彩超引导下PTCD治疗恶性梗阻性黄疸临床应用与分析.pdf

大理学院学报 J OURNAL OF DAL I UN I VE RS I TY 第1 3 卷 第2 期 2 0 1 4 年2 B V 0 l _ 1 3 No 2 F e b 2 0 1 4 D O I 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 2-2 3 4 5 2 0 1 4 0 2 0 1 4 -彩超引导下P T C D 治疗恶性梗阻性黄疸临床应用与分析 张国辉，程艳，李娟，陈玲，岳冬美，伍玉萍(大理学院曲靖教学医院，云南曲靖6 5 5 0 0 0)摘要 目的：探讨彩超引导下经皮经肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床意义。方法：分析经皮肝穿刺胆道引流术 治疗4 3 5 1 例恶性阻塞性黄疸患者的成功率与并发症，其中胆管癌2 4 例，胰头癌2 2 例，壶腹癌4 例，手术后胆管狭窄1 例。结 果：4 7 例穿刺成功(4 7 5 1，9 2 1 5)，其中经肝左叶肝 内胆管置管4 0 例，经肝右叶肝内胆管置管4 例，肝左叶及肝右叶肝内胆管 均置管3 例。4 例穿刺失败均为因肝内胆管内径纤细无法成功置入引流管；穿刺术后随访 1 周 1 2 个月，1 例胆管感染，1 例随 访3月死亡，其余病例均引流通畅，先明显并发症。结论：彩色多普勒超声引导下经皮肝穿刺胆道引流术治疗恶性阻塞性黄疸 操作简便，安全、有效。关键词彩超；恶性梗阻性黄疸；经皮肝穿刺胆道引流术 中图分类号 R 6 5 7 4 3 文献标志码 B 文章编号1 6 7 2 2 3 4 5(2 0 1 4)0 2 0 0 5 2 0 3 Cl i n i c a l Ap p l i c a t i o n a n d An a l y s i s o f Ul t r a s o u n d-Gu i d e d PTCD i n t h e Tr e a t me n t o f M a l i g n a n t Ob s t r u c t i v e J a u n d i c e Z HANG G u o h u i，CHENG Ya h，L I J u a n，C HE N L i n g，YUE Do n g me i，WU Yu p i n g (Q u j i n g T e a c h i n g H o s p i t a l o f D a l i U n i v e r s i t y，Q u j i n g，Y u n n a n 6 5 5 0 0 0，C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e：T o e x p l o r e t h e c l i n i c al s i g n i fi c a n c e o f u l t r a s o u n d g u i d e d p e r c u t a n e o u s t r a n s h e p a t i c c h o l a n g i o g r a p h y a n d d r a i n a g e(P T C D)i n t h e t r e a t m e n t o f m a l i g n a n t o b s t r u c t i v e j a u n d i c e Me t h o d s：T h e S u c c e s s r a t e a n d c o mp l i c a t i o n s o f 5 1 p a t i e n t s w i t h o b s t ruc t i v e j a u n d i c e(2 4 c a s e s o f c h o l a n g i o c a r c i n o m a，2 2 c a s e s o f p a n c r e a t i c c a n c e r，4 c a s e s o f a m p u l l a r y c a r c i n o ma，1 c a s e o f p o s t o p e r a t i v e b i l i a r y s t r i c t u r e)w e r e e x a mi n e d R e s u l t s：F o r t y s e v e n c a s e s w e r e s u c c e s s f u l l y o p e r a t e d(4 7 5 1，s u c c e s s r a t e 9 2 1 5)，4 0 c a s e s o f i n t r a h e p a t i c b i l e d u c t c a t h e t e r we r e f r o m l e f t h e p a t i c l o b e，4 c a s e s w e r e f r o m r i g h t l o b e a n d 3 c a s e s o f i n t r a h e p a t i c b i l e d u c t c a t h e t e r we r e i n l e ft o r fi g h t h e p a t i c l o b e Th e r e we r e 4 c a s e s f a i l e d d u e t o t h e s ma l l i n n e r d i a me t e r o f i n t r a h e p a t i c b i l e d u c t s I n f o l l o w e d u p f o r 1 we e k t o 1 2 mo n t h s，1 c a s e w e r e b i l i a r y i n f e c t i o n，1 c a s e d i e d i n 3 mo n t h，t h e r e ma i n i n g c a s e s we r e f o u n d u n o b s t ruc t e d d r a i n a g e a n d n o o b v i o u s c o mp l i c a t i o n s Co n c l u s i o n：C o l o r Do p p l e r u l tr a s o u n d gu i d e d P T CD w a s s i mp l e，s a f e a n d e f f e c t i v e i n t h e t r e a t me n t o f m ali g n a n t o b s t ruc t i v e j a u n d i c e 【K e y w o r d s)u l t r aso u n d；C D F I；P T C D 经皮肝穿刺胆道引流术(p e r c u t a n e o u s t r a n s h e p t i c c h o l a n g i o g r a p h y a n d d r a i n a g e，P rI C D)是一种微创 的诊疗方法，在肝胆胰外科疾病的治疗中使用日益 普遍，尤其在恶性梗阻性黄疽姑息治疗方面，通畅 的引流能很快缓解恶性梗阻性黄疸患者肝内胆管 的压力，消退黄疸，改善肝功能和全身状况，提高患 者的生活质量，延长生存时间。现将我院2 0 1 0 年 3 月至 2 0 1 3 年 8 月应用 P T C D治疗 恶性梗阻性黄疸 5 1 例患者临床资料报告如下。1 资料 与方 法 1 1 一般 资料本组 患 者 5 1 例，男 2 3例，女 2 8 例。年龄4 3 8 1 岁，平均5 6 岁。胆管癌2 4 例，胰头 癌2 2 例，壶腹癌4 例，手术后胆管狭窄1 例。临床表 现均有明显黄疸及不同程度的消瘦、皮肤瘙痒，右 上腹疼痛 l 2 例，腹胀 l 5 例，腹水2 例。1 2 术前准备术前查血常规、出凝血时间及必检 4 项。术前谈话并签署手术 同意书；复习C T片、MR I 或者超声影像。5 2 总第 1 2 2 j 张国辉，程艳，李娟，等彩超引导下f r r c D治疗恶性梗阻性黄疸l临 床应用与分析 第1 3 卷 1 3 手术方法患者取平 卧位，超声定位并做标 记，常规消毒铺巾，探头上涂耦合剂，用一次性腔镜 套包裹 探头，装上穿刺 引导架，根据患者体型调节 合适的频率，保证图像清晰，超声再次确定 目标胆 管，局部2 利多卡因麻醉，小尖刀破皮约2 3 m m，在实时超声 引导下用一次 性胆道 引流管组(8 F 或 l1 0 F 带线)经皮经肝穿刺，观察针尖位置，针尖进入 胆管时有突破感，拔出针芯，注射器抽吸胆汁约 1 3 mL，留样送检细菌培养和药敏试验，然后用 泥鳅 导丝进入 胆管 内，超 声实 时下 观察导丝进 入 的位 置，最好能 沿着胆 总管方 向前进，退 出穿刺针芯，F q C D胆道引流管(猪尾管)沿导丝送人胆管 内，拔 出导丝，可 见胆汁流 出，固定引流管外 接引流袋。如患者合并感染胆汁浓稠者可即时用生理盐水冲 洗后接引流袋。术后观察指标和疗效评价。每天观察胆汁流 量 及性状保 持引流 管通畅，必要 时 冲洗 和调整位 置，注意腹部体征，观察黄疸、恶心感及皮肤瘙痒等 的消退情况，3 d 后复查肝功。引流通畅者，一般每 天可流出胆汁 1 0 0 7 0 0 m L，术后 7 2 h 胆红素水平可 明显下降。2 结果 4 7 例穿刺成功(4 7 5 1，9 2 1 5)，其中经肝左 叶肝 内胆 管置 管 4 O例，经肝 右 叶肝 内胆管 置管 4 例，肝左叶及肝右叶肝内胆管均置管 3 例。4 例穿 刺失败 均为因肝 内胆 管内径纤细无法成功置人引 流管；穿刺术后随访 1 周 一1 2 个 月，1 例胆管感染，1 例随访 3 月死亡，其余病例均引流通畅，无明显并 发症。3 讨论 易致梗 阻性 黄疸 的恶性肿 瘤如壶 腹癌、胆 管 癌、胰头癌等，这些肿瘤通常起病隐匿，首发症状常 为黄疸及腹部不适，早期缺乏特异性症状，多数患 者出现黄疸而就诊，由于就诊时已属中晚期，且肿 瘤部位解剖位置复杂，易于侵犯肝门区重要血管和 肝实质，因此肿瘤切除率低，即使可行根治性手术，预后也较差，5 年存活率4 左右。恶性肿瘤所致 的胆道梗阻未发生远处转移时可考虑手术，如果已 5 3 发生转移，P T C D只能是姑息性治疗，改善生存质 量，延长生存时间。P T C D是一种 针对梗阻性 黄疸患者术前减黄和 姑息性治疗的有效方法。近年来，由于高分辨率超 声仪器的使用和导管技术的改进，使得P T C D 术由 原来多数在数字减影血管成像(D S A)下进行改为在 超声引导下进行而且越来越受到临床医生的重视 和认 可。由于超声设备技术的发展，目前大多数彩色多 普勒超声 诊断仪均能在术前结合 C T常规平扫+增 强，胆道胰胆管磁共振水成像(MR c P)成像就能对 梗 阻性 黄疸作 出明确诊 断。彩超 能准确查 出肝 内 外胆管扩张的程度及分布范围，并可观察肝 内胆管 和伴行门静脉的关系，以及穿刺部位的血管分布情 况，准确选择 目标胆管。超声引导下 P T C D术作为一种微创胆道减压方 法，其优势有以下几点：在超声实时动态引导下 进行，穿刺准确性高，并发症少，无x 线辐射。超 声能清晰显示肝内胆管扩张程度及走行，为穿刺部 位和路径的选择提供了可靠的技术保证。彩色 多普勒能区分扩张胆管与周围重要血管，保证穿刺 的安全性。T a k a d a 曾报道 了l 0 1 2 例阻黄患者行 P T C D术 的治 疗 效 果 超 声 引 导 组 的并 发 症 只 有 0 7 5，而且是术后 引流管移位所 引起 的晚期并发 症 。目前认为 目标肝 内胆管 内径一般16 mm，且 要有一定的长度，管径越宽，穿刺成功率越高。一 般优先选择穿刺肝左叶肝 内胆管，至于 P T C D首选 左肝 内胆管还是右肝 内胆管，目前 尚无 明确标准。有作者b 认为左肝 内胆管优于右肝 内胆管，原因与 其解剖密切相关，肝左 叶 比右 叶薄而小，左叶肝 内 胆管几乎与体表平行且干支临近体表，而右叶肝内 胆管几乎与体表垂直。此外，肝左叶有镰状韧带和 左 三角 韧带 固定，稳 定性 好，受 呼 吸影 响的程度 小。因此笔者也认为肝左 叶胆管穿刺 的准确性 和 稳定性均优于右侧。关于穿刺技术方面，需注意以下几点：导丝 应在超声引导下置人，应向胆总管方向滑动，用泥 鳅导丝优于弹簧导丝；穿刺针进入胆管后胆汁抽 总第1 2 2 期 医学 大理学院学报 吸不宜过多，以免胆管内压降低影响引流管的置 人；目标胆管前方需有一定厚度的肝组织，以防 止胆漏的发生，一般以3 5 e m为佳；一次穿刺不成 功时，不能在同一点反复穿刺，以免损伤。术中 应清晰显示穿刺针方向及针尖位置，不能清晰显示 时，不可盲 目进针。进针后抽不到胆汁者，应退 针，可边退边抽，为了减少肝包膜 的损伤，不宜退至 肝包膜外，于肝内重新校正方向，再次推进。确 切固定，以防引流管滑脱。值得注意的是，超声虽然可 以清 晰显示胆管，使置管的成功率和安全性有很大的提高，但超声对 引流管在胆道内整体影像一般难以显示，尤其是对 导管头的确切位置，因此超声和x 线两种技术相结 合，取长补短，是P T C D术成功的关键所在。超声引 导下 P T C D与 x线下 VI C D有 明显 的比较优势。文 献报道x线下P T C D首次穿刺成功率5 0 6 0，术 后并发症 7 一 2 3；超声引导组 的并发症 只有 0 7 5。在实 际工作 中，可根据实 际情况选择两者 联合应用如二期经留置管可在 X线下逆行造影，预 防形成败血症。见表 1。表 1 超声和x线引导下的P T C D术比较 除此之外，近年来有作者 在三维超声引导下 P T C D更加 直观，避免 了二维超声的容积效应引起 的误差，可以不同角度对胆道结果进行观察，减少 了穿刺胆管的误差，首次穿刺成功率及置管成功率 进一步提高。文献报道 P T C D联合 刀治疗胆道 恶性梗阻不能手术者能取长补短，起到标本兼治的 作用，既能迅速退黄，又能有效控制肿瘤生长。总之，P T C D是梗 阻性黄疸治疗早期 阶段 的一 种有效、简便、安全、经济、并发症少的措施，尤其适 用于老年、危重不能耐受手术者。合适的病例选 择、熟练的操作技术和术前观察、术后护理是手术 成功的关键 因素，值得在基层医院推广应用。参考文献 1 吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等 肿瘤介入诊疗 M 3 版 北 京：北京科学 出版社，2 0 0 5：3 6 6 2 张炜炜，孔文涛，周铁，等 超声引导下P T C D治疗梗 阻性 黄疸 J 肝 胆外科杂志，2 0 0 5，4(1 4)：1 1 5 1 1 7 3 韩景智，李瑞亮，孙启龙 彩超引导下行经皮肝穿刺胆管引 流术的体会 J 中国现代普通外科进展，2 0 0 9，(1 2)8：7l 7 7 2 0 4 杨生旭，林雪燕，王永忠，等 超声引导下P T C D姑息治疗 恶性梗阻性黄疸 中华全科医学，2 0 1 1，4(9)：5 4 2 6 3 4 (5 彭莉晴，李明星，邹庆伟 三维超声引导下P T C D治疗恶 性阻塞性黄疸的临床价值探讨 J 西南军医，2 0 1 0，1 1 (1 2)：1 0 6 1 1 0 6 3 (6 胡李男 P T C D联合 刀治疗胆道恶性梗阻的临床应用 研究 D 昆明：昆明医学院，2 0 0 8 收稿日期 2 0 1 3 1 2 0 2 作者简介 张国辉，主治医师，主要从事超声诊断及介入超 声治疗研 究 (责任编辑董杰)