脑出血治疗指南.pdf

888 指南与规范 1 概述脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血(SAH)占所有卒中的20%。在过去的10年里，基于前瞻性随机对照研究（RCTs），这一领域积累了大量经验。目前可以预测原发性脑出血后再出血和血肿扩大，已经证明栓塞术是蛛网膜下腔出血的重要治疗措施，其出血后损伤的分子学机制也被进一步定义。已经进行了几项关于脑出血和蛛网膜下腔出血的前瞻性随机对照研究。自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。2004年12月，执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg推出两项指南：第章，脑出血指南；第章蛛网膜下腔出血指南。本文详细描述第章：脑出血治疗指南。在此发表的为简易版，包括专门针对脑出血的指南（放射学、外科、专业保守治疗和急性并发症的联合治疗）。详细版将在欧洲卒中协会的主页（http:/www.eusi-stroke.org）上发表，像缺血性卒中指南一样，将包括一般治疗和监测指南。本文将欧洲神经病协会发表的证据级别在表1中列出。指南中给出A-C级建议，如果数据表明临床效果好或者仍不明确，定为级。1.1 发病率、死亡率和预后 脑出血占所有卒中的1017%。脑出血的发病率有种族差异：黑种人、西班牙人、和亚洲人的发病率较高，白种人发病率较低。30 d死亡率与颅内出血的体积和位置有关。深位置的出血死亡率高。相同体积的脑叶出血存活率较高。颅内出血体积60 cm3时，深部出血死亡率为93%，脑叶出血为71%；出血体积在3060 cm3时，深部出血死亡率为64%，脑叶出血死亡率为60%，小脑出血死亡率为75%；出血体积80岁、幕下出血和出血破入脑室是预示30 d死亡的独立因素。但是，这项结果应该谨慎使用，因为能够预示脑出血后能否生存的最重要的独立因素是早期意识能否恢复。1.2 脑出血的并发症 血肿扩大是脑出血的早期并发症。血肿扩大的发生率较高，但是血肿扩大是因为再出血还是持续出血仍不明确。Brott等研究表明，如果将脑CT示血肿体积增大33%视为血肿扩大，103名患者中有23%的患者在出现首发症状后4 h内出现血肿扩大。另外12%的患者在随后的20 h内扩大。血肿扩大可使临床体征显著恶化。有3项回顾性实验支持这些发现。随着发病时间的延长，血肿扩大的发生率逐渐下降，但是在发病48 h后仍有发生。血肿扩大的重要预测因素是距离发病的时间和脑CT的基线水平。血肿扩大的其他预测因素还有颅内血肿体积、形状不规则、肝脏疾病、动脉性高血压、高血糖、饮酒和血纤维蛋白原缺乏症，但是这些都没有经前瞻性试验证实。有3650%的患者会发生继发性脑室出血。脑出血治疗指南王文娟，刘艳芳，赵性泉（编译）【摘要】这篇原发性脑出血治疗指南由组成欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会。【关键词】脑出血；欧洲；卒中；指南【中图分类号】R 743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1673-5765(2006)12-0888-12作者单位：100050 北京市，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科889表1 欧洲神经病协会发表的证据级别和建议级别证据级别 治疗证据 诊断步骤级在典型人群中设计高质量的前瞻性、随机对照临床研究或者系统回顾，界定标准的终点事件，须具备以下要求：a 随机入组b 明确界定初级终点事件c 明确界定入组和排除标准d 充分估计中途退出病例数和完成实验病例数，保证足够的样本量，将偏倚减到最小。e 表明治疗组之间基线特点的不同，并进行平衡，或者对差异进行统计学校正。在疑似符合条件的大量人群中进行前瞻性研究，使用“金标准”确定病例，使用盲法对试验进行评估，对诊断的适当试验进行准确评估。级符合以上a-e条件的标准人群的前瞻性、对照、队列研究或者缺少以上a-e中之一的标准人群的随机对照研究。疑似符合条件的窄谱人群，或者对已确定条件（通过“金标准”）的广谱人群与控制的广谱人群的对照回顾性研究，使用盲法对试验进行评估，对诊断的适当试验进行准确评估。级标准人群中其他的对照研究（包括有准确定义的自然病史的对照或患者自我对照），患者治疗的结果评定需要独立进行。符合条件的标准人群和对照人群的窄谱回顾性研究，应用盲法执行的检查手段所提供的证据级来自非对照研究、病例系列、病例报告或专家意见的证据非盲性设计或只是专家意见提供的证据或者描述性研究（没有对照）建议级别 A级有效、无效或有害-需要至少1项有说服力的级研究或至少2项一致的，有说服力的级研究确定为可用/可预示或者不可以用/预示，需要至少1项有说服力的级研究或至少2项一致的，有说服力的级研究B级可能有效、无效或有害-需要至少1项有说服力的级研究或者被大多数人承认的级证据可能有用/可预示或者不可以用/预示，需要至少1项有说服力的级研究或者被大多数人承认的级证据C级或许有效、无效或有害-至少需要2项有说服力的级研究或许位有用/可预示或者不可以用/预示，至少需要2项有说服力的级研究Tuhrim等研究表明，发生脑室出血的患者的30 d死亡率为43%，而只有脑实质出血的患者的30 d死亡率为9%。脑室出血的体积与30 d死亡的可能性显著相关。脑实质出血的位置，脑室出血的分布及出血总体积是预测原发性脑出血和脑室出血预后的因素。并且，脑水肿是早期死亡的独立预测因素。脑出血急性期和亚急性期可发生脑水肿，并一直持续到14 d。血块回缩使血肿挛缩导致早期血清析出。凝血酶和几种血清蛋白参与出血边缘带的炎症反应。在出血部位血小板被激活并释放各种因子，如血管内皮生长因子，与凝血酶相互作用使血管通透性增加，进一步加重水肿。几项关于原发性脑出血的研究表明，出血周围几乎不发生缺血。磁共振（MRI）研究表明，出血周围带灌注减少，但是不发生缺血。然而正电子发射体层摄影术表明，出血周围带自我调节机制未受影响，脑血流量只是在血量减少和神经功能联系不能时发生反应性减少。1.3 病因 脑出血可分为原发性脑出血(8085%)和继发性脑出血（15%20%）。50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管变性引起。继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子宫内膜异位症引起。特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位。例如，基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。1.4 危险因素 动脉高血压是原发性脑出血最常见的危险因素，其发生率为7080%。尸检发现脑出血患者左心室肥厚发病率较高，支持高血压是脑出血的致病因素，但是一系列的临床证据，如高890血压病史、ECG、胸X线片证实，只有56%的脑出血患者患有高血压。培哚普利预防卒中复发试验（PROGRESS）证明高血压是脑出血致病因素，抗高血压治疗利于预防卒中。4年随访表明，治疗组发生脑出血的相对危险性比安慰剂对照组下降50%。脑出血其他危险因素除了年龄、高血压和种族以外，还有吸烟、酗酒和低胆固醇血症。一项人群病例对照研究表明，高胆固醇血症发生脑出血的危险性较低。但是他汀类药物治疗并不增加脑出血危险性。这与近期的一项研究（降胆固醇治疗预防卒中-SPARCL）结果相悖。吸烟人群的出血性卒中，包括脑出血的危险性比正常人群高2.5倍。医疗健康研究和妇女健康研究均表明吸烟是脑出血的危险因素。男性吸烟20支，脑出血相对危险性为2.0695%可信区间(CI)为1.083.96，女性吸烟15支，脑出血相对危险性为2.67（95%CI 为1.046.9）。体重指数越高，发生脑室出血的几率越高。几项研究表明，酗酒者脑出血危险性增高，饮酒也可以引起原发性脑出血。各种凝血障碍均可导致脑出血，抗凝治疗导致的各种脑出血约占420%。口服抗凝药物治疗人群脑出血危险性比未口服抗凝药物治疗的同龄人高8-11倍。一向关于16项RCTs的荟萃分析（n=55 462）表明，阿司匹林治疗可以增加脑出血的危险性（每10 000例发生12例）。但是这一不良反应并没有抵消其在预防心肌梗死（每10 000例降低137例）和缺血性卒中（每10 000例降低39例）方面的作用。对近期发生过缺血性卒中或者短暂性脑缺血发作的高危人群进行二期预防时，联合应用阿司匹林和氯吡格雷所导致脑出血的危险性比单独使用阿司匹林高。另外，Toyoda等发表的一项回顾性研究表明，发病前应用阿司匹林，是入院第二天血肿体积增大的预示因素。脑淀粉样血管变性是枕叶和顶叶脑出血的常见原因，尤其是老年人（年龄70岁）。最近的一项关于基因型与单元型联系的研究表明，载脂蛋白E4与脑叶出血独立相关，而与非脑叶出血不相关。各种毒品可引起脑出血，最常见的有苯丙胺、古柯碱和去甲麻黄碱，对于已经排除动静脉畸形和肿瘤的年轻患者应尤为注意。血栓形成性脑梗死也会增加脑出血的危险性。脑肿瘤、脉管炎和各种血管疾病，包括静脉窦血栓形成都是脑出血的重要原因。1.5 出血位置及临床表现 脑出血的临床表现取决于出血的位置、体积和出血速度。40%的首次脑出血发生在基底节、30%发生在丘脑、20%在脑叶、10%在小脑和桥脑。纹状体（尾状核和壳核）是原发性脑出血的常见部位。其典型表现为以偏瘫起病，症状在发病几分钟，有时是几小时内逐渐缓慢进展，症状逐渐进展是因为在动脉或者毛细血管压力下，深穿动脉持续性出血。另一种起病形式是几分钟内症状突然进展，同时伴有意识水平下降。脑实质内没有痛觉纤维，因此实质内出血没有破入脑脊液间隙时不会产生痛觉，所以脑出血出现神经缺损症状而不出现头痛取决于出血的部位。壳核出血会导致对侧肢体无力和偏身感觉障碍，而丘脑的出血会引起更严重的感觉缺失和偏瘫。随着出血的增多，肢体无力逐渐加重，还可能会出现感觉症状、失语（取决于出血位置）和双眼向出血侧凝视，同时伴有意识水平下降。如果出血继续增大，将会出现昏迷，颅内压增高压迫脑干导致死亡。动眼神经症状，如向下凝视、辐凑反射麻痹和缩瞳反射消失提示丘脑出血。临床表现还包括对侧运动轻偏瘫和较重的偏身感觉缺失。颅内压增高和脑组织变形可以引起呕吐，这是脑出血的典型表现。几乎一半的半球出血患者和一半以上的幕下出血患者均出现呕吐，如果是小脑出血，通常在临床早期就会出现呕吐。头痛并不是脑出血必有的症状。深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙刺激脑膜时常会出现头痛。当血肿扩大时，头痛常与呕吐和意识水平下降伴随出现，但也可能是尾状核出血破入脑室时的惟一表现。已经有几项措施应用于临床鉴别原发性出血和缺血性卒中。Weir等研究表明，评分体系对于提示出血性卒中的灵敏性和特异性尚不确定。总之，脑出血的体征与缺血性卒中的体征不易区分，需要放射学检查手段确定脑出血的诊断。2 脑出血的放射学诊断几项研究已经证明了CT诊断脑出血的敏感性。急性脑出血CT表现为高密度，CT值为4060 HU，但是临床上有一例外，即血红蛋白浓度低的患者，表现为低密度影，甚至在出血急性期也表现为等密度。随着时间的推迟，CT值以每天2 HU的速度下降，血肿逐渐变为等密度和低密度。891脑出血的磁共振表现取决于一系列技术和生理条件，如场强、序列和血肿存在时间。按照thumb 规则，在1.5T场强下：脑出血超急性期T1加权像为等密度，T2加权像为高密度。出血超急性期磁共振检查应该包括梯度回波成像和正电子发射像。随后（7 d以后），在出血亚急性期表现为T1，T2高密度，慢性期磁共振的典型表现为在血肿周围出现一黑色环，在T2加权像和梯度回波成像上尤为明显。分析磁共振成像时，应鉴别高血压性和非高血压性脑出血，以决定下一步诊断性检查方案。脑出血包括壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围白质、桥脑和小脑出血，尤其是已知有高血压病史的患者，通常有高血压性小血管病。对于这些患者不需要进一步放射学检查确定血管病变。但是需要CT或磁共振随访，尤其是对于出血破入脑室和临床体征出现恶化的患者。对于在高血压性脑出血的典型部位出血的患者，如果年龄较轻或者既往没有高血压病史，应该进一步行诊断性检查，如磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和（或）数字减影血管造影（DSA）。对于脑叶出血的患者，如果磁共振梯度回波成像表现为多发皮质和皮质下出血，怀疑脑淀粉样血管变性，则不需要进一步检查。对于怀疑是非高血压性脑出血，并且需要紧急外科手术的患者，最快并有效地血管成像是CTA。MRA也可以替代。在紧急情况下，也可以应用DSA，但是不推荐常规使用。大于3 mm的动脉瘤和较大的动静脉畸形可以通过联合应用血管造影识别，不需要其他特殊技术。磁共振是诊断低血流量血管畸形（海绵状血管瘤）的理想手段。诊断硬脑膜窦血栓形成性脑出血时可以选择CTA或者MRA。DSA是诊断高血流量血管畸形的理想手段。大量出血可以改变动静脉畸形的血液动力学，使CTA或MRA不能显像，DSA可以选择延迟像显示病灶。硬脑膜或者皮质静脉血栓形成可表现为伴有静脉性梗死的脑出血。最敏感的诊断手段是磁共振联合应用磁共振静脉成像（MRV）。如果诊断仍不明确，可以应用DSA。脑出血放射学诊断指南见表2。表2 脑出血放射学诊断指南序号指南1如果磁共振序列包括梯度回波像和质子加权成像，CT和磁共振诊断急性脑出血，包括蛛网膜下腔出血的敏感性相同，但是监测时应用CT较简便（A级）2对于在典型高血压性脑出血部位的出血并且有高血压性脑出血病史的患者，除非需要随访，否则不需要进一步放射学检查。（B级）其他病例均需要放射学监测，并且应在发病四周以后。3如果确诊是急需外科手术治疗的非高血压性脑出血，其血管造影术应选择CTA，或者用MRA代替或DSA（级证据）。4如果尚未确诊是急需手术治疗的非高血压性脑出血，需根据以下情况决定选择哪种血管造影术：a 如果怀疑是海绵状血管瘤或者脑淀粉样血管病，选择MRI。b 如果怀疑为硬脑膜窦血栓形成，选择CTA或者MRA。c 如果怀疑是动脉瘤破裂或者软膜或硬膜动静脉畸形，选择DSA。这些检查手段均可选择，除非怀疑是动脉瘤破裂（级证据）。3 急性期管理和一般治疗脑出血急性期的治疗包括5个主要方面：(1)一般治疗与缺血性卒中没有本质上的区别，神经功能状态和生命体征（血压、脉搏、血氧浓度和体温）需要连续或有规律的监测。(2)需要预防和治疗神经系统并发症（如水肿的占位效应或癫痫发作）和内科并发症（如误吸、感染、褥疮、DVT或PE）。(3)早期二级预防减少脑出血早期复发率。除了治疗升高的血压和禁止使用抗凝药物外，脑出血的早期二级预防与卒中的一般早期二级预防没有本质区别。后者在2003年的欧洲卒中委员会（EUSI）指南中有详细描述。(4)脑出血患者同样需要早期康复。同样与2003年的EUSI急性缺血性卒中指南没有本质区别。(5)外科手术及正在进行的RCTs的目的是寻找控制血肿扩大的特殊治疗手段。3.1 卒中的一般治疗与监测 “一般治疗”是指进行临床和辅助检查监测及治疗，以稳定急性期患者病情。这不仅是为特殊治疗措施提供理想身体条件，而且通过治疗其他内科疾病为卒中治疗奠定基础，从而可以显著改善卒中预后。如果医院设有卒中单元所有患者均需要在卒中单元治疗，如果病情需要，应入重症监护室治疗。卒中单元通常可以降低死亡率，改善功能预后。目前公认，一般内科疾病的治疗是治疗卒中的基础。一般认为，与缺血性卒892中的幸存者相比，脑出血幸存者的神经功能恢复较好。卒中及脑出血患者的一般治疗需要对患者的临床变化及躯体功能进行连续监测。现有的神经功能评分系统是监测神经系统状态的最佳选择；NIHSS评分和GCS最常用。其他的评分，如斯堪的纳维亚卒中评分和联合神经卒中评分也可以应用。但是必须重点使用某一种评分。脑出血评分同时也将患者的危险分层包括在内。包括脑出血在内的所有卒中患者的一般治疗包括呼吸道和心脏、液体和新陈代谢的管理和控制血压另外，一般治疗还包括预防深静脉血栓形成、肺栓塞、吸入性肺炎、其他感染和褥疮。有关生命功能、肺脏功能、呼吸道管理、血糖水平、体温、液体平衡、电解质平衡和褥疮的治疗指南将在详细版本中叙述，与EUSI的缺血性卒中的指南几乎相同。以下章节主要叙述专门针对脑出血患者的，与缺血性卒中患者不同的治疗措施。3.2 血压的管理 血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，但是因为缺乏随机试验为血压管理提供依据，因此仍存有争议。在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。Qureshi等在一项前瞻性研究中，将29名急性脑出血患者的血压控制在 16090 mm Hg以下。他们发现有9%的患者出现血肿扩大，其发病率显著低于Brott等进行的一项前瞻性研究所得的数据。在Brott的这项研究中，没有设定目标血压进行管理，发现有38%的患者在发病24 h以内发生血肿扩大。卒中患者通常有慢性高血压病史，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压（MAP）大约在50150 mm Hg时，脑血流量保持稳定，然而高血压性卒中患者适应较高的MAP水平，因此对于正常人可以耐受的MAP水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。对于患有慢性高血压病的患者，应将其MAP控制在120 mm Hg以下，但是应避免降压幅度20%，MAP不应140 mm Hg时，包括卒中；颅内压升高时禁忌尼卡地平515 mg/h静点510 min0.54 h适用于卒中；急性心功能衰竭、冠状动脉缺血、动脉狭窄禁忌依那普利每6 h 1.255 mg1530 min612 h适用于急性左心衰竭；排除急性心肌梗死和高血压肼太嗪1020 mg团注1020 min14 h适用于惊厥；心动过速、冠状动脉缺血禁用甲磺酸非诺多泮0.10.3(g.kg-1min-1)静点180 mm Hg和（或舒张压）105 mm Hg。如果治疗，目标血压为170/100 mm Hg（或MAP为125 mm Hg）。b 患者无高血压病史：收缩压160 mm Hg和(或)表4 颅内压治疗阶梯 治疗措施 注释排除可以升高或者使颅内压恶化的因素：疼痛、发热、心理压力、躯体压力（如身体姿势）、低钠血症和高血压身体抬高到30度CPP60-70 mm Hg*甘露醇（20%），静脉注射，100 ml（团注），至6次/d血浆渗透浓度320 mmol/L高羟乙基淀（NaCl 7.5%；HES 6%），静脉注射，150 ml团注血清钠浓度155 mmol/L肌肉松弛剂（如维库溴铵），静点至起效THAM缓冲液，静脉注射（中心静脉），1 mmol/kg 团注；0.25 mmol/L维持静点PH70 mm Hg895舒张压95 mm Hg。经过治疗后，目标血压为150/90 mm Hg（或MAP为110 mm Hg）。c 应避免MAP下降幅度20%。d 对于经连续监测提示颅内压升高的患者，其血压上限和目标血压应适当提高，以保证足够的脑灌注压70 mm Hg。血压治疗的推荐用药：静脉注射拉贝洛尔或乌拉地尔，静脉注射硝普钠或硝酸甘油，和卡托普利（每os），避免口服硝苯地平和血压骤然降低(表3)。(4)对于需要机械通气以进一步治疗的患者，推荐连续监测颅内压。（级证据）(5)如果水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。（通过CCT或MRI，级证据）(6)颅内高压的治疗包括甘油、甘露醇、高HAES。短暂的过度通气可间断的应用于颅内高压危相。（级证据）(7)如果患者在开始治疗时有肢体无力，无活动，推荐应用弹力袜和血栓泵预防血栓形成（级证据）。24 h后应考虑皮下注射小剂量肝素或低分子肝素，尤其是血栓形成的高危患者。（级证据）(8)不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。对于其他的患者，当癫痫发作时再给予治疗（C级）。如果癫痫发作，推荐应用一系列抗惊厥药物（表5）。抗惊厥治疗应连续应用30 d。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。(9)其他的一般治疗（控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮）与缺血性卒中的患者相同。(10)推荐早期康复治疗，除非有颅内压升高的表现。(11)对于神经功能损伤的患者推荐早期康复治疗，随后的康复计划应该与缺血性卒中的患者相同。4 特异性治疗4.1 手术 脑出血有不同的病理形式，为了选择不同的手术治疗方法，需要对其进行鉴别。根据血肿位于幕上或者幕下，是否有动脉瘤或其他的导致自发性脑出血的病因，选择的手术方法不同。4.1.1 幕上非动脉瘤性脑出血 关于幕上非动脉瘤性脑出血的手术治疗，已经发表了12项前瞻性RCTs 。这些试验中总的死亡的比值比（OR）是0.85（95CI 0.711.02），显示出早期手术对患者有益的趋势。但是在这些试验中，没有一项试验考虑到了脑室内出血的不良反应，因此，手术治疗的效果单纯针对脑实质的出血，而不是针对脑室出血。这些试验中规模最大的是脑出血国际外科试验（STICH），在1 033位患者中，早期手术组（24 h内）和保守治疗组相比，结果无差异（OR 0.89，95%CI 0.661.19）。因此，临床观察及保守治疗（有或没有ICP/CPP监测）是可行的治疗方案。STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组意识恶化（GCS 912分）和出血部位（深部与表浅）早期手术是否可明显获益。结果发现：如果意识恶化，GCS评分912分，或出血位置表浅（距脑表面表5 癫痫发作时推荐应用的系列抗惊厥药物药物剂量第1步氯羟安定或0.1 mg/kg 静脉注射；2 mg/min,必要时重复使用，最大剂量10 mg苯甲二氮卓或0.25 mg/kg 静脉注射；5 mg/min，必要时重复使用，最大剂量30 mg氯硝西泮*12 mg 静脉注射；5 mg/min，必要时重复使用；最大剂量6 mg第2步苯妥英钠#1520 mg/kg 静脉注射；50 mg/min静注时间超过5 min，剩余的静注时间超过2030 min，最大剂量30 mg/kg第3步苯巴比妥20 mg/kg 静脉注射；100 mg/min,如果有持续脑电图监测，可应用更大剂量第4步硫喷妥钠或 47 mg/kg 团注，随后500 mg/h，持续脑电图监测和大剂量应用24 h以上异丙酚或12 mg/kg 静脉注射 团注，随后210 mg.kg-1.h-1咪唑安定或0.2 mg/kg 静脉注射 团注，随后0.81 g.kg-1.min-1丙戊酸1020 mg/kg团注或12 00 mg在第1个小时内给予，随后6 mg.kg-1.h-1（注意：可能显著增高苯妥英钠的血药浓度水平）注：*苯甲二氮卓或氯硝西泮，但不是氯羟安定，在使用苯妥英钠10 min以内，通过另外的静脉通道注射；#如果无效并且最初已经应用苯妥英钠，改用苯重氮基盐（像第1步），或者苯巴比妥。8961cm），可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。这两种方法还需要更多的试验证实。4.1.2 小脑非动脉瘤脑出血 小脑出血通过两种途径造成脑损伤：血肿对小脑和脑干的直接压迫，可以造成相应的症状和体征，或者导致脑积水。如果出现神经系统功能障碍或影像学提示幕下脑脊液传导通路闭塞，应考虑手术治疗。据报道，手术清除小脑血肿效果显著，但是手术的适宜时机还没确定，目前还没有关于手术治疗小脑出血的前瞻性RCTs研究。与之相比，对于任何时间出现的脑积水，临床一致认为应进行脑室引流。如果小脑出血发生脑积水或血肿直径23cm，即使患者高龄和昏迷，也应考虑脑室引流和血肿清除。但是这些数据均来源于个人经验或回顾性研究。4.1.3 脑室内出血 脑室内出血（IVH）的患者预后更差。迄今为止，还没有任何一个脑出血的外科试验考虑脑室内出血患者的预后。脑室出血时，因为血凝块常常阻塞导水管，因此发生脑积水很常见，应保持导水管通畅。通过脑室外引流，使用尿激酶或重组激活的组织纤溶酶原激活物进行脑室内溶栓是有效的。但还需要更多的试验来证实，目前几项试验正在进行当中。4.1.4 脑积水的治疗 任何一种颅内出血均可以发生脑积水。在蛛网膜下腔出血中，非梗阻性或“交通性”脑积水较常见，而脑室内出血或脑实质出血，梗阻性或“非交通性”脑积水更常见，小脑出血均为梗阻性脑积水。尽管所有类型的脑积水均可以使用脑室引流，但具体治疗方法有赖于脑积水的类型。交通性脑积水可以采用腰部入路治疗，损伤较小（没有癫痫或脑出血的危险）。如果脑积水轻，没有造成意识障碍，可以观察。如果是交通性脑积水，可以通过脑室引流或从腰部入路进行外引流。对所有的梗阻性脑积水或病因不明的脑积水，腰部引流为绝对禁忌。鼓励脑室内溶栓,但是不适用于婴儿。如果是交通性脑积水，可以通过脑室腹腔引流或腰部腹腔引流进行外引流。对于急性出血伴发的脑积水，除新生儿外,使用内窥镜进行第三脑室穿刺很难成功。在一些病例中，术中打开终末层和Lilliequist膜，预后良好。尚没有有效试验比较任何一种引流方式和未进行介入治疗或者不同脑脊液引流方式之间的差别。有几项试验比较了各种不同的引流形式，但结果显示没有差异。在脑脊液引流术中，使用抗生素进行预防感染是有效的。4.1.5 动静脉畸形造成的脑出血 近一半的脑动静脉畸形表现为脑出血。在第一次出血后1年之内，再出血的危险高达18%。但是再出血的短期危险相对较低。因此，手术或进行血管内动静脉畸形的修复不像动脉瘤破裂那样紧急。除非确定出血是由于动脉瘤破裂造成的，多数的脑出血患者最好的方法是制动，将急性手术前并发症降到最低，在出血412周内治疗动静脉畸形。因为在出血急性期进行手术产生的并发症，比几周以后手术导致的并发症要多。治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或立体定向放疗。在出血时可以考虑联合应用这些治疗措施，效果可能更好。目前还没有前瞻性RCTs证实，但是外科医生一致认为出血时手术治疗动静脉畸形可以使患者获益，因此，如果外科医生考虑到由于血肿使手术分离发生困难时，手术时机应选择在发病2 3个月以内。对于未破裂的动静脉畸形，已经开始有试验比较手术治疗和保守治疗的利弊。一般来讲，血管内栓塞是血管病变包括动脉瘤、动静脉畸形和硬脑膜动静脉畸形的最佳的治疗方法，但是海绵状血管瘤除外。血管内栓塞治疗，作为动静脉畸形和硬脑膜动静脉畸形的惟一治疗或术前的辅助治疗手段，其目的是清除或减小动静脉畸形病灶或者通过动静脉畸形区域的血流。4.1.6 海绵状血管瘤造成的脑出血 海绵状血管瘤是脑和脊髓的血管病变，可以造成出血。据统计，每年海绵状血管瘤出血的发病率为0.7%。发生过出血的患者，再出血的年发病率为4.5%。因为海绵窦内压力低，因此继续出血通常不危及生命。这也是DSA通常呈现阴性的原因。通过血管造影检查，只有不到10%的患者可以发现血管畸形。敏感性最高的检查手段是梯度自旋回波序列。高达30%的海绵状血管瘤和静脉异常有关，反之亦然。所有海绵状血管瘤的患者均应进行增强MR扫描，以除外伴有静脉系统异常。如果海绵状血管瘤需要进行手术清除，增强MR扫描则尤其重要。海绵状血管瘤的治疗方法主要依据损害的自然病程、部位和手术的可行性。后者与外科医生的手术技巧、损害的位置和脑的区域有关。一般的治疗方法包括：无症状或手术难以到达的患者，采取保守治疗（IV级证据）；有症状的患897者和手术可以到达的患者，采用手术切除（IV级证据）；症状呈进行性加重但是手术难以达到损害部位，可以采用放射外科手术（IV级证据）。海绵状血管瘤手术切除主要的适应症是预防出血。因此许多外科小组推荐，如果血管瘤位于非功能区，而且手术易于到达，应进行手术切除。然而，预测海绵状血管瘤的自然病程相当困难，因此治疗中需要平衡保守治疗出血风险和死亡率与外科手术的死亡率。4.2 止血治疗 已经尝试使用各种止血药物(氨甲环 酸，氨络酸，抑肽酶)治疗脑出血和蛛网膜下腔出血，但是没有证实其有效性和安全性。重组因子（rFa）正在用于血友病患者脑出血的止血治疗。Fa启动血管损伤部位的凝血功能，其不良反应是可以造成栓塞。两个前瞻性、随机、安慰剂对照、不同剂量、a试验，包括88位自发性，发病4 h内的脑出血患者，证实了rFa的安全性和可行性。在一项前瞻性RCT研究中，包括400位自发性脑出血的患者，在3 h内明确诊断并排除缺血性卒中病史，在发病4 h之内使用rFa（40，80，160 g/kg）治疗。尽管在接受最高剂量组（160 g/kg），动脉血栓栓塞事件的发病率增加5%，但是该治疗可以限制血肿扩大，降低死亡率，改善患者3个月的预后。可能或很可能与治疗相关的血栓栓塞性致死性或造成残疾的严重不良事件在rFa组的发病率为2.0%，安慰剂组为2.1%。4.3 特异性治疗指南4.3.1 如果意识水平恶化（GCS评分912分降至8分），脑出血位于幕上（距离脑表面1cm，没有到达深部基底节）或小脑，推荐手术治疗。（C级）4.3.2 深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸（IV级证据），特别是存在占位效应时。4.3.3 动静脉畸形的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗。联合应用这些治疗预后较好，出血时可以考虑应用。如果考虑手术治疗，可以在发病23月内进行（IV级证据）。如果患者有意识障碍，血肿直径至少3 cm，需要急诊手术。如果可能，可以在手术中切除动静脉畸形（IV证据）。4.3.4 rFa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外使用。需要期试验证实rFa在脑出血中的有效性和安全性。（B级）4.3.5 如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部（IV级证据）进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。4.3.6 如果必须脑室外引流，可以考虑脑室内溶栓（IV级证据），但是不适用于新生儿。5 脑出血治疗的特殊问题5.1 口服抗凝药物相关性脑出血的治疗 正在口服抗凝药物的患者，INR在2.04.5之间时，脑出血每年的发病率为0.33.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4。没有口服抗凝药物的患者，栓塞的发病率较高，每年可达510%，有机械瓣膜的高危患者，两周内栓塞的危险为0.20.4%，危险相对较低。而口服抗凝药物的患者，早期再出血的危险非常高。没有口服抗凝药物的患者，7 d内再出血的发病率为16%（9/75），口服抗凝药物的患者为54%（7/13）。几项研究支持下面的观点，即使在高危的患者中，停用口服抗凝药物1014 d，栓塞事件的发病率仍较低，其他的研究显示，口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比，出血量大，死亡率高，预后更差。华法林的使用和脑出血患者预后不良相关。Flibotte等发现，对脑出血的基线水平和脑室内出血的体积进行控制后，使用华法林仍使死亡率明显增加。另外，华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素。基于这些试验，建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INR，但是没有随机试验对这些不同的方法进行比较。必要时可以联合使用PCC、FFP和维生素K，因为华法林和苯丙香豆素的半衰期（分别为24 h和7 d）明显长于维生素K依赖性凝血因子。具体剂量根据临床情况而定。在急性期，应反复评价抗凝的状态，并征求血液病学专家的意见。rFVIIa在接受醋硝香豆素的志愿者中用于降低INR，在使用华法令的患者中则重点用于提高INRs。然而，应该记住INR不能反应所有的维生素K依赖性凝血因子的实际状态。由于缺乏可以替代的药物治疗，从而助长了使用rFVIIa的兴趣。在2个小型的针对脑出血患者的回顾性研究中，该药物已经被单独应用或和FFP联合应用。虽然目前没有关于口服抗凝药物相关性脑出血898的RCTs，但是仍有关于口服抗凝药物相关性脑出血的治疗指南。对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时，要考虑脑出血是否已经被完全控止、估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理特点，因为这些将决定出血复发的危险。应该重新评估脑出血后口服抗凝药物用于二级预防治疗的适应证。目前EUSI推荐对于已经发生由房颤、心脏瓣膜修复术引起的和其他已经证实原因的心源性栓塞的患者，应该应用抗凝药物进行预防性治疗。对出血模型进行分层发现：房颤患者和脑叶出血的患者，重新开始抗凝治疗不能从中获益，因为再出血和死亡的风险高，超过了脑缺血复发的风险。而深部出血则与之不同。最近一项meta分析显示：抗血小板治疗相关性脑出血在心血管事件一级预防中发生较少。然而，使用阿司匹林用于心血管事件的一级预防可以净获益。没有证据支持其他任何一种抗血小板药物可以替代阿司匹林。对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR1.4的患者有以下建议：应停用口服抗凝药物，使用PCC或FFP，静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）；在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在1014 d后重新使用（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。5.2 脑出血复发的预防：控制危险因素 5.2.1 降压治疗 早期研究显示高血压性脑出血再出血发病率较低，但是，最近的报道认为高血压性脑出血再出血的发病率为4.0%5.4%。一项报道认为每年再出血发病率为2.9%。大约70%的复发出血性卒中是致命的。大量证据表明，对于血压正常和血压高的患者，血压均是卒中决定性的危险因素。然而，直到最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率。9个关于降压药物的RCTs的meta分析，其中包括小量卒中存活者，结果证实降压治疗使卒中的相对危险下降29%（95%CI 5%47%），但是这些试验有严重的局限性。在大多数试验中，脑出血患者没有被纳入或进行前瞻性研究（如PATS，HOPE）。PROGRESS是一项双盲、随机试验，将培哚普利（4 mg/d）加用或不加用吲哒帕胺（22.5 mg/d）和安慰剂进行对照，用于那些有非致残性脑血管疾病（小卒中或TIA）病史的患者，不考虑血压，评价其在缺血性卒中复发中的预防作用。抗高血压治疗至少在卒中后2周开始。PROGRESS纳入6 105位患者，结果显示：和安慰剂相比，在吲哒帕胺治疗基础上，血压平均下降9/4 mm Hg，卒中复发的危险下降28%。病人同时接受培哚普利和吲哒帕胺治疗，血压平均下降12/5 mm Hg，卒中危险下降43%。有趣的是忽略血压和卒中的类型，患者也可以获益。对于所有类型的卒中患者，均可获益，在出血性卒中(相对危险下降50%，95%CI 33%74%)和亚洲人中获益更明显。在5年内，联合治疗14例，可以预防1例卒中复发。最近对于卒中包括脑出血复发预防的系统回顾显示，血压下降的程度和血管事件的危险性呈正相关。5.2.2 饮酒 饮酒和卒中的关系很复杂，高加索人群和其他人群如日本人不同。在檀香山心脏计划中，重度饮酒和不饮酒的患者相比，出血性卒中（蛛网膜下腔出血或脑出血）的危险升高3倍。多种族人群的病例对照研究显示，中等量饮酒（2杯酒，2听啤酒和2杯葡萄酒，相当于每天2030 g酒精）使缺血性卒中危险下降；而重度饮酒使缺血性卒中和出血性卒中危险升高。最近meta分析显示相同的结果：重度饮酒（60 g/d）卒中的相对危险增加，而轻、中度饮酒，对于总的卒中和缺血性卒中有保护作用。每日饮酒12 g，总卒中危险性（相对危险0.83）和缺血性卒中危险性（相对危险0.80）下降,中等量饮酒（1224 g/d）缺血性卒中相对危险下降（0.72）。然而，没有证据支持饮酒可以预防脑出血。5.2.3 抗血小板药物 脑出血发病之前或之后如果发生缺血性疾病（冠状动脉综合征、缺血性卒中、外周动脉疾病）或者有缺血性卒中的危险（症状性颈动脉狭窄、脑微血管病），需要使用抗血小板药物进行二级预防。Viswanathan等发表了一些来自于脑出血后存活患者的数据，该研究为纵向、单中心、前瞻性队列研究。共入选207例患者；在平均随访19.5个月期间，39例出现复发性脑出血。和首次出血位于基底节的患者相比，首次出血位于脑叶时，复发性出血的发病率明显升高。然而接受抗血小板治疗的患