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介入神经放射诊断治疗规范介入神经放射诊断治疗规范 引自：中华医学会神经外科分会、中国医师协会神经外科分会、中国医师协会神经内科分会 第第 1 1 部分部分 设备人员条件及造影术设备人员条件及造影术 第第 1 1 节介人神经放射导管室设备和人员节介人神经放射导管室设备和人员 1 数字减影血管造影设备条件 必须具备:电视透视设备、路径图(road 一 map、C 型臂、活动导管床最好具备:正、侧位双向球管、三维血管造影重建功能软件、自动高压注射器。2 导管室基本设施 应具备:消毒灭菌条件、监测(护)设备、氧气、负压吸引器以及其他抢救设施，如麻醉机及附属装臵、监测凝血功能仪器、急救药品车。常备药品:肝素钠注射液、鱼精蛋白注射液、硝普钠、尿激酶、婴粟碱、钙离子拮抗药、肾上腺素、地塞米松注射液、麻醉及抗癫痈药物。防护设备:铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏风、导管材料储藏柜、动脉输液加压包(袋)及袋装等渗盐水、导管塑形器(如蒸汽壶)。3 基本人员配备 医师、麻醉师、技术员、护士。4 一次性使用材料 一次性使用进人体内的介人器材 5 脑血管造影手术包 第第 2 2 节介人神经放射造影术节介人神经放射造影术 1 1 全脑血管造影术全脑血管造影术 1.1 适应证 颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。头面部富血性肿瘤，术前了解血供状况。观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。1.2 禁忌证 对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂)。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重心、肝或肾功能不全者。脑疝晚期，脑干功能衰竭者。1.3 术前准备 常规术前检查:包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部 X 线片 术前 8h 禁饮食，特殊情况，如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。碘过敏试验:造影拟使用的造影剂 1 ml,静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于 1020 mm Hg 者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影者，应术前 3d 进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。双侧腹股沟及会阴区备皮:操作时间长的患者要留臵导尿管。术前 30 min 肌肉注射苯巴比妥。酌情术前 24 h 静脉持续给予钙离子拮抗剂。器械准备:血管造影手术包 1 个，压力袋 2 个，软包装等渗盐水 500 ml x 4 袋，Y 形阀 1 个，三通接头 2 个，脑血管造影导管 1 根(5F 或 4 F,血管迁曲者酌情选不同形状的造影导管)，导管鞘 1 个(5 F,6 F)，30 cm 短导丝和 160 cm 长导丝各 1 根。高压注射器及连接管，100 一 200 ml 造影剂。穿刺针(成人选 16G 或 18G，儿童选 18G 或 20G)。1.4 操作方法 1.4.1 经股动脉穿刺操作步骤:常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。至少连接 2 套动脉内持续滴注器(其中 1 个与导管鞘连接，另 1 个备用或接 Y 形阀导丝)。接高压注射器并抽吸造影剂。所有连接装臵要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。穿刺点选腹股沟韧带下 1.5 一 2 cm 股动脉搏动最明显处，局部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈 30一 45。穿刺成功后，在短导丝的辅助下臵血管鞘。持续滴注调节，滴数为 15 一 30 滴/min 全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间(APTT)120s、或活化凝血时间(ACT)250 s。肝素化的方法可参照以下方法:首次剂量每公斤体重 2/3 mg 静脉注射，1h 后再给半量，2h 后再加 1/4 量，以后每隔 1h 追加前次剂量的半量，若减到 10 mg 时，每隔 1h 给予 10mg。在透视下依次行全脑血管造影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不能到位时，可使用导丝辅助。老年患者应自下而上分段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓造影 造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠(11.5mg 可对抗 1mg 肝素钠)。1.4.2 术后处理:压迫并加压包扎穿刺点，卧床 24 h，保持穿刺侧下肢伸直。监测穿刺肢体足背动脉搏动，1 次/0.5h，共 10 次。适当给予抗生素及激素。1.5 并发症 见表 1 2 2 脊髓血管造影术脊髓血管造影术 2.1 适应证 脊髓血管性病变。部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。了解脊髓肿瘤与血管的关系。脊髓富血管肿瘤的术前栓塞。脊髓血管病变的复查。2.2 禁忌证 对碘过敏者。有严重出血倾向或有出血性疾病者。有严重心、肝或肾功能不全者。有严重高血压或动脉粥样硬化者。2.3 术前准备 同脑血管造影。2.4 操作方法及程序 同脑血管造影。2.5 注意事项 造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位臵。造影必须包括所有的脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各肋间动脉、腰动脉、骼内动脉。肋间动脉和腰动脉的常规注射剂量是 1 ml/s，共 2 一 5 ml。若有高血流的病变，可适当加量。2.6 并发症 同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以 4F,5F 为宜。第第 2 2 部分部分 出血性脑血管病出血性脑血管病 第第 1 1 节颅内动脉瘤节颅内动脉瘤 1.1 适应证 破裂动脉瘤:如患者全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。Hunt-Hess 分级 I 一级应积极治疗，一 V 级应酌情处理。未破裂动脉瘤:患者全身情况可耐受麻醉，且技术可以达到治疗目的，可以行介人治疗。1.2 禁忌证 全身情况不能耐受麻醉。目前介入技术不能达到治疗目的。患者和(或)家属拒绝介入治疗。其他不适合进行介入治疗的情况。1.3 术前准备 1.3.1 血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能、心电图等常规检查。1.3.2 CT 检查:SAH 的诊断可排除其他伴发的颅内疾患，强化高分辨率薄层扫描，可发现直径5 mm 的动脉瘤，可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血栓形成。螺旋 CT 三维重建可以初步筛选动脉瘤。1.3.3 MRI/MRA(酌情):大致显示动脉瘤的位臵，显示瘤内是否有血栓形成，清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。1.3.4 脑血管造影:造影的时机，对 SAH 的患者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Hunt-Hess 分级为一 V 级的患者应酌情造影。造影原则，高度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈内动脉的动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉时，应该同时做交叉循环实验-压颈 test，即压迫患侧颈内动脉行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察 Willis 环的代偿能力。必要时，从多个角度投照或三维重建。SAH 造影阴性者，应该在 2 周后重新复查。脑血管造影假阴性的原因，载瘤动脉痉挛、动脉瘤太小、瘤腔内的血栓使造影剂无法进人、设备条件差、没有多角度造影观察读片未能识别动脉瘤。1.4 操作方法 1.4.1 动脉瘤囊内栓塞:栓塞材料，5 一 7F 软头导引导管、导丝导引微导管(10,14,18 系列)、与微导管配套的微导丝(10,14,18 系列)、可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓塞系统。栓塞要点，尽可能采用全身麻醉，全身肝素化(SAH 后 4h 之内除外)。根据造影结果选择 1 2 个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位臵及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进。微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要根据测量动脉瘤的结果，第 1 个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧圈的位臵放臵合适后要进行造影证实，确信无正常血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。1.4.2 球囊再塑形保护技术:栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每次不超过 5 min。弹簧圈栓塞需尽量致密。1.4.3 支架辅助技术:栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应避免支架的移位和塌陷。1.4.4 载瘤动脉闭塞技术:适应证及条件，颈内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤;无法或不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤;侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验(BOT)阴性。球囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强化试验(降压 20 一 30 mm Hg,20一 30 min)阴性。侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好;双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间相差6 cm.7.2.3 按血管造影分类:丛状:仅在动脉期可见;在所有分期中均可见仅在静脉期可见。丛状和瘘性混合:丛状瘘性;丛状=瘘性;丛状100m。应给予扩张血管治疗。脑肿胀或静脉性脑梗死，多见于正常静脉栓塞。如有正常引流静脉回流的静脉窦不可栓塞。颈外动脉栓塞后局部疼痛，可给予对症治疗。6 备注 6.1 发病机制 静脉窦闭塞，原因为激素失调、血栓性静脉炎、创伤、肿瘤、医源性损伤、静脉发育不良、邻近有高血流病变、静脉淤血、窦内血栓形成。动脉高压。基因突变。6.2 分类 6.2.1 根据瘘口的部位分类(Herber):颅后窝硬脑膜动静脉瘘。颅中窝硬脑膜动静脉瘘。颅前窝硬脑膜动静脉瘘。海绵窦旁硬脑膜动静脉瘘。6.2.2 根据引流静脉(D jind jian)分类:引流到硬脑膜静脉窦或脑膜静脉。引流到硬脑膜静脉窦，逆行充盈皮质静脉，该型脑白质深部的髓静脉多扩张，长期可引起颅内高压。直接引流到皮质静脉，是蛛网膜下腔出血的主要原因。伴有硬脑膜或静脉湖，常出现占位效应。6.2.3 Cognand(1995 年)分类:I 型，引流到硬脑膜静脉窦，血液为顺流，无明显症状。II 型，引流到硬脑膜静脉窦，如血液为逆流，为 II a 型;血液逆流到皮质静脉，为 IIb型;两者同时存在为 IIa+IIb)型。20%颅内高压，lO%颅内出血。型，直接引流到皮质静脉，无静脉扩张。颅内出血发生率为 40%。IV 型，直接引流到皮质静脉，伴有静脉瘤样扩张，颅内出血发生率为 65%V 型，引流入脊髓的髓周静脉。50%出现脊髓症状。6.2.4 Bonden(1995 年)分级:I 级，直接引流入脑膜静脉或静脉窦.II 级，工级+皮质静脉引流。级，仅有皮质静脉引流。6.3 临床症状 颅内杂音(67%)头痛(50%)，原因为颅内压增高所致;扩张的硬脑膜动静脉对脑膜的刺激;少量的硬膜下或蛛网膜下腔出血;皮质静脉引流。蛛网膜下腔出血(20%)，与皮质静脉引流有关。颅内压增高，原因为静脉窦压力升高，影响颅内静脉和脑脊液的吸收;继发性静脉窦血栓形成;巨大的硬膜下静脉湖占位效应;交通性脑积水。神经功能障碍。癫痫。脊髓功能障碍，颅后窝 DAV F 向脊髓表面引流。其他:如心脏功能受损等。小儿 DAVF 临床特点为高流量(交通性脑积水)、静脉湖(非交通性脑积水，D jind jian IV 型)。心功能不全、皮质萎缩及预后较差，死亡率为 67%。6.4 与部位有关的主要临床表现的发生率(Lasjaunia,1987 年)见表 4。第第 4 4 节节 头颈部动静脉瘘头颈部动静脉瘘 主要包括外伤性头颈部动静脉瘘，特别是外伤性颈内动脉梅绵窦瘘、椎动静脉瘘，也包括其他原因造成的动静脉瘘。下列规范以外伤性颈内动脉梅绵窦瘘为例，其他部位病变可参照。1 适应证 发现动静脉瘘，均需治疗。CCF 急诊适应证:视力在短时间内急剧下降、眼部症状逐渐加重、眼内压40mm Hg。急性脑缺血造成偏瘫、意识障碍。颅内血肿。海绵窦假性动脉瘤伴有或不伴有鼻衄。伴有皮质引流。2 禁忌证 全身情况不能耐受治疗，或患者和家属拒绝介入治疗。3 术前准备 3.1 术前检查 3.1.1 常规全面体格检查，特别强调眼部症状。3.1.2 全脑血管造影:属于确诊性检查。必须有以下影像，患侧颈内动脉造影正、侧位像。患侧颈外动脉造影侧位像。压迫患侧颈动脉时，对侧颈内动脉造影正位像。压迫患侧颈内动脉时，椎动脉造影侧位像。目的是 明确瘘口位臵。全面了解脑血流动力学改变，是否有“全盗血”现象。了解侧支循环状况、Willis 环、颈外动脉及其软膜的侧支循环。伴随血管病变或血管变异，a.颈内动脉瘘口近端、远端或瘘口部位是否伴有假性动脉瘤。b.其他动静脉瘘。c.多发性动脉瘤。d.其他动脉性疾病，如动脉粥样硬化、狭窄、血管发育不良等。e.血管变异，如原始动脉。静脉引流情况。3.1.3 CT,M R I,M RA 检查:不能显示瘘口的位臵，但可以提示以下征象，伴随损伤，如颅骨骨折、脑损伤或颅内血肿等。眼部情况，如突眼程度、眼上静脉增粗和眼外肌淤血情况。海绵窦强化。3.2 术前治疗 眼部护理，防止角膜溃疡。鼻衄患者需行鼻腔填塞、压迫患侧颈动脉，并注意抗体克治疗。4 操作方法 治疗途径:通过动脉、静脉、动静脉联合进行治疗。4.1 经动脉途径 一般选择经股动脉入路。特殊病例，可选择经颈动脉入路。4.1.1 材料准备:6 8F 导管鞘，68F 导引导管;首选可脱性球囊及输送系统;等渗造影剂 200ml,导丝导引微导管、微导管;液态栓塞剂、显影剂;可控解脱弹簧圈和解脱系统，游离弹簧圈等。4.1.2 栓塞要点 全身肝素化，根据瘘口大小及海绵窦状况，选择适当型号的球囊。必须确认球囊位于海绵窦内，方可解脱。瘘口过大，需选用多个球囊闭塞瘘口时，第 1 个球囊应尽可能放远，给第 2 个球囊留出空间。避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。只有单支引流静脉者，海绵窦腔过大时，可将球囊臵于引流静脉近端。若:瘘口过小，可选择适当微弹簧圈栓塞，最好选择带纤毛弹簧圈。4.2 经静脉途径 4.2.1 适应证:瘘口小或多发，经动脉途径导管无法到位者。瘘口位于死角或颈内动脉迂曲。经动脉球囊部分栓塞。多种原因导致球囊闭塞瘘口近端颈内动脉，而远端血流逆向充盈瘘口。4.2.2 栓塞途径:颈内静脉岩下窦海绵窦。眼静脉海绵窦。4.2.3 栓塞材料:68 F 导引导管、导丝导引微导管(10,14,18)、微导管 0.18一 0.36 mm(0.007 一 0.014 inch);液态栓塞剂(NBCA,IBCA,Onyx 系统)、显影剂(超液化碘油、碘苯酯，钽粉);可脱性球囊及输送系统(目前有 Magic 系列);可控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有 GDC,M atrix 系统、EDC 系统、水解弹簧圈系统、水膨胀圈系统等);游离弹簧圈等4.2.4 栓塞要点:双侧穿刺，预备动脉通道，造影观察，全身肝素化。操作轻柔，避免静脉壁损伤。弹簧圈填塞力求致密。血流速度快，致弹簧圈不稳定时，可经颈内动脉放臵不可脱球囊，以阻断血流。若弹簧圈填塞不够致密，造影显示还有残余引流时，可使用 NBCA 在弹簧圈间隙内注射。直接穿刺眼上静脉一般较困难，需要有经验的医师直接切开暴露。如果选择眼上静脉作为栓塞途径，条件是眼静脉要充分动脉化，一般距病变形成至少 3 个月。穿刺成功后要快速操作，在最短的时间内完成栓塞，避免眼静脉结扎后眼内压的急剧升高。4.3 动静脉联合治疗 对于复杂的病变，可能要联合两种方法，才能达到治疗目的。4.4 术后处理 球囊解脱后应立即正、侧位摄片，记录球囊大小、位臵，作为术后复查的参照标准。卧床 2436h 避免头部剧烈转动和恶心、呕吐，以防球囊移位。术后 1 周适当使用镇痛、镇静药物，防止由于球囊占位引起剧烈头痛。“全盗血”者闭塞瘘口后，应该绝对保持镇静，给予控制性低血压和扩容。5 并发症 脑神经瘫痪:一般在 25 周后恢复。假性动脉瘤:一般不需要处理。但应积极治疗有症状的假性动脉瘤。球囊早脱:比较少见，可对症治疗。过度灌注:控制性降低血压。全塞球囊移位:由于引流方向的改变，引起眼部或脑部症状急剧加重。6 备注 6.1 发病机制 任何原因致使海绵窦段颈内动脉或其分支破裂都会导致直接动静脉瘘，如 直接或间接头部外伤，伴有或不伴有颅底骨折。火器伤致颈内动脉挫伤或撕裂。眼眶穿刺伤。医源性创伤:如针刺或射频治疗、导管导丝损伤、经蝶窦手术、颈内动脉内膜剥脱术。微小创伤:如喷嚏、呕吐等，使海绵窦段及其分支存在动脉瘤破裂或先天性发育不良的动脉破裂。炎症及脑动脉粥样硬化。6.2 病理分型 Park inson (1967 年)分型:工型，颈内动脉本身破裂;II 型，颈内动脉分支破裂。Barrow(1985 年)分型:a.颈内动脉与海绵窦直接相通。b.颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相通。c.颈外动脉脑膜支与海绵窦相通。d.颈内动脉与颈外动脉都通过脑膜支与海绵窦相通。6.3 临床表现 眼部症状:视力丧失(50%一 54%)，波动性突眼(88%)，上眼睑下垂(85%)，第 III,IV，VI 对脑神经麻痹(分别为 68%、50%、85%)，球结膜水肿(59%)，球结膜血管扩张(100%)，眶部杂音(85%)，眼睑肿胀(47%)，静脉视网膜病(38%)，眼内压增高(79%)及疼痛(100%)等 血管杂音:主要与引流方向有关，可出现于患侧或对侧额、颞、耳后等部位。神经功能障碍。鼻衄及颅内出血。头痛。同时伴随的创伤有脑挫伤、脑内血肿、硬膜下或硬膜外血肿、骨折(颅底、眼眶、视神经管、蝶窦及颅面部)、软组织损伤、颈部创伤及身体其他部位的骨折。6.4 疗效判定 治愈:瘘口完全填塞，眼部症状恢复正常，杂音消失，神经功能障碍逐渐恢复好转:瘘口部分填塞，眼部症状及其他症状改善。未愈:栓塞失败，症状持续存在或加重。第第 3 3 部分部分 脊柱脊髓病变脊柱脊髓病变 第第 1 1 节脊柱脊髓血管畸形节脊柱脊髓血管畸形 1 适应证 目前微导管能够到位的脊柱脊髓血管畸形，患者全身情况可耐受麻醉，并征得患者和家属的同意，均可行栓塞治疗。介入治疗的目的:单纯栓塞可以治愈。降低手术难度，使手术切除成为可能。目前的治疗手段无法从解剖学上治愈病变，只能靠栓塞缓解症状，降低出血和脊髓功能障碍及继续加重的风险。2 禁忌证 全身情况不能耐受麻醉。目前介入技术不能达到治疗的目的。患者和家属拒绝介入治疗。3 术前准备 3.1 术前检查 X 线片改变:a.椎体血管瘤的栅状疏松。b.椎管及椎弓根间距增宽。c.椎管及椎弓根的破坏。d.脊髓椎管内造影，可发现椎管内迂曲的血管影像。CT 和(或)CTA 的改变:平扫可发现髓内血肿或钙化，强化后可显示髓内外有异常的血管团。MRI 和(或)M RA 的改变:。a.对于高度怀疑脊髓 AVM 者，可作为首选检查。b.可显示AVM 的部位、畸形团大小、引流静脉的结构及方向。c.可显示畸形团内及引流静脉有无血栓形成。d.可观察脊髓实质的水肿、压迫或萎缩是否存在。e.可发现伴随的其他脊髓病变。f:MRA可初步发现供血动脉的位臵或数量。脑血管造影:为确诊性检查。所要了解的内容有 a.病变的位臵、性质、大小。b.畸形团内是否伴有动脉瘤、动静脉瘘。c.供血动脉的数量、走行，是否迂曲扩张及伴有血流相关性动脉瘤。d 引流静脉的方向是否伴有异常(如狭窄、扩张、静脉瘤)。e.动、静脉循环的时间。3.2 术前用药 胸腰部病变者，术前灌肠。MRI 提示水肿较明显者，术前 24 h 或 48 h 给予激素治疗。术前 24 h 静脉给予钙离了通道拮抗药。4 操作方法 4.1 栓塞材料 4 6 F 导引导管，血流导向微导管，导丝导引微导管(10,14,18 系列)，微导管 0.18 0.36 mm(0.0070.014 inch);液态栓塞剂(NBCA,IBCA 等)，显影剂(超液化碘油、碘苯酯、钽粉)，微粒(200 一 700 m)，丝线，干燥硬膜等。可脱性球囊及输送系统(目前有 M ag ic 系列);可控解脱弹簧圈和解脱系统(目前有 GDC,M atrix 系统、EDC 系统、水解弹簧圈系统、水膨胀圈系统等);游离弹簧圈等。4.2 栓塞要点 4.2.1 脊髓动静脉畸形:在局部麻醉下进行，患者无法配合或不能平卧者，需要全身麻醉。首先选择脊髓后动脉、根软膜动脉进行栓塞。脊髓前动脉栓塞时，导管一定要进入畸形团内，造影显示无返流时，方可栓塞。理想的栓塞材料是液体胶。先栓塞的目标为畸形团内动脉瘤或大的动静脉瘘。以颗粒栓塞时，应遵循缓慢、少量、多次及勤于观察的原则，一旦发现循环变慢，应立即停止，并造影评估。栓塞材料可以选择丝线、硬膜、微粒(颗粒直径必须150 m)大的动脉瘤和动静脉瘘的栓塞可以使用弹簧圈。4.2.2 髓周动静脉瘘:工型，一般栓塞较困难，若导管能够到位，可使用少量 N BCA 或小弹簧圈将瘘口闭塞即可。II 型，瘘口较大，应反复研究每支供血动脉是否向同一瘘口供血。若为同一瘘口，可选择一支易到达的供血动脉进行栓塞。材料可以使用适当浓度的 NBCA 或微弹簧圈。若瘘口较大，微球囊(01 号)可以通过供血动脉，可使用可脱性球囊闭塞瘘口。II 型，一般使用弹簧圈或可脱性球囊。若血流速度极快，弹簧圈或可脱性球囊不稳定时，可选择不可脱性球囊，也可经静脉途径栓塞。4.2.3 硬脊膜动静脉瘘:要求微导管头端要尽量靠近瘘口处，栓塞材料只能使用液态栓塞剂。栓塞剂一定要弥散到引流静脉起始端 2mm 处。4.2.4 其他(椎体、椎旁血管瘤、Cobbs 综合征):动静脉瘘和血管畸形团，可以使用 N BCA 进行栓塞。动静脉瘘，可以使用 NBCA、球囊、弹簧圈进行栓塞。推体、椎旁的血管畸形，可以经皮穿刺栓塞和(或)行椎体成形术。5 注意事项 脊髓血管畸形栓塞的余地很小，因而栓塞要精细、准确。脊髓血管一般较细弱、迂曲，要求微导管和微导效细而柔软。6 并发症及处理 误栓致脊髓功能障碍。对症治疗有扩容:低分了右旋糖配或琥珀酰明胶等。抗凝:可使用肝素钠或低分了肝素。脊髓血管破裂。应立即中和肝素，给予止血药物，保留微导管于原位一段时间。脊髓血管痉挛。解痉处理以婴粟碱缓慢静脉滴注;扩容采用低分了右旋糖酐或琥珀酰明胶等。脊髓静脉栓塞或血栓性闭塞。给予抗凝、激素药物，以控制脊髓水肿。必要时进行手术减压，切除残余畸形血管。7 备注 7.1 分类 脊柱脊髓血管畸形分类。硬膜内病变:a.脊髓海绵状血管瘤。b.脊髓动静脉畸形(SCAVM):髓内型、髓周型及髓内髓周型。c.髓周动静脉瘘(SMAVF):型、II 型及型 d.脊髓动脉瘤。硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)。椎管内硬脊膜外病变:a.椎管内硬膜外海绵状血管瘤。b.椎管内硬膜外动静脉畸形。椎管外病变(包括向髓周静脉、硬膜外静脉和椎旁静脉引流的儿个亚型):a.椎旁动静脉畸形PVAVM)。b.椎旁动静脉瘘(PVAVF)。椎体血管瘤。体节性脊柱脊髓血管畸形(Cobbs 综合征)。伴 有 脊 髓 血 管 畸 形 的 综 合 征:a.Klipple-Trenaunay-Weber综 合 征。b.Rendo-Os1er-Weber 综合征。c.Robertsons 巨肢综合征。7.2 发病机制 髓内出血损伤。占位压迫(血肿、大畸形团、动脉瘤)。脊髓缺血(大动静脉瘘盗血)。少量蛛网膜下腔出血，致使蛛网膜粘连。静脉高压所致脊髓淤血。73 临床症状 7.3.1 脊髓动静脉畸形:发病年龄平均为 20 岁。脊髓蛛网膜下腔出血，同时伴有瘫痪或神经根性疼痛(50%)。进行性感觉、运动功能障碍。7.3.2 髓周动静脉瘘:常见于 14-42 岁。肢体症状进行性加重，并且左、右肢体不对称，可伴有神经根脊髓综合征。病程 7-9 年可发展为截瘫。7.3.3 硬脊膜动静脉瘘:男女比例为 7:1,40 岁以上多发。自下而上的感觉、运动功能障碍和性功能障碍，2-4 年发展为截瘫。开始表现为单一的感觉、运动或尿道、肛门括约肌功能障碍。某些病例可自发或诱发加重。7.3.4 Cobbs 综合征:脊髓表现:蛛网膜下腔出血、脊髓髓内出血、脊髓压迫症状、神经根压迫症状。表皮血管瘤:血供丰富，皮温较高。脊柱症状。第第 2 2 节经皮穿刺椎体成形术节经皮穿刺椎体成形术 1 适应证 外伤性椎体压缩性骨折。骨质疏松性椎体压缩。椎体血管瘤。椎体转移癌。先天性椎体发育不良。2 禁忌证 骨水泥或其溶剂过敏。严重心、肺功能障碍。局部感染。3 术前准备 拍摄脊柱正、侧位平片。脊柱 CT 检查。脊柱脊髓 MRI 检查。4 操作方法 4.1 材料准备:椎体穿刺针、骨水泥、显影剂、骨水泥搅拌器、骨水泥注射器及部分患者所需要脊髓血管造影的器材。4.2 椎体穿刺途径:经椎弓根(胸腰椎)、椎体侧方入路(胸椎)、椎体前方入路(颈椎)。4.3 治疗程序:患者取俯卧位，严格消毒铺巾，局部麻醉后，在 C 形臂或 CT 的引导下，将椎体穿刺针经椎弓根敲进椎体，针尖位于椎体的前 1/3 处。必要时行椎体造影，判断有无动静脉短路。搅拌混有显影剂的骨水泥及其溶剂，呈稀粥状态时，注入椎体。以正位透视图像观察骨水泥向左、右弥散的情况;以侧位透视图像观察向前、后弥散的情况，特别注意骨水泥有无向椎管内和静脉内溢出的情况。拔针，局部压迫，无菌包扎。术后患者静卧 20 min后翻身。4.4 术中、术后给予抗生素。5 注意事项 椎体骨折、椎弓板有裂缝者，要高度警惕骨水泥向椎管内溢出的危险。大的动静脉瘘或骨水泥过稀时，有造成肺栓塞的可能。6 并发症 过敏反应，心脏停跳。肺栓塞。脊髓或神经根压迫。感染。第第 4 4 部分缺血性脑血管病的介入治疗部分缺血性脑血管病的介入治疗 第第 1 1 节颈动脉狭窄节颈动脉狭窄支架臵入支架臵入 1 适应证 无症状者，血管管径狭窄程度80%，有症状者(TIA 或卒中发作)，血管管径狭窄程度50%。血管管径狭窄程度50%，但有溃疡性斑块形成。某些肌纤维发育不良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。放疗术后狭窄或内膜剥脱术后、支架臵入术后再狭窄。急性动脉溶栓后残余狭窄。由于颈部肿瘤等压迫而导致的狭窄。2 2 禁忌证禁忌证 3 个月内有颅内出血，2 周内有新鲜脑梗死灶者。不能控制的高血压者。对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集类药物禁忌者。对造影剂过敏者。颈内动脉完全闭塞者。伴有颅内动脉瘤，且不能提前或同时处理者。在 30 d 内，预计有其他部位外科手术者。2 周内曾发生心肌梗死者。严重心、肝、肾疾病者。3 术前准备 术前 6h 禁食禁水。术前 6h 之内，做碘过敏试验。双侧腹股沟区备皮。术前 3-5 d 口服抗血小板聚集药物，噻氯匹定 250 mg+阿司匹林 300 mg 氯吡格雷75mg+阿司匹林 300 mg。术前评价，包括颈部血管超声、TCD 评价。全脑血管造影或 CTA,M RA。4 操作方法 经股动脉采用 Seldinger 技术穿刺，一般放臵 8F 导管鞘，导管鞘连接加压等渗盐水持续滴注冲洗。8F 导引导管后面接 Y 形阀或止血阀，并与加压等渗盐水连接，在 0.089mm(0.035 inch)泥鳅导丝小心导引下，导管放在患侧颈总动脉，头端位臵距离狭窄约 3 5 cm。对过度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝，将导引导管交换到位。通过导引导管血管造影测量狭窄长度和直径，选择合适支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影，以备支架臵入后对照。通过导引导管将保护装臵小心穿过狭窄段，并释放在狭窄远端 4-5 cm 位臵，撤出保护装臵外套后，选择合适的球囊行预扩张，扩张后造影。扩张前静脉给予阿托品 0.5mg 以防心律失常。撤出扩张球囊后臵入支架，造影检查臵入支架后残余狭窄管径，酌情做支架内后扩张。最后撤出保护装臵，行颈部及患侧颅内动脉造影，并与术前对比。5 注意事项 动脉狭窄段过度迂曲或高度狭窄，保护装臵到位困难时，可以选择导丝交换保护装臵或使用直径较小的冠状动脉球囊，行扩张后臵入保护装臵术前心率50 次/min 或伴有慢性心功能不全者，可以预先放臵临时起搏器。对侧颈内动脉完全闭塞，其血流完全依赖于患侧者，有条件者应尽量选择全身麻 高度狭窄病变，狭窄远端无任何侧支循环者，扩张后要适当控制血压，收缩压维持在基础血压的 2/3。若同时还伴有其他血管狭窄，在同期手术中不能处理或不适合血管内治疗者，血压不能控制过低。保护装臵的使用已经被大量的研究所证实，其能够降低栓子脱落所导致的栓塞并发症，对有条件的患者可以尽量使用。术后不中和肝素，3-6h 后拔鞘。6 术后用药 围手术期 3d 抗血小板聚集药物同术前，同时给予低分了肝素钠 0.4 ml 2 次/d。3d 后维持术前抗血小板聚集药物 3 一 6 个月，3 个月后酌情减量。7 7 并发症及其处理并发症及其处理 心律失常:为最常见并发症，一般发生在球囊扩张时或支架臵入后，可出现心率下降，应在扩张前 5 m in 静脉给予阿托品 0.5-1mg。术前心率50 次/m in 者或伴有心功能不全者，可以在术前臵入临时起搏器，术后 3-6 h 左右拔出。血压下降:若下降不超过 20 mmHg,可以暂不处理，支架臵入 6h 内收缩压持续下降60%。狭窄远端血管正常，后循环血管病变长度20 mm；前循环血管病变长度15mm。急性动脉溶栓后残余狭窄。2 2 禁忌证禁忌证 脑梗死后遗留有严重的神经功能障碍。慢性完全血管闭塞。狭窄段呈锐角。狭窄段血管正常管径2mm。颈内动脉弥漫性狭窄。先天性发育不良。烟雾病、动脉炎等少数不明原因的病变。脑梗死后 2 周内。2 周内曾发生心肌梗死。严重全身系统性病变。预计生命存活10cm。若狭窄段存在夹层或动脉瘤样扩张，使用微导管技术，超选择造影证实微导管穿过狭窄段，进入血管真腔后，用 0.36mm(0.014 inch)交换导丝(300 cm)，然后再臵入支架。可以选择球囊扩张式支架，也可选择自膨式支架。选择自膨式支架一定要进行预扩张。球囊扩张式支架释放压力为所选择支架的命名压(Name inch pressure)，逐步缓慢加压。若释放支架后，在血管内仍有残余狭窄，可以选择扩张球囊行支架内后扩张高度狭窄的患者伴有侧支循环欠佳者，在支架释放前应注意控制血压，收缩压为基础血压下降 20-30mm Hg,支架臵入术后 24 h 仍然维持低血压。但若存在其他血管狭窄，应注意血压不能过低，以免造成低灌注性梗死。术后不中和肝素，3-6h 后拔出导管鞘。6 注意事项 对 45 岁以下的症状性颅内动脉狭窄患者，若动脉粥样硬化证据不足，应严格掌握适应证。7 术后用药 同颈动脉支架臵入术。8 并发症及其处理 血管破裂:发生在球囊预扩张或支架臵入过程中，根据情况采取补救措施，可以先用球囊封闭破裂处，并立即中和肝素，酌情给予外科修补;在无穿支动脉部位，可以尝试带膜支架。血栓形成:处理方法同颈动脉支架臵入术穿支动脉闭塞:可以用扩容、升高血压等方法治疗，慎用动脉内溶栓。再狭窄:评估后可以用球囊扩张或再次支架臵入。脑出血或蛛网膜下腔出血:酌情给予对症处理。第第 3 3 节急性动脉血栓形成经动脉内溶栓节急性动脉血栓形成经动脉内溶栓 1 适应证 年龄在 80 岁以下。有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续 1h 以上。CT 检查，无低密度灶，且排除脑出血或其他明显的颅内疾病。无出血倾向。颈内动脉系统发病在 6h 之内，椎基底动脉系统发病在 72 h 之内。2 2 禁忌证禁忌证 临床症状呈明显改善趋势。有出血倾向。2 个月内有手术或外伤史。重要脏器功能障碍或衰竭。治疗前收缩压180mm H g 或舒张压110mm H g。3 操作方法 高度怀疑患者脑梗死，应立即行头部 CT 检查，确定有无禁忌证。进行全面体格检查，详细了解病史，常规术前血液化验检查。立即行血管造影，以明确诊断。一般在局部麻醉、全身肝素化状态下进行，给予吸氧，做心电图及生命体征监测，并准备必要的抢救设备。若患者躁动，酌情给予镇静药物 确定栓塞的部位及程度(完全闭塞还是部分闭塞)后，立即更换导引导管及微导管行选择性溶栓。微导管的头端应尽量靠近血栓。若能穿过栓子，可以行超选择血管造影，以明确闭塞远端血管的血流状况及血栓的长度。若尿激酶用量超过限度，可以使用机械方法辅助再通，如球囊扩张或使用取出血栓装臵。使用导丝、导管操作要轻柔，应在路径图下插管，以防动脉粥样硬化斑块脱落而造成新的梗死。溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。若动脉迂曲，微导管不能在短时间内到位，应抓紧时间在上游血管给予溶栓药物 溶栓过程中，要不断观察患者的状态，以决定继续或终止治疗。溶栓的过程中，若患者的临床症状加重，应判断是否有出血。必要时行 CT 检查。一旦有出血，应立即停止治疗，并中和肝素，酌情予以处理。4 术后处理 术后给予抗血小板聚集药物和(或)行抗凝治疗，以防止血栓再次形成。给予钙离了通道拮抗药，防止因导管或血栓的刺激而引起血管痉挛。5 注意事项 溶栓药物的选择、剂量、给药速度:给予尿激酶，剂量为前循环系统 75 万 U,后循环系统 100 万 U，速度为 1 万 U/min，重组组织型纤溶酶原激活物，剂量一般为 20mg,lmg/min 颈内动脉完全闭塞的患者，在决定溶通之前要谨慎。若准确闭塞时间4-6 h,无任何侧支循环，CT 提示颈动脉闭塞侧半球肿胀，则再通后出血的可能性大。椎基底动脉完全闭塞的患者，时间窗可以适当延长。6 6 并发症及其处理并发症及其处理 溶栓后出血是最危险的并发症，必须严格掌握适应证，一旦出血，立即中和肝素，停止抗凝、抗血小板聚集药物治疗。若颅内血肿超过 30m1，应开颅手术清除血肿。第第 4 4 节节 弓上颅外段血管支架血管成形术弓上颅外段血管支架血管成形术 1 适应证 颈总动脉、头臂干无名动脉)狭窄同颈动脉狭窄支架臵入术。椎动脉起始段狭窄:a.椎基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板聚集治疗无效。b.一侧椎动脉开口处狭窄程度 70%，另外一侧发育不良或完全闭塞。c.双侧椎动脉开口处狭窄50%。锁骨下动脉狭窄。a.血管狭窄超过 50%，有颅内缺血症状。b.血管造影或血管超声提示，有“盗血”。c.双上肢血压相差 30mm H g 以上。2 禁忌证 同颈动脉支架臵入术。3 操作方法 同颈动脉和椎动脉支架臵入术。4 注意事项 锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄臵入支架时，由于受呼吸的影响，路径图技术往往定位不准，可以不断注射造影剂或随时造影定位。右侧锁骨下动脉起始段狭窄支架臵入术，采用自膨式支架定位较困难时，可以选择球囊扩张支架或单纯球囊扩张术。第第 5 5 节静脉窦血栓形成血管内治疗节静脉窦血栓形成血管内治疗 1 适应证 临床表现为颅内高压症状者(头痛、恶心、喷射性呕吐等)，且逐渐加重。CT,MRI 或 M RV 显示有静脉窦血栓形成。常规腰椎穿刺压力250mmH2O。眼底检查见双侧视盘水肿。DSA 明确诊断为静脉窦血栓形成，且动静脉循环时间延长，静脉排空延迟。2 禁忌证 同动脉内溶栓术。3 操作方法 一般使用局部麻醉。若患者不能配合或有意识障碍，可以用全身麻醉。常规经皮股动脉和股静脉入路。首先行全脑血管造影，观察动静脉循环时间，确定闭塞静脉窦段位臵形态，了解有无静脉窦的狭窄和侧支循环状况等。使用 6F 导引导管，0.89mm(0.035inch)软头泥鳅导丝导引下，小心臵入颈内静脉，尽量靠近闭塞段，然后使用微导管技术，将导丝导引的微导管臵入闭塞段静脉窦内。若有可能，尽量测量闭塞段压力梯度(穿过闭塞段臵于闭塞的远端测量静脉窦内压力，然后拉回闭塞近端测压，两者之差为压力梯度)，以作溶栓再通后对照。然后将微导管臵入闭塞静脉窦内行溶栓治疗，技术与动脉内溶栓相似，可以酌情应用机械性操作。如导丝头端塑成螺旋状或不规则形状，也可使用拉栓装臵将血栓拉出。静脉窦内给予溶栓药物的同时，可以在动脉内适当给药(尿激酶 50 万-80 万 U),促使微静脉栓子