腹股沟疝.pdf

疝的外科治疗疝的外科治疗疝的外科治疗疝的外科治疗?1887年-Bassini修补术由意大利外科学会在热那亚介绍，成为标准修补方法?1945年-Shouldice建立了用腹横筋膜来加强腹股沟管后壁的术式，建立了疝外科治疗的新标准,将疝修补术带入了低张力时代?1989年-lichtenstein提出了无张力疝修补术的新概念，从而使无张力疝修补术得到了迅猛的发展?1990s-腹腔镜疝修补技术的开展疝外科发展里程碑疝外科发展里程碑耻骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）(Fruchaud,1956年)耻骨肌孔（myopectineal orifice,MPO）(Fruchaud,1956年)Henri Fruchaud1894-1960?要懂得的是对腹股沟的整体薄弱区域进行全面修复。?只有强调了建立“耻骨肌孔区域的整体防御机制“，才能最大限度的分散腹压，减少复发。腹股沟疝的手术治疗腹股沟疝的手术治疗?高位疝囊结扎?传统疝修补：组织对组织的修补-张力性疝修补?加强前壁：Ferguson?加强后壁：Bassini；Halsted；McVay；Shouldice?无张力性疝修补?经腹腔镜疝修补术腹股沟疝的手术治疗腹股沟疝的手术治疗?高位结扎对于幼儿的疝气手 术，只需高位结扎即 可，因为幼儿的腹肌可 在成长发育中逐渐强 壮，但对于成人，仅此 治疗是不彻底的，只见 于绞窄性疝有肠坏死造 成局部严重感染的，需 择期行修补手术。Tissue RepairsTissue RepairsTissue Repairs Tissue Repairs（纯组织修复）纯组织修复）纯组织修复）纯组织修复）?仅适青年和成年人斜疝?在除外类型I之外的其他分型复发率高?加强后壁 将内环周围的肌肉和筋膜组织间断缝合 3-5针缩小和重建内环。Marcy RepairMarcy RepairHenry Orville Marcy（1837-1924）Marcy RepairMarcy Repair?确立于十九世纪末?纯粹组织修补的原型?三层缝合方法:上方:腹内斜肌 腹横肌 腹横筋膜下方:腹股沟韧带和髂耻束精索靠近重建的腹股沟管后壁，腹外 斜肌腱膜覆盖在其表面。Bassini Repair Bassini Repair Edoardo Bassini1844-1924?要点：精索的分离：要将精索、包括提睾肌完整地自腹股 沟管后壁分离，真正暴露腹横筋膜。真正Bassini 手术还要求将提睾肌切除，但改良术式并不要求，即后Bassini时代。切开腹横筋膜。将腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌与腹股沟韧带、髂 耻束缝合，并注意减张。Bassini Repair Bassini Repair 切开腹横筋膜将腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌 与腹股沟韧带在精索后方缝合Bassini Repair Bassini Repair Bassini Repair Bassini Repair?1938年确立?腹内斜肌，腹横肌和腹横筋膜与库珀韧带间段缝合，从耻骨结节处开始缝合到股静脉处为止McVay RepairMcVay RepairChester McVay,M.D.1911-1987腹股沟疝的外科治疗进展?总之，在Bassini以后的100年时间里出现了包括Forguson手术在内的200多种手术方法，但术后患者的复发率仍在5%-10%。?只有20世纪40年代后期由加拿大的Shouldice医生提出的疝修补方法，能将复发率降到大约1%。?Shouldice医生强调：对疝解剖的认识必须是精细的，对肌肉、韧带筋膜的认识必须是客观的。疝的发生和发展揭示了异常组织的生理存在和变化，这就要求医生在选择手术时，必须认真考虑这些情况的存在。?修补加拿大式修补（多伦多）?1952年确立?与Bassini方法相似 区别在于重建腹股沟管后 壁，在Bassini修补中以间 断缝合，而在Shouldice 修 补中为来回连续缝合，造成 重叠。Shouldice RepairShouldice RepairE.Earle Shouldice,M.D.1890-1965Shouldice RepairShouldice RepairRECURRENT GROIN HERNIARECURRENT GROIN HERNIAfrom 1%in specialized centers to 30%?Most recurrences appear within 2 to 3 3 years of the primary repair.?This”early”group of recurrences is mainly caused by failure on the part of the surgeon and by infection.?Those appearing after this time and even many years later make up the smaller“late”group commonly blamed on”tissue failure.”?This ill-defined collective term serves to exonerate the surgeon from blame,though unjustifiably,because these late recurrences usually reflect his or her failure at the original operation to reinforce the posterior wall of the inguinal canal with a strong barrier in the form of a multilayered repair,a nylon darn,or a synthetic mesh prosthetic screenEarly RecurrenceEarly Recurrence?1-Experience of the Surgeon?The success of hernia surgery depends almost entirely on the skill,knowledge,and experienceskill,knowledge,and experience of the surgeon.?Recurrence rates decreasedecrease as a surgeons experience with the procedure increasesincreases.This is more important than the type of repair usedThis is more important than the type of repair used.?He or she must do careful anatomic dissection and gentle retraction to avoid tissue damage,hematomas,and infectioncareful anatomic dissection and gentle retraction to avoid tissue damage,hematomas,and infection.?Specialization could lower the recurrence rate for primary repairs to 0.1%.0.1%.Early RecurrenceEarly Recurrence?2-Tension?The approximation of tissues under tension is a cardinal,if notthe most important,factor in the failure of a hernia repair.?Tissues sutured under tension tend to pull apart but are prevented from doing so by the sutures;?however,the tissues pulling on the sutures create an area of ischemic pressure necrosis where the suture meets the tissue.?This process of ischemic pressure necrosis progresses until there is no longer any tension?In more extreme cases in which the tension is greater than the strength of the tissues,the sutures simply tear the tissues andthe hernia recurs.Early RecurrenceEarly Recurrence?2-Tension?Forcefully approximating the conjoined tendon to the inguinal or pectineal ligament in a Bassini or Coopers ligament-type repair in cases of a high arched myoaponeurotic upper border with a wide gap between the conjoined tendon and the inguinal or pectineal ligament creates tension,tissue necrosis,separation of the sutured tissues,and recurrence of the hernia.Early RecurrenceEarly Recurrence?3-Infection3-Infection?It has been estimated that 50%of recurrent hernias are caused by infection.?Infection interferes with the natural process of healing and causes tissue destruction?Frank cellulitis with fasciitis and wide necrosis of the tissues leads to complete breakdown of the wound.Early RecurrenceEarly Recurrence?4-The 4-The Suture Material?The process of healing of a groin hernia repair takes approximately 1 year.?By the end of the first 6 months,the wound has gained about 80%of its final strength.?Therefore,any suture material that will not hold the tissues for at least 6 months is unsuitable for hernia repair.Catgut and the newer synthetic absorbable sutures Biologic materials,such as silk-Twist or braid;Much tissue reaction Monofilament stainless steel wire-The Shouldice Hospital has used 34-gauge steel wire most successfully for almost 250,000 inguinal hernia repairs,with a recurrence rate of 1%;Monofilament nonabsorbable synthetic sutures-Strong,smooth,and inert.Do not cause a foreign body reaction in infected wounds.Even when exposed in a purulent wound,they become covered by healthy granulation tissue and do not interfere with healing.Early RecurrenceEarly Recurrence?5-Suturing Technique?The mass suture technique?It is still widely but erroneously believed that many small sutures-each taking a small bite of tissue and closely placed and tightly tied,and suturing each anatomic layer separately-are neater and better than fewer,widely spaced,loosely tied sutures that take a large mass bite of the tissues?Small sutures enclose only a small amount of tissue close to the edge of the sutured layer,often within the area of the normal collagenolysis of a cut wound,and easily cut out.Early RecurrenceEarly Recurrence?5-Suturing Technique?A A continuous suture may be perceived as a spiral,giving a better distribution of tension along theentire length of the approximated tissues.?With interrupted techniques,tension is focused on each individual stitch so that dehiscence begins at the stitch where the tension exceeds the suture-holding capacity of the tissue.?The Shouldice Hospital has always stressed the importance of using a continuous suture and taking large bites of tissue with each suture.Early RecurrenceEarly Recurrence?5-Suturing TechniqueEarly RecurrenceEarly Recurrence?General Factors?Local FactorsLate Recurrence?The incidence of recurrence of groin hernias tapers off after the first 5 years,but sometimes recurrences appear as many as 30 years later.?It is difficult to understand why some mature collagen that has held out for many years suddenly fails.?Aging of the tissues,weakening of the muscles,and loss of body vigor are advanced as the reasons for late recurrences,but the basic mechanisms are not known.Late Recurrence?Certain basic principles apply to the use of mesh for primary or recurrent hernias?The sheet of mesh must be sufficiently large to overlap the hernial defect with an apron of at least a few centimeters so as to allow a wide area for incorporation and fixation of the mesh.?The fixing sutures or staples must be placed in good,strong tissues as far from the weakened tissue around the hernia opening as possible?The deeper the level of the mesh,the less likely a recurrence of the hernia.无张力疝修补术 无张力疝修补术 Tension-Free RepairsTension-Free Repairs?早在19世纪，伟大的外科学家Billroth曾预言过：如果能制造出一种合适的人工材料，组织密度象筋膜、肌腱一样坚韧，则完全治愈疝的方法将被发现。?无论是过去还是现在，外科学界一直认为对腹股沟后壁包括腹横筋膜的修补非常重要。为此，Cooper、Thomson、Bassini、Shouldice、Fruchaud、McVay和Condon等外科医生采用多种技术来应对不同情况的缺损。?二战后一些合成的网片修补材料开始出现：1958年美国的Usher和Koontz开始应用聚丙烯材料。1962年法国的Stoopa和Rivers则首先开始应用聚酯材料。1968年出现了聚四氟乙烯(PTFE)材料 目前又出现了脱细胞基质生物学材料无张力疝修补术无张力疝修补术 1984年，美国的LichtensteinLichtenstein及其同伴开 始常规使用聚丙烯网片(MarlexMarlex网片)1986年正式提出了“无张力疝修补无张力疝修补”的概 念。(Tension-Free Hernioplasty)疝的复发率降到了1%以下1%以下 1996年引起了全球外科医生的关注 今天已成为开放式无张力疝成形手术的金 标准金 标准I.L.Lichtenstein,M.D.无张力疝修补术无张力疝修补术?概念 由于现代合成材料的应用，当前对所有疝的修补有可能在不扰乱正 常的解剖结构和没有张力的缝合。无张力修补应该是简单、快速、很少疼痛、快速恢复和不限制体力活动。?范畴腹腔镜疝修补手术：经腹腔腹膜外修补(TAPP)、完全腹膜外修补(TEP)和腹腔内网片修补(IPOM)。开放式的疝修补手术：平片修补手术(Lichtenstein术式)：疝环充填式修补术(Rutkow 术式)：对耻骨肌孔(Fruchard孔)进行腹膜前(或内脏囊)修补方法：GPRVS手术（Stoppa术式）PHS无张力疝修补术(Gilbert术式)被称为腹股沟疝微创手术的Kugel手术，即Kugel术式Lichtenstein(Onlay)RepairLichtenstein(Onlay)Repair?这种手术适用于所有所有的成年病人，无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小手术适应症Major principles 主要原则1.在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固 腹股沟管的后壁2.网片应延伸至腹股沟三角之外3-4cm，以提供足够的网片/组 织接触界面3.平片沿着“腹股沟盒”的边缘放置并缝合固定,在腹内压增 加的情况下，产生一个腹外斜肌腱膜和腹股沟后壁将平片夹 紧的作用，这样就真正达到了平整放置网片的目的4.网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用。它可以防 止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发The mesh 网片?为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用7.515cm标准平片,以覆盖腹股沟三角以外3-4cm的组织?这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘?正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤放置/固定网片补片放置固定标准化：?1.耻骨上?2.精索周围，以形成人工内环?3.向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面?4.外侧放置在腹外斜肌腱膜底下放置/固定网片耻骨上?将网片放于耻骨结节上过1-1.5cm是手术中的一个重要步骤。必须将网片覆盖在耻骨上，以防止疝复发放置/固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上?把腹外斜肌腱膜的上叶持续向上牵拉对于修补的效果来说非常重要?这样做的目的是使网片获得适当的松弛度。停止牵拉时，网片轻度皱褶?皱褶确保真正的无张力修补?术中当病人被要求咳嗽时，术后病人直立时这一皱褶消失?同样重要的是，这一皱褶能弥补将来网片20%的收缩?严格无菌 手术室备皮 预防性应用抗生素 精细操作 止血彻底 单丝缝线，可吸收缝线，PDS缝线，不用丝线?网片适当剪裁，不要折叠和皱折?网片下缘固定，防止伤及股血管?缺血性睾丸炎 精索 大疝囊?髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经损伤注 意 事 项Lichtenstein术式?优点 无张力前壁修补 简单快速 易教授缺点 广泛的连续 或间段缝合?于1993年确立?开放的前路手术?步骤 处理疝囊 腹膜前分离 将网塞填充入缺损，边缘与腹横 筋膜及坚实的组织缝合固定 上片类似平片修补手术，加强腹 股沟管后壁疝环充填式无张力修补术 疝环充填式无张力修补术（Plug and Patch RepairPlug and Patch RepairPlug and Patch Repair Plug and Patch Repair）Rutkow/Robbins Technique-斜疝Rutkow/Robbins Technique-斜疝高位分离疝囊高位分离疝囊切开腹 外斜肌腱膜后游离精 索，并分离暴露出腹 股沟韧带、耻骨结节、联合肌腱弓。寻找 疝囊并向上游离至见 到腹膜外脂肪。疝囊较小时，可不切开，直接推 入内环口，如疝囊较大，则距疝 囊颈约4cm处横断，近端缝闭成 小疝囊，再将其推入疝环口,远 端止血后旷置。随即将plug充填 物填至疝环内，充填物外瓣与腹 横筋膜或周围组织缝合固定4针。缝合上片 缝合上片 上片 的尾部包绕精索 并以不可吸收线 缝合。上片不需 要缝合固定在腹 股沟管后壁圆形分离疝囊 圆形分离疝囊 把 疝囊回纳后圆形游 离削弱的腹横筋膜 来创建一个腹膜前 间隙的进口。将疝 囊内翻送入腹腔在疝环缺损如果较大不应拉 伸网塞而应该使用大一号的 网塞，网塞必须被放置在腹 横筋膜下方/腹膜前间隙中缝合810针 缝合810针 如果缺损较 大需要更多的缝合缝合上片 缝合上片 上片 的尾部包绕精索 并缝合。上片不 需要缝合固定在 腹股沟管后壁Rutkow/Robbins Technique-直疝Rutkow/Robbins Technique-直疝腹股沟下方进入股管 在腹股沟韧带下面；疝囊游离并回纳 必要 时结扎疝囊将小号网塞放入疝环；间断缝合数针；不需 要上片Rutkow/Robbins Technique-股疝Rutkow/Robbins Technique-股疝斜疝-分离1.分离疝外被盖2.把疝囊游离到内环口水平3.高位游离但是不做高位结扎斜疝-放置把疝囊和脂肪瘤通过内环口回纳到腹膜前间隙把网塞放入腹膜前间隙Millikan-斜疝Millikan-斜疝把网塞放入放置位置需要在腹膜前间隙把网塞缝合在内环口上直疝-放置1.把疝囊回纳到腹横筋膜和腹横肌腱膜内面2.把网塞放入疝环，将其缝合在联合肌腱、腹股 沟韧带和Coopers韧带上直疝-分离1.疝囊被分离到直疝三角水平2.疝囊基底部也要分离以便脂肪组织 也能被回纳把网塞缝合在联合肌腱、腹股沟 韧带和Coopers韧带上面Millikan中心研究结果：283 例病人；所有病例均随访2年；无复发；94%的病人3天后恢 复正常生活；病人大多能在术后45下床活动Millikan-直疝Millikan-直疝圆形分离腹横筋膜进入 腹膜前间隙抓住网塞放置入腹膜前 间隙疝环充填式无张力修补术（Plug Repair手术）?切口，“第一间隙”的建立，疝囊处理同Lichtenstein手术。?把聚丙烯材料制成的成型网塞（Perfix Plug,Bard）置入内环内，病人增加腹压后确认无腹腔内容物从内环处膨出。使网塞的外层与疝环平齐。以可吸收合成缝线固定网塞于内环周围的腹横筋膜上或周围更坚强的组织上。一般为4-10针。?如估计腹横筋膜无法承受网塞的缝线张力时，应固定于周围坚韧的组织上，如腹内斜肌、腹横肌腱弓、凹陷韧带、反转韧带、腹直肌缘、髂耻束或腹股沟韧带。?成型网片放置同Lichtenstein手术。?精索复位，缝合腹外斜肌腱膜，缝合皮下组织和皮肤。?优点 简单迅速?缺点 网塞皱缩（可达到75%）不适合很大的疝囊 移位可导致复发 患者不适Plug and Patch RepairPlug and Patch RepairErosion of a shrunken soft MarlexErosion of a shrunken soft Marlex plug into the bladder wall.膀胱壁内缩小的软Marlexplug into the bladder wall.膀胱壁内缩小的软Marlex 塞 的腐蚀情况 塞 的腐蚀情况 Image courtesy of Parviz K.Amid,MD.3 plugs in one patient with a recurrence.一位病人的一次复发使用三 个网塞 3 plugs in one patient with a recurrence.一位病人的一次复发使用三 个网塞 Image courtesy of Karl LeBlanc,MD.Plug and Patch RepairPlug and Patch RepairArthur I.Gilbert,M.D.PHS 1998年确立 由简单的前入路 方法发展成为安 全后壁修补方法 低复发率 低成本 三点保护8.Combined Anterior and Posterior Inguinal Hernia Repair:Intermediate recurrence rates with three groups of surgeonsGilbert,AI et al.Hernia,2004:8:203-207The PROLENE Hernia System(PHS)Onlay mesh 上片Cylinder connector 颈柱Underlay mesh 下片PHS Design and Function下片下片?覆盖腹股沟的全部三个三角区域(MPO)PHS Design and Function上片上片?加固中间和外侧三角形?在网片上剪一个小缺口以容纳精索?很少的缝合Onlay mesh 上片Cylinder connector 颈柱Underlay mesh 下片PHS Design and functionConnector 颈柱Connector 颈柱?连接上下网片?降低移位的风险?为上、下片提供稳定性Onlay mesh 上片Cylinder connector 颈柱Underlay mesh 下片Six Steps for Placing PROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)Step One 第一步Step One 第一步在腹外斜肌深面分离出间 隙以容纳上片，向外侧分 离以确保上片平整展开。*Trademark?手术方法和要点:?游离腹外斜肌下间隙，建立第一个重要的修补间隙（Inguinal Box 腹股沟盒）?间隙大小为610cm。超过耻骨结节2cm，超过腹股沟管后壁上缘3cm。?要使该区域容纳下至少6cm宽的补片，并能使补片覆盖于耻骨结节（1cm）Six Steps for Placing PROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)Step Two 第二步Step Two 第二步在后壁被打开后，通过肉眼 观察确定腹膜外“黄色”脂肪 层和库珀韧带来确定你已经 在腹膜前间隙。Step Three 第三步Step Three 第三步接下来，用食指从中间向周 围钝性分离以建立腹膜前间 隙。疝环（内环）和疝囊的处理：PHS修补至关重要的一点是腹膜前间隙的建立如何进入腹膜前间隙：直疝只要在疝囊基底部（疝环）环形切开疝囊（腹膜）外已经薄弱的腹横筋膜，即能找到腹膜前间隙。斜疝较为困难，要解决好这个问题首先就是要将疝囊解 剖至真正的高位处，即疝囊的“颈-肩”交界处。疝环切开的“颈-肩”技 术疝环切开的“颈-肩”技 术“真疝囊颈”与“假疝囊颈”疝环切开的“颈-肩”技术疝环切开的“颈-肩”技术?技术要求是将精索游离，将精索提起，此时即可在腹横筋膜与精索和腹横肌腱弓的交界处找到技术要求是将精索游离，将精索提起，此时即可在腹横筋膜与精索和腹横肌腱弓的交界处找到“真疝囊颈真疝囊颈”，环行切开腹横筋膜。找出疝囊（可将疝囊完全分离或横断并将近端结扎关闭，并不强调高位结扎）。通常在，环行切开腹横筋膜。找出疝囊（可将疝囊完全分离或横断并将近端结扎关闭，并不强调高位结扎）。通常在“假疝囊颈假疝囊颈”处构成疝囊的腹膜与腹横筋膜是粘连在一起的，而在处构成疝囊的腹膜与腹横筋膜是粘连在一起的，而在“真疝囊颈真疝囊颈”处半环型分离切开腹横筋膜即找到了斜疝疝环。处半环型分离切开腹横筋膜即找到了斜疝疝环。?即找到了进入Bogros间隙的入路，直疝基底部和斜疝即找到了进入Bogros间隙的入路，直疝基底部和斜疝“真疝囊颈真疝囊颈”处的环型切开称之为处的环型切开称之为“疝环切开的疝环切开的颈-肩颈-肩技术技术”。但切记不要损伤该处的腹壁下血管造成出血。但切记不要损伤该处的腹壁下血管造成出血。腹横筋膜（transverse fascia）包绕腹膜的一个有广泛连续性的筋膜：腹横筋膜在腹股沟区较增厚，紧贴于联合肌腱、腹横肌腱膜、腹股沟韧带的深面与之形成较坚强的腹股沟管后壁，覆盖了腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带之间的裂隙。腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索，形成精索内筋膜。如发育不良或退性形变，腹膜由漏斗口向外突出，是造成腹股沟斜疝的重要因素。切开有腹横肌腱膜与腹横筋膜组成的腹股沟管后壁，修补腹横筋膜和缩小内环，是Bassini和Shouldice 疝修补术式得以成功的重要步骤。腹横筋膜（transverse fascia）包绕腹膜的一个有广泛连续性的筋膜：腹横筋膜在腹股沟区较增厚，紧贴于联合肌腱、腹横肌腱膜、腹股沟韧带的深面与之形成较坚强的腹股沟管后壁，覆盖了腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带之间的裂隙。腹横筋膜在内环处呈漏斗状包围精索，形成精索内筋膜。如发育不良或退性形变，腹膜由漏斗口向外突出，是造成腹股沟斜疝的重要因素。切开有腹横肌腱膜与腹横筋膜组成的腹股沟管后壁，修补腹横筋膜和缩小内环，是Bassini和Shouldice 疝修补术式得以成功的重要步骤。斜 疝(L)在直疝疝囊的底部环行切开腹横筋膜直 疝(R)直 疝(R)腹膜前间隙的游离提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管在其下游离腹膜提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管在其下游离腹膜 前间隙前间隙,直径约直径约10cm10cm，注意要完成精索腹壁化，注意要完成精索腹壁化.腹膜前间隙的分离?腹膜前间隙的建立：?首先通过已切开的疝环用手指轻柔地将腹膜前脂肪和腹膜（腹腔囊）与腹横筋膜、精索分离开。手指感觉好，而缺点是容易造成损伤出血。粗网孔纱布（Sponge）进行分离对疏松组织造成的损 失很小，不易造成对血管的损伤，还有吸附脂肪碎片 的作用。分离过程中切忌撕拉，特别是感到有纤维条索时。?间隙分离大约是耻骨肌孔的范围，直径8cm-12cm。?精索腹壁化 精索一定要与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，这就是所谓 的“精索腹壁化”，可用手指、纱布或在直视下用镊子分离，最好不 要撕拉。Six Steps for Placing PROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)Step Four 第四步Step Four 第四步用海绵镊子夹住上片 及连接部。Step Five 第五步Step Five 第五步将疝装置充分置入缺 损处，并用镊子或手 指展开下片。Step Six 第六步Step Six 第六步缝合固定上片：1)耻骨结节处（必须）2)缝至弓状下缘中点处3)腹股沟韧带在上片剪开切口以使精 索通过。缝合关闭上片 切口。Six Steps for Placing PROLENE*polypropylene Hernia System(PHS)六步放置普理灵*三合一疝装置双层网片无张力疝修补手术（PHS手术）?把（Prolene Hernia System,Ethicon）网片的上层延长轴对折用中弯钳夹住，把网片的下层以中弯钳为中心叠成伞状，经疝环放置至腹膜前间隙，松开网片下层，牵引网片上层，用手指插入网片连接部凹陷处下推，把下层网片展平在腹膜前间隙，连接体置于疝环内，内环口过大时（超过3cm），应先把其缝合将其缩小，以防下层网片在腹压增高时经其外突。把上层网片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，将其展平，上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下缘要超过耻骨结节面2cm，把上层网片剪一豁口将精索套入，缝合豁口。将上层网片的两边分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带、腹横肌腱弓。?将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，缝合关闭切口。手术过程中所有缝合均使用合成缝线。置入PHS置入PHSPHS coverage of the MPOAnterior Superior Iliac SpinePubic Tubercle13.5 cmDirect herniaPHSE depictedOnlay:length 12.5 cmwidth 5.5 cmUnderlay:diameter 10.0 cmPHS coverage of the MPOAnterior Superior Iliac SpinePubic Tubercle13.5 cmDirect herniaPHSL depictedOnlay:length 10.0 cmwidth 4.5 cmUnderlay:diameter 10.0 cmPHS coverage of the MPOAnterior Superior Iliac SpinePubic Tubercle13.5 cmIndirect herniaPHSM depictedOnlay:length 10.0 cmwidth 4.5 cmUnderlay:diameter 7.0 cmPHSMyopectineal OrificeMyopectineal Orifice