溶血性贫血治疗进展.pdf

临床荟萃2 0 1 4 年1 0 月5 日第2 9 卷第l o 期C l i n i c a lF o c u s，O c t o b e r5，2 0 1 4，V o l2 9，N o 1 0溶血性贫血治疗进展吴俣，徐娟(四川大学华西医院血液科血液病研究室，四川成都6 1 0 0 4 1)1 0 8 7 专题笔谈摘要：自身免疫性溶血性贫血(A 1 H A)作为血液科和普内科的常见疾病，其本质为患者体内产生结合在红细胞表面的自身抗体，导致以红细胞破坏为核心环节的贫血。A I H A 的诊断需要结合自身抗体的类型和溶血相关特点。A 1 H A 的治疗以皮质激素、免疫抑制剂和脾脏切除术为主。近年来由于抗C D 2 0 单抗等新药出现，A I H A 的治疗有了更多的选择，尤其是对于常规一线治疗失败的患者。关键词：贫血，溶血性，自身免疫性；免疫抑制剂；抗原，C D 2 0中图分类号：R 5 5 6 6 2 文献标识码：A 文章编号：1 0 0 4 5 8 3 X(2 0 1 4)1 0 1 0 8 7 0 5d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 4 5 8 3 X 2 0 1 4 1 0 0 0 3A d v a n c e si nt h et r e a t m e n to fh e m o l y t i ca n e m i aW UY u，X UJ u a nH e m a t o l o g yR e s e a r c hL a b o r a t o r y，D e p a r t m e n to fH e m a t o l o g y，W e s tC h i n aH o s p i t a l，S i c h u a nU n i v e r s i t y，C 孺e n g d u6 1 0 0 4 1，C h i n aC o r r e s p o n d i n ga u t h o r：W UY u，E m a i l：w u y u l i l y h o t m a i l c o mA B S T R A C T：A u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i a(A I H A)i so n eo ft h ec h a l l e n g e sf o rh e m a t o l o g i s t so rg e n e r a lp h y s i c i a n s I ti sc h a r a c t e r i z e db ya u t o a n t i b o d yp r o d u c t i o n，w h i c hc a nb i n do nr e db l o o dc e l l(R B C)m e m b r a n ea n dl e a dt OR B C sd e s t r u c t i o n D i a g n o s i so fA I H As h o u l db em a d ea c c o r d i n gt ot h et y p e so fi t sa u t o a n t i b o d ya n dt h ef e a t u r e so fh a e m o l y s i s T od a t e，t h em a j o rt h e r a p ys t r a t e g i e si n c l u d es t e r o i d s，i m m u n o s u p p r e s s a n t sa n ds p l e n e c t o m y N e w l yd e v e l o p e dt r e a t m e n t ss u c ha sa n t i C D 2 0m o n o c l o n a la n t i b o d ya r ea l s og o o da l t e r n a t i v e sf o rp a t i e n t sw i t hr e f r a c t o r ya n dr e l a p s e dA I H A K E YW O R D S：a n e m i a，h e m o l y t i c，a u t o i m m u n e；i m m u n o s u p p r e s s i v ea g e n t s；a n t i g e n，C D 2 0吴俣，女，博士，副教授。2 0 0 0 年毕业于原华西医科大学-临床医学七年制，获得血液内科硕士学位。毕业后留院从事血液临床工作，2 0 0 5 2 0 0 9 年赴日本国立金浞大学癌症研究所学习，期间担任教学助理和研究助理，获得医学博士学位和留学基金委”国家优秀自费留学生”，日本国立金沃大学”高安赏”。2 0 0 9 年回国后从事血液的临床、教学和科研工作，2 0 1 1 年晋升为副教授、副主任医师，2 0 1 1 年起担任四川大学华西医院血液科副主任和科室党支部书记，先后发表J o u r n a lo fI m m u n o l o g y，O n c o g e n e，J o u r n a lo fC l i n i c a lI n v e s t i g a t i o n)等S C I 论文1 0 多篇，获得国家自然科学基金2 项，四川省和教育部资助项目多项。日本免疫学会会员，2 0 1 1 2 0 1 4 年担任四川医学会血液学分会青年委员，2 0 1 4 年担任中华医学会血液学分会第九届青年委员会副主任委员。溶血性贫血是一大类以循环中的红细胞生存寿命缩短为核心环节的疾病 1 。由于溶血原因很多，溶血性贫血的诊断和治疗对于血液专科医生、普内通信作者：吴俣，E m a i l：w u y u l i l y h o t m a i l C O I T I科医生都是挑战。溶血性贫血涉及的疾病较为广泛，本研究重点回顾既往对自身免疫溶血性贫血(a u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i a，A I H A)的诊断和治疗，并介绍A I H A 最新治疗进展。1 溶血性贫血的规范化治疗现状1 1 溶血性贫血的诊断首先，需要明确溶血是否为患者贫血的原因。实验室相关检查对于判定是否有溶血非常重要，比如网织红细胞的计数，血清胆红素(总胆红素、直接胆红素和间接胆红素)，血清结合珠蛋白，乳酸脱氢酶，外周血血细胞形态等。其次，需要明确溶血是否由于常见的原因例如A I H A、先天性血红蛋白病、脾脏功能亢进等所致。再次，如果溶血不是由于上述这些常见原因，我们可能需要逐步排查溶血原因：来自红细胞外的外在原因；红细胞膜异常；血红蛋白分子异常；红细胞酶活性异常。1 2A I H A 的诊断A I H A 是由于患者体内产生结合在红细胞表面的自身抗体，导致以红细胞破坏为核心环节的贫血。A I H A 中自身免疫耐受缺陷机制尚不清楚。尽管A I H A 多为特发性的，还是有部万方数据临床荟萃2 0 1 4 年1 0 月5 日第2 9 卷第1 0 期C l i n i c a lF o c u s，O c t o b e r5，2 0 1 4，V o l2 9，N o 1 0分A I H A 继发于免疫系统紊乱，主要包括系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、慢性淋巴细胞白血病(c h r o n i cl y m p h o c y t i cl e u k e m i a，C L L)和华氏巨球蛋白血症等淋巴增殖性疾病，详见表1 2 。表1 与A I H A 相关疾病温抗体介导A I H A冷抗体介导A I H A原发A I H A药物介导溶血自身免疫性(甲基多巴)药物吸收型(青霉素)新抗原形成(奎宁丁锑剂)自身免疫性疾病淋巴增殖性疾病(C L L，淋巴瘤)恶性肿瘤免疫缺陷状态病毒感染细菌感染(较少。有报道)34 原发A I H A感染传染性单核细胞增多症支原体其他病毒阵发性冷性血红蛋白麻疹、梅毒、腮腺炎、其他病毒自身免疫性疾病淋巴增殖性疾病(淋巴瘤、华氏巨球蛋白血症)A I H A 根据自身抗体作用于红细胞的活性与温度之间的关系，划分为温抗体型和冷抗体型。温抗体多为I g G 型，在接近体温(3 7)时同红细胞有最高的亲和力，伴或者不伴有补体的活化。而冷抗体多为I g M 型，其抗体活性在2 0 以下最活跃，多见于冷凝集素综合征(c o l da g g l u t i n a t i o ns y n d r o m e，C A D)，更为少见类型为阵发性冷性血红蛋白尿。区分自身抗体属于温抗体还是冷抗体的意义在于二者破坏红细胞的机制不同、治疗不同。在温抗体介导的溶血中，自身抗体的F a b 段同红细胞表面抗原结合，当I g G 的F c 段被单核巨噬细胞识别后，致敏红细胞被单核巨噬细胞吞噬破坏，破坏的主要场所在脾脏血窦。冷抗体介导的溶血，红细胞表面补体活化导致红细胞在循环中直接被破坏。对于任何怀疑获得性溶血性贫血的患者都应该考虑A I H A 的可能，尤其当患者外周血涂片中存在球形红细胞增多(提示温抗体介导溶血，致敏红细胞经过脾脏吞噬进入循环后，其表面积缩小，多为球形)或者缗钱状红细胞(提示冷抗体介导溶血)。即使没有上述外周血涂片改变，直接抗人球蛋白试验(d i r e c ta n t i g l o b u l i nt e s t，D A T)I s ，即C o o m b s 试验，也是溶血性贫血常规筛选试验之一。D A T 旨在检测红细胞表面的免疫球蛋白和(或)补体，试验中既可使用多抗人球蛋白血清，也可采用单抗I g G 或单抗C 3 血清。尽管C o o m b s 试验结果阳性对于A I H A 诊断有重要价值，但是标准的C o o m b s 试验敏感性有限，需要每个红细胞上有1 5 0 2 0 0 个I g G分子才能显示C o o m b s 试验阳性。自身免疫性溶血在低于上述红细胞结合水平时仍可发生，当高度怀疑A I H A 而C o o m b s 试验阴性时，需要更为敏感的试验来验证。若仍为阴性，A I H A 诊断就建立在排除其他溶血性贫血原因和免疫治疗有效的基础上。D A T 阴性的A I H A 的机制尚不清楚，可能和低滴度的自身抗体在D A T 试验的洗涤阶段被洗脱有关。1 3A I H A 治疗在A I H A 的治疗中，我们需要铭记继发A I H A 针对原发病的治疗是非常重要的，即使激素可能使患者的贫血在短期得到缓解。1 3 1温抗体介导的A I H A温抗体介导的A I H A 的治疗与否取决于贫血的严重程度。如果仅仅D A T 阳性，而红细胞比容在正常范围，网织红细胞轻度增高可暂不考虑皮质激素治疗，只需要观察和补充叶酸。与此同时，我们需要搜寻溶血的潜在原因，针对病因治疗。(1)皮质激素皮质激素是首选治疗 6。7 ，通常起始量为泼尼松1m g k g-1 d 叫或者甲泼尼松，若溶血严重时可提高剂量。皮质激素有效往往在4 7 天后可观察到血红蛋白的上升。当血红蛋白升至1 0 0g L 时，可开始逐渐减量，通常推荐在4 6 周将激素减量至泼尼松0 5m g k g _ 1 d。当血红蛋白稳定时，缓慢地减量，大概经历3 4 个月，泼尼松的剂量维持在5 1 0m g d。是否需要长期低剂量皮质激素维持治疗来预防A I H A 的复发，没有临床试验验证，许多血液专科医生习惯在皮质激素减量到5m g d时停药，随访观察患者有无溶血复发征象。绝大多数A I H A 对皮质激素治疗反应良好，8 0 以上患者在1 周内有效，9 0 以上患者在2 周内改善。皮质激素通过抑制单核巨噬细胞系统对红细胞的清除从而达到治疗效果，动物实验显示泼尼松对单纯I g G 型A I H A 效果最好，其次是I g G+C 3型，单纯补体型的疗效最差。皮质激素的另一作用机制是抑制自身抗体产生。泼尼松的使用可能会使D A T 试验的阳性程度发生变化，但是很难阴转。尽管皮质激素对绝大多数A I H A 有效，临床改善不等于完全缓解，有大约超过一半激素治疗有效的患者，在激素缓慢减量的过程中，仍可复发。据估计只有1 3 的单用激素患者会持续缓解。对于激素原发耐药或者需要频繁激素再治疗患者，有脾切除和细胞毒药物的指针。(2)脾切除术当泼尼松用量超过2 0m g d，或使用激素出现严重不良反应，或频繁复发而需要较大剂量的激素时，均可考虑脾切除术。脾切除术理论上应该有效：脾脏既是红细胞破坏场所，也是自身抗体万方数据临床荟萃2 0 1 4 年1 0 月5 日第2 9 卷第1 0 期C l i n i c a lF o c u s，O c t o b e r5，2 0 1 4，V o l2 9，N o 1 0产生的地方。在冷抗体介导的溶血中，激素效果不理想，脾脏切除术疗效也欠佳。尽管文献报道切脾反应存在较大差异，总有效率大约为7 5，来自C l e v e l a n dC l i n i c 的数据显示总有效率为8 3 7 。虽然脾切除术后也存在复发情况，估计1 3 1 2 的患者脾切除术后仍能持久控制。此外，部分激素依赖性患者可在脾切除术后降低激素剂量。(3)免疫抑制剂对于激素效果差，无法行脾切除术或脾切除术无效者，应该考虑免疫抑制剂治疗。硫唑嘌呤和环磷酰胺是最常使用的免疫抑制剂。虽然没有I|缶床对照研究证实，但是l 隘床工作中大概有5 0 激素无效或脾切除术无效的温抗体型A I H A 对免疫抑制剂有效。一般环磷酰胺起始剂量从1。5 2m g k gr 1 d-1 开始，硫唑嘌呤从2m g k g _ 1 d-1开始。(4)其他免疫球蛋白在A I H A 中的疗效不如在免疫性血小板减少性紫癜中那样显效。血浆置换在某些情况下也可尝试，但是疗效非常有限，追究其原因，可能因为绝大多数I g G 型A I H A 都为血管外溶血。达那唑和长春碱之类的药物也报道有效。(5)输血相关问题温抗体介导的A I H A 的输血应该尽可能避免，因为交叉配血相对困难。但是，如果患者血红蛋白过低，输血仍是挽救生命的重要手段。A I H A 患者的A B 0 和R h 血型鉴定一般没有太大难度，但当血型鉴定困难时，可将红细胞表面的抗体尽可能洗脱后，重复鉴定。临床医生安排温抗体型A I H A 患者输血遇到的主要问题是抗体筛查和交叉配血困难。游离的自身抗体有可能和任何细胞反应，导致交叉配血难以找到完全相合的血制品。在这种情况下，同种抗体检出比较困难，血库需要找出不相合度最低的红细胞制品，并且在密切观察的情况下缓慢输注。1 3 2 冷抗体介导的A I H A大多数C A D 患者，疾病呈慢性过程，对患者的处理仅仅是保暖，避免冷抗体发挥活性。对于严重的病例，需要积极治疗。如前所述，激素治疗和脾脏切除术对于冷抗体介导的溶血没有太大作用。因此，治疗目标是通过免疫抑制剂减少抗体产生 8 。1 0 多年以前环磷酰胺、苯丁酸氮芥等免疫抑制剂是最常用的药物，也有文献或者小样本病例报道干扰素对于C A D 的疗效。因为冷抗体A I H A 的溶血抗体类型是I g M，主要分布在循环中，理论上血浆置换应该比温抗体型A I H A 效果好，但是临床实际应用效果并不理想，这可能和血浆置换并不能减少抗体产生有关。因此，血浆置换不应该被单独使用，而是和免疫抑制剂联用。冷抗体介导的A I H A 一般不需要输血，当输血需要时，所有的检验都需要在3 7 进行，减少冷抗体(凝集素)作用，确保交叉配血和同种抗体筛查顺利进行。绝大多数冷抗体针对红细胞I 抗原，找出I类红细胞不太现实，因为这样细胞非常稀少，所以输血时尽可能寻找不相容性最小的红细胞制品，在血制品的加热器中保存，确保温度在3 7。美罗华等新药的出现明显改善了冷抗体介导A I H A 的治疗反应，单药治疗效果显著，详见后述。1 3 3 药物介导的A I H A 尽管A I H A 经常都是特发性过程，药物也可能导致免疫性溶血性贫血。药物介导的A I H A 主要有以下3 种机制。(1)药物吸收该种溶血，特定药物结合在红细胞表面上，产生的自身抗体针对的是药物，而不是红细胞本身。典型代表是青霉素诱发的溶血，尤其是青霉素大剂量使用超过10 0 0 万U d。因为这个剂量远远超过临床常规使用剂量，学者们发现3 的患者使用这样的剂量后产生了抗青霉素抗体。与真正的A I H A 不同，这些患者的血浆不会与红细胞反应。该现象最初是输血受者的血清和保存在青霉素中的红细胞发生反应。因为这种抗体是I g G，没有观察到青霉素过敏的表现比如皮肤瘙痒等。这种类型的溶血在头孢菌素、四环素、甲苯磺丁脲和其他半合成青霉素中也能发生。(2)新抗原形成以前称之为“免疫复合物现象(i m m u n e c o m p l e xp h e n o m e n o n)”和“无辜旁观者机制(i n n o c e n t b y s t a n d e rm e c h a n i s m)”。实际上最新研究发现其产生的抗体是针对红细胞和结合药物形成的复合物。不同于第一种药物吸收所致溶血，这种溶血药物只是疏松地结合在红细胞上。这种类型溶血常常由补体介导，来势凶猛，导致血红蛋白尿和肾功能异常。(3)真正自身免疫性以甲基多巴为代表，抗体与红细胞结合是非药物依赖方式，本质上和特发性A I H A 一样，只是发生在药物服用以后，产生的抗体在洗脱后可和未接触过甲基多巴的红细胞结合。药物如何改变了免疫系统导致A I H A 发生的具体机制尚不清楚。此外，有些药物可引起蛋白非特异黏附(如免疫球蛋白)在红细胞上，但是不会发生溶血。药物介导的A I H A 的处理最重要就是找到可疑药物并停药，对于像甲基多巴那样与自身免疫相关的A I H A，应该同特发性A I H A 一样启用免疫抑制剂治疗。万方数据临床荟萃2 0 1 4 年1 0 月5 日第2 9 卷第1 0 期C l i n i c a lF o c u s，O c t o b e r5，2 0 1 4，V o l2 9，N o 1 02A I H A 诊断和治疗进展2 1A I H A 相关机制近年来相关基础研究显示白细胞介素1 7(I L 一1 7)而非7 干扰素与A I H A 的相关性更密切 9 。外周血的C D 8 阳性、C X C R 3 阳性T细胞亚群减少和低水平I L 一1 0 打破免疫耐受平衡，与A I H A 的发生有关口0 I。2 2 警惕嘌呤类似物相关的A I H A由于C L L 患者可能合并A I H A有不少C L L 相关的A I H A 给予嘌呤类似物治疗，例如氟达拉滨、克拉屈滨等。1 9 9 5年M y i n t 等 1 妇报道了使用氟达拉滨的患者有2 3 发生了严重的A I H A。临床医生需要警惕治疗淋巴增殖性疾病过程中使用嘌呤类似物引起的A I H A，而且可能是严重的A I H A。对于这类严重的A I H A，美罗华可能有效。2 3 美罗华等新药美罗华作为抗C D 2 0 单抗，是复发、难治或者脾切除手术后无改善A I H A，或无法拒绝脾切除手术的A I H A 患者的最佳选择 6 12|。标准的治疗剂量为3 7 5m g m 2，第1，8，1 5，2 2 天。国外回顾研究显示，其完全缓解率和部分缓解率共达8 2，最长缓解时间持续28 8 4 天。回顾性安全分析显示有2 例发生了严重肺部感染，1 例发生了心肌梗死。最严重的潜在长期并发症是脑白质病(1 e u k o e n c e p h a l o p a t h y)。因而在二线治疗中，美罗华的短期获益风险比率是最高的，对于不适合切脾或者拒绝切脾的患者是最佳选择。在特发性血小板减少性紫癜(I T P)的患者中，已经显示患者治疗后获得完全缓解能够保持其长期疗效，最终摆脱或延迟切脾的命运。目前资料看来，在A I H A 中需要每1 3年重复给药，这会增加患者感染、脑白质病等风险。目前没有临床研究证实是否会因为反复美罗华治疗而导致最终耐药无效。美罗华对于C A D 治疗同样有效 13|。有研究显示美罗华联合其他药物治疗难治的C A D 仍然有效。2 0 1 0 年挪威学者发表了一项前瞻性的非对照研究，用美罗华和氟达拉滨联合治疗C A D 1“，该研究纳入了2 9 例患者，中位年龄7 3 岁，给予美罗华3 7 5m g m 2，第1，2 9，5 7 和8 5 天，氟达拉滨口服4 0m g m 2，第1 5 天，2 9 3 4 天，5 7 6 1 天，8 5 8 9 天，总有效率为7 6，2 1 获得完全缓解，5 5 获得部分缓解。其中有1 0 例患者之前单用美罗华治疗无效。由于美罗华的费用较高，国外也有使用1 0 0n a g 每周1次，共4 次的固定剂量治疗新诊断和常规一线治疗失败的A I H A，治疗结束2 个月总有效率能达到8 2 6 15【。亚组分析显示在温抗体介导的A I H A中效果更佳，6 个月和1 2 个月后的无复发生存率均达1 0 0；而在C A D 患者中，6 个月和9 个月后的无复发生存率分别为8 9 和5 9。也有来自墨西哥的学者使用上述固定小剂量的美罗华联合抗C D 5 2 的阿伦单抗治疗激素耐药的A I H A 和I T P，总有效率为1 0 0，完全缓解率为5 8。此外，对于美罗华治疗失败的患者，国外的小样本研究显示补体抑制剂一艾库珠单抗(e c u l i z u m a b)1 6 3 和硼替唑咪1 7 1 都具有较好疗效，尤其是C A D 的患者和有基础淋巴增殖性疾病的患者。但我们需要注意硼替唑咪治疗A I H A 的安全性，2 0 0 6 年有国外学者报道了硼替唑咪单药治疗氟达拉滨无效的C L LI I 期临床研究，显示硼替唑咪血液学毒性，5 患者发生了溶血性贫血。所以，尽管有较多个案和小样本报道提示硼替唑咪在A I H A 中的作用，尚缺乏前瞻性的随机对照研究来证实该药的长期疗效和安全性n 引。参考文献：1 G r e e rj P W i n t r o b e sC l i n i c a lH e m a o t l o g y M 1 2 t he d N e wY o r k：L i p p i n c o t tW i l l i a m s&W i l k i n s，2 0 0 9：7 0 7 8 2 1 E 2 3S t e i nR S，N e f fA T I m m u n eh e m o l y t i ca n e m i a M W h i t eB M：H o s p i t a lP y s i c i a n(H e m a t o l o g yB o a r dR e v i e wM a n u a l)P A：T u r n e rW h i t eC o m m u n i c a t i o n s，2 0 0 1：1 1 2 3 S i n g hL，M a l h o t r aS，K a u rG，e ta 1 A u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i ad u et oa u t oa n t i Ni nap a t i e n tw i t hs e p s i s J T r a n s f u sA p h e rS c i，2 0 1 2，4 7(3)：2 6 9 2 7 0 4 1B a c o nM，M a u lE，P u l l i a mJ，e ta 1 A u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i ai n2-y e a r o l dc h i l dw i t hp n e u m o c o c c a lp n e u m o n i a J C l i nP e d i a t r(P h i l a)，2 0 1 1，5 0(1 0)：9 7 4 9 7 7 5 Z a n t e kN D，K o e p s e l lS A，T h a r pD R，e ta 1 T h ed i r e c ta n t i g l o b u l i nt e s t：ac r i t i c a ls t e pi nt h ee v a l u a t i o no fh e m o l y s i s J A mJH e m a t o l，2 0 1 2，8 7(7)：7 0 7 7 0 9 6 L e c h n e rK，Jg e rU H o wIt r e a ta u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i a si na d u l t s J B l o o d，2 0 1 0。1 1 6(1 1)：1 8 3 1 _ 1 8 3 8 7 C h a n gA，C h a t u r v e d iS，M c C r a eK R T h i r t e e ny e a rr e t r o s p e c t i v ea n a l y s i so fa d u l tp a t i e n t sw i t ha u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i aa tt h ec l e v e l a n dc l i n i c：r e s p o n s e st ot h e r a p y J B l o o d(a b s t r a c t s)，2 0 1 3，1 2 2(2 1)：3 4 2 3 3 4 2 3 8 B e r e n t s e nS，T in n f i o r dG E D i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fc o l da g g l u t i n i nm e d i a t e da u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i a J B l o o dR e v，2 0 1 2，2 6(3)：1 0 7 1 1 5 9 3H a l lA M，Z a m z a m iO M，W h i h l e yN，e ta 1 P r o d u c t i o no ft h ee f f e c t o rc y t o k i n ei n t e r l e u k i n-17，r a t h e rt h a ni n t e r f e r o n 一7，i sm o r es t r o n g l ya s s o c i a t e dw i t ha u t o i m m u n eh e m o l y t i ca n e m i a J H a e m a t o l o g i c a，2 0 1 2，9 7(1 0)：1 4 9 4 1 5 0 0 1 0 3 周倩娜，邢利民，付蓉，等自身免疫性溶血性贫血患者外周血C D 8+C X C R 3+调节性T 细胞数量及功能观察 J 中华医学杂志，2 0 1 1，9 1(2 4)：1 6 8 7 1 6 9 0(下转第1 0 9 4 页)万方数据1 0 9 4 l 临床荟萃2 0 1 4 年1 0 月5 日第2 9 卷第1 0 期C l i n i c a lF o c u s，O c t o b 望!1 4，v o l!塑!免的，对某些患者来说，其危险性也许比出血本身更大。因此，对难治性I T P 患者的治疗应适当，在注重疗效的同时减少不良反应的发生，也许是当前最好的选择。I T P 的发病机制复杂且多样化，目前的研究尚不透彻，相信随着我们对I T P 发病机制认识的不断深入，将会有更多新的治疗理念与思路出现。每个患者的发病机制可呈个体化趋势，如何甄别I T P 患者的发病机制并给予针对性的个体化治疗，将是今后关于I T P 在临床与科研中的重要方向1 4 。参考文献：1 3P r o v a nD，S t a s iR，N e w l a n dA C，e ta 1 I n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u sr e p o r to nt h ei n v e s t i g a t i o na n dm a n a g e m e n to fp r i m a r yi m m u n et h r o m b o c y t o p e n i a J B l o o d，2 0 1 0，1 1 5(2)：1 6 8 8 6 2 秦平，侯明2 0 1 2 版成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识解读 J 临床血液学杂志，2 0 1 3，2 6(2)：1 5 1 1 5 5 3 3 杨仁池，周泽平脾切除治疗原发性免疫性血小板减少症 J 1 临床血液学杂志，2 0 i 1，2 4(4)：3 8 0 3 8 3 4 N e u n e r tC，L i mW，C r o w t h e rM，e ta 1 T h eA m e r i c a nS o c i e t yo fH e m a t o l o g y2 01 1e v i d e n c e b a s e dp r a c t i c eg u i d e l i n ef o ri m m u n et h r o m b o c y t o p e n i a J ，B l o o d，2 0 1 1，1 1 7(1 6)：4 1 9 0 2 0 7 5 盛光耀，翟慢慢免疫性血小板减少症研究新进展 J 中国小儿血液与肿瘤杂志，2 0 1 3，1 8(3)：9 7 9 9 6 3C i n e sD B，B u s s e lJ B，L i e b m a nH A，e ta l，T h eI T Ps y n d r o m e：p a t h o g e n i ca n dc l i n i c a ld i v e r s i t y J B l o o d，2 0 0 9，1 1 3(2 6)：7 3 8 3 9 1 0 1 1 1 2 1 1 3 3 1 4 6 5 I I-6 5 2 1 B e c kC E，N a t h a nP C。P a r k i nP C。e ta 1 C o r t i c o s t e r o i d sv e r s u si n t r a v e n o u si m m u n eg l o b u l i nf o rt h et r e a t m e n to fa c u t ei m m u n et h r o m b o c y t o p e n i cp u r p u r ai nc h i l d r e n：a s y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s io fr a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s J P e d i a t r i c，2 0 0 8，1 4 7(4)：5 2 1 5 2 7 闪丹，顾健免疫性血小板减少症的免疫异常特征与治疗进展 J 血栓与止血学，2 0 1 3，1 9(6)：2 8 3 2 8 7 D o l f fS，A b d u l a h a dW H，B i j lM，e ta 1 R e g u l a t o r so fB-c e l la c t i v i t yi nS L E：ab e t t e rt a r g e tf o rt r e a t m e n tt h a nB-c e l ld e p l e t i o n J 1 L u p u s，2 0 0 9，1 8(7)：5 7 5 5 8 0 P a s s w e gJ R，R a b u s i nM H e m a t o p o i e t i cs t e mc e l l t r a n s p l a n t a t i o nf o ri m m u n et h r o m b o c y t o p e n i aa n do t h e rr e f r a c t o r ya u t o i m m u n ec y t o p e n i a s J A u t o i m m u n i t y，2 0 0 8，4 1(8)：6 6 0-6 6 5 B o r u c h o vD M，G u r u r a n g a nS，D r i s c o l lM C，e ta 1 M u h i a g e n ti n d u c t i o na n dm a i n t e n a n c et h e r a p yf o rp a t i e n t sw i t hr e f r a c t o r y i m m u n e t h r o m b o c y t o p e n i cp u r p u r a(I T P)J B l o o d，2 0 0 7，1 1 0(1 0)：3 5 2 6 3 5 3 1 盛光耀，王春美，许松涛幽门螺旋杆菌感染与特发性血小板减少性紫癜 J 中国4,J L 血液与肿瘤杂志，2 0 1 1，1 6(2)：5 7 5 9 R u s s oG，M i r a g l i aV，B r a n c i f o r t eF，e ta 1 E f f e c to fe r a d i c a t i o no fh e l i c o b a c t e rp y l o r ii nc h i l d r e nw i t hc h r o n i ci m m u n et h r o m b o c y t o p e n i a：ap r o s p e c t i v e，c o n t r o l l e d，m u l t i c e n t e rs t u d y J P e d i a t rB l o o dC a n c e r，2 0 1 1，5 6(2)：2 7 3 2 7 8 侯明成人原发免疫性血小板减少症的治疗进展 刀临床血液学杂志，2 0 1 l。2 4(4)：3 7 7 3 7 9 收稿日期：2 0 1 4-0 8 1 2 编辑：张卫国(上接第1 0 9 0 页)1 1 3M y i n tH，C o p p l e s t o n eJA，O r c h a r dJ，e ta 1 F l u d a r a b i n e-r e l a t e da u t o i m m u n eh a e m o l y t i ca n a e m i ai np a t i e n t sw i t hc h r o n i cl y m p h o c y t i cl e u k a e m i a J t B rJH a e m a t o t，1 9 9 5，9 1(2)：3 4 1 3 4 4 1 2 3B u s s o n eG，R i b e i r oE，D e c h a r t r e sA，e ta 1 E f f i c a c ya n ds a f e t yo fr i t u x i m a bi na d u l t s w a r ma n t i b o d ya u t o i m m u n eh a e m o l y t i ca n e m i a：r e t r o s p e c t i v ea n a