癌症患者疼痛的评估和干预.pdf

翊，2。6年第 1 2 卷第 2 5 期 癌症患者疼痛的评估和干预 王英 张 雷(指 导)【关键词】癌 症；疼 痛；评估 中图分类 号：R 4 7 3 7 3 文献标 识码：A 文章编号：1 0 0 9 9 6 8 9(2 0 0 6)2 5 2 3 8 3 0 3 国际疼痛 学会 对疼痛 的定 义是：疼 痛是 一 种令人 不快 的 从疼痛的现状、疼痛对通 常活 动 的影响、镇 痛药 的使用、疼 痛 感觉 和情 绪上的感 受，伴随 有现存 的和潜在 的组织 损伤。在 的部位等方面评估疼痛r 。其 中疼痛强度 评估法 只可对疼 痛 临床工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压 4大生命体 征之后的第 5生命体征，日益受到重视。疼痛问题在许多 疾病 中都 有所表现，而 在癌 症病 人身 上表现 得尤 为突 出。据 统计，全世界有癌 症患者约 1 4 0 0 万，其 中 3 O 6 O 伴 有不 同程度 的疼痛 2 ，同时根据 2 0 0 3 年 l 1 月 l 1日中国医药报 的 统计，我 国 目前癌 症患 者 已超 过 7 0 0万，其 中 5 1 6 2 的 患者伴 有不同程度 的疼 痛，并 且疼 痛程 度 中度 和重 度者均 达 到了 3 O 。癌痛会让 癌症 患者 痛苦、焦虑，使患者 丧 失生 活 的勇气和信心，加 速病 情的恶化。而缓解或 消除癌痛，不 仅能 减轻 患者身心的痛苦，还能对患者 的免疫功 能起保护作用，从 而抑制肿瘤细胞的 扩散 和转移口 。因此，癌症 止痛在 我 国乃 至全 世界均具有非常重要 的意义。本文就近几年 国内外癌性 疼痛评估和干预的状况综 述如下。1 国外 对癌 痛的评估与干预 1 1 癌 痛的评 估 朝 正确评估癌 痛是控 制癌痛 的前提，以 此为依据才能选择合适的镇痛剂、辅助药物并制定合理的治 疗方案。国外主要使用 的疼 痛评 估工具如下。1 1 1 疼痛强度 评估 法 1)词语 描述 量表(V e r b a l D e s c r i p t o r S c a l e，VD S)：用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度 痛”等 一系列词语来代表不 同强度 的疼 痛，患者在 这些 词语 中选 出 最能代表其疼痛强度 的词。2)数字评 分法(N u me r i c a l R a t i n g S c a l e，NR S)：用 0 1 O的数 字代 表 不 同程 度 的 疼痛：0为无 痛，1 O为剧痛，让 患者 自己选 出一个 最能代 表其 疼 痛强 度 的 数字。分级标准为：0：无痛，1 3：轻度疼痛，4 6：中度疼 痛，7 1 O：重 度 疼 痛。3)面 部 表 情 评 分 法(F a c e s P a i n S c a l e，F P S)：用绘制的面 部表情 图片代 表不 同强度 的疼 痛，最 左边 的表示无痛，最右边 的表示剧 痛。让 患者在 图 中选 出最 能代 表其疼痛强度 的表情。4)视觉 模拟 评分 法(Vi s u a l An a l o g u s S c a l e，VA S)：为一长线或标 尺(一般 为 1 0 c m)，0端代表无痛，1 O端代表剧痛，让患者在线 上或标 尺上标 出最能反 映 自己疼 痛程度 的点，由评估者根据患 者标 点的位置测算 其疼 痛强度。1 1 2 混合法 1)Mc g i l l 疼痛 调查 表(Mc g i l l P a i n Qu e s t i o n n a i r e，MP Q)：为 多维疼痛测试方法，从疼 痛性质、影 响因素 和 疼痛强度 评估 3 个 主要 方 面，对疼 痛进行 测试。2)简 明疼 痛 量表(B r i e f P a i n I n v e n t o r y，B P I)：最 初被 设计 用于癌 痛评 估，作者单位：4 1 0 0 1 1长沙，中南 大学湘 雅 医学 院 O 3级 七年 制(王 英)；中南大学湘雅二院 1 4病室老年外科(张雷)作者简介：王英，女，1 9 8 5年出生，本科在读。的强度进行评估，但评估起来简单方便。混合法可从强度、部 位和其他多个方 面对 疼痛 进行较 为全 面 的评估，但评 估起 来 较为麻烦。医务人员应 按照患者 的不 同需 要为其选用合适 的 评估方法。1 1 3 其他 国外非常强调疼 痛是患者 的一种 主观感受，对 疼痛 的评估应 以患 者 的 主观感 受 和 主诉 为最 重要 的 评估 资 料 I。我们也应该 以这样 的理念 去评估 患 者的疼 痛，注重 患 者的 主观感受 1 2疼 痛 的 干 预 1 2 1 W HO推荐的 3阶梯止痛疗 法WHO推荐 的 3阶梯 止痛疗法，即在对癌痛做 出正确评估后，根据患者疼痛 的原 因 和程度选择 合适 的镇 痛药，主要原则为E 3 3。口服给药，尽可 能 避免创伤性 给药 途径，便 于患者长期用药；有规律 的“按时”给 药，而不是“按需”给 药，以维持 有效 的血 药浓度；按 阶梯给 药(见表 1)；用药应个体化，注意具体患者的实际疗效；注意具 体细节，尽量减少不良反应。表 1 疼痛分级和 3阶梯止 痛法 1 2 2 美 国疼痛协会 癌痛治疗指南 的新 建议 1 2 2 1 鉴 于 临床 许 多 癌症 患 者 的 疼 痛发 展 过 程 并不 像 WHO提出的那样 呈阶梯 样 进展，2 0 0 5年美 国疼 痛 协会(A me r i e a n P a i n S o c i e t y，A P S)的癌 痛治 疗指 南 中建议 摒弃原 来 使用的 WHO 3阶梯疗法，而改 为按 步骤(a l g o r i t h mb a s e d)治疗。按步骤疗法 的主要 方法如下。1)患者疼痛评估 强度为 重度疼痛时，立 即实施镇痛治疗，可通过静脉 或 口服途径使用 短效、即释强阿片类药物(如吗啡)，直至疼 痛缓解 5 O 以上。2)患者疼痛评估强度 为中度疼痛时，口服 即释 吗啡(或其等 效 药物)滴定治疗，直至疼 痛缓解 5 O 以上。3)患 者疼 痛评估 2 3 8 3 维普资讯 http:/ MO D E 开 N U R S I N G 2 0 0 6，Vo 1 1 2，No 2 5 强度为轻度疼痛时，若未使用镇痛药者可给予非 阿片类药 物，若患者 已使用镇痛药，或有 NS A I D禁忌者可加用小剂量短效 阿片药。4)当应用 即释、短效药物滴定满意后(疼痛强度评估 为轻度疼痛)，可将药物改为长效缓释剂。1 2 2 2 AP S新指南 的治疗 宗 旨与 WHO 的 3阶梯指 南是 相 同的，主要不 同在于新 指南 强调 当患 者疼痛 评估强度 为轻 度疼痛 以上时应立 即使用 阿片类镇痛 药物，而不是 象 3阶梯 疗法 中应先用非阿片类镇痛 药，疼痛没 有得到 缓解 时再 使用 阿片类镇痛药。哪一种方法 更适用 于 中国，还需进 一步 实验 研究。2 国 内对癌痛 的评估和 干预 2 1 癌 痛 的评 估 2 1 1 从 国外引进的评估 工具 从 国外引进 的评估工 具主 要有 VD S、F P S、NR S、VA S、MP Q、B P I 等。由于混合法使 用 复杂耗时，中国患者 多、医生 少，故 目前 临床上 常用 的疼 痛评 估方法主要为 VD S、F P s R(F P S修订版)、NR S及 VA S等 较为简单 的评估工具。1)V D S词语 易于 理解，可随 时口头表 达，沟通方便，但 不适合 于语 言表达 障碍 的患 者。2)F P S R 是为儿童疼痛评估设计的，也适合于老年人 的评估，尤其是文 化程度较低的患者 。3)N RS具有很好 的信度、效度 和灵敏 度，易于记 录，但刻度较为抽象，医务人员 向患者解 释 N RS的 使用方法有些 困难 g ，故不适 合文化程 度低 的患者。4)VA S 的灵敏度最高，有很 高的信度 和效度。但 在 中国人 的使 用 当 中，有 调查发现 V AS是 VAS、NR S、F P S、VD S 4种 量表 中首 次使用时不成功应答率最 高的量表，特 别是文 化程较低 者 回 答此量表 时感 到难 以理 解，可 能 与 VAS需 要 抽 象 思 维 有 关 州。另外有资料显示，中国患者在使用 V AS时，垂直刻度 比水平刻度产生更小的误差l I l，故中 国患 者更适合用 垂直刻 度版 的 VAS。2 1 2 国内自行研制的评估 工具 1)香港理 工大学护 理与 医疗系钟慧仪博士于 1 9 9 8年推 出适合 中国文化 背景 的多层 面 的疼 痛 评估 工 具：中 国人 癌 痛评 估 工 具(C h i n e s e C a n c e r P a i n As s e s me n t T o o l，C C P AT)。该工具包 括身体 功能、药物 使用、心理社交、疼 痛的信念、情绪及疼痛强度等 6 大方面，一 共 5 6 个指标，每个 指标有不 同分值 5、4、3、2、1分，总分 越高 表示患者所受疼痛冲击越严重。据报 道该 工具具有 良好的信 度和 效 度 1 。和 MP Q、B P I等 国 外 引 进 的 混 合 法 相 比，C C P A T更适合 中国人使用。2)浙江省 湖州市第 一人 民医院 护理部张菊英 在工 作 中发 明 了新 的疼 痛评 估 工具：5指 法。即向患者展示 5 指，小指 表示无痛，无 名指为 轻度痛，中指为 中度 痛，食指为重度痛，拇指 为剧痛，让 患者进行 选择。该 方 法简单、直观，不需要其他辅 助材料。张菊英 等用 临床 实验证 明该方法在使用时，适用 范围广 泛，患 者接受 的速度快、用 时 短、回答准确率高，首选 率高，说 明了 5指法 的适用 性和 可行 性。2 2 疼 痛 的干 预 2 2 1 WHO 的 癌 症 3阶 梯 止痛 方 案 从 1 9 8 2年 起，WHO开始在全世界大力推行 3阶梯止痛治疗。WHO的 癌 2 38 4 症 3阶梯止痛方案 在 中国推广 已有 1 2年 了，使用 现有 的方 法可以使 8 O 8 5 的癌症患 者完全无痛。目前的 现状是：绝 大多数肿瘤临床医师对 癌痛处 理有 了初步 的认识，但对 疼 痛 的规范处理还不够清楚，做 得也不 够到位。其 中一个 很 大的误区在于对癌痛患者使用杜冷丁(哌替啶)。实际上，对 重度 疼痛的癌症患者最好 的止痛药是 吗啡。因为杜冷丁的止 痛作用为吗啡的 1 8，止痛 时间仅 为 2 5 3 5 h，而吗啡 可 以 维持 4 6 h，吗啡缓释片(美施康定)可 以维持 1 2 h。杜 冷丁 在体内的代谢产物去甲哌替啶可以引起震颤、四肢抽搐、肌阵 挛 和癫痫 发作等 中枢 神经毒性 作用，不 良反应 大。因此杜 冷 丁只可用 于短 时急性 疼 痛，如术 后止 痛，而 不能用 于 慢性 癌 痛。另一个误 区在于，医生和 患者常 因过分 担心“成瘾”而不 敢用 足所需 的阿片类药物 的剂量。实 际上多 年来 国际经 验表 明，用阿片类药物治疗癌 痛产生成 瘾的发生率小 于 1 0 0 0 0。阿片类药物的合适剂量就是能有效控制 疼痛又不产生无法控 制 的副作用 的剂量。2 2 2 中医药 治疗 在癌痛 治疗 中，中医 药亦有很好 的 应用 价值。其 突出优势在 于，一是使 用安 全、毒 副作用 轻，一 般无 依赖性；二是既 能止痛，又有 抑瘤抗 癌 的功效，可起到 标 本兼 治的作用。另外，中药作 为辅助 药可减 少 3阶梯 用药 的 剂量，减轻 3阶梯用 药 的不 良反应 以及减缓 阿片类药物 耐药 现象 的发生。另有研究显 示，针刺结合 药物 治疗可 显著提 高 止痛 效果，一些学者还用 中西 医综合 四步 止痛 阶梯 疗法 治疗 癌痛，效果满意。2 2 3 其他方法 除了 3 阶梯止痛治疗，我 国还使用的治疗癌 痛的方法有止痛泵或患者 自控镇痛(P C A)、芬太尼透皮贴 剂疗 法、神经破坏疗法、手术治疗、化疗治疗与心理治疗等方法心 。3 小结 我国的癌痛评估工具大多是从国外引进 的，在 教患 者使用 时，临床工作者应该注意东西方文化的差异，尽量将其本土化，使 它们适合于我国患者的使用。如使用 V A S时尽量使用垂直刻度 版的。同时，每个患者文化程度、身体机能和评估需求不一样，医 务人员应选择适合他们 的评估工具对其癌痛进行评估。如幼儿、老年人 以及文化程度较低的患者适合选用简单易行的评估工具，如 F P S、V D S、N R S和 5 指法等。对于需要精确评估 疼痛强度 的 患者，则 V A S较为合适。同时，评估 时我们要以患者的主观感受 和主诉为主，不要轻估患者的疼痛。在 治疗癌 痛的时候，应首 先进行对 因 治疗。当不可进 行 对 因治疗 时，以药物镇痛 治疗 为主，同时辅 以其它治疗。强阿 片类药物镇痛 效果仍不满 意时，可选 用神 经阻滞 或神经 破坏 等疗法。中医是我 国一大优 势，我们也 应该 注意将 其开 发光 大，尤其是 中西医结合具有很好 的发展前景。总之，减轻或者 完全 消除癌症 患者 的疼痛 是癌症 治疗 的一个重 要 问题，医务 人员要给予足够 的重视，使癌痛得 到有 效的控制。参 考 文 献 1 朱丽霞，高 风莉 癌 痛控 制 的状 况 及 分 析 J 中华 护理 杂 志，2 00 5，4 0(3)：2 2 6 2 2 8 2 先升萍，贺葵，胡芳 癌症 病人疼痛 的治疗及 护理 E J 3 护理 研究，2 00 5，1 9(8，：1 6 0 4 1 6 05 维普资讯 http:/ 2。6年第 1 2卷第 2 5 期 肿瘤病人外周静脉置入中心静脉导管脱管的原因 及对策 张或刘棣傅静【摘要】外周静脉置入 中心静脉导 管已在肿 瘤病人 中广泛应 用，但 临床上许 多病例 有不 同程度 的 脱 管。本文主要针对 外周静脉 脱管 的原 因及 护理 对策进行综述。【关键 词】外周静脉 置管；脱管；原 因；对策 中图分类号：R 4 7 3 7 3 文献标识 码：A 文章编 号：1 0 0 9 9 6 8 9(2 0 0 6)2 5 2 3 8 5-0 2 外周静脉 置人 中心 静脉 导管(P I C C)是从 外周静 脉插 入 括 昏迷 的病 人、烦躁 的病人 和一些 平 时活动 时没有 注意保 护 细长、柔软的中心静脉导管。通常 固定 于病人胳膊的 中下部，导 管的病人。L e we n t h a l 2 j 观察 了 2 0 9例 置管病 人，其 中有 6 可 以在病人 的体 内保 存 6 个 月左 右。对 于血管很 细、穿刺 很 例脱管 是由于意外 的原 因而 导致 的。陆亚 红对 3 8例带 有 外 困难、或烦 躁的、需要长期 进行 静脉 治疗 的病人，例 如化疗 病 周静 脉置管的恶性肿瘤患儿进 行 了调 查。患儿 的年龄 2 1 5 人，P I C C是一种理想的导管。在过 去的 1 0年 中，无论 在医院 岁，平均年龄 为 8 8岁。所 有患儿 接受 了化疗。导管保 留的 还是社 区，P I C C已广泛应 用 于肿瘤 病人。作为 护士，必须 熟 时间为 1 8 3 3 0 d。平 均保 留时 间为 1 2 8 d。其 中有 1 3例 发 练掌握它的操作方法及护 理知识。本文 主要针对 外周静脉脱 生 了脱管。陆亚红发现 大部分 的小 孩喜 欢玩耍，这样 可 以引 管的原 因及护理对策进行 综述。起 导管脱出。因为他们非 常小，对导 管的保护意识非常薄 弱。1 脱管的原因 另一方面，当他们独 自在医院，过度的上肢活动同样也可以导 1 1 病人 的原 因P I C C可 以脱 出或者被 拉 出，许 多文 章指 致 导管的脱出 7 3 Ma r i e A也 指 出，当小 孩 或者 家属没 有 保 出是 由于病人的原 因导致 了这 种情况 的发生。主要的原因归 护好 导管或者 自己牵拉导管，这些都 可以导致脱管 的发生 8 。结为以下几条：1)上肢过度活动；2)固定部位 的皮肤 被汗液浸 1 2 护 士置 管技 术不够 熟练 护士 置管技 术 的不熟练 同样 湿；3)敷贴 由于衣服 的原 因变 的不粘贴；4)昏迷 的、烦 躁的病 可以导致脱管 的发生。不熟练 的操作方法 可以导致很 严重 的 人不能注意保护敷贴 _ 1 1。苗静夏_ 5 对南方 医院从 2 0 0 1年 3 后果。楼 晓芳 指出如果 导管 的末端 没有 位于上 腔静 脉内，可 月2 0 0 2年 6月 1 5 0名带 有外 周静 脉置 管 的病 人进 行 了观 以引起 上肢的肿胀，在 这种情况下，很 容易导致脱 管。敷贴 察，其 中有 2 例 发生 了脱 管。最 后得 出 由于以下 3 个 原 因导 固定 的好坏对于导管 的稳定性很 重要，敷 贴粘贴牢 固，可以防 致导管 的脱 出，分别为：上肢的过度 活动；皮肤不干燥；敷贴没 止 导管的脱出】。有贴紧。唐霞珠 _ 6 也 指出一些 原 因可 以导 致导 管 的脱 出，包 1 3 其 他原 因 输液管 的长 度太短，或 者输液管 折叠，改变 作者单位：3 0 0 0 7 0天津医科大学护理学院(张或)；福建医科大学 2 0 0 3级研 究生(刘棣)；6 4 6 0 0 0泸州医学院护理学院(傅静)作者简介：张或，女，1 9 8 1年 出生，硕 士在读。研 究方 向：肿 瘤护 理。了输液管的长度，也可以引起导管的脱出 护士必须保持输 液管 有足够 的长度，和 保持 导管 的通畅 以保 持输液 的顺利 进 行。2 对策 有许多方法可 以解决这 种并发症 的发生，主要 从以下 3 -_-_ 3 沈育佳 我国 目前癌痛治疗的影响 因素及解决 办法 J 中国药物 9 陆小英，赵存风 “长 海痛尺”在疼痛 评估 中的应用 J 解放 军护 应用与监测，2 0 0 5，3 5 3 5 5 4 Sh a r o n S u mm e r s Ev i d e n c e-ba s e d p r a c t i c e p a r t 2：r e l i a b i l i t y a n d v a l i d i t y o f s e l e c t e d a c u t e p a in i n s t r u me n t s-J J o u r n a l o f P e r i An e s t he s i a Nu r s i n g，2 00 1，1 6(1)：3 5 4 0 5 C ol l AM，Ame e n J RM，Me a d DPo s t o p e r a t i v e p a i n a s s e s s me nt t o o l s in d a y s u r g e r y：l i t e r a t u r e r e v i e w EE J J o u r n a l o f Ad v a n c e d Nu r s i n g，2 0 0 4，4 6(2)：1 2 4 1 3 3 6 Sc o t t ASt r a s s e l s，Ewa n M c n i c o l，Ros y Su l e ma nP os t op e r a t i v e p a i n ma n a g e me n t：A p r a c t i c a l r e v i e w，p a r t 2 J Am J He a l t h S y s t Ph a r m，2 0 0 5，6 2：2 0 2 5 7 B i o r n S j o s t r o m，I a r s()we Da h l g r e n，He n g o Ha lj a ma S t r a t e g i e s us e d i n p o s t-o p e r a t i v e p a i n a s s e s s me nt a nd t h e i r c l i n i c a l a c c ur a c y EE J J o u r n a l o f C l in i c a l Nu r s in g，2 0 0 0，9：1 1 1 1 1 8 8 张菊英，邹瑞芳，叶家薇 五指法在疼痛强度评估 中的应用 J 中 华护理杂志，2 0 0 5，4 0(6)：4 0 9：理杂志，2 0 0 3，2 0(4)：6 2 7 1 O 李漓，刘雪琴 选择适合 患者的疼痛 强度评 估工具 J 实用 护理 杂志，2 0 0 3，1 9(6)：5 0 5 1 1 1 Am e l i a W i l l i a m s o n，B a r ba r a Ho g g a r t Pa i n：a r e v i e w o f t h r e e c o mmo n l y u s e d p a i n r a t i n g s c a l e s EE J J o u r n a l o f C l i n i c a l Nu r s i n g，2 0 05，1 4 7 9 8 8 0 4 1 2吴燕 萍，覃惠英，范育英 中国人疼痛评估工具效度 与信度 的分析 J 护士进修杂志，2 0 0 1，1 6(1 0)：7 3 7 7 3 8 1 3 朱鸽 昀 孙燕 院士谈 中国 WHO三阶梯止痛方案推广 十年回顾与 展望 N 中国医学论 坛报，2 0 0 2，1 0(1)：1 2 1 4 于恒 旺，吴 绍 江 癌 痛 治疗 的 误 区 J 现 代 医 药 卫 生，2 0 0 5，21(1 0)：1 2 8 5 1 2 86 1 5 徐 晓卿，杨 静 浅谈 中西 医对 癌痛 的认识 和治 疗 J 国医 论坛，2 0 0 5，2 0(6)：2 O一 21 (收稿 日期：2 0 0 6-0 5 2 3)2 38 5 维普资讯 http:/