高血压性脑出血急性期的血压管理.pdf

5 6 0 生国膻 蟹 苤 蠢 2 0 0 7年 l 2月 1 8日第 4卷第 l 2期C h i n J c e r e b mv a s c D i s D e c 1 8 2 0 0 7 V 0 1 4N0 1 2 高血压性脑出血急性期的血压管理 冯 加 纯王 丽 娟【中图分类号】R 7 4 3 3 4 【文献标识码】A 高血压是脑出血最常见的原因。长期患高血压 会导致脑 内小动脉病变，形成微动脉瘤。若血压骤 然上升 时，引 起小 动脉 出血称 为高 血压 性脑 出血(h y p e e n s i v e b r a i n h e m o r r h a g e，HB H)。当小动脉破 裂后，血压持续升 高，造成血肿继续扩 大。因此，高 血压脑出血急性期血压的调控便显得格外重要。多 年来，此课题一直是神经科学界关注的焦点，但迄今 尚无统一的认识。目前，摆在临床医师面前 亟待解 决的问题如下：是 否需要降压?什 么时间降压 为宜?选用何种药物?急性期血压应维持在什 么水平?降压 的速度是多少?要 回答这些 问题，需要大样本、符合循证医学要求的临床研究。但目 前这方面的研究鲜见报道，只有刚结束的 中澳 卫生 组织主持的国际多中心研究项 目脑 出血急性期 降 压 治 疗 试 验(i n t e n s i v e b l o o d p r e s s u r e r e d u c t i o n f o r c e r e b r a l h e a m o rr h a g e t r i a l，I N T E R AC T)，是在 高 血压脑出血急性期 和恢复期，观察血压控制对预后 和复发等方面影响的研究。目标是 以收缩压为主，降压标准分别为 1 8 0 m m H g以上、1 4 01 8 0 m m H g、1 4 0 m mH g 以下。但此项试验 的结 果 尚未公布。作 者就 出血性卒 中急性期血压管理的不同观点进行归 纳，以供同行们讨论。1 血流动力学的变化 1 1 血压与脑血流量的关系 脑血流量是由脑有效灌注压和脑血管阻力所决 定 的。当血压在一定范围内波动(6 01 5 0 mm H g)，脑血管自 动调节功能就会发挥作用。若血压升高，脑内小动脉腔内压力增高，可发生小动脉收缩；若血 压下降，可发生小动脉扩张。因此，当血压变化时，脑动脉灌注压虽有变化，但脑的总血流量维持不变，这种 自动调 节的现象也称为 B a y l i s s 效应。所 以在 正常范围内，脑血流量受体循环血压的影响较小。而高血压患者 的血管壁结构 出现改变，导致血管壁 作者单位：1 3 0 0 2 1 长春，吉林大学第一医院神经内科 学 术 讨 论 硬化，血管舒缩功能下降，自动调节的上下限均会上 移，灌注 一压力曲线右移，以保证在血压较 高时，维 持有效的灌注压高血压患者的血压只要较基础值 降低 3 0 ，脑血管 的 自动调 节能力 就会受到影 响，引起脑血流量减少。当脑 出血后，脑血管 自动调节 机制受损时，灌注压依赖 于全 身血压。若血压低于 自动调节范围，则可能 出现脑的低灌注。1，2 血压升高的机制 血压升高的原因可能如下：患者有原发性高 血压；脑出血后，脑血肿 占位效应和出血灶周围的 水肿可导致颅内压增高，通过 C u s h i n g 反应，反射性 地引起血压升高；在脑出血后病变周边 出现缺血 区，所以大脑血压调控中枢通过血压升高以维持缺 血区的灌注_ 2 ；交感神经系统过度兴奋，应激反应 引起儿茶酚胺和皮质类 固醇分泌过多，导致 血压升 高；精神紧张，如“白衣效应”_ 3 ；尿潴 留引起交 感 一肾上腺髓质系统、肾素 一血管紧张素 一醛 固酮 系统被激活，血管升压素分泌增多，引起血管 收缩，外周血管阻力增大，导致血压上升；若脑 出血损 害自主神经中枢，尤其是累及间脑，可导致 自主神经 功能紊 乱，交 感 神 经失 去 抑 制，从 而使 血 压 剧 烈 波动。2 高血压脑 出血急性期的血压调控 2 1 是否需要降压治疗的争议 不支持降压治疗的理 由是：认为脑 出血急性期 血压较平时升高，很可能是短暂性的，按脑 出血的 自 然病程，发病 41 0 d后，血压有 自然下降的趋势，2 3 的患者可在 1 周后恢复至 出血前的水平因此，降压可能导致脑灌注 压下降。有 学者通过 临床观 察，认为急性期降压 与预后没有必然 的联系 J。也 有研究表 明，入院时患者初始舒张压较低，或较大幅 度降低收缩压与不良预后有关，而且最初 的 2 4 h降 压与 3个月后不 良预后有关。支持降压的理 由是：认为在脑出血早期，特别是 4 8 h内，过 高的收缩压 可引起 血肿扩大，加重脑损 维普资讯 http:/ 中国脑血管病杂志 2 0 0 7年 1 2月 1 8日第 4卷第 1 2期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s，D e c 1 8，2 0 0 7 V o 1 4。N o 1 2 伤。有项研究观察 了2 6 6例高血压性脑 出血患者发 病 4 8 h内的血压和血肿扩大情况，并对其进行加拿 大卒 中评 分 量 表(C a n a d i a n S t r o k e S c a l e，C S S)及 R a n k i n修 订量 表(Mo d i f i e d R a n k i n S c a l e，MR S)评 分，发现血压高者，血肿明显扩大，并且预后不 良_ 8 J。T s i v g o u l i s 等 对 3 3 9例首发卒 中(包括脑 出血)患 者急性期 2 4 h的血压监测，发现在发病 2 4 h内，较 高的血压是卒 中(包 括脑 出血)再发 的独立危 险因 素，两者呈线性关系。血压升高 1 0 m m H g，1年内复 发的危险度即达 1 3 2。V e mm o s等 叫证实，既往伴 有高血压病史的患者卒中后，血压升高更加明显，2 4 h 的血压升高情况和脑水肿 的严重程度相关。水 肿越严重，血压升高也就越明显。另有研究表明，脑 出血 1 4d内的病死率与患者的血压呈“u”型曲线关 系。当收缩压在 1 4 01 8 0 m m H g时，病死率 最低，预后最 佳；而当收缩压 1 8 0m mH g或 1 8 0 1 0 5 mm H g时，可使用降血 压药物。可根据血压变化情况，I 临时给予如下的推 荐药物：卡托普利 6 2 51 2 5 m g，E l 服或肌 内注 射；拉贝 洛尔 52 0 m g，静 脉滴 注；乌 拉地 尔 1 0 5 0 m g，静脉滴注；可乐定 0 1 5 0 3 m g，皮下 或静脉滴注；双肼酞 嗪 5 m g+美托洛尔 1 0 m g，静 脉滴注；对单纯舒张压升高者，则推荐使用硝酸甘 油或硝普钠，避免使用钙离子拮抗剂，尤其是硝苯地 平。虽然缺乏大量的临床观察资料，但 国际高血 压协会对出血性卒 中还是建议积极降压，以降低再 出血和血肿扩大的危险。当血压 2 2 0 1 2 0 mm H g 或合并有高血压脑病、主动脉夹层、心力衰竭及心肌 缺血，就应该积极降压_】。美 国卒 中指南 中提到，卒中后 降压 的指征 为：出现靶 器官 的损 害或 血压 2 2 0 1 2 0 m mH g，根据血压升高情况，可选用拉贝 洛尔、尼卡地 平、硝酸酯类 等。降压 的 目标值 为 1 6 0 1 0 0mm H g(或平 均动脉 压为 1 2 0 m m H g)。5 6 1 已有几个多 中心协作组针对急性期降压治疗进行 了 随机对照研究，但结果尚未公布。2 3 血压调控的原则 由于高血压脑出血的患者脑血管 自动调节功能 差，对血压的急骤变化难 以适应，需缓慢使其血压降 至合理水平，急速大 幅度地降压会 产生脑缺血性损 害。根据 目前 的文献报 道，对大多数高血压性脑出 血急性期患者的血压调控应遵循 如下 原则：严密 观察病情，不宜急于行 降血压 治疗。若患者有明显 颅 内压增高，则先通过脱水、利尿治疗，控制摄人液 体量以降低颅内压；每例患者 的基础血压、合并症 及对药物的敏感性各不相 同，故 降压药物应遵循个 体化原则，2 4 h内血压下 降 幅度在 1 0 1 5 为 宜 刮；建议 由长效降压药取代短效 降压药，平稳 降压；有学者认 为，血压监测 比偶尔测得 的血压更 适用于脑出血 的患者。经 临床观察，夜 间血压升高(反勺型)的预后不佳 j。有学者也得 出了同样 的 结论，他们认 为血压 和脑水肿 的程度 相关，并且提 出，可将血压动态监护用于评价急性期 脑水肿 的程 度 ，提倡通过 2 4h动态 血压监测，以了解病情及 时调整治疗；在降压过程中，注意对心、脑、肾等靶 器官 的保护，避免这些重要器官的低灌注性损伤。3 降压药物的选择 3 1 血管紧张素转化酶抑制剂 此类药物可改善脑的低灌注。有研究表 明，其 对预 防初次卒 中无 明显作用，但对卒 中复发的预防 有一定的效果 _】。大样本 I临床观察培 哚普利预防 再次卒 中研究(p e fi n d o p fi l p ro t e c t i o n a g a i n s t r e c u r r e n t s t rok e s t u d y，P R O G R E S S)证明，吲达帕安(4 mg d)培哚普利(22 5 m g d)有较强 的脑保护 的作 用。单独使用血管紧张素转化 酶抑制剂(A C E I)类 的降 压药，则无上述作用。单用吲达帕安，如果血压下降 5 3 mmHg(收缩压 舒 张压)，卒 中的相对危险度就 能下降 5 ，差异无统计学意义；而吲达帕安+培哚 普利使血压下降 1 2 5 m m Hg(收缩压 舒张压)，则 相对危险度下降 2 8 ，差异有统计学 意义。值得注 意的是上述作用对亚洲患者，特别是脑 出血 的患者 更加显著。3 2 B受体 阻滞剂 曾有 B受体阻滞剂可使脑出血早期死亡率增高 的报道。有学者将 3 0 2例患者随机分成 3组，在其 发病 4 8 h内分别给予阿替洛尔、普萘洛尔及安慰剂，观察其预后。发现 B受体阻滞剂组出现了早期死亡 维普资讯 http:/ 5 6 2 中国膻血管病杂志2 0 0 7 年 l 2月 1 8日 第4卷第 l 2期C h i n J C e r e b r D v a s c D i s D e c 1 8 2 0 0 7 V 0 1 4 N 0 1 2 的病例。但研究者认 为，此结果可能 与初始分组时 3组患者存在差异有关，故不能确定 B受体阻滞剂 会加重脑出血后的神经损伤。为了明确此类药物的 疗效，仍需要大样本量的科学、合理的临床观察。3 3 利尿药 利尿药已被证实对脑 出血再发有预 防作用，特 别是与血管紧张素转化酶抑制剂合用时 J。但有 报道在 出血 7 d内，单独使用利尿药与安慰 剂组 比 较，不能有效降压，预后差异无显著性，所以不适 于 需要快速降压的患者 J。3 4 钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂有 扩张动脉，增加脑灌注压的作 用。但相关文献多是对缺血性 卒中的疗效观察，如 A h m e d等 报道给脑缺血 的患者静 脉使用钙离子 拮抗剂，使舒 张压 明显下 降并 引起神 经功能 降低。但也有相反的结论，曾有学者对脑 出血 的患者做过 小样本(1 4例)的随机调查，用尼卡地平持续静脉滴 注(21 5 m g h)，使平均动脉压降低 1 5，采用 P E T 检查，结果并未显示脑灌注量降低 J。3 5 血管紧张素 受体拮抗剂 临床上还有关于非肽类血管紧张素 受体拮抗 剂氯沙坦和 B受体 阻滞剂的疗效 的对 比研究，认为前者要优于后者。但是对于血管紧张素转化酶 抑制剂 和血管 紧张素 受体拈抗剂之 间疗 效的 比 较，不同临床观察存在着不同的结果。对以上几种降压药物的疗效，有学者进行对 比 分析发现，B受体阻滞剂对预后没有 明显的影响，利 尿药可明显减少不 良预后，血管紧张素转换酶抑制 剂(A C E I)和利尿药合用比单独用 A C E I 疗效好。B a t h 和 S p r i g g 也认为，两种药合用效果较好。但 应注意两种药相互作用的影响，故不提倡 A C E I 和 B 受体阻滞剂合用，钙离子拮抗剂和利尿药合用。不 同的降压药对改善卒中预后 的作用不同。值 得注意的是，即使将血压控制到相似的范围内，不同 类型药物的作用也存在着差异，那么是否提示我们：除了血压水平本身对预后的影响外，还有其他机 制对预后产生影响，而这正是有待 于我们去 明确和 解决的问题；从文献报道的大量临床病例中观察 发现了一个现象：血压下降的幅度和预后并不呈线 性关系，而且也没有确凿的证据能证明两者之间存 在着因果关系，说明这之间还存在着其他混杂的因 素，例如是 否同时运用 了其他 种类 的药 物，或 是种 族、性别等差异。总结现有临床研 究的资料，发现 回顾性分析较 多，前瞻l 生 研究较少，并且国内的一些研究对除血压 以外的其他影响因素考虑 的不完全，如初始运用降 压药物的时间及种类、出血量 的大小、出血部位、年 龄及是 否气管 置管等。R u i z S a n d o v a l 等 对 脑 出 血年轻患者(年龄 4 0岁)进行分析后，发现其预后 优于老年患者，但 同时还发 现年轻组 的血压普遍 比 老年组的高，且年轻组 的出血量较少并多位于脑干，而老年组 出血量较大并 多位于脑 叶。也有学 者认 为，出血量及是否进行气管置管 等因素也可 明显地 影响预后 。若对上述 因素考虑不全面，则很可能 会影响到血压与预后这两者之间关 系的真实性。目 前仍然缺乏多 中心、随机双盲对照的大样本 的临床 观察，这些仍有待 于在今后临床工 作 中进 一步研究 和探索。参考文献 1 N o v a k V，C h o w d h a r y A，F a r r a r B，e t a1 A l t e r e d c e r e b r a l v a sor e g u l a t i o n i n h y p e r t e n s i o n a n d s t r o k e J N e u r o l o g y，2 0 0 3，6 0：1 6 5 7-1 6 6 3 2 T o m s o n J，L i p G Y B l o o d p r e s s u r e c h a n g e s i n a c u t e h a e-m o r r h a g i c s t r o k e J B l ood P r e s s M o n i t，2 0 0 5，1 0：1 9 7-1 9 9 3 C a r l b e r g B，A s p l u n d K，H a g g E H i s h b l o o d p r e s s u r e i n a c u t e s t rok e：i s i t w h i t e c o a t h y p e rt e n s i o n?J J I n t e rn Me d，1 9 9 02 2 8：2 91-2 9 2 4 L i p G Y，Z a r i fi s J，F a r ooq i I S，e t a1A m b u l a t o r y b l ood p r e s s u r e m o n i t o ri n g i n a c u t e s t r o k e J S t r o k e，1 9 9 7，28：31-35 5 F o g e l h o l m R，A v i k a i n e n S，Mu r r o s K，e t a1P r o g n o s t i c v alu e an d d e t e r mi n a n t s o f fi r s t-d a y me a n a r t e ri al p r e s s u r e i n s p o n t an e o u s s u p r a t e n t o r i al i n t r a c e r e b r al h e mo r r h a g e J S t r o k e，1 9 9 7，2 8：1 3 9 6 1 4 0 0 6 B l o o d P r e s s u r e i n A c u t e S t rok e C o l l a b o r a t i o n(B A S C)I n t e r v e n t i o n s f o r d e l i b e r a t e l y alt e r i n g b l o o d p r e s s u r e i n a c u t e s t rok e J C D C o c h r ane D a t a b a s e S y s t R e v，2 001 CD0 00 0 3 9 7 O l i v e i r a F J，S i l v a S C，T r a b u c o C C，e l a1 D e t ri m e n t al e ff e c t o f b l oo d p r e s s u r e r e d u c t i o n i n t h e fir s t 2 4 h o u r s o f a c u t e s t r o k e o n s e t J N e uro l o gy，2 0 0 3，6 1：1 0 4 7-1 0 5 1 8 L e i r a R，D a v al o s A，S i l v a Y，e t a1E a r l y n e u rol o g i c d e t e rio r a t i o n i n i n t r a c e r e b r al h e mo rrh a g e：p r e d i c t o rs an d a s s o c i a t e d f a c t o rs J N e u rol o gy，2 0 0 4，6 3：4 6 1 46 7 9 T s i v g o u l i s G，S p e n g o s K，Z a k o pou l o s N，e t a1T w e n t y f o u r h o u r p u l s e p r e s s u r e p r e d i c t s l o n g t e rm r e c u rre n c e i n a c u t e s t r o k e p a t i e n t s J J N e u rol N e u ros u r g P s y c h i a t ry，2 0 0 5，7 6：1 3 6 0-1 3 6 5 维普资讯 http:/ 2 0 0 7年 l 2月 l 8日第 4卷第 l 2期C h i n J C e r e b r o v a s c D i s，D e c 1 8 2 0 0 7 V o 1 4 N 0 1 2 1 0 V e m m o s K N，S p e n g o s K，T s i v g o u l i s G，e t a1F a c t o r s i n f l ue n c i ng a cu t e bl o o d pr e s s ur e v a l u e s i n s t r o k e s u bt y p e s J J H u m Hy p e rt e n s，2 0 0 4，1 8：2 5 3-2 5 9 1 1 V e m m o s K N，T s i v g o u l i s G，S p e n g o s K，e t a1U-s h a p e d r e l a t i o n s hi p b e t we e n mo r t a l i t y a nd a d mi s s i o n b l o o d p r e s s u r e i n p a t i e n t s w i t h a c u t e s t rok e J J I n t e r n Me d，20 0 4，2 55：2 5 7-2 65 1 2 B u r k e R E，D o r f m a n M，C h a n S B I s e m e r g e n t a n t i h y p e r t e n s i v e t r e a t me n t b e n e f i c i a l i n i n t r a c r a n i al h e mo r r h a g e?J J E m e r g Me d，2 0 0 5，2 9：9-1 3 1 3 H a c k W，K a s t e M，B o g o u s s l a v s k y J，e t a1E u r o p e a n S t r o k e I n i t i a t i v e Rec o mme n d a t i o n s f o r S t r o k e Man a g e-me n t u p d a t e 2 0 0 3 J C e r e b r o v a s c D i s，2 0 0 3，1 6：3 1 1-3 37 1 4 Wh i t w o r t h J A fo r Wo r l d H e alt h O r g a n i z a t i o n，I n t e rna t i o n al S o c i e t y o f Hy p e rte n s i o n W ri t i n g G r o u p 2 0 0 3 Wo r l d He alt h O r g a n i z a t i o n(WH O)I n t e r n a t i o n al S o c i e t y o f H y p e r t e n-s i o n(I S H)s t a t e m e n t o n m a n a g e m e n t o f h y p e rt e n s i o n J J H y p e rt e n s2 0 0 3，2 1：1 9 8 3 1 9 9 2 1 5 T a l b e r t R L T h e c h a l l e n g e o f b l o o d p r e s s u r e m a n a g e m e n t i n n e u r o l o g i c e m e r g e n c i e s J P h a r m a c o t h e r a p y，2 0 0 6，2 6：1 2 3-1 3 0 1 6 L i s k D R，G r o t t a J C，L a m k i L M，e t a 1 S h o u l d h y p e r t e n s i o n b e t r e a t e d a f t e r s t roke A r a nd o mi z e d c o n t r ol l e d t r i a l u s i n g s i n g l e p h o t o n e m i s s i o n c o mp u t e d t o m o g r a p h y J Ar ch Ne u r o l，1 9 93，50：8 5 5-8 62 1 7 Z a k o p o u l o s N，S p e n q o s K，T s i v q o u l i s G，e t a1 A s s e s s me n t o f b l o od pr e s s ur e c on t r o l i n h y p e rte ns i v e s t r o k e s u r v i v or s：a n a mb u l a t o r y bl o o d pr e s s ur e mo ni t o rin g s t ud y J B l ood P r e s s Mo n i t，2 0 0 6，1 1：2 3 5-2 4 1 1 8 V e m mo s a K N，T s i v g o u l i s b G，S p e n g o s b K，e t a 1 A s s o c i a t i o n b e t we e n 2 4 一 h b l o o d p r e s s u r e mo n i t o rin g v a ri a b l e s a n d b r a i n o e d e m a i n p a t i e n t s w i t h h y p e r a c u t e s t r o k e J J Hy p e rt e n s i o n，2 0 0 3，21：2 1 6 7-2 1 7 3 56 3-1 9 T u mb ul l F f o r B l o o d P r e s s u r e L o w e ri n g T r e a t m e n t T r i al i s t s C o l l a b o r a t i o n E 畦 c t e s o f d i ff e r e n t b l o o d p r e s s ure 1 o w e ri n g r e g i m e n s o n m a j o r c a r d i o v a s c u l a r e v e n t s：r e s u l t s o f p r o s p e e t i v e l y d e s i g n e d o v e r v i e w s o f r a n d o m i s e d t r i al s J L a n c e t，2 0 o 3。3 6 2：1 5 2 7-1 5 3 5 2 0 P R O G R E S S C o i l a b o r a t i v e G r o u p R a n d o mi s e d t ri al o f a p e r i n d o p r i l-b a s e d b l ood p r e s s u r e-l o w e ri n g r e gi m e n a m o n g 61 05 i nd i v i d uals wi t h p r e v i o u s s t r o k e or t r a ns i e nt i s c ha e mi c a t t a c k J L a n c e t，2 0 0 1，3 5 8：1 0 3 3 1 0 4 1 2 1 B a r e r D H，C r u i c k s h a n k J M，E b r a h i m S B。e t a1 L o w d o s e b e t a b l o c k a d e i n a c u t e s t rok e(B E s T t ri a1)：a n e v al u a t i o n J B M J，1 9 8 82 9 6：7 3 7-7 4 1 2 2 R o b i n s o n T G，P o t t e r J F B l ood p r e s s u r e i n a c u t e s t rok e J A g e A g e i n g，2 0 0 4，3 3：6-1 2 2 3 A h m e d N，N asm a n P，Wa h l g r e n N G E ff e c t o f i n t r a v e n o u s n i mo di p i ne o n b l o o d p r e s s u r e a n d o ut c o me a f t e r a c u t e s t r o k e J S t rok e，2 0 0 0，3 1：1 2 5 0 1 2 5 5 2 4 P o w e rs WJ，Z a z u l i a A R，V i d e e n T O，e t a1A u t o r e g u l a t i o n o f c e r e b r al b l o o d fl o w s u rr o u n d i n g a c u t e(6-2 2 h o u r s)i n t r a c e r e b r al h e m o rr h a g e J N e u rol o g y，2 0 0 1，5 7：1 8-2 4 2 5 R ash i d P，L e o n a r d i-B e e J，B a t h P B l ood p r e s s u r e r e d u c t i o n a n d s e c o n da r y p r e v en t i o n o f s t roke a n d o t h e r v asc u l a r e v e n t s：a s y s t e m a t i c r e v i e w J S t rok e，2 0 0 3，3 4：2 7 4 8 27 4 9 2 6 B a t h P，S p r i g g NC o n t rol o f b l o o d p r e s s u r e aft e r s t r o k e J H y p e rt e n s i o n 2 0 0 6，4 8：2 0 3 2 0 4 2 7 R u i z-S a n d o v al J L，R o m e r o V g as S，C h i q u e t e E，e t a1 Hy pe rte n s i v e i nt r a c e r e br al h e mo rrh a g e i n yo un g p e o p l e：p r e v i o u s l y u n n o t i c e d a g e r e l a t e d c l i n i c al d i ff e r e n c e s J S t r o k e。2 00 6 3 7：2 94 6-2 9 5 0(收稿 13 期：2 0 0 7 _ 0 7-2 8)(本文编辑：史元)中国脑血管病杂志 的影响因子起点高 中国脑血管病杂志 编辑部在 2 0 0 7年末收到了3份极 具分量的“成绩单”，即清华大学学术期刊(光盘版)电子杂 志社提供的“中国学术期刊综合引证年度报告(2 0 0 7)”，本 刊的影响因子为0 6 7 6，他引率为0 8 5；万方数据库的“中国 期刊引证研究报告 _ 2 0 0 6年度”，影响因子为0 6 4 5，他引 率为 0 8 6 9；科技部中国科技技术信息所论文统计分析中心 消 息 的“2 0 0 6年度中国科技论文统计与分析年度研究报告”，本 刊的影响因子为 0 4 2 3(该统计中心只计算统计源类期刊引 用的数据)，占临床医学类期刊的第 2 1位(该类期刊的统 计源期刊有 5 4种)。这 3份报告基本代表了国家权威性 机构对期刊学术质量的评价结果和读者们对杂志的认可 程度。维普资讯 http:/