改良型Kugel补片治疗腹股沟疝应用体会.pdf

4 2湖南中医药大学学报J o u r n a lo fT C MU n i v o fH u n a n2 0 1 0 年1 2 月第3 0 卷第1 2 期D e c 2 0 1 0 V b l 3 0 N o 1 2改良型K u g e l=i；b 片治疗腹股沟疝应用体会甘旭东，黄磊2，唐健雄2(1 云南省中西医结合医院普外科，云南昆明6 5 0 2 2 4 l2 上海华东医院疝和腹壁外科治疗和培训中心，上海2 0 0 0 4 0)摘要】目的探讨改良型K u g e l i l-片在腹股沟藏无张力修补术中的价值。方法回顾性总结和分析自2 0 0 6 年4 f 1 至2 0 0 9年4 月问共计8 l 例应用改良型K u g e l 片治疗原发性腹股沟疝的应用体会。结果本组8 l 例，斜疝6 3 例，直疝1 8 例，J I 型疝2 4 例型5 7 例。8 l 例术后随访到1 0 0，问期为2 至1 4 个月，平均7 8 个月。术后伤口感觉疼痛占2 7 2(2 2 8 1)，阴囊水肿占3 7(3 8 1)，腹股沟不适的情况，异物感2 5(2 8 1)，无切口、深部感染、复发，腹股沟感觉异常、睾丸萎缩、射精痛等并发症。结论改良型K u g e l i l-片能有效降低术后复发率，特别对于一些后壁缺损较大的患者具有一定的应用价值。关键词)无张力疝修补术；改良K u g e l 补片【中图分类号】R 6 5 7 8【文献标识码】B 文章编号)d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 4 0 7 0 X 2 0 1 0 1 2 0 1 8 0 4 2 0 3E x p e r i e n c e so na p p l i c a t i o n s0 fM o d i f i e d 一n 2 u i n a i l l eK u g e li n g u i n a l 0 n0 IMh e r n i ap a t c h l l e r nap a t c hG A NX u-d o n g,H U A N GL e i，T A N GJ i a n-x i o n g(D e p a r t m e n to fG e n e r a lS u r g e r y,C o m b i n i n gC h i n e s ea n dW e s t e r nM e d i c i n eH o s p i t a l，Y u n n a n，K u n m i n g6 5 0 2 2 4，C h i n a)(A b s t r a c t】O b j e c t i v eT oa p p r o a c ht h ev a l u eo f t e n s i o n-f r e ei n g u i n a lh e r n i o p l a s t yu s i n gt h eM o d i f i e dK u g e lp a t c h M e t h o d sR e t r o s p e c t i v er e v i e w e da n da n a l y z et h ee x p e r i e n c eo fu s i n gt h em o d i f i e dK u g e lp a t c hi nt h et r e a t m e n to f8 1C a S e Sp n m a r yi n g u i n a lh e r n i af r o mA p r i l2 0 0 6t oA p r 订2 0 0 9 R e s u l t sT h eg r o u po f8 1 p a t i e n t s，6 3c a S e so f o b l i q u eh e r n i a,1 8c a s e so f d i r e c t h e r n i a,2 4 c a s e s o fU-t y p eh e r n i a,5 7m t y p e c a s 嚣8 1c a 辩s w e r e f o u o w e d u p w i t h t h er a t e o f l 0 0，a n d f o r 2-1 4m o n t h sw i t ht h ea v e r a g eo f7 8m o n t h 2 2c a s e so fP o s t o p e r a t i v ew o u n dp a i n，3c a s eo fs c r o t u f ne f f u s i o n。2c a s eo fi n g u i n a la r e aF o r e i g nb o d yM a l a i s e，N oc a s eo fi n c i s i o na n dd e e pi n f e c t i o n，r e c u r r e n c e。i n g u i n a ls k i np a r e s t h e s i a,c h r o n i cp a i n。t e s t i c u l a ra t r o p h y，e j a c u l a t o r yp a i na n do t h e rc o m p l i c a t i o n so c c u r r e d C o n c l u s i o nT h eM o d i f i e dK u g e lp a t c hC a ne f f e c t i v e l yr e d u c et h ep o s t o p e r a t i v er g c u l T e n c er a t e，e s p e c i a l l yf o rs o m ep a t i e n t sw i t hg r e a t e rp o s t e r i o rw a l ld e f e c t,i tC a np r o v i d ec d$R i na p p l i c a t i o nv a l u e(K e yw o r d s)t e n s i o n f r e eh e r n i o p l a s t y；M o d i f i e dK u g e lp a t c h本文总结了8 l 例于2 0 0 6 年4 月至2 0 0 9 年4 月间在本中心改良型K u g e l 补片腹股沟疝无张力修补术病例，通过分析，1 资料与方法在这项研究中，讨论和分析改良型K u g e l 补片的价值评估。1 1 一般资料全组8 l 例男性患者，全部为腹股沟疝气，年龄结构在(收稿日期】2 0 1 0 一0 9 一1 6(作者简介)甘旭东(1 9 7 0 一)，男，大学本科，主治医师，擅长各种腹沟疝无张力修补术。万方数据第1 2 期甘旭东，等改良型K u g e l 卒b 片治疗腹股沟疝应用体会4 34 5 8 9 岁之间，平均年龄为6 8 3 岁。原发性腹股沟疝类型具体为，斜疝6 3 例，其余为直疝1 8 例。1 2 材料腹股沟疝修补术中所使用材料：美国B a r d 公司M o d i f i e dK u g e l(N o：0 1 1 5 8 1 0 和N o：0 1 1 5 8 0 8)补片，疝修补网织片(商品名：巴德M o d i f i e d K u g e l)巴德改良K u g e l 疝修补网织片是一种具有自膨胀特性的双层编织聚丙烯网状物，带有一个压制的单丝苯二甲酸乙二醇酯(P E T)多聚体弹性记忆环，定位指袋和定位带。在同一包装内配有一片预成型平片。环氧乙烷灭菌。术中按中华外科学会疝和腹壁外科学组的分型标准分“J，型：2 4 例，型：5 7 例。1 3 手术方法连续硬膜外麻醉的所有患者。传统腹股沟切口，约4 6c m，由切口的皮肤，皮下组织，腹外斜肌筋膜，游离筋膜，保护神经游离精索。腹股沟斜疝：呈弧形切开内环内精索根部和腹横筋膜形成的“颈肩”解剖结构，充分暴露腹膜前脂肪和腹壁下血管，从纵切找到提睾肌和腹股沟斜疝疝囊，高位游离疝囊，横断大的疝囊。回纳疝囊后，游离出直径约1 0c m 的横筋膜和腹壁下血管，使用手指或细纱布，插入这间隙，使下端位于耻骨下后方，用手指提牵拉带，帮助拉平补片。固定牵拉带于疝环边的横筋膜。聚丙烯缝线缝合平片，疝修补手术方法和环充填式一样，平片根据需求切割。可吸收线缝合腹外斜肌腱膜，皮内缝合皮肤。术前1 天和术后，预防性使用第二代头孢类抗生素。2 结果结果8 l 例患者手术时间从2 8m i n 到4 5m i n 钟，平均3 7 6m i n 的平均操作时间。进行早期8 例型使用美国巴德公司0 11 5 8 0 8,1 、片(补片的圆直径7 5c m)，l 例I I I 型后壁缺损巨大阴囊疝缺损应用大号补片0 1 1 5 8 1 旃h 片(直径1 1 5c m)，之后进行的修补使用号码：0 1 1 5 8 1 噼h 片(直径1 0c m)。所有病人均进食半流质食物，第2 天进食正常饮食，6 至1 2h 可以下床活动，l 4 d 后出院。8 l 例患者随访了1 0 0，术后随访2 4个月，平均7 8 个月，2 2 例术后伤口疼痛，口服散利痛可以控在1 3d 好转，3 例阴囊水肿，2 例腹股沟区异物不适感，无切口，深部感染，复发、腹股沟区感觉异常，慢性疼痛，睾丸萎缩，射精痛等并发症病例发生。3 讨论改善后的K u g e l 卒1 1 片是一个新的补片，它结合了原始腹膜K u g e l j 1 1 片修补和平片修补的特性，在其基础上改进推出的补片。M o d i f i e dK u g e l 补片对腹横筋膜后部进行加强，完整覆盖耻骨肌孔，n-达至U S t o p p a 等1 2 1 手术修补效果；将网状大补片置于精索后起至1 L i c h t e n s t e i n 等”1 的修补作用。不增加张力，不改变局部解剖，还加强了耻骨和腹股沟肌肉管道孔壁强度，缺陷修补在腹股沟区是更加稳固。现在我中心8 1 例手术经验总结如下：进一步降低复发率：改良K u g e l 补片修补由两部分组成，下部片是圆形的，我们在之后选择使用：中号0 1 1 5 8 l O*b 片，其直径为1 0c m，放置在腹膜前间隙仅1 0c m 的面积，覆盖的耻骨肌孔的直径，符合腹股沟疝“全面防御”机制的概念，能有效防止术后复发和对股疝复发者可起到很好的预防。库格尔医生H 从1 9 9 4 年至1 9 9 9年的7 7 5 例行9 0 2 次符合准则的库格尔疝修补术，只有5 例在早期复发，总复发率分别为0 5 5。这仅仅是使用单K u g e l补片的结果，但对放置下层补片要求高，如在不适当的地方放置一个补片，疝块可从侧面或下方疝修补处钻出，导致复发的形成。现在有改良上的补片，可以进一步防止这种可能性的发生。使用此平片，可以根据要求裁剪，固定修补疝环充填法和平片以同样的方式固定。而8 l 例未复发组，由于随访时间太短，需要进一步增加案件和后续的时间积累。在腹股沟管后壁缺损大有一些很有价值的情况：由于补片改善了，特别是上面的特点，补片已达到直径1 0c m，完整的覆盖耻骨肌孔，有效防御斜，宣股疝，直径11 5c m 的大片，进入腹膜前间隙等于单方侧加强内脏囊手术障l。上层平片可根据需要修剪，可以实现简单的平片修补要求。本组后8 1 例的型疝，除一例大片修补，其余使用中片修补。目前后续处于良好状态。对于后壁缺损大的患者，采用补片建立有效的后壁防线。因此，我们认为，在对较严重的个案推广后壁部分缺损手术，采用该术式。学习曲线的问题：美国医生施罗德怕1 报道在标准3 6 6 库格尔腹股沟疝修补中，从1 至4 8 个月手术后，2 8 例复发，复发率分别为7 7。在复发疝气患者和原发性直疝患者中高达2 7 8 和2 2 7，3 6 例复发疝开始1 8 2 后降至2 9。正确的理念和手术方式因为有一个学习过程，改良型补片较标准K u g e l 牢1 1 片放置在地方大致相同，其对标准术式的提高也有重要的意义。修补程序和手术结果的形成是密切相关的。标准K u g e l补片技术在学习过程中，将支付的高复发率的代价，而另一改良性技术过程中库格尔术在学习曲线中，因为另有一层平片保护层，对于复发的可能性大大降低，因此我们相信这不仅对学习过程手术有好处，同时对标准K u g e l 辛1 1 片技术的改进也发挥了作用。不过，建议在I I I 型疝气手术中，最好使用的补片为直径大于1 0c m。技术问题：要满足下层补片到位，第一对腹膜前空间隙进行有效分离，达到前面提到的解剖范围，底部必须放置到耻骨后下方，而不是浮于其上，顺着骨盆曲线，内脏囊包裹。牵引带固定在疝环边缘硬的横筋膜上，和腹股沟韧带固定完成，其目的是(下转第6 1 页)万方数据第1 2 期刘群良，等医学生物化学教学中案例教学法的探索与实践6 1的思路和方法。因此，案例讨论包含着如下过程：(1)案例讨论的准备：提供案例、设计问题。这一过程教师在讨论前一周将案例及问题发给同学。(2)学生分组，搜集资料：由学习委员负责学生分组(每组8 1 0 人)，并选出组长。组内同学分题负责，充分利用时间，通过多种途径如教材、参考书籍、期刊、多媒体课件、I n t e r n e t 等资料库搜集资料，并将资料进行分析研究、写出发言稿。这一过程由组长分配任务，安排发言。(3)针对教师所提供的问题进行讨论：在整个案例讨论中，教师始终扮演导演的角色，引导、启迪学生如何当好演员，使整个讨论主要在学生积极思维的气氛中进行。通过案例讨论，学生可以更好地理解相关的生物化学理论，并能分析解决案例中的各种生化教学相关的问题。(4)案例讨论的总结：案例讨论结束后，教师要针对学生的分析进行精要总结。3 生物化学教学案例的总结案例教学能否达到满意的教学效果，与教师精心编辑案例和学生认真钻研案例是分不开的，也与搞好案例总结是分不开的，为什么要进行案例总结呢?其一，案例内容的涉及面是多学科、多角度、多层次的，甚至一个疾病涉及多条代谢途经(如糖尿病)的变化，涉及多个临床诊断指标的变化，如果不总结，学生易感到内容零散，把握不了学习的主次。其二，资料来源渠道多，观点可能不一致，学生很难把握答案的准确度。其三，该案例启示了什么，学生难以判断。由此，案例总结是一个不可忽视的环节。案例总结可以是教师，也可以是学习好的同学。案例总结的方式是疏通学生案例讨论的问题，简明扼要、条理清析，有利于学生的记忆，以巩固所学的知识。案例总结的内容包括该案例达到了什么目的，案例的主要问题是什么，案例解决了哪些问题，得到了哪些启示。案例总结的手段最好是多媒体形式，因为多媒体具有直观性，可设置精炼醒目的总结目录；也可利用表格、流程图等形式创设情境，激发兴趣；还可把条理化总结以生动形象的图片表现出来，提高案例总结的效果。总之，案例教学法在生物化学教学中具有非常重要的应用价值。众多报道，案例教学效果优于传统教学的教学效果“5】，案例教学涉及的知识面宽，学生知识面也就广；案例教学使学生从被动学习转变为的主动学习，学习积极性高，知识也就学得扎实：案例教学激发了学生的学习兴趣，学习的知识也就记忆得深：团体的协作、教学的互动、案例的分析是培养高素质人才的有效措施。但是，目前的案例教学也存在着有待解决的问题(如课时不足、班级规模过大等)1 2 1 然而，笔者认为生物化学适当的开展案例教学是切实可行的，让我们利用案例教学的优越性，积极开展教学改革，推动教育的发展，促进人才的培养!参考文献：f l】周琳论案例教学在思想政治理论课教学中的价值f J】法制与社会2 0 0 8：2 2 8 2 3 2 f 2】王玲，孙平。杜智敏等药理学教学中以病例为中心教学方法的实践与探索m 中华医学教育杂志，2 0 0 6，2 6(5)：5 6-5 7【3】杜跃军，谭万龙。郑少斌，等案例中心教学法在泌尿外科教学中的探索与实践【J 1 中国高等医学教育2 0 0 8，(6)：9 4-9 6【4】徐敏提高医学院校生物化学教学效果的几点体会【J】航州师范学院学报(医学版)2 0 0 8，2 8(2)：1 3 7 1 3 9【5】彭文彬基于案例教学法在遗传学课中的应用【J】新医学学刊，2 0 0 8。5(6)：9 4 1-9 4 3(本文编辑：纪云霞)(上接第4 3 页)使修补后早期不会产生运动，也可以将补片下端与耻骨梳韧带缝合。其固定方法没有不同于其他外科手术。分析和上述病例总结，我们认为，改善K u g e l 辛b 片在型腹股沟疝患者有一定的价值，但这一术式以及补片在国内使用还不多，进一步疗效还需要时间和大量病例的印证。参考文献：【l】中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝、股疝和切口疝手术治疗方案(草案)唧中国实用外科杂志2 0 0 1，2 1：彩色插页【2】S t o p p aR E。P e t i tJ,H e n e r yX U n s u t u r e dD a c r o np r o s t h e s i si ng r o i nH e r n i a s J I nS u r g，1 9 7 5，6 0：4 11-4 1 2【3 1L i c h t e n s t e i nI L，S h u l m a nA G,A m i dP K,e ta 1 T h et e n s i o n f r e eh e r n i o p h s t y【J】A mJS u r g，1 9 8 9，1 5 7：1 8 8 1 9 3【4】K u g e lR D M i n i m a l l yi n v a s i v e，n o n l a p a r o s c o p i c，p r e p e r i t o n e a ia n ds u t u r c l e s si n g u i n a lh e m i o r r h a p h y 阴A mJS u r g。1 9 9 9，1 7 8：2 9 8 3 0 2 f 5】W a n t zG E G i a n tp r o s t h e t i cr e i n f o r c e m e n to ft h ev i s c e r a ls a c T h eS t o p p ag r o i nh e r n i ar e p a i r J S u r gC l i nN o r t hA m，1 9 9 8D e c，7 8(6)：10 7 5-10 8 7【6】S c h r o d e rD M，L l o y dL R，B o c c a c c i oJ E，e ta 1 I n g u i n a lh e r n i ar e,-c u r r e n c ef o l l o w i n gp r e p e r i t o n e a lK u g e ip a t c hr e p a i r J A mJS u r g。2 0 0 4，7 0：1 3 2-1 3 6(表文编辑：李新刚)万方数据改良型Kugel补片治疗腹股沟疝应用体会改良型Kugel补片治疗腹股沟疝应用体会作者：甘旭东，黄磊，唐健雄，GAN Xu-dong，HUANG LeiTANG Jian-xiong作者单位：甘旭东,GAN Xu-dong(云南省中西医结合医院普外科,云南,昆明,650224)，黄磊,唐健雄,HUANG Lei,TANG Jian-xiong(上海华东医院疝和腹壁外科治疗和培训中心,上海,200040)刊名：湖南中医药大学学报英文刊名：JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE UNIVERSITY OF HUNAN年，卷(期)：2010,30(12)参考文献(12条)参考文献(12条)1.Schroder DM;Lloyd LR;Boccaccio JE Inguinal hernia recurrence following preperitoneal Kugel patchrepair外文期刊 20042.中华外科学会疝和腹壁外科学组 腹股沟疝、股疝和切口疝手术治疗方案(草案)20013.Wantz GE Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac.The Stoppa groin hernia repair外文期刊 1998(06)4.Stoppa RE.Petit J.Henery X Unsutured Dacron prosthesis in groin Hernias 19755.Kugel RD Minimally invasive,nonlaparoscopic,preperitoneal and sutureless inguinal herniorrhaphy外文期刊 1999(4)6.Lichtenstein IL.Shulman AG.Amid PK The tension-free hernioplasty 19897.Lichtenstein IL;Shulman AG;Amid PK The tension-free hernioplasty 19898.Kugel RD Minimally invasive,nonlaparoscopic,preperitoneal and sutureless inguinal herniorrhaphy19999.Stoppa RE;Petit J;Henery X Unsutured Dacron prosthesis in groin Hernias 197510.Wantz GE Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac.The Stoppa groin hernia repair1998(6)11.中华外科学会疝和腹壁外科学组 腹股沟疝、股疝和切口疝手术治疗方案(草案)期刊论文-中国实用外科杂志2001(10)12.Schroder DM.Lloyd LR.Boccaccio JE Inguinal hernia recurrence following preperitoneal Kugel patchrepair 2004 本文读者也读过(10条)本文读者也读过(10条)1.李基业.刘飞德.姚胜.Li Jiye.Liu Feide.Yao Sheng 改良Kugel补片前入路腹膜前修补腹股沟疝(附35例报告)期刊论文-中国微创外科杂志2007,13(8)2.王海涛.李成华.卞栋.牛春生 改良Kugel补片前入路腹膜前修补腹股沟疝(附31例报告)期刊论文-解剖与临床2010,15(5)3.沈韧斌.夏庚元 改良Kugel补片在老年腹股沟疝修补术中的应用期刊论文-中国现代医药杂志2009,11(8)4.黄祖仁.孙永峰.杨红卫.王小林.李前进.杜丽娜.尹必顺 改良Kugel补片修补腹股沟疝31例期刊论文-西北国防医学杂志2008,29(1)5.唐健雄.TANG Jian-xiong 从外科的基本原则谈腹壁疝修补的规范化期刊论文-临床外科杂志2010,18(3)6.马颂章.唐健雄.MA Song-zhang.TANG Jian-xiong 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