癌痛治疗.pdf

1癌痛治疗现状及癌痛的规范化治疗常建华复旦大学附属肿瘤医院内容癌痛治疗的现状癌痛治疗的现状WHOWHO三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则2癌痛的流行病学在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬WHO全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万,癌痛发生率约50%EPIC31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1我国每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%21.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,200116(3):175-178.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究3食欲丌振，营养丌良，睡眠障碍消瘦工作能力下降戒丧失活动能力下降免疫力低下，易感疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源向亲友、环境“辐射”痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环！癌痛对患者的影响是恶性循环4身心什么是疼痛？-WHO 1999疼痛是一种令人不快的感觉疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。永远是主观的感受。6规范化癌痛治疗的目标规范化癌痛治疗的目标持续有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。7WHO WHO WHO WHO 对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗姑息性治疗姑息性治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗姑息性治疗姑息性治疗诊断癌症诊断癌症死亡死亡治疗阶段治疗阶段传统的治疗重点传统的治疗重点目前目前WHOWHO对于治疗重点的建议对于治疗重点的建议Adapted from World Health Organization.Cancer Pain Relief and Palliative Care,Geneva:WHO;1990.8癌痛治疗开始的时间癌痛治疗开始的时间在癌症治疗的各阶段，关注癌痛问题。癌痛诊断一旦确立，需立即干预，控制疼痛，改善一般状况。使患者：易于接受各项诊断措施，易于接受控制癌症的各种治疗。姑息治疗中，癌痛控制是重要内容。疼痛治疗的过程评估评估治疗治疗剂量滴定剂量滴定再评估治疗再评估治疗0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度数字分级法（NRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位主诉疼痛分级法（VRS）疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表无痛无痛稍痛稍痛有点痛有点痛痛得较重痛得较重非常痛非常痛最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍化差异或其他交流障碍的患者。的患者。按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节世界卫生组织三阶梯止痛治疗原则NSAIDs/APAP辅助性药物辅助性药物吲哚美辛缓释片、消炎痛弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物盐酸曲马多缓释片盐酸羟考酮控释片强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助辅助药物药物硫酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮控释片芬太尼透皮贴剂疼痛疼痛轻度中度重度疼痛消失疼痛消失这是指止痛药物的选择应根据疼这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神症的患者如特殊性神经或精神症状患者，经或精神症状患者，均应加用辅助药物均应加用辅助药物。三阶梯止痛治疗原则-按阶梯给药2012年ESMO癌痛治疗指南WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议-无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性，现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异-第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物-弱阿片类药物存在“天花板效应”-许多研究者建议取消WHO第二阶梯镇痛对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物替代替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛Ripamonti CI,et al.Annals of Oncology.2012;23(Suppl 7):vii139-vii154.16WHOWHO三阶梯止痛在癌痛控制中的作用三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchiand Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 NSAIDs(1)NSAIDs(1)作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少临床应用：治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引起的疼痛。不阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少阿片类药物的剂量。复方制剂。镇痛作用有极限（天花板效应）。代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚NSAIDs(2)NSAIDs(2)主要丌良反应消化道反应：溃疡、出血和穿孔肝肾毒性血小板功能障碍1根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量2.考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用2013版进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者弱阿片类药物作用机制：不阿片受体丌饱和结合。临床应用：中度疼痛，应限量使用。丌良反应：阿片类药物的常见丌良反应。代表药物：可待因，盐酸曲马多药 物受 体 类 型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+美沙酮美沙酮+-+派替定派替定+-与吗啡相比，羟考酮对与吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，受体作用更强，对内脏痛和神经病理性疼痛有更好的效果。对内脏痛和神经病理性疼痛有更好的效果。阿片受体作用特点22强阿片类药物强阿片类药物初次给药时经过剂量滴定，确定每天需要剂量。药典：吗啡用量无极限改换控缓释制剂，按时给药。爆发痛的处理：即释吗啡备用治疗过程中的疼痛再评价及剂量调整 VAS 7增加50100 VAS 4-6增加2550 VAS 3增加02523阿片类药物副反应的预防和处理阿片类药物副反应的预防和处理恶心、呕吐：短期耐受 止吐药物 治疗便秘便秘：终身不耐受镇静作用：短期耐受 排除脑转移 重度嗜睡提示血药浓度高 应用咖啡因、右旋苯丙胺等呼吸抑制：药物过量，疼痛突呼吸抑制：药物过量，疼痛突然缓解然缓解疼痛刺激疼痛刺激纳洛酮解救纳洛酮解救尿潴留：短期耐受尿潴留：短期耐受按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节世界卫生组织三阶梯治疗原则口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.口服给药盐酸羟考酮独特ACROCONTIN控释技术：双相释放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.ACROCONTINTM技术优势血药浓度血药浓度即释型药物即释型药物普通控释型药物普通控释型药物奥施康定奥施康定（含（含ACROCONTINTM技术）技术）ACROCONTIN技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度更平稳即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度更平稳28骨架型多瑞吉骨架型多瑞吉精简的两层结精简的两层结构构29芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂7272小时药时曲线小时药时曲线药物浓度药物浓度潜伏期潜伏期持续期持续期残留期残留期药峰时间药峰时间药峰浓度药峰浓度最低有效镇最低有效镇痛浓度痛浓度61272小时小时ng/ml按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节世界卫生组织三阶梯治疗原则即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。需给药，这样可保证疼痛连续缓解。按时给药过量镇痛疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间镇痛药的给药原则按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节世界卫生组织的三阶梯治疗原则对麻醉药品的敏感度个体间差异很对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。确的剂量。个体化给药为什么要进行剂量个体化？有效控制癌痛有效控制癌痛剂量要因人而异剂量要因人而异药代动力学差异药代动力学差异药效学差异药效学差异药物因素：药物相互作用药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素耐受性耐受性药物反应的个体差异药物反应的个体差异按阶梯治疗按阶梯治疗口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节世界卫生组织三阶梯治疗原则对用止痛药的患者要注意监护，密切对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。效而发生的副作用却最小。注意具体细节关注阿片类药物的不良反应关注阿片类药物的不良反应阿片类药物不良反应的处理原则除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻-最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量-同时治疗阿片类药物的副作用-如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替有必要进行多系统评估要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用可能来自其他治疗或癌症本身阿片类药物不良反应的处理便秘预防措施 预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！阿片类药物不良反应的处理恶心强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！呼吸抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因严格执行三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。癌痛规范化治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如:杜冷丁等杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如:氨酚羟考酮片等氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理总结疼痛的形式依然严峻三阶梯治疗依然是疼痛治疗的基石疼痛必须规范化评估，规范化治疗谢谢！谢谢！