犬腹水综合症的诊断与治疗.pdf

犬腹水综合症的诊断与治疗 马金磊1，王九峰1*（中国农业大学动物医学院，北京 海淀 100094）摘要：摘要：正常机体液体流入腹腔，并由毛细血管、毛细淋巴管回流，两者保持动态平衡。腹水属于组织间液体，但不同于一般的组织液体，即腹水的吸收速度是有限的，如果液体进入腹腔的速度超过腹膜的吸收能力就会形成腹水。犬腹水症在全世界各地均有报道，在我国北京、上海、哈尔滨、沈阳、南京、昆明、成都和广州等地均有发生，发生率约 2%。本文根据临床上出现的腹水病例，详细地探讨犬腹水发生的发病机理、诊断思路和治疗方法，还参考了许多最新研究进展，为今后对该病的诊断和治疗提供参考依据。关键词：关键词：犬；腹水；诊断；治疗 Diagnose and Treatment of Canine Acites Syndrome MA Jinlei1,Wang Jiufeng1*(College of Veterinary Medicine,China Agricultural University,Haidian,Beijing 100094,P.R.China)Abstract:Normally,there is only a little fluid in the peritoneal cavity to lubricate the peristalsis of the intestine in healthy animals.Acites refers to a collection of serous fluid within the peritoneal cavity.Acites of canine is reported all over the world,and the incidence of the disease is 2%on average according to the revelant reports of Beijing,Shanghai,Nanjing,Kumming etc.The main aim of the present work is to try to find out a better way for diagnose and treatment of acites according to the clinical cases and new achievement,and especially the pathomechanism of acites.Key words:Canine;Acites;Diagnose;Treatment 腹水通常是疾病表现出的继发症状，而不是一种独立的疾病，但是可以通过对腹水的检查来确诊导致腹水发生的首要疾病。腹水的定义很广泛，包括腹腔中聚集的胆汁、尿、乳糜和血液，还包括传统意义上的炎性渗出液和非炎性漏出液腹水常见于一些肝病，特别是肝硬化，也常见于腹膜感染、肿瘤、或心、肾和胰腺功能障碍以及营养不良等疾病。本文对诊断时常提到的渗出液和漏出液的概念，新引入了血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）的概念，可用于判断是否为门静脉高压引起的腹水。腹水的治疗中应用利尿剂应注意使用药物的强度梯度，无需每天用药。用药无法减少腹水量时，为缓解犬的腹痛、呼吸困难等继发症状时才需采用放腹水的治疗，一般情况下不需要穿刺放腹水。1.发病机理：发病机理：正常机体，液体流入腹腔，并有毛细血管、毛细淋巴管回流，两者保持动态平衡，腹水属于组织间液，但不同于一般的组织液，即腹水的吸收速度是有限的，如果液体进入腹腔的速度超过腹膜吸收的能力就会形成腹水。各种疾病引起腹水不是单一的，往往有多个因素参与。目前对腹水的发病机理主要有以下几种解释：1.1 全身性因素：全身性因素：1.血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压主要依靠白蛋白来维持，具有促使腹腔内液体回吸收毛细血管和毛细淋巴管的作用，主要取决于分子量的大小和白蛋白的浓度，当血浆白蛋白浓度低于 25 g/L 或同时伴有门静脉高压，液体容易从毛细血管漏入组织间隙腹腔形成腹水。此种情况见于高度 1肝功能不全、中晚期肝硬化（蛋白合成减少）、营养缺乏（蛋白摄入不足）、肾病综合症与 白蛋白丢失性胃肠疾病等情况。2.钠水潴留：主要见于心、肾功能不全以及中晚期肝硬化伴继发性醛固酮增多症。3.内分泌障碍：肝硬化或肝功能不全时，肝的降解功能下降。一方面抗利尿激素与醛固酮等灭活能力降低导致钠、水潴留，另一方面血液循环中一些扩血管活性物质的浓度升高，引起外周及内脏小动脉阻力减小，心排量增加，内脏处于高动力循环状态。由于内脏血管扩张，内脏淤血，造成有效血管血容量相对不足及低血压，机体代偿性释放出血管紧张素及去甲肾上腺素，以维持血压。这样反射性的兴奋交感神经释放出一些缩血管物质，使肾血流量降低，小球滤过压下降，加之抗利尿激素释放，引起肾小管钠、水吸收增加，导致钠、水潴留并形成腹水。1.2 局部性因素：局部性因素：1.液体静水压升高：犬的门静脉压力一般为 3.0-6.5 厘米水柱，腹腔静脉压 3-3.5 厘米水柱，因肝硬化及门静脉外来压迫或其自身血栓导致门静脉及毛细血管内压力升高，进而引起腹水。2.淋巴流量增多、回流受阻：健康的肝窦壁很薄，仅衬有一层不连续的内皮细胞，且没有基底膜，因此白蛋白可以自由进入，肝硬化患犬的淋巴液的生成量往往超出正常的 20 倍，而不能由肝淋巴管和淋巴管和胸导管进入循环，过量的淋巴液被迫进入腹腔，形成腹水。由于肝淋巴液蛋白浓度相当于血浆蛋白浓度的 95%，因此腹水有蛋白含量高的特点。乳糜性腹水则是由于胸导管、乳糜池与乳糜管、腹腔内淋巴管受阻或破裂，淋巴液回流受阻而漏入腹腔。3.腹膜毛细血管通透性增加：腹膜的炎症、癌肿浸润或脏器穿孔、引起胆汁、胰液、胃液和血液的刺激，均可以促使腹膜的毛细血管通透性增加引起腹水。4.腹腔内脏破裂：实质性器官或空腔性器官的破裂与穿孔分别引起胰性腹水、胆汁性腹水及血性腹水。1.3 其他参与因素其他参与因素:1.低蛋白血症 临床上常见到肝硬化门静脉高压患犬可以无腹水，而在此基础上出现血白蛋白下降时患犬的腹水很快出现，在不改变肝硬化门静脉高压的情况下纠正底白蛋白血症又可以使腹水很快消失。2.肝脏局部因素 肝窦与肠系膜毛细血管不同，肝窦前的阻力是肝窦后阻力的 50 倍，使得肝窦的静水压很低，这就意味着肝窦内压力发生轻微的变化就会引起肝窦静水压的显著变化；肝窦的内皮能够自由地通透蛋白，但是由于肝窦和狄氏腔隙之间无膨胀压剃度，所以已漏出的液体不会再回到肝窦内，只能经过肝淋巴管从肝脏引流回去。因此门静脉高压症时肝窦的压力增高，容易在这个解剖部位发生漏出而形成腹水。由此可见，腹水发生的机理非常复杂，肝硬化的腹水的形成是多种因素综合作用的结果。肝肾神经反射、钠水潴留、门静脉高压、低蛋白血症、周围血管与肾血管舒缩性的差异、肝脏局部的特殊性生理解剖因素在肝硬化发展不同阶段不同的作用。22.临床症状：临床症状：腹水的量较小的时候临床症状与体征不明显。大量的腹水的主要症状表现为先腹胀、呼吸困难，而后出现腹水。大量的腹水能发现明显的腹围增大，腹膨隆明显，腹水没有充满时，腹部下垂；腹水充满时，腹壁紧张呈现桶状。腹部触诊有明显的波动感，随体位变化表现出明显不同的水平面。有时伴有水肿、发热、呕血、黄疸、肝脏肿大、脾肿大、腹痛、胸水等体征。3.临床诊断：临床诊断：在确诊腹水的过程中需要注意和肥胖、肠胃胀气和巨大卵巢脓肿进行鉴别诊断。3.1 实验室检查实验室检查 3.1.1 腹水的采样腹水的采样 临床上所有初发腹水的患犬均应进行腹腔穿刺采腹水进行检查。腹腔穿刺的部位在脐至耻骨前缘的连线中央，白线两侧，应避免触及左侧的脾脏。采用平卧或侧卧位，术部消毒。穿刺时，术者左手固定穿刺部位的皮肤并稍向一侧移动皮肤，根据犬的体形不同选择不同大小的穿刺针，右手控制针的深度，垂直刺入 3-4 厘米，待抵抗感消失时，表明已穿过腹壁层，即可回抽注射器，取腹水检查。穿刺过程中应该注意以下几个方面：1.刺入深度不宜过深，以防伤及肠管，位置应该准确。2.抽、放腹水引流不畅时，可穿刺针稍做移动或稍变动体位，抽放腹水不能过快、过多，不能超过 40ml/kg 体重。3.穿刺过程中应注意动物的反应，观察呼吸、脉搏和黏膜颜色的变化，如果有异常情况发生，应立刻停止操作，进行相应的处理。3.1.2 腹水的检验与分析：腹水的检验与分析：1.外观：肝硬化腹水一般呈透明的淡黄色液体，如果黄疸很深，则腹水呈胆汁颜色，内含胆红素浓度低于血清浓度，有大量白细胞存在的腹水则变浑浊。有的肝硬化腹水病历腹水呈乳糜装，主要原因为腹水中的三酰甘油浓度升高。肝硬化病犬穿刺出血可导致血性腹水，与非损伤性腹水的鉴别诊断为前者呈不均匀血性，并可出现血凝块。2.腹水中细胞的分类与计数：腹水中常能见到的细胞有：内皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、其他细胞：噬酸性粒细胞、淋巴细胞、红细胞（多见于腹腔积血）、浆细胞、肥大细胞、肿瘤细胞。3.1.3 腹水的种类：腹水的种类：习惯将腹水分为纯漏出液、变更漏出液、渗出液和血性渗出液四种，它们之间的鉴别诊断见下表：漏出液漏出液 渗出液渗出液 项目项目 纯漏出液纯漏出液 变更漏出液变更漏出液 非腐败性渗出液非腐败性渗出液 腐败性渗出液腐败性渗出液 病因病因 非炎性 低蛋白血症 静脉滞留 非炎性 心脏和肝脏被动充血 炎症、肿瘤、胆囊和膀胱破裂，无菌术带来的外物 炎症、肿瘤、理化带来的损伤，手术、细菌或寄生虫感染 外观和颜色外观和颜色 淡黄色、浆液性 无色清亮或淡黄色 淡黄色、浆液性 白色、微红或红色、轻度云雾状 可为血性、脓性、乳糜性 白色、粉红或淡黄色、云雾状 可为血性、脓性、乳糜性 白色、红色或黄色云雾状 透明度透明度 透明或微混 透明或微混 大多浑浊 大多浑浊 3凝固性凝固性 不自凝 不自凝 常自凝 常自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 阴性 阴性 阳性 阳性 蛋白质蛋白质 小于 25 克每升 25-50 克每升 25-50 克每升 25-55 克每升 细胞数细胞数 小于 500 个/l 300-5 500 个/l 3000-50000 个/l 3000-100000 个/l 细胞种类细胞种类 中性粒细胞、内皮细胞、淋巴细胞 中性粒细胞、内皮细胞、巨噬细胞、淋巴细胞 巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、红细胞、肿瘤细胞 巨噬细胞、变性中性粒细胞 细菌细菌 无 无 多数能找到病原菌 多数能找到病原菌 3.1.4 血清血清腹水蛋白质梯度（腹水蛋白质梯度（SAAG）原来的渗出液和漏出液的概念已经不能满足目前诊断的需要，因此提出血清腹水蛋白质梯度（SAAG）的概念。SAAG 是指血清白蛋白减去腹水白蛋白浓度的差值，是一个可以简便的腹水分类标准。SAAG 大于等于 11 克每升提示存在门静脉高压，相反则不存在门静脉高压，使用 SAAG 的时候应该注意腹水和血浆的样品应该同时采集。3.2 影像学检查影像学检查 3.2.1X 线征象线征象 1.腹部膨大，全腹密度增大，影像模糊，腹腔器官影像被遮挡，有时可见充气的肠袢浮集于腹中部。2.站立侧位水平投影时，下腹部的密度明显高于背侧部。3.通过 X 线片还可以了解心脏、肺、肝脏以及肾脏的病变。3.2.2B 超声图象：超声图象：B 超检查是诊断腹水较为敏感、简便的方法。B 超检查有助于腹水与巨大卵巢肿、腹部脓肿或血肿以及巨大肾积水的鉴别诊断，了解肝、胆等的病变。4.治疗：治疗：4.1 腹水的治疗原则腹水的治疗原则：限制饮水和钠的摄入，应用利尿剂，补充蛋白质或加速蛋白的合成，放腹水治疗，腹水浓缩回输和应用扩张血管剂。4.2 腹水的治疗方法：腹水的治疗方法：肾脏的灌流量不足是形成腹水的一个重要原因，限制钠的摄入和增加休息可以加大肾的灌流量，可以起到促进排尿的作用。现在市面有售的钠浓度不同的处方日粮可以供患犬食用。4.3 治疗腹水的常用药物：治疗腹水的常用药物：不同利尿药物的作用特点：分类分类 药物药物 制剂制剂 用法用法 特点与应用特点与应用 片剂 2-4 mg/kg 口服 呋噻米（速尿）注射液 一日两到三次 高效利尿药物 依他尼酸（利尿酸）片剂 5 mg/kg 利尿作用快而强，伴排钠、钾 中效利尿药物 氢噻嗪 片剂 10-20 mg/kg 一日两次 利尿作用中等拌失钠、钾 低效利尿药物 螺旋内酯固醇（安体舒通）片剂 0.5-1 mg/kg 一日两次 利尿作用弱而长，排钠保钾 以上几种药物的具体应用如下：（1）每天两次按 1mg/kg 的剂量口服螺旋内酯固醇，如果经过四天没有效果（体重和腹围均未减少），可以将螺旋内酯固醇的剂量加倍，再经过四天的治疗，此时应该密切注意肌苷的浓度，防止治疗性尿毒症状而引起肝脑病的发生，低血容量造成的心跳加快和代谢性碱中 4毒。如果这样可以控制住腹水，可以尝试隔天给药的治疗方法。（2）上述给药方式没有发挥作用，可以在以上的治疗方案中每隔一天以 1 mg/kg 体重，每天两次的剂量追加速尿。如果患犬已经开始使用速尿，并且没有效果，可以将以上的剂量加倍。（3）对于大剂量的应用速尿的治疗还没有效果，应该建议住院治疗，强迫其休息，使用处方食品和静脉注射用的利尿剂。对于严重的低血蛋白症的患犬，静脉注射白蛋白后给予速尿治疗将有助于恢复。4.4 腹水的穿刺引流治疗：腹水的穿刺引流治疗：对于药物治疗暂时没有能缓解腹水的发生时，可以采取穿刺引流的方法治疗，一般情况下不用采用穿刺放腹水治疗，除非出现以下几种情况：1.用于不明原因的腹泻、腹痛、肝脑病和发热的诊断；2.为了缓解因腹部压力过高而引起的腹痛；3.缓解呼吸困难和直立呼吸的状态；4.降低过高的腹压力（增加肾的灌流量）。如果不是上述情况发生，尽量不要采用穿刺引流的治疗方法。在穿刺引流治疗时应该注意放液速度不能过快，防止腹压突然下降引起休克，穿刺引流的量不能超过 40 ml/kg 体重。4.预后：预后：由于引起犬腹水的病因很多，应尽快确定腹水的性质，进而积极寻找病因，只有针对病因的治疗才有可能消除或减少腹水。由肝门高压引起的腹水（肝硬化晚期、肝功能严重受损等）针对病因进行治疗，其腹水常不能完全消失，有时还会成为顽固性腹水，但是为了减轻因大量腹水引起的其他症状（包括食欲缺乏、肾灌流量不足、腹胀、呼吸困难等）应进行必要的缓解症状的治疗。在没有其他不适的症状发生或影响其他器官功能时，可仅应用食物调理的方法来控制其恶化，没有必要采用其他治疗。参考文献参考文献 1 萧树东主编.胃肠病学和肝病学基础理论与临床进展M.北京：世界图书出版社，2004，684-689.2 张顺才主编，消化系统疾病诊断与鉴别诊断学M.北京：科学出版社，2004，120-130.3 李兆申主编，消化系统疾病的诊断与鉴别诊断M.天津：天津科学技术出版社，2004，291-296.4 刘新民主编，胃肠及肝胆胰疾病的鉴别诊断学M.北京：军事医学科学出版社，2004，379-389.5 巫协宁主编，临床肝胆系病学M.上海：上海科技文献出版社，2002，101-105.6 范志祥主编，消化系统疾病诊断与治疗学M.北京：科学技术文献出版社，2004，59-64.7 徐世文，犬腹水症J.黑龙江畜牧兽医，1995 年第 7 期，38-398 杨万莲，犬低蛋白腹水症诊治J.中国兽医杂志，2003 年（第 39 卷）第九期，45.9 曲伟杰，3 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