运动疗法为主治疗颈椎失稳症的临床观察.pdf

中国骨伤 2010 年 8 月第 23 卷第 8 期China J Orthop Trauma，Aug2010，Vol23，No8通讯作者：朱永展E mail：377204390qqcom颈椎失稳症是指因颈椎间盘退变、关节囊及韧带松弛，导致颈椎活动节段的刚性下降、活动度增大，以致在生理载荷下即可产生过度活动或异常活动，与多方面的因素相关。中老年人较多见，亦有年轻患者。目前治疗颈椎失稳方法很多，包括传统的保守治疗和手术治疗，但各有自身的不足。2005年2月至2008年12月采用颈椎运动疗法配合枕颌牵引治疗颈椎失稳400例，现报告如下。1资料与方法11临床资料本院门诊患者400例，其中男220例，女180例；年龄3472岁，平均484岁；疼痛时间1个月10年6个月。400例症状分类：颈部疼痛为主106例，活动不利为主86例，肢体麻木为主32例，颈部压痛为主57例，眩晕为主12例，头痛为主31例，心悸为主4例，失眠为主12例，耳鸣为主15例，畏寒肢冷为主5例，口干为主34例，便秘为主6例。影像学分类：移位不稳定者123例，旋转不稳定者277例。1 2诊断、纳入与排除标准诊断标准：临床症状与体征：头晕痛，枕、颈肩部、肩胛区疼痛，胸闷为主要症状，伴有上肢麻木、疼痛或下肢运动障碍，少数患者有病理反射。颈肌紧张，活动受限，相应颈椎节段棘突有压痛，活动时症状加重。影像学检查：患者均行颈椎前屈、后伸动态X线检查，测量颈椎运动范围（ROM），评估颈椎稳定性。颈椎节段性不稳按照WhitePanjabi法1判断：椎体间水平移位大于35 mm为移位不稳定；相邻两椎体间旋转角度差大于11为旋转不稳定。具有相关临床症状与体征，运动疗法为主治疗颈椎失稳症的临床观察朱永展，郭剑，何利雷（佛山市中医院骨科，广东佛山528000）【摘要】目的：探寻运动疗法为主配合枕颌牵引治疗颈椎失稳症的疗效。方法：选择2005年2月至2008年12月就诊颈椎失稳症患者400例，男220例，女180例；年龄3472岁，平均484岁；采用运动疗法为主配合枕颌牵引治疗，即拮抗和修正肌肉训练，每日8次，每次2 min，同时枕颌牵引治疗随访3个疗程（6个月），观察临床症状的改善、临床体征积分的变化及影像学改变等。结果：全部完成3个疗程（6个月）后得出最终结果，痊愈210例，显效126例，有效53例，无效11例，总有效率973。治疗前平均积分为（2242325）分，治疗后平均为（903192）分。椎体间水平位移治疗前为（370012）mm，治疗后为（296009）mm；旋转角度治疗前为（1264021），治疗后为（890017）。结论：运动疗法可以明显改善颈椎失稳症状，有方法简单、作用明显，效果持久、不易反复等优点。【关键词】颈椎；关节不稳定性；运动疗法，持续被动性；牵引术DOI：103969jissn10030034201008010Clinical observation of the treatment of cervical vertebral instability with kinesitherapyZHU Yong zhan，GUO Jian，HE Li lei Department of Orthopaedics，Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Foshan 528000，Guangdong，ChinaABSTRACTObjective：To ovserved the treatment of cervical vertebral instability with kinesitherapy combined with occipitomandibular traction Methods：From April 2005 to December 2008，400 patients with cervical vertebral instability including220 males and 180 females with an average age of 484 years old ranging from 34 to 72 years，were treated by the kinesitherapycombined with occipito mandibular traction，contradict and amend muscle training 2 min everytime，8 time a day All patientswere followed up for 6 months（three treatment periods），the clinical symptom improvement，changes of clinical signs scoringand imaging were observed Results：After three treatment periods，the outcome were evaluated and the results were excellentin 210 cases，good in 126，accepted in 53，inefficacy in 11，the total effective rate was 973 The total scores were（2242325）before the treatments and（903192）after the treatments The level replacement of intervertebral were（370012）mmbefore the treatments and（296009）mm after the treatments；The rotation angle was（1264021）before the treatments and（890017）after the treatments Conclusion：The kinesitherapy was a simple method with good effect to cure patients withcervical vertebral instabilityKEYWORDSCervical vertebrae；Joint instability；Motion therapy，continuous passive；TractionZhongguo GushangChina J Orthop Trauma，2010，23（8）：591 594wwwzggszzcom 临床研究 591中国骨伤 2010 年 8 月第 23 卷第 8 期China J Orthop Trauma，Aug2010，Vol23，No8表1症状体征积分表Tab1Integral of symptom and physical signs图1运动疗法示意图Fig1Schematic diagram of kinesitherapy且符合颈椎不稳的X线表现即诊断为颈椎失稳症。纳入标准符合颈椎失稳症诊断标准，能积极配合完成临床观察者。排除标准：不符合纳入标准，合并严重心、脑、肝肾等原发性疾病，严重骨质疏松、骨结核、骨肿瘤、精神病患者；妊娠或哺乳期妇女；颈部急性外伤或骨折；同时服用非甾体类抗炎镇痛药、糖皮质激素类药物等相关治疗可影响结果判断者。1 3治疗方法弹性围领固定：累计每日3 h，每次不超过20 min；运动疗法：Duff（c2）拮抗和修正肌肉训练（见图1），每日8次，分为早3次、午2次、晚3次，每次2 min；枕颌牵引：患者坐位，颈前屈15，顺势纵轴牵引，牵引重量38 kg，隔日1次，每次20 min，2个月为1个疗程。按上述诊断标准分析为单阶段角度失稳患者：弹性围领固定，累计每日3 h，每次不超过20 min；Duff（c1）拮抗和修正肌肉训练，每日8次，分为早3次、午2次、晚3次，每次2 min。2个月为1个疗程，牵引方法同上。1 4观测指标与方法1 4 1临床症状、体征积分的变化症状、体征积分参考简明颈椎疾病学2、中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则3拟定，计分方法见表1。1 4 2影像学改变复查影像学X线片，连续观察6个月，即3个疗程，进行影像学改变评价4。痊愈：椎体间水平移位小于15 mm，相邻两椎体间的旋转角度差小于15；显效：椎体间水平移位大于15 mm但小于25 mm，相邻两椎体间的旋转角度差大于15但小于6；有效：椎体间水平移位大于25mm但小于35 mm，相邻两椎体间的旋转角度差大于6但小于11；无效：椎体间水平移位大于35 mm，相邻两椎体间的旋转角度差大于11。1 5疗效评价方法根据White等1评分标准及国家中医药管理局1994年颁布的中医病证诊断疗效标准5进行评定：临床痊愈，原有诸证与阳性体征消失，颈、肢体功能恢复正常，证候疗效指数大于90，恢复正常工作与生活；显效，原有诸证与阳性体征基本消失，颈、肢体功能基本恢复正常，证候疗效指数大于60，但小于90，基本恢复正常工作与生活；有效，原有诸证与阳性体征好转，颈、肢体功能改善，证候疗效指数大于30，但小于60，部分恢复工作与生活；无效，症状体征无改善，证候疗效指数小于30，不能胜任工作。证候疗效指数（治疗前症状、体征积分治疗后症状、体征积分）治疗前症状、体征积分100。分别于治疗1、2、3疗程后评价其疗效。1 6统计学方法采用SPSS130软件进行统计分析，不同疗程结束后疗效比较用Ridit分析，治疗前后症状、体征积分变化、影像学显示椎体移位及旋转角度变化比较用配对设计定量资料的t检验进行统计处理。2结果2 1治疗前后症状、体征积分比较治疗前本组患症状0分1分2分3分颈部疼痛无轻微疼痛，时作时止疼痛可忍，时常发作疼痛难忍，持续不止活动不利无颈部活动略受限颈椎活动中度受限颈椎活动明显受限肢体麻木无轻微麻木，时作时止麻木可忍，时常发作麻木难忍，持续不止颈部压痛无重压时有疼痛感重压有较强的疼痛感稍用力有较强的痛感眩晕无头晕眼花，时作时止视物旋转，不能行走眩晕欲仆，不能行走头痛无轻微头痛，时作时止头痛可忍，时常发作头痛难忍，持续不止心悸无偶见轻微心悸心悸阵阵心悸频繁失眠无睡眠稍有障碍时有失眠不能入睡耳鸣无耳鸣轻微耳鸣重听，时作时止耳鸣不止，听力减退畏寒肢冷无微畏寒畏寒肢冷明显畏寒肢冷欲加被口干无口微干口干少津口干时常饮水便秘无大便干每日一行大便干2日一行大便干数日一行592中国骨伤 2010 年 8 月第 23 卷第 8 期China J Orthop Trauma，Aug2010，Vol23，No8表3各疗程结束后疗效比较（例）Tab3Comparison of results among each period oftreatment（case）注：疗效比较，经Ridit分析，P001005Note：Compared the curative effect by analysis of Ridit，P001005表2治疗前与治疗3个疗程后椎体间水平位移及旋转角度变化比较（x軃s）Tab2Results of level displacement of intervertebral androtation angle before and after treatment（x軃s）图2男，46岁，颈椎失稳2a治疗前X线片2b治疗6个月后X线片Fig2A 46 year old male patient of cervical vertebral instability2a Xray film before treatment2b X ray film after treatment for 6 months2a2b时间椎体间水平位移（mm）椎体间旋转角度（）治疗前370 0121264021治疗后296 009890017t值10623700P值00090017治疗时间例数临床痊愈显效有效无效有效率第1个疗程后4001501127662845第2个疗程后4001851346516960第3个疗程后4002101265311973者总的平均分为（2242325）分，治疗3个疗程后平均为（903192）分，治疗前后比较，t1854，P0034005，治疗后评分低于治疗前。2 2治疗前后影像学评价治疗3个疗程后椎体间水平移位及椎体间旋转移位均较治疗前减小（见表2）。典型病例影像资料治疗前后比较见图2。2 3治疗后不同时期疗效比较不同疗程结束后疗效比较差异有统计学意义（见表3）。第3个疗程结束后疗效最好。3讨论颈部疼痛是较为常见的症状，具有高患病率、高复发率的特点6。颈椎机能的紊乱是导致颈肩部疼痛的常见原因，调查显示有6772的人曾出现过不同程度的颈肩部疼痛症状7，在西方国家其发生率约为95228。男性发病的峰值年龄为50岁女性发病的峰值年龄为60岁。颈椎失稳是一个仍在探讨中的问题，从生物力学角度可以认为稳定性的丧失为不稳定。不稳定包括：运动节活动度增加的脊柱节段增加、脊柱活动异常、功能单位的刚度减弱。美国骨科医师学会（AAOS）将颈椎失稳定义为活动阶段对于载荷的异常反应，其活动范围超过正常的运动范围。颈椎失稳的症状主要源于颈椎运动节间的反复异常活动刺激硬膜、小关节囊上的大量交感神经末梢，使交感神经兴奋性增高所引起。此类患者既往可有多个诊断，部分为高血压、冠心病早期、交感神经紊乱、结膜干燥症，甚至包括部分更年期综合征。现代研究表明910，中医推拿、按摩疗法配合牵引方法可以促进组织水肿和炎症消退；增大椎间隙和椎间孔，减轻神经根压迫；解除肌痉挛，恢复颈椎平衡；恢复颈曲，解除滑膜嵌顿，恢复颈椎间的正常序列和相互关系；伸展扭曲的椎动脉，改善椎动脉血供；使黄韧带皱褶变平，改善脊髓受压症状等作用。颈椎的稳定性与椎间盘、小关节，韧带、关节囊及肌肉系统密切关系，即所谓的“骨错缝、筋跳槽”。有人认为主要是两方面的维护：外源性稳定，包括肌肉的调节和控制，这是颈椎运动的原始动力，为动力平衡；内源性稳定，包括椎体、椎间盘及相连韧带，为静力平衡，此两方面平衡失稳即可引起颈椎的失稳11。肌肉、关节囊、韧带及颈椎生理曲度变化起重要作用。颈肌失衡是颈椎失稳的重要原因，颈部肌肉分为局部稳定系统和整体稳定系统，两者相互协调，如果不能适应变化的状态，就会产生颈肌失衡，从而出现颈部疼痛。颈椎的运动可以减轻神经根的刺激症状。运动疗法是综合治疗的重要组成部分，它包括各种主动和被动运动，颈椎失稳大部分是经过慢性演变过程，多有数年的疼痛不适，本组中就能较为准确反映，发病最短为1年，最长达10年。中老年人多见，由于他们多工作负荷过重，身体机能下降，精神压力大，再加上年龄因素等，本组中患者平均年龄484岁，正处于人的生理机能下降高峰时期，全身关节退行变明显。医宗金鉴 正骨心法要旨：“骨肉相连，筋可束骨，诸筋从骨，联续缠固，手之所以能摄，足之所以能步，凡阙运动，罔不顺从”，上述593中国骨伤 2010 年 8 月第 23 卷第 8 期China J Orthop Trauma，Aug2010，Vol23，No8!中国骨伤杂志2011年重点专题征稿通知中国骨伤杂志2011年的专题策划工作已经开始，以下是2011年拟刊出的重点专题，欢迎广大读者和作者踊跃投稿。1动态稳定系统在退行性脊椎疾病中的应用2人工椎间盘置换术的应用价值分析3脊柱微创疗法与非融合技术4胸腰段爆裂骨折椎弓根内固定有关椎体融合的相关问题5关节置换术后感染的早期诊断和处理6髋膝人工关节翻修技术的临床探讨7关节镜治疗在小关节的应用8四肢骨折合并大面积软组织缺损的治疗方法9陈旧性髋臼骨折的重建与功能恢复10骨缺损与植骨形式的选择11复杂关节内骨折的远期疗效临床病例对照研究12骨质疏松性骨折的早期诊断与治疗13脊柱转移性肿瘤的诊断与治疗14中医药在骨肿瘤治疗中的应用15手法治疗在脊柱、关节和创伤疾病中的应用和机理探讨16关节置换术后的康复中国骨伤杂志社治疗方法充分利用中国古代“骨肉相连，筋能束骨”的原理12，恢复颈椎间盘的高度，纠正关节错缝，使关节间隙增大，微小关节的错位得以恢复，为消除对神经压迫、缓解肌肉痉挛、改善局部循环、调整力学平衡等提供自身修复的有利条件。通过本运动疗法可以解除肌肉痉挛、恢复肌力平衡，改善血供、恢复韧带形态结构及固有调节功能，使颈椎功能得到维持，即纠正脊柱失稳。参考文献1White AA 3rd，Johnson RM，Panjabi MMet al Biomechanicalanalysis of clinical stability in the cervical spineJ Clin OrthopRelat Res，1975，（109）：85 962贾连顺，李家顺简明颈椎疾病学M上海：上海第二军医大学出版社，1999：114 1233郑莜萸中药新药临床研究指导原则（实行）M北京：中国医药科技出版社，2002：3474谭开强，张冲，王晓平针刺配合牵引治疗下颈椎失稳症30例疗效观察J中医杂志，2008，49（6）：523 5255国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准M南京：南京中医药大学出版社，1994：1866Hartvigsen J，Christensen K，Frederiksen H Back and neck pain ex-hibit many common features in old age：a population based study of4，486 Danish twins 70102 years of ageJ Spine，2004，29（5）：576 5807Cote P，Cassidy JD，Carroll L The saskatchewan health and backpain surgery：the prevalence of neck pain and related disability inSaskatchewan adultsJ Spine，1998，23（15）：1689 16988Wolsko PM，Eisenberg DM，Davis RB，et al Patterns and percep-tions of care for treatment of back and neck pain：results of a na-tional surveyJ Spine，2003，28：292 2979郭银丰，罗华送牵引治疗颈椎病的临床应用近况J甘肃中医，2009，22（2）：79 8110李伟民，朱文辉牵引对颈椎椎间隙影响的初步实验J中国临床康复，2004，8（14）：2664 266511郑湘宏，陈小清，曹浩财平衡推拿疗法配合低强度激光治疗肌力失衡性颈椎病的临床研究J中华中医药学刊，2009，27（1）：156 15712尚天裕骨折的治疗J中国骨伤，2000，13（8）：451 452（收稿日期：20100428本文编辑：连智华）594