糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特钠联合治疗儿童腺样体肥大的疗效观察.pdf

Chin J Otorhinolaryngol Integ Med 2014,Vol.22,No.132糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特钠联合治疗儿童腺样体肥大的疗效观察于亚峰1 吴文璎1 刘济生1 孙朋1 李满意1 肖根生1【摘要】目的 探讨儿童腺样体肥大的非手术治疗方法及其疗效。方法 联合使用糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特钠治疗儿童腺样体肥大30例，按照腺样体大小分为轻度12例、中度11例、重度7例三组，同时按照有无变应性鼻炎分为伴变应性鼻炎组19例和不伴变应性鼻炎组11例。患者的症状评分根据Carlos O Connor-Reina的家长调查问卷获得。结果 轻度组中有效率91.7%（11/12），中度组有效率63.6%（7/11），重度组有效率14.3%（1/7）。伴变应性鼻炎组有效率73.7%（14/19），不伴变应性鼻炎组有效率36.4%（4/11）。结论 糠酸莫米松鼻喷剂联合孟鲁司特钠是非手术治疗腺样体肥大一个较好的方法，但各组效果不一。轻度腺样体肥大效果较好，重度腺样体肥大效果较差。对于伴有变应性鼻炎的腺样体肥大治疗效果明显优于不伴有变应性鼻炎的。【关键词】腺样体肥大；糠酸莫米松鼻喷剂；孟鲁司特钠；变应性鼻炎The treatment of adenoidal hypertrophy by mometasone furoate combined with montelukastYU Yafeng,WU Wenying,LIU Jisheng,SUN Peng,LI Manyi,XIAO GenshengDepartment of Otolaryngology,First Affliated Hospital,Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China.【Abstract】Objective To explore the non-surgical treatment and efficacy of adenoidal hypertrophy in children.Methods 30 cases of adenoidal hypertrophy were treated with mometasone furoate(Nasonex)combined with montelukast(Singulair).All patients were divided into three groups(mild,moderate,severe)according to the size of adenoid.They were also divided into two groups according to the presence or absence of allergic rhinitis.Symptom scores of patients were acquired by Carlos OConnor-Reina questionnaire.Results The efficiency in the mild group was 91.7%(11/12),in the moderate group was 63.6%(7/11)and in the severe group was 14.3%(1/7).The efficiency of adenoidal hypertrophy with allergic rhinitis group was 73.7%(14/19)and not with allergic rhinitis group was 36.4%(4/11).Conclusion Mometasone furoate combined with montelukast is a good non-surgical treatment of adenoidal hypertrophy.However,the effect is different for different patients.The efficiency is better for mild and moderate adenoid hypertrophy but poor for severe group.At the same time,the efficiency is better for adenoidal hypertrophy with allergic rhinitis than not with allergic rhinitis.【Key words】Adenoidal hypertrophy;mometasone furoate;montelukast;allergic rhinitis1 江苏苏州大学附属第一医院耳鼻咽喉科(苏州，215006)通信作者：肖根生，主任医师.Email:doi:10.3969/j.issn.1007-4856.2014.01.010腺样体肥大在学龄前儿童中发病率较高，被认为是儿童鼻窦炎、OSAHS和分泌性中耳炎的重要病因，临床上常常采用腺样体切除术来治疗。手术治疗虽然已经被证明为治疗腺样体肥大的一个很好的手段，但腺样体是否需要切除，切除时机和切除适应证的把握仍存争议，临床上也不乏一部分患儿家长因对手术的恐惧而寻求非手术治疗方法。所以本文将非手术治疗腺样体肥大的可能性和疗效作一探讨。资料与方法1 研究对象与治疗方法1.1 研究对象20102012年在苏州大学附属第一医院门诊就诊的儿童单纯腺样体肥大患者，排除伴有扁桃体肥大的患儿。收集了坚持用药3个月并参加了问卷调查者30例，年龄在410周岁之间。1.2 治疗方法鼻喷糠酸莫米松鼻喷剂，每天1次，每次每个鼻32中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2014年第22卷第1期33孔1喷。6岁使用孟鲁司特钠咀嚼片4mg，6岁口服孟鲁司特钠5mg，每天1次。连续使用3个月。2 分组与评分2.1 分组患者依照A/N（腺样体/鼻咽）比例分为三组：轻度组（A/N=0.60.7）12例，中度组（A/N=0.70.8）11例，重度组（A/N0.8）7例。同时根据患者有无伴发变应性鼻炎分为两组：腺样体肥大伴有变应性鼻炎组19例，腺样体肥大不伴有变应性鼻炎组11例。2.2 评分患者症状评分根据Carlos O Connor-Reina的家长问卷1评定。3 统计学处理使用SPSS 18.0软件对各组有效率作2检验，P0.05表示差异有统计学意义。结果按腺样体大小分为三组的治疗有效率比较见表1。轻度组有效率91.7%，中度组有效率63.6%，重度组有效率14.3%。三组比较差异有统计学意义(2=11.400，P=0.0030.05）。按有无变应性鼻炎分为两组得治疗有效率比较见表2。伴有变应性鼻炎组的有效率73.7%，不伴有变应性鼻炎组的有效率36.4%。两组有效率比较差异有统计学意义（2=4.043，P=0.0440.05）。表1 不同大小腺样体肥大组治疗有效率的比较(n,%)分组有效无效有效率轻度11191.7中度7463.6重度1614.3表2 伴和不伴变应性鼻炎的腺样体肥大治疗有效率的比较(n,%)分组有效无效有效率伴变应性鼻炎14573.7不伴变应性鼻炎4736.4讨论腺样体正常生理情况下67岁发育至最大，青春期后逐渐萎缩，成人后基本消失。当其受到抗原或炎症刺激时，就会增生肥大且出现相应的临床症状。腺样体肥大的治疗包括手术治疗和非手术治疗两种，虽然目前手术治疗占据主流，但仍有不少反对手术治疗的声音。有研究证明腺样体能产生各类免疫球蛋白，含有各个发育阶段的淋巴细胞，还具有捕获微生物信息并产生信使淋巴细胞的功能，其将免疫信息传递给全身免疫器官，调动防御功能2。腺样体切除对免疫系统的影响各家报道不一，有文献认为有影响，有文献认为影响不大。目前无论采用何种手术方法，腺样体切除术的术中和术后都有0.5%左右的出血率3，而且仍有少数患儿术后会再次出现腺样体再生4。有文献指出肥大的腺样体和扁桃体组织里面有丰富的糖皮质激素受体，这为糖皮质激素的使用提供了理论依据5。局部喷鼻喷激素可以直接作用于鼻腔和鼻咽部黏膜部位，避免了全身使用糖皮质激素的副作用。在局部鼻用糖皮质激素中，糠酸莫米松鼻喷剂（内舒拿）具有很好的安全性，表现在全身生物利用度极低，长期使用后对儿童的生长以及HPA轴无影响6。糠酸莫米松的作用在于与局部受体结合抑制了淋巴细胞的活性，降低了鼻腔及鼻咽部炎症反应和对腺体菌落的调理，使得腺样体组织缩小5。单用糠酸莫米松鼻喷剂治疗腺样体肥大文献报道有效率达57%7，为了提高疗效我们在本组实验中加用了白三烯受体阻滞剂。半胱氨酰白三烯是花生四烯酸脂氧化酶途径代谢产物，在变态反应和炎症疾病中发挥着重要的作用8。I型半胱氨酰白三烯（CysLT-I）受体分布于人体的气道（包括气道平滑肌细胞和气道巨噬细胞）和其他的前炎症细胞（包括嗜酸性粒细胞和某些骨髓干细胞）。CysLT-I拮抗剂孟鲁司特钠（顺尔宁）在改善肺功能，抑制气道重建等发挥着重要作用，已被广泛应用于哮喘与变应性鼻炎等疾病9。文献报道在肥大的腺样体组织里有丰富的白三烯及受体的表达10，鼻黏膜组织里也有白三烯受体的表达11。Goldman等12在使用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠治疗儿童轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征后发现患儿腺样体缩小，症状明显改善。我们的研究提示联合使用糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特钠对于轻中度腺样体肥大患者药物治疗效果较好，而对于重度的腺样体肥大药物治疗效果较差，原因还需要进一步的研究来证实。我们的研究还发现伴有变应性鼻炎的腺样体肥大患者更适合采用药物治疗。变应性鼻炎与腺样体肥大关系密切，它是导致腺样体肥大的一个重要因素。有研究发现对屋尘螨过敏的患儿中腺样体肥大的发生率远高于而非变应性鼻炎患儿13。糠酸莫米松鼻喷剂和孟鲁司特(下转第63页)33中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志2014年第22卷第1期63予关心、体贴，指导按时服药，向患者及家属讲解良好的休息对于疾病治疗的意义。从客观、主观两方面努力保证良好的休息。2 加强健康教育突发性聋患者多为单耳发病，其最大的心理压力是担心突聋波及对侧健耳。因此首先要向患者及家属耐心讲解耳部解剖特点及突发性聋发病的特点多为单侧，极少波及健耳，减轻患者的恐惧。突发性聋患者的另一个担心即是听力无法恢复，因此要向患者多介绍突发性聋的可能致病因素以及目前的治疗有效率，坚定治疗信心。另外向患者提供现代耳科医学的发展及助听器的知识，增强患者战胜疾病的信心。提前告知患者注重各种生活、饮食习惯，让患者明确良好的习惯、积极地心态有助于治疗。3 提供良好的人际交往环境突发性聋患者因突然听力丧失的不适应，自觉与他人沟通障碍，感到自己无用，成为家庭和社会的负担，易产生低落情绪。在治疗中要与患者家属沟通，让家属知道本病的各种临床表现和患者现在的心理状态产生的根源，调动家属积极性，多关心、陪伴和支持患者，多与患者沟通交流。不定时进行集体疗法4，集体疗法很容易使患者聚集在一起，自由地交流信息，畅谈自己的思想，自觉塑造自己行为，提高了患者的社交能力。4 加强出院指导出院时，听力未恢复者应该继续治疗。听力恢复者则需要加强生活指导，以利疾病稳定，改变日常不良的生活习惯，如戒烟、戒酒、注意休息，避免长时间接触过度的噪音或爆炸声，尽量不使用耳毒性药物等。参考文献1 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南(2005年，济南).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(8):569.2 张明圆.精神科评定量表手册.长沙:湖南科学技术出版社,1998:16-26.3 陶朵,陈琪尔,谭坚铃.突发性聋患者心理健康状况与应对方式的相关性研究.中华护理杂志,2012,47(2):150-151.4 张淑琴,胡秀香,汪鸿声.集体疗法在海洛因依赖者戒毒康复期中的应用研究.临床护理杂志,2007,6(2):6-8.（收稿:2013-05-09 修回:2013-07-15）(上接第33页)钠的联合使用不仅减轻了变应性鼻炎的鼻腔症状同时也减小了腺样体的体积，所以效果更明显。参考文献1 OConnor-Renia C,Garcia-Iriarte MT,Angel DG,et al.Radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of turbinate hypertrophy in children.Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,71:597-601.2 Ivarsson M,Lundin BS.Cytokines produced by T cells in adenoid surface secretion are mainly downregulatory or of Th1 type.Acta Otolaryngol2006,126:186-1903 Tomkinson A,Harrison W,Owens D,et al.Post-operative hemorrhage following adenoidectomy.Laryngoscope,2012,122:1246-12534 Lesinskas E,Drigotas M.The incidence of adenoidal regrowth after adenoidectomy and its effect on persistent nasal symptoms.Eur Arch Otorhinolaryngol.2009,266:469473.5 Goldbart AD,Veling MC,Goldman JL,et al.Glucocorticoid receptor subunit expression in adenotonsillar tissue of children with obstructive sleep apnea.Pediatr Res.2005,57:232-236.6 Boner AL.Effects of intranasal corticosteroids on the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in children.J Allergy Clin Immunol.2001,108(1):32-39.7 张旭文.糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗儿童腺样体肥大源性鼾症的初步疗效观察.实用医学杂志,2010,26:2417-2419.8 Scow DT,Luttermoser GK,Diekerson KS.Leuk-otriene inhibition in the treatment of allergy and asthma.Am Fam 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