骶管蛛网膜囊肿不同治疗方法的疗效比较.pdf

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,February 2010,Vol.24,No.2206骶管蛛网膜囊肿不同治疗方法的疗效比较王佰川 邵增务 吴宏斌 杨述华 吴永超 马智林 于鹏【摘 要】目的 比较采用两种手术方法治疗骶管蛛网膜囊肿的疗效。方法 2004 年 1 月2009 年 3 月，分别采用切除棘突、椎板开窗摘除囊肿术（A 组 25 例）和 CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭囊肿术（B 组 30 例）治疗55 例有临床症状的骶管蛛网膜囊肿患者。其中男 23 例，女 32 例；年龄 15 66 岁，平均 42.6 岁。病程 6 个月 15 年，平均 3.5 年。囊肿部位：L5、S1 22 例，S1、2 25 例，S2、3 12 例，S2 8 例，骶前 2 例。囊肿大小为 1.5 cm 1.0 cm 6.0 cm 2.8 cm。均经MRI检查确诊为骶管蛛网膜囊肿。两组患者性别、年龄、病程、囊肿大小比较差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。比较两组患者围手术期及术后腰骶区疼痛和功能改善情况。结果 两组患者均顺利完成手术，B 组手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于 A 组（P 0.01）。55 例均获随访，随访时间 9 61 个月，平均 23 个月。A 组术后均发生脑脊液漏，发生颅内感染 2 例，神经损伤 3 例，出现神经根刺激症状 8 例；B 组术后出现头痛、颈项僵硬等轻度脑膜炎征象 3 例，低热 5 例；均经对症治疗后治愈（神经损伤除外）。A 组术后 6、7 个月，B 组术后 7 个月复查各复发 1 例，其中 A 组 1 例及 B 组 1 例再次行 CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭囊肿术，囊肿缩小或消失；余患者随访时均未见复发。两组患者末次随访时 Oswestry 功能障碍指数和视觉疼痛模拟评分均较术前明显改善（P 0.01），两组间评分改善率比较差异均有统计学意义（P 0.05)in sex,ages,disease duration and cysts size between two groups.Preoperative data and postoperative lumbosacral pain and function improvement were analyzed and compared between two groups.Results All operations were performed successfully.The operative time,blood loss and hospitalization days of group B were significantly less than those of group A(P 0.01).All 55 cases were followed up from 9 to 61 months(mean 23 months).In group A,postoperative cerebrospinal fluid leakage(25 cases),intracranial infection(2 cases),nerve injury(3 cases),and nerve root irritation(8 cases)occurred;in group B,mild meningitis(3 cases)and low grade fever(5 cases)occurred.Except for nerve injury,other complications were cured after symptomatic management.During the follow-up,2 recurrent cases were found in group A and 1 case in group B.Of them,2 recurrent cases were treated with CT-guided percutaneous fibrin glue therapy of arachnoid cysts,and cysts disappeared.For two groups,there were significant differences in Oswestry functional disability index and visual analogue scale score between preoperation and postoperation(P 0.01),and in the rate of score improvement between two groups(P 4 分或马尾神经刺激症状持续至少 6 个月；保守治疗至少 3 个月无效；排除妇科、泌尿科及肛肠科等疾病，影像学检查排除腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等其他腰椎疾病。1.2 一般资料本组男 23 例，女 32 例；年龄 15 66 岁，平均42.6 岁。病程 6 个月 15 年，平均 3.5 年。囊肿单发41 例，多发 14 例；囊肿部位：L5、S1 22 例，S1、2 25 例，S2、3 12 例，S2 8 例，骶前 2 例。囊肿大小为 1.5 cm 1.0 cm 6.0 cm 2.8 cm。32 例有腰骶部压痛及叩击痛；28 例有马尾神经刺激症状，表现为会阴部马鞍区感觉异常、大小便功能异常、肛门区灼痛；12 例临床症状与体位变换明显相关，站立或行走后症状加重，卧床休息后症状明显缓解，8 例咳嗽后症状加重。检查：除腰骶部压痛、叩击痛或相应骶神经支配区感觉异常、肌力减退外，多无阳性体征。X 线片检查示 10 例有骨质侵蚀，3 例有先天性脊柱隐性裂；MRI 检查均表现为长T1 和 T2 信号影。本组 9 例临床初诊为腰椎间盘突出症，伴直腿抬高试验阳性，后经 MRI 检查明确诊断。将患者随机分为两组，A 组 25 例，行手术切除棘突、椎板开窗摘除囊肿术；B 组 30 例，行 CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭囊肿术。两组患者性别、年龄、病程、囊肿大小比较差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。1.3手术方法A 组：全麻后患者取俯卧位，腰骶部正中切口，于囊肿所在平面依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，直达黄韧带、棘突，插入骨膜剥离器，紧贴棘突及椎板在骨膜下钝性剥离骶棘肌，直达关节突。用干纱布填塞止血，咬骨钳咬除囊肿相应节段的棘突和椎板，显露囊肿。小心剥离囊肿壁，囊肿摘除后结扎囊颈，重叠硬膜紧缩缝合，本组应用 15 例；或切除囊肿壁后用小块骶棘肌填塞交通孔，本组应用 10 例。术后去枕平卧 2 3 d，静脉滴注地塞米松 5 mg、20%甘露醇 250 mL 2 d，应用抗生素 5 7 d，14 d 拆线出院。B 组：患者取俯卧位，经 CT 扫描确定囊肿所在部位，扫描层面间距为 1.5 3.0 mm。为便于术中定位，将棘突定为 A 点，旁开棘突与囊肿相应的体表点定为B 点，与囊肿相应的骶孔或椎板定为 C 点。AB 间距为棘突与穿刺点的距离，BC 间距为体表穿刺点达囊肿的深度，ABC 为穿刺针与脊柱纵轴的夹角。于体表标记穿刺点，5%利多卡因于穿刺点局部浸润麻醉。在CT 引导下按术前设计的角度和深度，将特制穿刺针穿透病变处椎板刺入骶管囊肿内，有透亮液体由针芯流出。由于囊肿内压力减小，患者自觉疼痛缓解，同时可经 CT 扫描确认囊腔内有低密度空气影及金属针头影，证实穿刺针进入囊肿内。将溶解后的生物蛋白胶主体和催化剂分别抽入 2 个注射器中，将注射器安装在连接架上，根据吸出的脑脊液量和囊肿容积注入医用生物蛋白胶。注入时有明显阻力或患者感相应支配区胀痛时停止注射。本组注射生物蛋白胶 3 20 mL，平均 10.5 mL。注药前、后均测量 CT 值（注药后 CT 值增高说明蛛网膜囊肿内的透亮液体被生物蛋白胶填充）。术后常规卧床，静脉滴注地塞米松 5 mg、20%甘露醇250 mL，预防性应用抗生素 3 d 出院。1.4 评价指标记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生率。功能评价采用 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI），ODI=（实际得分/50）100；腰骶部疼痛评分采用 VAS 评分。计算 ODI 和 VAS 改善率：（术前评分术后评分）/术前评分 100%。根据临床症状改善情况制定分级标准，优：改善率 75%；良：改善率 50%75%；可：改善率 25%50%；差：改善率 25%，或者症状进一步加重。1.5 统计学方法the sacral canal is a mini-invasive,safe,effective,and economical method,it may be better choices for the treatment of arachnoid cysts in the sacral canal.【Keywords】Arachnoid cysts Fibrin glue CT-guided Mini-invasivetechnique EffectcomparisonChinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,February 2010,Vol.24,No.2208采用 SPSS11.0 统计软件包进行分析。数据以均数 标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验，P 值 0.05 为有统计学意义。2结果两组患者均顺利完成手术。A 组手术时间、术中 出 血 量、住 院 时 间 分 别 为（100.40 17.26）min、（306.00 92.78）mL、（12.28 1.34）d，B 组 分 别 为（28.20 7.20）min、（3.40 1.04）mL、（6.73 1.12）d，均明显少于 A 组，差异有统计学意义（P 0.01）。患者均顺利完成手术，术后切口均期愈合。55例均获随访，随访时间 9 61 个月，平均 23 个月。A组术后均发生脑脊液漏，充分引流后未再发生；2 例发生神经系统（颅内）感染，大剂量敏感抗生素治疗 15 d后症状消失；术中因粘连的马尾神经与囊肿壁一起切除，发生神经损伤 3 例，术后予激素和神经营养治疗；术后第 2 天出现神经根刺激症状 8 例，予神经营养治疗 3 d 后刺激症状减轻直至消失；术后 6、7 个月复查各复发 1 例，其中 1 例行 CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭囊肿术，囊肿缩小，另 1 例予对症处理。B 组术后当天 3 例出现头痛、颈项僵硬等轻度脑膜炎征象，5 例出现低热，经地塞米松和甘露醇处理后 3 d 内症状均消失；术后 7 个月复发 1 例，再次行 CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭囊肿术，术后囊肿消失；余患者无感染、脑脊液漏及神经症状加重等并发症发生。A组并发症发生率为 100%，B 组为 30%，两组比较差异有统计学意义（P 0.05）。见图 1、2。两组患者末次随访时 ODI 和 VAS 评分与术前比较差异有统计学意义（P 0.01），A、B 组间 ODI 和VAS 评分改善率比较差异均有统计学意义（P 0.01），见表 1。根据分级标准，A 组疼痛改善获优 2 例，良 14例，可 8 例，差 1 例，优良率 64%；B 组获优 16 例，良14 例，优良率 100%。A 组功能改善获良 6 例，可 17 例，差 2 例，优良率 24%；B 组获优 14 例，良 15 例，可 1 例，优良率 97%。3讨论3.1骶管蛛网膜囊肿的起源骶管蛛网膜囊肿在医学文献中又称骶管囊肿、骶神经根周围囊肿、骶神经根囊肿、骶管内囊肿等6。Tarlov（1938）首先对其进行了描述，因此骶管蛛网膜囊肿又称为 Tarlov 囊肿，他认为该囊肿是骶部神经根神经外膜的疝或隆起。目前，其发病机制仍不明确。Nishiura 等7研究表明，约 40%骶管蛛网膜囊肿患者有创伤史。Hoshino 等8发现，骶管蛛网膜囊肿与先天性因素关系密切，可能源于先天性硬膜薄弱或憩室，或为胚胎发育过程中残留裂隙的结果。但 Bartels 等9认为，先天性、创伤性、退行性病变均可诱发此病。而多数学者认为8-9其是先天性或自发性硬膜室或蛛网膜疝，是硬膜的一种先天性缺陷。在骶神经根鞘与硬膜的延续处，蛛网膜较薄弱，囊肿与脑交通孔脊液连接。在囊肿形成初期，囊肿较小，硬膜囊内的脑脊液与囊肿内的脑脊液通过交通孔相通，脑脊液能自由流动，此时硬膜囊内压力与囊肿内压力相等；随年龄增长，交通孔逐渐形成瓣膜样交通孔（阀门），咳嗽等活动会导致脑脊液进入囊肿内，而囊肿内的脑脊液回流受阻挡，囊肿越来越大，囊肿内压力大于硬膜下压力，从而压迫马尾神经和周围骨性结构，引起临床症状。Tanaka等10也认为阀门机制在囊肿形成中起关键作用。3.2骶管蛛网膜囊肿的临床特点骶管蛛网膜囊肿常有腰骶部压痛及叩击痛、下肢乏力麻木、会阴部感觉异常及大小便功能异常等症状，部分患者症状与体位有关，尤其在咳嗽、打喷嚏、站立、弯腰及下蹲时易诱发或加重，卧位时症状可减轻或消失，特别是头低位症状更轻。这是因为囊肿与蛛网膜下腔相通，当咳嗽、打喷嚏时可促使脑脊液进入囊腔内，使囊肿体积增大，囊壁上的神经纤维受到牵拉从而使症状加重；卧位时，脑脊液流出，囊肿壁张力下降，减轻了对神经纤维的牵拉，症状随之减轻。这一特点常可与腰椎间盘突出症及椎管内肿瘤等相鉴别11。MRI诊断此病具有特异性，其组织分辨率高，无骨伪影，可表 1 两组手术前后 ODI、VAS 评分及改善率比较（xs）Tab.1ThecomparisonofODI,VASscoresandimprovementratebeforeandafteroperationbetweentwogroups（xs）组别Group例数nODIVAS术前Before operation末次随访Final follow-up改善率（%）Rate of improvement（%）术前Before operation末次随访Final follow-up改善率（%）Rate of improvement（%）A2569.56 5.0940.16 7.91*42.28 11.127.04 0.793.47 1.03*50.71 12.39B3067.73 5.5918.71 4.97*72.37 6.98#6.93 0.741.62 0.55*76.68 8.23#*与术前比较 P 值 0.01，#与 A 组比较 P 值 0.01*Compared with preoperative score,P 0.01;#compared with group A,P 0.01中国修复重建外科杂志2010年2月第24卷第2期209清楚显示囊肿部位、数量及大小，确定骶管囊肿与硬膜囊之间的关系并确定囊肿内液体总量，属于非损伤性检查，可作为此病的常规检查12。3.3 骶管蛛网膜囊肿的治疗方式因骶管蛛网膜囊肿大多无临床症状或临床症状轻微，故治疗方法的选择应根据囊肿大小和临床症状来决定。囊肿较小、无症状无需治疗，随访观察即可；囊肿较小、神经症状较轻者，以保守治疗为主；囊肿较小但神经症状较重，或囊肿大压迫周围骨皮质、神经症状轻微，或囊肿大、神经症状重者选择手术治疗。目前报道的手术方法主要有单纯椎板减压术13、囊肿脑脊液抽吸术2，14及 CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭术15等。单纯椎板减压术存在创伤大、易损伤椎管内神经，导致椎管内感染、脑脊液漏等并发症发生；囊肿内脑脊液抽吸术虽操作简便、创伤小，但易出现椎管内感染、低颅压性头痛等并发症，且脑脊液抽吸后容易再次聚集导致复发。Patel 等4采用将生物蛋白胶注入骶管囊肿囊腔内，随访 7 11 个月囊肿内未出现较多脑脊液聚集，疗效满意。叶方等16于囊肿壁切除后利用生物蛋白胶局部喷涂治疗，术后症状消失快，效果满意。刘玉杰等17报道了 38 例骶神经根囊肿患者应用CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭术治疗，优良率为 92.1%，无感染、神经损伤和脑脊液漏形成，术后无复发。我们的研究结果显示，B 组患者疼痛及功能改善优良率远高于 A 组，并发症发生率也显著低于 A 组。医用生物蛋白胶又称纤维蛋白黏合剂，它是模拟人体自身凝血反应最后阶段而起作用的一种现代生物工程产品，由黏合蛋白、凝血酶、钙离子等组成。医用生物蛋白胶封闭骶管蛛网膜囊肿的原理是：生物蛋白胶占据囊腔空间，阻塞囊肿交通孔，防止脑脊液进入囊腔内，术后成纤维细胞增生使囊腔粘连闭塞，达到使囊肿逐渐变小或消失的目的。该方法还能使囊肿表面的神经纤维张力和压力降低，缓解神经压迫症状，消除患者临床症状及体征。其潜在弊端是部分患者术后出现低热、头痛、颈项强直等轻度脑膜炎症状，但这些并发症图 1 A 组患者，女，42 岁，L5、S1 骶管蛛网膜囊肿 MRI a 术前 b 术后 1 个月 c 术后 6 个月 图 2 B 组患者，男，56 岁，S1、2骶管蛛网膜囊肿 MRI a 术前 b 术后 1 个月 c 术后 7 个月Fig.1A42-year-oldfemalepatientofgroupA,theMRIexaminationshowedcystsinthesacralcanalatL5,S1level a Beforeoperation b Onemonthafteroperation c Six monthsafteroperation Fig.2 A 56-year-old male patient of group B,the MRI examination showed cysts in the sacral canal at S1,2 level a Before operation b One month after operation c Seven months after operationChinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,February 2010,Vol.24,No.2210发生与骶管囊肿患者长期症状的缓解相比，利远大于弊，且经对症治疗后不留后遗症。通过随访我们发现，生物蛋白胶封闭术治疗骶管蛛网膜囊肿，囊肿较小和单发囊肿患者经 1 次治疗可获得近期痊愈；巨大囊肿患者经治疗后囊肿体积不一定完全消失，但神经症状可以缓解或者减轻（本组 11 例）。此外，CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭术治疗复发患者具有明显优势。生物蛋白胶封闭术为微创手术，无明显瘢痕形成，利于再次手术，并且对传统术后不能再次手术的患者可再次行生物蛋白胶封闭术，本组对 2 例复发患者再次行生物蛋白胶封闭术均取得满意疗效。综上述，CT 引导经皮穿刺医用生物蛋白胶封闭骶管蛛网膜囊肿具有创伤小、并发症少、安全可靠、住院时间短、费用低廉等优点，是治疗骶管蛛网膜囊肿的一种良好方法。4 参考文献1Caspar W,Papavero I,Nabhan A,et al.Microsurgical excision of symptomatic sacral perineurial cysts:a study of 15 cases.Surg Neurol,2003,59(2):101-105.2 Langdown AJ,Grundy JR,Birch NC.The clinical relevance of Tarlov cysts.J Spinal Disord Tech,2005,18(1):29-33.3 Paulsen RD,Call GA,Murtagh FR.Prevalence and percutaneous drainage of cysts of the sacral nerve root sheath(Tarlov cysts).AJNR Am J Neuroradiol,1994,15(2):293-299.4Patel MR,Louie W,Rachlin J.Percutaneous fibrin glue therapy of meningeal cysts of the sacral spine.AJR Am J Roentgenol,1997,168(2):367-370.5 李彪,李世和,龚跃昆,等.CT 引导下经皮穿刺注射生物蛋白胶治疗骶管囊肿.中国矫形外科杂志,2007,15(13):1032-1033.6 Caspar W,Nabhan A,Kelm J,et al.Operative treatment of symptom-atic nerve root cysts.Z Orthop Thre Grenzgeb2001,139(6):496-501.7 Nishiura I,Koyama T,Handa 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