克罗恩病诊断和治疗.pdf

26ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING2007 年 6 月第 1 卷第 6 期 Domestic Course .国内讲堂克罗恩病诊断和治疗1 克罗恩病定义克罗恩病(Crohns Disease，CD)是一种原因不明的胃肠道慢性特发性肉芽肿性炎症,是延及终生的慢性疾病,由遗传因素和环境因素相互作用所致。迄今CD 的确切病因尚未明确,因此也没有直接针对病因的治疗。2 名词解释2.1 克罗恩病活动指数(CDAI)临床疾病活动度分为轻度、中度和重度1。这并不是精确定义。大多数临床实验以患者克罗恩病活动指数(CDAI)220定义为活动性病变1。CDAI 评分情况见表1。现在更倾向于 CDAI 联合 C反应蛋白（CRP）10 mg/L来评价 CD 的活动;疾病缓解的标准为 CDAI150,疾病应答定义为 CDAI 指数下降100。根据蒙特利尔世界胃肠病学大会工作报告,克罗恩病分级见表 2。2.2 缓解1以CDAI150且较前升高 70”作为复发的指标。2.4 早期复发1经治疗取得缓解后,3 个月内出现复发称为“早期复发”复发的类型:复发可分为稀发型(1/年)、频发型(2/年)或持续发作型(活动性 CD 患者症状持续发作,无缓解期)。2.5 激素抵抗1强的 松龙用量 达 到 0.75 mgkg-1d-1,持续四周,疾病仍然活动者。2.6 激素依赖1下列两项符合一项:(1)自开始使用激素起 3 个月内不能将激素用量减少到相当于强的松龙 10 mg/d(或布地奈得 3 mg/d),同时维持疾病不活动;(2)停用激素后 3 个月内复发者。2.7 再发1“再发”最好定义为外科手术后再次出现病损(复发是指症状的再次出现)。单纯的充血水肿不是再发的标志。手术彻底切除病变后新出现的 CD 病损。通常出现在“新”回肠末端和/或吻合口,可通过内窥镜、影像学检查及外科手术发现。“镜下再发”目前根据 Rutgeerts 标准评估和分(中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院消化科 100730)陆星华LU Xing-hua作者简介：陆星华,女,教授,曾任北京协和医院内科主任兼消化科主任,曾任中华医学会消化内镜学分会副主任委员。Digestive Disease and Endoscopy2007 Vol.1 No.627Domestic Course .国内讲堂级:(1)0 级:没有 病 损;(2)1 级:阿弗 他口疮样病损,少于 5 处;(3)2 级:阿弗他口疮样病损,多于 5 处,病损间黏膜正常,或跳跃性的大的病损,或病损局限于回结肠吻合口(1 cm);(4)3 级:弥散性阿弗他口疮样回肠炎,并黏膜弥散性炎症;(5)4 级:弥散性回肠炎症并大溃疡、结节样病变或狭窄。2.8 局限性病变1肠道 CD 病变范围 30 cm。通常是指回盲部病变(100 cm,无论定位于何处。当病变长度在 30100 cm 之间时,为概念上的“灰色地带”,该定义有助于指导内科和外科治疗决策的制定。3 流行病学日本发病率自19852001年发病率增加 3 倍4;韩国发病率自19852000 年逐渐增加5;新加坡最近统计流行率3.6/100 0006。中国文献在 15 年期间报告143 511例炎症性肠病病人(溃结 110 120、克罗恩病 3 391)后 5 年比前5 年增加 8.5 倍7;中国香港报告克罗恩病发病率是 1.0/100 0008。Leung 等报告在中国香港人群中 CD 发病率从 19861989年 0.3/100 000至19992001年1.0/100 000，呈三倍增长9。中国 15 个较大医院 CD 住院病人调查显示住院率上升,从1990 年 8.01/100 000 至 2002 年 22.3/100 000。10表 1 CDAI 评分3稀便次数(7 天内的总数)2腹痛(0=无,1=轻,2=中,3=重)(7 天内的总数)6全身健康(0=好,1=较差,2=差,3=很差,4=非常差)(7 天内的总数)67 天内出现的下列情况(每个 20 分):1 关节痛/关节炎 2 虹膜炎/色素膜炎 3 结节红斑/坏疽性脓皮病/口疮性溃疡 4 肛裂/肛瘘/脓肿 5 其他外瘘 6 过去 1 周内体温 37.8 度 腹泻要服苯乙哌啶/阿片类(0=无,1=有)30腹块(0无,2=可疑,5=肯定)10HCT 男:47-压积=6 女:42-压积=6体重:低于标准体重的百分数 1评价:静止期 150(450 为极严重)表 2 简化 CDAI 计算法2一般情况 0=良好;1=稍差;3=不良;4=极差腹痛 0=无;1=轻;2=中;3=重腹泻 稀便每日 1 次记 1 分腹块(医师认定)0=无;1=可疑;2=确定;3=伴触痛并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他 每个 1 分 溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等)注:9 分为重度活动期28ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING2007 年 6 月第 1 卷第 6 期 Domestic Course .国内讲堂4 危险因素4.1 基因:近来在西方人群中发现与CD 易感性一致的在染色体16q12 NOD2/CARD15 基因的三种不同编码区1113,然而在日本、南韩、中国在多种研究中均未发现如此一致性1417,提示在 CD 基因背景有所不同。4.2 吸烟:在中国病人中,既往吸烟但是目前不吸烟或既往和目前都吸烟病人其发生CD 危险较大9。4.3 家族史及阑尾切除术:在中国尚无家族史、阑尾切除术与CD 有关报道。5 临床症状腹痛、腹泻、发热、消瘦或体重下降、贫血、便血和腹部包块,病变常累及回盲部和回肠末端,最常见并发症为肠梗阻、肠瘘。表3 是陈倩等18和赛蒂斯等19的研究中 CD 各种症状和并发症的发生比率。CD 最常发生于青春期后期和成人期早期,无性别差异。症状取决于病变的部位、行为、严重程度、肠外表现和治疗措施。6 诊断CD 诊断的金标准尚未建立,主要根据临床、内镜组织学、影像学或生化检查综合分析来确定诊断。1表 3 各种并发症的发生比率 腹痛 腹泻 发热 体重下降 贫血 便血 腹部包块陈倩等18 93.02%58.4%68.77%46.51%赛蒂斯等19 73.3%40.0%33.3%33.3%46.6%26.6%20.0%回盲部 回肠末端 大肠 瘘管 肠梗阻 肠穿孔陈倩等 65.1%53.49%6.98%30.23%13.95%11.63%赛蒂斯等 53.3%40.0%46.6%6.1 实验室检查应包括血常规、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)。CD 患者全血细胞计数最常见改变是贫血和血小板增多。CRP 和ESR 是代表急性炎症反应指标1。郑家驹报告 CD 病人 ESR升高占 75.0%，CRP 升高占 66.7%，治疗后临床改善，ESR、CRP 均明显下降。206.2 结肠镜检查内镜下可见节段性非对称性粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变、可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等,病变呈跳跃式分布(图12),内镜超声检查有助于确定病变范围和深度,图 2 肠粘膜呈跳跃式损害、浅溃疡及鹅卵石样改变图 1 阿弗他溃疡 发现腹腔内肿块或胀肿。6.3 活检病理1可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集,而隐窝结构正常杯状细胞不减少,固有膜中量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。6.4 手术切除标本病理1可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征。镜下除以上改变外,更可见透壁性炎症,肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变,局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。此外,WHO 结合 CD 的临床表现、X 线和内镜推荐了6 个诊断要点2。6.5 胶囊内镜胶囊内镜与其他检查比较的优点是非侵袭性、无痛舒适,可以直接观察到整个小肠表面的粘膜病变、部位及病变范围。胶囊内镜扩展了传统内镜的视野范围,尤其对小肠Digestive Disease and Endoscopy2007 Vol.1 No.629Domestic Course .国内讲堂疾病的诊断获得了突破性进展,得到世界范围内消化界的广泛应用。6.5.1 M2A 胶囊工作性能(1)无线的、一次性使用的胶囊;(2)每秒捕捉图像 2 帧,摄像视角140;(3)每帧图像都由 LED 快速闪光辅助照明;(4)电池可持续工作 68 个小时,获取约 50 000张照片。6.5.2 适应证M2A 胶囊获取小肠可视图像,它可作为小肠疾病的辅助检查仪器。小肠疾病的适应证包括:(1)原因不明消化道出血;(2)无法解释的怀疑为肠源性的腹痛、腹泻;(3)炎性肠病(如克罗恩病 Crohns Disease)4)小肠肿瘤、息肉;(5)血管畸 形(AVM,毛细血管扩张,血管瘤);(6)肠营养吸收不良病;(7)NSAIDS 所致肠 道疾病;(8)了解Crohn 病及乳糜泻的累及范围,观察手术吻合口情况;(9)监控小肠息肉病综合征的发展。6.5.3 禁忌证绝对禁忌证是无手术条件者及拒绝接受任何外科手术者。相对禁忌证包括:(1)疑有消化道狭窄或梗阻者;(2)严重动力障碍者(未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫患者);(3)患者体内如有心脏起搏器或已植入其它电子医学仪器者;(4)有吞咽困难者。6.5.4 并发症(1)胶囊内镜滞留于狭窄近侧;(2)估计胶囊内镜的滞留率约在 5%,而最终需手术者还不到1%。北京协和医院 2003 年 3月2006 年 11月(包括 SARS期间)接受胶囊内镜检查患者共 88 例,阳性率 64/88(72.7%),见表 4、图 34。88 例中,2 例发生胶囊潴留于狭窄近端,一例小肠憩室出血手术,另一例 6 个月后排出体外。戈之铮报告 20 例其他检查正常但临床症状似克罗恩病患者,进行胶囊内镜检查发现克罗恩病 13 例(65%),尤其对疾病早期或轻型患者诊断具有明显优越性。6.6 双气囊电子小肠镜(Double-balloon Enteroscopy,DBE)20 世纪 90 年代末,由日本Yamamoto 医师与富士写真光机株式会社共同研发成功。2001年日本自治医大医院消化部Yamamoto 医师最早使用,目前检查病例数数百例次。表 3 WHO 推荐的 CD 诊断要点项目 临床表现 X 线表现 内镜表现 活检 切除标本非连续性或节段性病变 +铺路石样表现或纵行溃疡 +全壁性炎症病变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄)+干酪性肉芽肿 +裂沟、瘘管+肛门部病变+图 4 克罗恩病图 5 克罗恩病狭窄图 3 小肠血管畸形3-13-230ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING2007 年 6 月第 1 卷第 6 期 Domestic Course .国内讲堂6.6.1 DBE 的特点(1)工作原 理:套 拉 式 推 进;(2)内镜长 度:2 m;(3)外径:85 mm;(4)检查范围:口腔-末端回肠;(5)优点:直视、清晰、可控、活检;(6)检查时间:3060 分钟;(7)病人耐受性:尚好。6.6.2 检查对象(1)不明原因消化道出血;(2)腹痛待查;(3)腹泻原因待查;(4)不完全小肠梗阻。北京协和医院初步结果:2004 年 1月2006 年 11月，小肠镜检查 114 例,阳性率 68.4%(78/114)，见表 5、图 610。6.6.3 小肠疾病检查手段的总体评价(1)没有一种检查手段可完全替代其他手段;(2)综合应用会使小肠疾病的检出率会更高;(3)小肠疾病的诊断手段和模式将发生巨大变化，互相取长补短、诊断结论彼此印证。6.7 影像诊断小肠是消化道内镜的盲区,应用常规检查手段,小肠疾病阳性诊断率不高,故小肠疾病的诊断和治疗一直是临床难题。6.7.1 全消化道钡餐检查:对隐性出血的诊断率很低,仅为表 4 胶囊内镜的临床应用概况临床拟诊 胶囊内镜 胶囊内镜下诊断 例 数不明原因消化道出血(62 例)血管畸形 34 克罗恩氏病 6 小肠非特异性炎症 5 小肠淋巴滤泡过度增生 2 小肠肿瘤 3 食管静脉曲张 1 大肠息肉 1 交流性食管炎 1 无阳性结果发现 9 阳性率 53/62(85.5%)不明原因腹痛(18 例)胃溃疡 1 克罗恩氏病 2 小肠良性肿瘤 1 小肠非特异性炎症 1 可疑血管畸形 3 功能性腹痛 10不明原因腹泻(5 例)乳糜泻 1 克罗恩氏病 1 无阳性结果发现 3其他(3 例)小肠淋巴管扩张 1 无阳性结果发现 26.5%,往往难以观察到小肠血管畸形。6.7.2 小 肠 钡 灌（Small Bowel Enter-oclysis，SBE）:可使原因不明的消化道出血诊断率提高到 10%25%,但对小肠血管畸形的诊断率仍很低,其适应证为小肠Crohns 病、小肠肿瘤、平滑肌瘤、腺上皮瘤、憩室性疾病、非适应证血管性疾病、小肠占位性病变。此外,小肠钡灌在插管时患者亦有不适感。小肠钡灌表现有节段性肠道炎症改变,如裂隙状溃疡、鹅卵石症、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等(见图11)。6.7.3 CT:随着快速技术进展,CT 及 MRI已广泛应用于克罗恩病诊断,并可迅速获得肠道清晰图像。CT 检查的准备:(1)CT 检查前患者应空腹至少 3 小时;(2)胃肠道应该排空及清洗、肠腔扩张;(3)CT 检查前应服用大量造影剂,使肠壁扩张,以便于正确Digestive Disease and Endoscopy2007 Vol.1 No.631Domestic Course .国内讲堂表 5 双气囊小肠镜临床应用血管畸形 3 例小肠肿瘤 22 例克罗恩病 10 例非特异性的小肠炎症 13 例小肠蛔虫 1 例小肠脂肪瘤 1 例淋巴管扩张 8 例过敏性紫癜 2 例小肠气囊肿 1 例小肠绒毛萎缩 1 例其他 16 例 图 6 间质瘤图 7 回肠恶性肿瘤图 8 克罗恩病饿蓝实验改变评价肠壁的病理改变。克罗恩病主要的 CT 表现：（1）肠壁增厚：在肠腔扩张良好的情况下,正常小肠和结肠壁的厚度分别为12 mm 和 3 mm。任何部位的肠壁增厚达 45 mm 以上时即为异常。在 CT 影像上,克罗恩病患者的特点是:肠壁通常可均匀增厚达 12 cm。回肠末端和回盲瓣是小肠肠壁增厚的最常见部位,可见于 90%的克罗恩病的病例中。（2）粘膜强化：据 Choi 等报道静脉注射造影剂后肠壁粘膜强化与疾病的活动性存在一定的关系。克罗恩病肠壁强化显示为多层(3 层),或肠壁分为两层伴有显著粘膜强化和粘膜下低密度的现象。这两种情况均是炎症活动表现(见图12)22。（3）肠系膜血管改变：肠系膜血管呈扭曲、扩张、增多,也是克罗恩病活动期的特征之一。Lee 等报道23,小肠或大肠周围出现突出的血管影可以出现于 81%的活动性克罗恩病患者中,而在非活动期患者的 CT片上均未发现存在周围血管改变。（4）淋巴结肿大：肠系膜淋巴结肿大在克罗恩病患者中并不少见,但通常小于1 cm。在淋巴结大于1 cm 时,需警惕可能伴有肿瘤或淋巴瘤情况24。（5）肠外并发症：CT 在诊断瘘管、窦道、脓肿、蜂窝织炎、肠穿孔、肠狭窄和恶变等克罗恩病的并发症时明显优于传统的造影检查25。韩振明等26报告 14 例经病理证实的克罗恩病,CT 均可见到肠壁环形或不规则增厚,肠腔变形、狭窄。6 例伴小肠梗阻,2例伴回肠末段不规则炎性肿块,2 例见瘘管形成。Hassan 将 CT-E 与回肠镜检查对比后证实,CT-E 尤其是对于既往未做过手术的患者,在发现克罗恩病累及末端回肠方面具有很高准确性。CT小肠灌肠检出回肠克罗恩病敏感性和特异性分别为 86.7%和 100%,阳性预测值 100%,阴性预测值69.2%27。6.7.4 MRI近年来,随着快速屏气连续扫描技术和解痉药物使用,使得蠕动和呼吸对成像质量的干扰减少,从而获得高质量图像更有利于临床诊断。MRI 可以显示肠壁增厚、分层、粘膜强化及肠外并发症等活动期的特征性改6-16-27-17-28-18-28-332ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING2007 年 6 月第 1 卷第 6 期 Domestic Course .国内讲堂变。口服对比剂 MRI 扫描仅用于需评估病情的克罗恩病患者。MRI 很可能会取代传统小肠造影检查作随诊用。MRI 与胶囊内镜对比,虽然可能会漏诊一些局限性的粘膜病变,但是当怀疑有肠梗阻而无法使用胶囊内镜时,MRI 则有助于发现克罗恩病透壁性的病变以及克罗恩病的肠外器官受累。MRI 有助于发现肠壁外的并发症,如脓肿、瘘管、骶髂关节炎、胆石、肾结石。任小军28报告经手术和病理证实的 13 例小肠 Crohns 病,MRI 表现为增强后病变肠壁强化明显增加,肠管周围形成蜂窝组织炎 9 例,爆炸性肿块 6 例,瘘管 2 例,小肠 Crohns 病 MRI主要表现为累及回肠尤其是回肠远段的节段性肠壁增厚,轻、中度肠壁增厚呈偏心性,重度增厚呈环形,炎症易穿透肠壁在肠管周围形成蜂窝组织炎和炎性肿块。MR 小肠灌肠造影（Magnetic Resonance Enteroclysis，MRE）敏感性和特异性分别是 95%和 93%,而 SBE 的敏感性和特异性分别为 85%和 77%。MRE 已被要求作为 CD 的初步诊断方法。6.7.5 CD 狭窄性病变诊断方法当无法进行内镜检查时,需通过放射学检查确定病变部位和累及范围。推荐采用小肠钡剂灌肠检查小肠病变,气钡双重照影检查大肠病变。其他影像学检查,如 CT 和/或 MRI。鉴别肠道病变是以炎症反应为主还是以纤维增生硬化狭窄为主是非常重要的,但现有的技术水平还难以做出精确区分。6.8 血清学标志物与炎症性肠病（IBD）诊断由 于 pANCA、ASCA 的 敏 感 性 不强,临床上应用这些指标诊断 IBD 价值有限。ANCA 阳性也可见于其他肠道炎症性疾病,如嗜酸性粒细胞性结肠炎、胶原性结肠炎等。ASCA 对 CD 有较高的特异性,但ASCA 阳性也见于白塞病、原发性硬化性胆图 11 小肠多发性狭窄图 12 肠壁分为多层,并呈不同程度的强化图 9 小肠蛔虫图 10 紫癜Digestive Disease and Endoscopy2007 Vol.1 No.633Domestic Course .国内讲堂管炎、自身免疫性肝炎和乳糜泻等。联合血清学标志物,如 pANCA、ASCA可用于鉴别 CD 和炎症性结肠炎（UC），CD 表现为ASCA+/pANCA-,而 UC 表现为 ASCA-/pANCA+，联合检测对鉴别 CD 和 UC 的价值为 77%96%，ASCA 阳性常见于小肠受累,且病情重、伴有狭窄、窦道等需要手术治疗病变，ASCA 阳性与疾病预后不良有关29。7 克罗恩病的分型7.1 维也纳分型:1998 年世界胃肠病大会工作组提出临床克罗恩病维也纳分型30。7.2 蒙特利尔分型:2005 年世界胃肠病大会工作组报告克罗恩病(CD)的临床分型29。表 6 克罗恩病维也纳分型诊断时的年龄(A)A1:40 岁 A2:40 岁部 位(L)L1:末端回肠 L2:结肠 L3:回结肠 L4:上消化道疾病行为(B)B1:非狭窄、非穿孔 B2:狭窄 B3:穿孔表 7 克罗恩蒙特利尔分型诊断年龄(A)A1:16 岁更早 A2:17 岁到 40 岁 A3:40 岁以上病变部位(L)L1:末端回肠 L2:结肠 L3:回结肠 L4:上消化道疾病行为(B)B1:非狭窄、非穿透型 B2:狭窄型 B3:穿透型上消化道(L4)L1+L4:回肠+上消化道 L2+L4:结肠+上消化道 L3+L4:回结肠+上消化道肛周病变(P)B1P:非狭窄、非穿透型+肛周病变 B2P:狭窄型+肛周病变 B3P:穿透型+肛周病变B1型应视为一般过渡的分型,直到诊断后再随访观察一段时期,这段时期的长短可能因研究不同而有所变化(例如我们建议为 510 年),但应该被明确规定以便确定 B1的分型。维也纳分型的提出主要基于欧美资料。而我国 CD 在遗传病因、发病情况等方面与欧美人群有明显差异。为研究该分型法是否适应于我国患者,并比较各亚型间临床特征的差别，北京协和医院对近 5 年住院的 CD 患者进行了回顾性病例分析,同时将近期收治患者的 ASCAs 检测结果与其临床特征相结合,对抗体在疾病过程中的临床意义进行初步探讨。通过计算机病案登记系统检索北京协和医院 2000 年1月1日至2005年12月10日期间符合CD 诊断标准住院患者共71例,收集人口学及临床资料包括:病理、ASCAs 测定结果，是否接受过手术激素或免疫剂治疗，对每个患者进行A、L、B 的维也纳分类,缺乏相关资料者不予分类。病变部位在 A1 和 A2 之间虽有不同但无统计学差异,A1以回结肠和回肠末段为主,A2 以回肠末段和单纯结肠为主。L亚型中并发症的发生率具有显著性差异,L1 90.48%、L2 50.0%、L3 50.0%、L4 85.71%,(P=0.012)。以 回 肠 末端最高(90.18%),与单纯炎症型相比有并发症者(B2 和 B3)的病 程长(P=0.023),手术 率高(P=0.003)。ASCAs 阳性者病程略短(P=0.052),但手术率高(P=0.037)31。8 治疗8.1 SASP、5-ASA应用于 Crohn 病轻型、中型者。5-ASA艾迪莎颗粒型,外层包膜随 pH 值改变而释放,小肠不吸收仅 2%,达回肠末端、结肠、粘膜、粘膜下层,副作用小,剂量1.0 g 34 次/日,用以急性期,剂量主张足量为 4.0 g/d,维持预防量 2.03.0 g/d,终身服用。8.2 激素适用于重型或中型单用 SASP 或 5-ASA 不能控制病情发展者。甲强(甲基强地松龙)美卓尔 4860 mg/d(4 mg/片),大于 60 mg 效果并不比剂量 60 mg/d 好,且副作用大,小于15 mg 效果不好,强地松龙 4060 mg/d。8.3 免疫抑制剂硫唑嘌呤 23 mgkg-1d-1,一般开始用 50 mg/d，2周增加 25 mg/d,直到100 mg/d，开始每周查血相，1个月后每月查 1次血相(个别情况例外)。注意:(1)硫唑嘌呤相互作用与 5ASA 或 SASP 合用可抑34ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING2007 年 6 月第 1 卷第 6 期 Domestic Course .国内讲堂制骨 髓。6MP 的成 分与硫唑 嘌 呤 一样 1 mgkg-1d-1;(2)环孢 A 24 mgkg-1d-1应用于对 激 素无效或激 素依赖;(3)硫唑嘌呤应用长期 45 年,一般 5 年不会再复发,应用期间激素逐渐减量单用硫唑嘌呤。8.4 生物制剂Inflixmab(英夫利昔)活动期有效,IFX 5 mg/kg 对激素无效或依赖者,但对有梗阻症状者需慎用。方法:每周一次,0、2、6 周若无效则停用,有效则继续应用每 8 周1次,效果差增加到10 mg/kg 静脉点滴。联 合应 用:(1)AZA(硫唑嘌 呤)+IFX;(2)先用激 素+IFX。递增疗法:先用皮质激素激素+IFX递减法:IFX AZAIFX+AZA显示其治疗瘘管和维持缓解方面有一定作用9 手术Crohns 病 70%80%患者需手术,第一次 10%患者需手术,25 年内 30%患者需手术。术后缓解:术后 3 年 30%有症状,70%内镜有表现,主张术后用药防止复发。表 8 研究对象维也纳分类情况 A1(n=52)A2(n=19)B1 B2 B3 B1 B2 B3 L1 2 8 4 14 0 3 4 7L2 5 2 3 10 3 1 2 6L3 9 3 4 16 1 0 3 4L4 1 3 3 7 0 0 0 0未分类 1 2 2 5 1 0 1 2 18 18 16 52 5 4 10 19表 9 A1 和 A2 亚型不同病变部位与疾病行为的构成 A1(n=52)A2(n=19)PL1 29.79%41.12%0.085L2 21.28%35.29%L3 34.04%23.50%L4 14.90%0 B1 34.62%26.32%0.172B2 34.62%21.05%B3 30.77%52.63%1 Stange EF,Travis SPL,Vermeire S,et al.European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease:definitions and diagnosisJ.Gut,2006,55(supplI):1-15.2 中华医学会消化病学分会.对炎症性肠病诊断治疗规范的建议(2000 年)J.现代实用医学,2003,15:545-659.3 Best WR,Becktel JM,Singleton JW,et al.Development of a Crohns disease activity index:National Cooperative Crohn s Disease StudyJ.Gastroenterology,1976,70:439-444.4 Yao T,Matsui T,Hiwatashi N.Crohns disease in Japan:diagnostic criteria and epidemiologyJ.Dis Colon Rectum,2000,43(10 Suppl):S85-S93.5 Yang SK,Hong WS,Min YI,et al.Incidence and prevalence of 参考文献ulcerative colitis in the Songpa-Kangdong District,Seoul,Korea,1986-1997J.J Gastroenterol Hepatol,2000,15:1037-1042.6 Law NM,Lim CC,Chong R,et al.Crohns disease in the Singapore Chinese populationJ.J Clin Gastroenterol,1998,26:27-29.7 Frokjaer JB,Larsen E,Steffensen E,et al.Magnetic resonance imaging of the small bowel in Crohns diseaseJ.Scand J Gastroenterol,2005,40:832-842.8 Horsthuis K,Lavini Mphil C,Stoker J.MRI in Crohns diseaseJ.J Magn Reson Imaging,Digestive Disease and Endoscopy2007 Vol.1 No.635Domestic Course .国内讲堂1.掌握克罗恩病的治疗方法。2.熟悉克罗恩病的诊断与分型。3.了解克罗恩病定义。1.名词解释:克罗恩病活动指数(CDAI)2.克罗恩病的药物治疗方法包括()A.SASP、5-ASA B.激素 C.免疫抑制剂 D.生物制剂OTutline of the article 学习提纲est 试题 2005,22:1-12.9 Sempere GA,Martinez Sanjuan V,Medina Chulia E,et al.MRI evaluation of inflammatory activity in Crohns diseaseJ.AJR Am J Roentgenol,2005,184:1829-1835.10 Masselli G,Brizi MG,Menchini L,et al.Magnetic Resonance Enteroclysis imaging of CrohnsJ.Radiol Med(Torino),2005,110:221-233.11 Ogura Y,Bonen DK,Inohara N,et al.A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohns diseaseJ.Nature,2001,411:603-606.12 Hugot JP,Chamaillard M,Zouali H,et al.Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohns diseaseJ.Nature,2001,411:599-603.13 Hampe J,Cuthbert A,Croucher 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