肿块大小为 8 cm x 7 cm，位于左侧颈前三角内，光滑，无痛，皮肤不红，不发热。最可能的诊断是什么？a鳃裂囊肿b甲状舌管囊肿c咽旁脓肿鳃裂囊肿鳃裂囊肿a.这是鳃裂囊肿的典型表现。囊肿感染后有触痛感。有效的治疗方法是手术切除囊肿。6 甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿b.甲状舌管囊肿位于颈前正中，肿块随吞咽动作和舌头伸出移动。咽旁脓肿咽旁脓肿c.1咽旁感染通常是由于不注意口腔卫生或者扁桃体炎引起的。颈侧肿块可能继发脓毒血症。通常需要急诊手术切开引流，同时采用静脉内给抗生素治疗。3 2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 32 岁的男性患者，发现左侧颈部肿块 6 个月。患者感觉疲倦，体重减轻了 2 英石（约合 12.7 公斤），同时出现咽喉疼痛。三个疗程的抗生素治疗无效。9.患者有静脉注射毒品史，不抽烟，每周饮酒量相当于 10 单位酒精。检查发现左侧颈前三角内有多个结节粘连聚集，每个结节大小约 2 cm x 2 cm。结节无触痛。最可能的诊断是什么？a急性扁桃体继发淋巴结炎b继发于 HIV 的淋巴结炎c急性颌下腺炎急性扁桃体继发淋巴结炎急性扁桃体继发淋巴结炎a.原发灶治愈后，急性扁桃体炎继发的淋巴结炎也随之痊愈。本病例中长期的咽喉疼痛和急性扁桃体炎的特征不一致。通常，急性扁桃体炎时淋巴结触痛。急性扁桃体炎引起的咽喉疼痛通常持续 1-2 周。继发于继发于 HIV 的淋巴结炎的淋巴结炎b.继发于 HIV 感染的淋巴结炎是最可能的诊断 理由是咽喉疼痛的病程长和淋巴结肿大。患者也有静脉注射毒品史急性颌下腺炎急性颌下腺炎c.急性颌下腺炎病程较短，抗生素治疗也有效。1 2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 54 岁的女性患者，因右颈侧肿块两月前来就诊。患者自觉肿块在两月内体积增大。进一步询问病情时，患者表示近期声音嘶哑。10.检查发现肿块位于颈前中线右侧。超声扫描显示，甲状腺右叶内有一孤立结节。本病例中甲状腺肿大可能的原因是什么？a乳头状癌b生理性甲状腺肿c结节性甲状腺肿乳头状癌乳头状癌a.甲状腺单发孤立结节应考虑甲状腺恶性肿瘤。声音嘶哑进一步支持恶性肿瘤的诊断，这是由于肿瘤可能已侵及喉返神经所致。即使细针抽吸活检为阴性，患者可能仍需要进行甲状腺右叶切除术以明确诊断。生理性甲状腺肿生理性甲状腺肿b.生理性甲状腺肿常见于孕期和青春期。随着激素水平下降，甲状腺肿通常可自愈。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿c.结节性甲状腺肿影像学检查时，可见甲状腺内多发性结节。1 2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断 有用提示有用提示胸锁乳突肌将颈部分成颈前三角和颈后三角。颈前三角包括颌下、颏下、颈动脉和肌三角。三角三角 主要内容物主要内容物 后三角区副神经、淋巴结、臂丛、锁骨下动脉1前三角 颏下区淋巴结、连接面静脉的静脉前三角 颈动脉区 颈外动脉、喉、咽前三角 肌三角区 带状肌、气管、食管、甲状腺前三角 颌下区颌下腺、淋巴结、舌下神经、面神经下颌缘支、面动脉/静脉 学习小知识学习小知识结核也可以引起颈部淋巴结肿大。结核病感染的淋巴结不能摘除，因为可能会形成瘘管或者窦道。主要的治疗方法是抗结核药物三联疗法。2Interactive case history颈部肿块：看图诊断颈部肿块：看图诊断一名 63 岁的女性患者，因颈部正中肿胀并且肿块随吞咽而移动前来就诊。1.进一步询问病情时，患者表示她的声音变得沙哑，现在吞咽也有困难。本病例中颈部肿块可能的原因是什么？a结节性甲状腺肿b甲状腺炎c乳头状癌d甲状腺囊肿病因是甲状腺乳头状癌的可能性最大。颈部肿块来自甲状腺，并且它会引起发声困难和吞咽困难。一名 57 岁的男性患者，下颌骨正下方出现迅速增大的肿块（已有一个多月）。肿块无痛感，进食和饮水时无变化。患者除了高血压，无其它既往病史，每天抽 10 支烟，很少饮酒。2.1 检查发现肿块为孤立性包块，大小为 3 cm x 2 cm，质硬，不活动，无触痛，表面皮肤轻度皱褶。最可能的诊断是什么？a颌下腺涎石症b脂肪瘤c颌下腺恶性肿瘤颌下腺恶性肿瘤是最可能的诊断，符合迅速增大和质硬的临床特征。表面皮肤皱褶是由于肿瘤侵犯皮肤所致。导管或者腺体内出现结石，通常有进食后腺体肿大和疼痛的病史。这是因为进食时唾液分泌增加且引流受阻。脂肪瘤位于皮肤内，通常质软。肿块迅速增大和脂肪瘤的临床特征不一致。一名 51 岁的男性患者，左侧腮腺有一肿块。近四年肿块无变化。但是，近三个月，肿块迅速增大。3.患者有类风湿性关节炎和继发性干燥综合症病史。检查发现腮腺肿块大小为 4 cm x 3 cm。面神经检查显示神经轻度受损。最可能的诊断是什么？a多形性腺瘤b沃辛瘤c淋巴瘤2d嗜酸性细胞瘤淋巴瘤是最可能的诊断。干燥综合症的患者可能继发淋巴瘤，但风险较低。面神经受累也支持恶性肿瘤的诊断。一名 44 岁的男性患者，因颈后三角区内肿块前来就诊。患者刚从印度来到英国。他有盗汗、发热、体重减轻 1 英石（约合 6.35公斤）的病史。4.最可能的诊断是什么？a囊状淋巴管瘤b结核病继发性淋巴结炎c皮脂腺囊肿d恶性肿瘤淋巴结转移患者可能患有结核病继发性淋巴结炎。他有流行病区接触史，还有盗汗、发热、体重减轻病史。一名 66 岁的华裔男性，因左侧颈后三角肿块两个月前来就诊。进一步询问病情时，患者表示左耳的听力也有所下降。还出现了鼻塞的症状。最可能的诊断是什么？5.a淋巴瘤b鼻咽癌淋巴结转移c腮腺肿瘤d脂肪瘤最可能的诊断是鼻咽癌淋巴结转移。鼻咽癌在华裔患者中常见。由于这些肿瘤位于鼻后区，阻塞咽鼓管，形成胶耳，因此患者主诉听力下降。鼻咽癌通常转移至颈后三角。一名 36 岁的女性患者，因甲状腺肿胀 10 个月前来就诊。检查发现甲状腺弥漫性肿大。6.3 最可能的病因是什么？a甲状腺炎bGraves 病c滤泡状腺瘤d滤泡状癌Graves 病（毒性弥漫性甲状腺肿）是最可能的诊断。患者具有弥漫性甲状腺肿及突眼症。一名 42 岁的女性患者，因近三个月内甲状腺迅速肿大前来就诊。患者有桥本甲状腺炎病史 10 年。7.4 甲状腺肿大最可能的原因是什么？a淋巴瘤b囊内出血c腺瘤d生理性变化病因最可能是淋巴瘤。桥本甲状腺炎的患者并发淋巴瘤的风险较低。任何患桥本甲状腺炎的患者如主诉甲状腺迅速肿大，应立即转诊 耳鼻喉科，排除淋巴瘤。一名 63 岁的女性患者，因颈部正中肿胀并且肿块随吞咽而移动前来就诊。最可能的诊断是什么？8.a皮样囊肿b甲状腺c淋巴结炎d鳃裂囊肿该肿块因甲状腺疾病引起的可能性最大。一名 83 岁的女性患者，因下颌下方肿块前来就诊。检查肿块大小约 3 cm x 3 cm，表面皮肤无异常。超声显示肿块位于腮腺尾叶。9.5 本病例中腮腺肿大可能的原因是什么？a脂肪瘤b血管瘤c粘液表皮样癌d沃辛瘤沃辛瘤通常位于腮腺尾叶。一名 40 岁男性患者，诊断患有颈部淋巴结结核。患者向您咨询应该接受哪种治疗。您会向患者推荐哪种治疗方法呢？10.a切除淋巴结b开始抗结核药物治疗c观望结核病感染的淋巴结不能摘除，因为可能会形成瘘管或者窦道。主要的治疗方法是抗结核药物三联疗法。6