蛛网膜下腔出血患者预后临床多因素分析.pdf

中 国 卒 中 杂 志2 0 1 o 年 3 月第 5 卷第 3 期_ 皿 蛛网膜下腔出血患者预后临床多因素 分析 一 温淼，郑华光，边立衡，刘丽萍，赵 i生泉 I 摘要】目的 分析蛛网膜下腔出 血(s u b a r a c h n o id h e m o r r h a g e，S A H)患者临床预后的影响因素。方法 分析2 0 0 7-2 0 0 8 年我院神经内科收治的蛛网膜下腔出血且住院期间完成数字减影血管造 影(d ig i t a l s u b r a c t io n a n g i o g r a p h y，D S A)检查的患者共1 5 6 例，分别收集患者自 然信息、病前合并疾 病、H u n t H e s s、F is h e r 分级、全脑血管造影结果、发病时格拉斯哥昏迷评分(G la s g o w c o m a s c a le，G C S)、并发症及出院时改良的g a n k i n g 量表评分(m o d if ie d B a n k i n g S c a le，m B S)等情况，进行单因素和多因素 回归分析。结果 血管痉挛、再出血、感染、发热、H u n t H e s s 评分、C T F i s h e r 分级、G C S 评分、D s A 结果等因素具 有统计学意义(尸 0 0 5)。结论 动脉瘤性蛛网膜下腔出 血患者高H u n t H e s s j C T F i s h e r 分级、G C S 评分差，或合并感染、发热、血管痉挛、再 出血 的患者 预后差。【关键词】蛛网膜下腔出血；动脉瘤；并发症；死亡率；预后 Ana l ys i s of t he Re l at i ve Ri s k Fac t or s f or Out c ome o f t he Pa t i e ns wi t h Subar ac hnOi d He mo r r h a g e wE N Mi a o，Z HE NG Hu a G u a n g B I A N L i He n g e t a 1 De p a r t me n t o f N e u r o l o g y,B e ij i n g T i a n t a n Ho s p i t a l,C a p i t a l Me d i c a l U n i v e r s i ty,B e ij i n g 1 0 0 0 5 0，C h i n a Ab s t r a c t 0b j e c t i v e T o a n a l y s i s t h e r i s k f a c t o r s r e l a t i v e wi t h c l i n i c a l o u t c o me s o f s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e (S AH)M e t h ods On e h u nd r e d a n d t h i t y s i x SAH c a s e s c o mpl e t e d wi t h DSA f r o m 2 00 7 t o 20 08 i n ou r h os p i t a l we r e e n r o l l e d Na t ur e i nf o r ma t i o n，p r e v i ou s h i s t o r y,Hun t He s s c l a s s i fic a t i on s c o r e a nd CT Fi s he r g r a d e，a ne u r ys m po s i t i on，GCS a t e a r l y t i me，c o mp l i c a t i on s a n d d i s c h a r g e M RS we r e us e d f o r s i ng l e f a c t o r a n d mu l t i v a ria t e a n a l y s i s o ft h e r e l a t i v e r i s k f a c t o r s Re s ul t s Va s o s pa s m，r e h a e mo r h a g i a，i nf e c t i o n，f e b r i s，Hu nt He s s c l as s i fic a t i o n s c o r e，CT Fi s he r g r a d e a n d c o n s e q u e n c e o f DS A h a d s t a t i s t i c a l d i ff e r e n c e f P 3 8 C)、与S AH相关且 临床表现和实验室检查证实的感染、应激性溃 疡(胃液潜血阳性)、与S AH相 关的症状性癫 痫；(4)神经功能评价：人 院基线Hu n t-He s s 评分、C T F i s h e r 分级、G C S 评分、出院时MR S 评分；(5)D S A 检查是否发现动脉瘤及部位。1 4 2 影像学资料入 院当天行基线颅脑脑 计算机体层摄 影术(c o mp u t e d t o mo g r a p h y，C T)平扫，进行F i s h e r 分级。C T 机 采用美 国 GE 公司p r o s p e e d I 1，轴位 扫描 的层厚 幕上 1 0 mm，层数1 0，颅底层厚5 mm，层数9，层间 距均为0 mm，扫描矩阵为5 1 2 5 1 2，F O V直径 为2 0 c m。1 4 3 血 流动力学资料使用德 国D WL 公司 Mu l t i D o p X 4 型经颅 多普勒仪，在入院3-7 d 内给患者 行床旁TC D 监 测。血管痉挛诊 断标 准符合 以下之一：(1)大脑 中动脉(mi d d l e c e r e b r a l a r t e r y，MC A)平均血流速度(V m)在 1 2 0 1 4 0 c m s 为 轻 度血 管痉 挛；V m在 1 4 0-2 0 0 c m s 为中度血管痉挛；V m 2 0 0 c m s 为 重度血管痉挛；(2)血流频谱 紊乱或回声 频谱伴杂音；(3)受检动脉的V m逐 日 大幅递增，每 日 递增超过1 5 c m s。同时计算L i n d e g a a r d 指数(L I)，即同侧MC A 与颈内动脉(i n t e r n a l c a r o t i d a r t e r y，I C A)颅外段_v m之比：L I 3 为 轻度血管痉挛，L I 6 为重度血管痉挛。1 5 统计学方法采用S P S S 1 5 0 软件，对预后 进行单因素和多因素分析，引入L o g i s t i c 多元回 归模型，求得判别方程。2 结果 2 1基线资料选择了2 0 0 7 年4 月至2 0 0 8 年6 月 收入我院NI C U的急性期S AH患者1 6 0 例，除去 其中由于主观和客观因素未完成D S A检查的患 者，共入 组1 3 6 例患者，其中D S A 结果阴性2 8 例，其中预后良好组2 6 例(9 2 9)，预后不良组2 例(7 1)；D S A发现动脉瘤1 0 8 例，其中预后良好 组7 1 例(6 5 7)，预后不 良组3 7 例(3 4 3)。2 2 l 3 6 例S AH临床预后与各危险 因素关系 1 3 6 例完成D S A 检查的患者 中，预后 良好组与预 后不良组之 间性别、既往高血 压病、糖尿病及 脑卒 中史 比例无统计学差异。但两组间患者发 病年龄、发生脑血管痉挛、再出血、合并发热及 感染的患者比例具有统计学差异。合并症状性 癫痫患者比例无统计学差异。临床Hu n t-H e s s 分级、C T F i s h e r 分级以及基线格拉斯哥评分 与预后明显相关。D S A结果与患者临床预后相 关，这可能与预后 良好组中中脑周围非动脉瘤 性出血所占比例相对较高有关(表1)。2 3 影 J S AH 预后多因素的回归分析结果年 龄、血管痉挛、再出血、发热、感染、Hu n t H e s s 分级、C T F i s h e r 分级、格拉斯哥评分及动脉瘤 部位在单因素分析中各组IN P O 0 5，将这几项 危险因素进行L o g i s t i c 回归分析后提示合并血 管痉 挛、再出血、感染及Hu n t He s s 分级升高的 患者临床预 后差(表2)，其受试者工作特征 曲 线(r e c e i v e o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c c u r v e，田C h in J S tr o k e，M a r 2 0 1 0，V o 1 5，N o 3 间接影响患者临床预后。S AH的平均发病年龄 明显低于其他类型 的卒中，该研究 中患者平均 发病年龄5 7 2 1 0 7 岁，然而发病年龄偏高 是 预后差的相关因素，预后良好组5 2 1 1 0 3，预 后不良组5 9 3 1 2 8，P=0 0 0 1。L a n z i n o 提 出基于动脉血管硬化 的机制，随年龄增长血管 弹性下降，对血管舒缩 因子的反应性 降低，可 导致高龄患者再 出血率 增加。另外，高龄患者 通常 神经系统 及机体多脏器功 能较差，在 处 于应激状 态条件下并发多脏器功 能衰竭几率 增加，亦可直接 导致死亡率 增加。总之，年龄 成 为影响S AH预后的消极 因素 已经广为人们 接受。患者高Hu n t He s s、F i s h e r 分级、发病后 G C S 评分低预示着 出血量 大、临床状况差，故 与预后差明显相关，PO 0 5。脑血管痉 挛、再 出血、感 染、发热为S AH常见并发症，在该研 究 中提示为影响S AH预后的独立危险因素。同 时它们也是临床可干预因素，再 出血 多发生于 a S AH，4 的再 出血 发生在 出血 后2 4 h 以内，以后 的4 周 中每天累计再 出血风险1 2，即 2 周为2 0，4 周为3 0，6 个月为4 0，6 个月后 为每年2-4 。血管痉挛通常在 出血后3 d 开始出现，5-1 4 d 为高峰，3 N后逐渐缓解。因 此早 期给 予预 防血 管痉 挛、减少再 出血、预 防感 染等治疗可 改善患者预后。在 1 3 6 例 患者 DS A结果 中2 8 例为 阴性(2 0 7)，其 中2 6 例(9 2 9 )预后良好，仅2 例(7 1)预后不 良，当 然不能完全排除造影假 阴性 的可能。中脑周围 非动脉瘤性出血为S AH的特殊类型，文献报道 约 占S AH的5 ，该病患者临床症状相对较 轻，一般无局灶性体征和意识 障碍，且较少发 生血管痉挛和再出血 卜 ，因此预后较好。将 以上影 h S AH预后的各危险因素进行L o g i s t i c 多 因素 回归分析提 示脑血管痉挛(O R=4 1 9 6，9 5 C 1 2 2 5 2 7 8 1 7 7 1，P=0 0 1 2)、再 出 血(0R=4 0 8 2 4，9 5 C I 1 2 9 3 41 2 8 8 X 1 0 ，P=0 0 0 1)、感染(O R=1 0 4 0，9 5 C I 1 2 7 9-8 4 5 3 9，P=0 0 2 9)或Hu n t-H e s s 分级高(O R=1 3 0 4，9 5 C 2 8 2 3-6 0 2 2 7，尸一0 0 0 1)是S AHI 床预后差 的危险因素，因此对于S A H 患者我们可以在发病早期评估其预后风险，尽 早干预危险 因素，如防止再 出血早期明确病 因 并实施病因治疗，美国心脏学会(AHA)2 0 0 9 最新a S AH处理指南建议应进行手术夹闭或血 管内弹簧圈栓塞治疗，结合早期处理动脉瘤，还可在动脉瘤处理之前早期短程(不超过3 d)应用抗纤溶剂 ，预 防血管痉挛、低血容量和 感染，可有效改善临床预后，降低死亡率。本研 究所涉及的样本量偏小，由于观察对 象均为收入到我 院神经科监护病房的患者，故 临床状况偏重，由于主观和客观原因有些高龄 或危重患者放弃检查和治疗，影响预后结果和 死亡率。在今后的工作 中我们可 以对血压、血 糖、血管痉挛严重程度进行亚组分析，还 可以 收集大样本量进行基因学相关研究。参考文献 1 Br o de r i c k J P，Br o t t T，To m s i c k T，e t a l Th e r i s k o f s u b a r a c h n o i d a n d i n t r a c e r e b r a l h e mo r r h a g e s i n bl a c k s a s c o mp a r e d wi t h wh i t e J N E n g l J Me d，1 9 9 2，3 2 6：7 3 3 7 3 6 2 I nga1 1 T，A S P1 und K，M a honen M，e t a1 A m ul t i na t i Ona 1 COm Pa r i S On of S Uba r a chnoi d he mor r h a ge e pi d e m i o l o gy i n t h e W HO M ON I CA s t r o k e s t u d y J S t r o k e，2 0 0 0，3 1：1 0 5 4 1 0 6 1 3 Ho p J W，Ri nke l GJ，A l gr a A，e t a l Ca s e f a t a l i t y r a t e s a nd f un c t i o n al o ut c ome a f t e r s u ba r a c hno i d h e mo r r h a g e：a s y s t e ma t i c r e v i e w J S t r o k e，1 9 9 7，28：6 6 0 66 4 4 Br o d e r i c k J P,Br o t t TG，Du l dn e r J E，e l a 1 A I n i t i a l a n d r e c u r r e n t b l e e d i n g a r e t h e ma j o r c a u s e s o f d e a t h f o l l o wi n g s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e J S t r o k e，1 9 9 4，2 5：1 3 4 2 一 l 3 4 7 5 全国第四届脑血管病学术会议 各类脑血管疾病诊断 要点 中华神经科杂志，1 9 9 6，2 9：3 7 9 3 8 1 6 Mc Gi r t MJ，B l e s s i n g RE Go l d s t e i n L B T r a n s c r a n i a l Do p pl e r mo n i t o r i n g a n d c l i ni c a l d e c i s i o n ma k i n g a fte r s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e J J S t r o k e Ce r e b r o v a s c Di s，2 0 0 3，1 2：8 8-9 2 7 S u a r e z J I，Qu r e s h i AI，Y a h i a AB，e t a 1 S y mp t o ma t i c|嘲 率 中 杂 玉2 0 1 0 q-：3 第 5 程第 3 期啊 v a s o s pa s m d i a g n os i s a fte r s u b a r a c h no i d h e mo r r h a g e：E va l ua t i on o f t r a n s c r a n i a l Do pp l e r u l t r a s o un d an d c e r e br a l a n gi og r a ph y a s r e l a t e d t o c o m pr o m i s e d v a s e u l a r d i s t r i b u t i o n J C r i t Ca r e Me d，2 0 0 2，3 0：1 3 48 1 3 5 4 8 I nc i S，S pe t z l e r RFI nt r a c r a ni a l a n e ur ys m s a nd a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n：a r e v i e w a n d h y p o t h e s i s J S u r g Ne ur o l，2 0 0 0，5 3：5 3 0 5 4 2 9 Di s ne y L，W e i r B，Gr a c e M Fa c t o r s i n flu e n c i n g t h e o u t c o m e o f a n e u r ys m r up t ur e i n p oo r g r a d e pa t i e n t s：a p r o s p e c t i v e s e r i e s J Ne u r o s u r g e r y,1 9 8 8，2 3：1-9 1 0 Las n er TM，W e i l RJ，R i i na HA，e t a 1 Ci ga r e t t e s mo k i n g i n d u c e d i n c r e a s e i n t h e r i s k o f s y mpt o ma t i c Va s o s pa s m af t e r aneur y S m a1 S u ba ra chnoi d h e mo r r h a g e J J Ne u r o s u r g，1 9 9 7，8 7：3 8 1 3 8 4 1 1 D u m on t T，Rugha n i A，Si l v e r J，e t a 1 D i a be t e s m e l l i t u S i nc r e as e s r i s k o f v a s os pas m f ol l o w i ng a n e u r y s ma l s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e i nd e pe n de n t o f g ly c e mi c c o n t r o l J Ne u r o c r i t C a r e，2 0 0 9，1 1：1 8 3 1 8 9 1 2 I na g a wa T Ce r e br a v a s o s pa s m i n e l d er l y pa t i e n s t r e a t e d by e a r l y o pe r a t i o n f o r r u p t u r e d i n t r a c r a n i a l a n e u r y a ms J Ac t a Ne u r o c h i r,1 9 9 2；1 1 5：7 9 8 5 1 3 W a r t e nbe r g K E M a Yer SA Subar ac hnoi d h e mo r r h a g e M T o r b e y MT，S e l i m MHTh e S t r o k e Bo o k Ne w Y o r k：Ca mb r i g e Unive r s i t y Pr e s s，2 0 0 7：2 1 6 2 21 1 4 Fl a h er t y M L，H a ve r bus c h M，K i s s e l a B，et a 1 Pe r i m e s e nce pha l i c s uba r a c hnoi d h em o r r hag e：i n c i d e n c e，r i s k f a c t o r s，a n d o u t c o me J J S t r o k e Ce r e br o va s c Di s，2 0 0 5，1 4：2 6 7 2 7 1 1 5 M a r q u a r d t G，Ni e ba u e r T，S c h i c k U，e t a l Lo n g t e r m f o l l o w up a f t e r pe r i mes e nc e p ha l i c s u ba r ac hno i d h e mo r r h a g e J J Ne u r o l Ne u r o s u r g P s y c h i a t r y，2 0 0 0，6 9：1 2 7 1 3 0 1 6 刘爱 华，李佑 祥，杨 中华 中脑 周 围非动 脉瘤性 蛛 网膜下腔 出血 的临床特点 J l 中国卒 中杂 志，2 0 0 8，3：3 1 l 一 3l 4 1 7 Be d e r s o n J B，Co n n o l l y E S J r，B a t j e r HH，e t a 1 Gui d e l i nes f o r t h e mana g em e n t of an e ur ys m a l s u b a r a c hn o i d h e mo r r h a g e：a s t a t e me n t f o r h e a l t h c a r e pr o f e s s i o na l s f r o m a s pe c i a l w r i t i ng g r ou p o f t he S t r o k e C o u n c i l，Ame r i c a n He a r t As s 0 c i a t i o n J S t r o k e，2 0 09，4 0：99 4 1 0 2 5 招ChWa j Ol M，St a r k e RM，Kj m GH，e t a 1 An t i f i b r i n o 1 y t i c t h e r a p y t o pr e ve n t e a r l y r e b l e e d i ng a f t e r s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e J Ne u r o c r i t Ca r e，2 00 8，8：4 1 8 4 2 6 (收稿日期：2 0 0 9 0 9-2 i)