介入性塑料支架置入术治疗鼻泪管阻塞.pdf

作者简介:施海彬(1965-),男,江苏启东人,南京医科大学毕业,硕士学位,副主任医师,曾于韩国蔚山大学汉城中央医院作为Fellow学习1年,发表论文10余篇,参编专著3本。介入性塑料支架置入术治疗鼻泪管阻塞 施海彬1,李麟荪1,陈惠珠1,陈玉琴1,卞春及2(南京医科大学第一附属医院1放射科;2眼科,江苏 南京 210029)摘要 目的:介绍鼻泪管阻塞的介入性塑料支架置入术并评价其疗效。方法:对23例患者的25个由泪囊炎引起阻塞的泪道置入Song 601型塑料支架,阻塞部位均位于泪囊与鼻泪管交界处。按Song方法透视下将导丝由泪点顺行插入,再从鼻腔逆行引入支架。术前与术后行泪道造影,随访期均超过1年。结果:所有泪道支架均放置成功,术后造影均显示通畅,1周后23个(92%)无溢泪,7个(28%)泪道于术后210个月溢泪复发,其中3个是由泪总管阻塞引起。3个阻塞的支架被取出,取出的支架内2个有肉芽组织,1个有粘液样物质。2个取出后仍不通,另一个取出后3周溢泪复发,将原支架重新置入后缓解。未出现严重并发症。结论:鼻泪管阻塞后可用介入性置入塑料支架治疗,随访1年以上疗效显著,安全性好,可作为首选治疗手段。关键词 泪管阻塞;放射学,介入性;支架中图分类号R777.2+2文献标识码A文章编号1002-1671(2001)02-0095-04N asolacrimal Duct Obstruction Treated Interventionally with Plastic StentsSHI Hai-bin,LI Lin-sun,CHEN Hui-zhu,CHEN Yu-qing,BIAN Chun-jiDepartment of Radiology,The First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing210029ABSTRACTObjective:T o introduce the techniques of interventional use of plastic stents in the treatment of the nasolacrimal duct obstruc2tion and to evaluate its effectiveness.Methods:Twenty-five plastic stents were placed in 23 patients with epiphora owing to complete obstruction atthe junction between the lacrimal sac and the nasolacrimal duct after chronic dacryocystitis.The stent was introduced under fluoroscopic guidancethrough the nasal cavity over the guide wire inserted through the superior punctum.Dacryocystography was performed before and after the procedure.The follow-up period in every cases was more than 1year(range,1429 months).Results:Stent placement was technically successful,tearingstopped immediately in all lacrimal systems without any severe complications.The complete resolution of epiphora was demonstrated in 23 systems(92%).There was recurrence 210 months after the procedure in 7 systems(28%)due to obstruction of stent(n=4)or obstruction of the commoncanaliculusn=3).The one-year patency rate was 64%.There was granulation tissue in 2 of 3 removed stents with obstruction and mucoid materialin another stent,which was placed in the same system after cleaned and sterilized.Conclusion:Interventional placement of plastic stent in the obstr2ucted nasolacrimal duct is a simple,safe,and effective initial therapy.Key Wordslacrimal duct obstruction;radiology,interventional;stents 鼻泪管阻塞主要由泪囊特发性炎症引起,表现为溢泪,常伴有泪囊内积脓,明显影响生活与工作。尽管手术治疗效果较为肯定,但有遗留瘢痕等缺陷,且仍有部分患者疗效不佳1,2。八十年代末,国外开始报道采用介入技术治疗鼻泪管阻塞引起的溢泪症35。从1997年初开始,我们首先在国内采用Song氏法6置入塑料支架治疗鼻泪管阻塞,取得了一定的效果。本文对随访1年以上的病例总结如下。1 材料与方法1.1 临床资料23例患者共放置了25个支架,随访期均超过1年。均为女性,年龄2375岁,平均39.3岁。发病时间3个月至12年,平均49.4个月。左侧12例,右侧9例,双侧2例。25个患眼溢泪均为特发性泪囊炎引起,其中17个治疗时伴有流脓或挤压泪囊有脓性分泌物溢出,另8个也有溢脓史。所有患者均行门诊诊治,无需住院。为了便于疗效评价,将鼻泪管阻塞引起的溢泪程度进行分级:0级无溢泪;级偶尔流泪,一天不超过2次擦泪;级每天擦泪34次;级每天擦泪510次;级每天擦泪10次以上;级持续流泪。本组25个患眼术前溢泪程度 级11个,级14个。1.2 器械本组采用Song 601型鼻泪管支架组合器械包括5F聚胺酯支架、珠头导丝、导丝钩、扩张管、鞘、推送管、支架载体以及造影管。支架长35 mm,顶端0.5 mm不透X线,紧靠此端的近段为一长宽均为5 mm的伞尖,递送时可压缩,展开时可扩张,支架的另一端成一斜面,紧靠斜面有两个直径1 mm的小圆孔,以改善泪59实用放射学杂志2001年2月第17卷第2期液的流出。另有一支架钩,用于支架的取出,钩的宽度较导丝钩大,其外另有一可活动塑料套管。1.3 操作方法先将23个棉条用等量的盐酸可卡因(10%)与肾上腺素(1:100000)潮湿后填入下鼻道进行局麻,并可减轻鼻粘膜充血,保留35 min。取出后给患者戴上手术帽盖住额部头发,铺巾暴露鼻眼部。用硼酸液清洁上23面部,用0.5%丙氧苯卡因行眼结膜表面麻醉。通过下泪点用造影管行数字减影泪道造影(图1),造影剂为40%泛影葡胺或欧乃派克,用高压注射器或手推,每秒0.5 ml,总量2 ml(术后3 ml),压力80 kPa(1kPa=7.5 mmHg)。造影明确阻塞部位后,于内眦与泪囊上方用2%利多卡因行滑车下神经阻滞。用0.018inch(0.46 mm)珠头导丝从上泪点插入泪小管,水平向内进入泪囊,进入时会触到骨壁,稍退后转90 向下,轻轻通过阻塞段直至下鼻道。在侧位透视下(C形臂转向侧位),用导丝钩对着下鼻道侧壁钩住珠头导丝,并向外拉出外鼻孔,剪去导丝珠头。6F鞘连同扩张管顺导丝逆向引入向上通过病变,直至扩张管的顶端位于泪囊。扩张管从鞘内撤退时鞘前进3 mm左右进入泪囊,扩张管撤出后借助载体顺导丝将5F、35 mm长的塑料支架引入鞘内,并用推送管送入,直至支架的尖端位于鞘的顶端(图2),固定推送管并撤出鞘,支架游离后其伞尖扩张并位于膨大的泪囊内,然后鞘与推送管一并从下鼻道内拉出,导丝向上通过上泪点撤除,支架即留置于鼻泪管与泪囊内(图3)。术后即从下泪点用造影管行泪道造影,以证实支架的位置与通畅性(图4)。如果通畅,可见造影剂经支架流入下鼻道,患者自觉有水进入鼻腔。最后用生理盐水冲洗支架。术前预防性口服抗菌素13 d,术后继续服用37 d,并加用抗菌素滴眼液滴眼。对溢泪复发,造影显示支架不通者,可将支架取出。在侧位透视下,将支架钩伸入下鼻腔,钩住支架下端后将外套管下移卡住支架,这样可将支架从鼻腔拉出。2 结果术前23例患者的25个泪道造影均见泪囊扩大,泪囊与鼻泪管连接处完全闭塞(图1,5)。25个支架全部置入成功,术后立即造影显示鼻泪管均通畅,造影剂经支架流入鼻腔(图4,6)。无一例出现严重并发症。术中向下插送导丝及向上引入鞘与扩张管通过阻塞处图14为同一病例,图5,6为一病例图1术前泪道造影,见泪囊扩大,造影剂滞留于泪囊内,其中混有脓液,以致密度不均匀,造影剂返流,显示泪总管与上下泪小管(正位片)图2支架通过鞘顺导丝逆行插入,上端至泪囊(侧位片)图3支架留在鼻泪管,膨大的伞尖在泪囊内(侧位片)图4术后泪道造影,造影剂通过支架顺利流入鼻腔(正位片)图5术前双侧泪道造影,见双侧泪囊均扩大,造影剂滞留于泪囊内(正位片)图6术后双侧泪道造影,造影剂均可通过支架流入鼻腔(正位片)69实用放射学杂志2001年2月第17卷第2期时,患者均有疼痛感,但可忍受。退出鞘时仅1例鞘表面无血迹,其余鞘表面均有少量血迹,术后有少量血涕,但均于72 h内自行消失。3例患者因消毒液入眼内,引起双侧眼睑肿胀,3 d内均消失。随访1429个月。术后当天溢泪均停止。术后7d,23个(92%)泪道未出现溢泪,2个泪道溢泪复发如术前,未有缓解,其中一个造影显示鼻泪管完全阻塞,另一个有少量造影剂流入鼻腔。7个(28%)泪道于术后210个月溢泪复发。4个溢泪程度同术前,造影显示泪囊与鼻泪管完全闭塞,其中的3个支架被取出,取出的2个支架内有肉芽组织,1个有粘液样物质。2例取出后仍不通,另一例取出后溢泪停止3周,再次出现溢泪后将原取出的支架置入,6个月后轻度溢泪,为 级。3个溢泪 级,造影显示鼻泪管通畅,溢泪是由于泪总管阻塞引起,因为将造影管的针从泪小管插向泪囊时有阻力感。3 讨论溢泪症是一种眼科常见病,占门诊病人的3%7,是由于泪液从泪道流出不畅而从睑缘溢出引起。泪液从泪道流出受阻有许多原因,但最常见的是自发性炎症与瘢痕引起的泪道阻塞。泪道阻塞后除流泪不止外还伴有疼痛与不适感。手术治疗,即泪囊鼻腔吻合术,是目前最常采用的治疗手段,尽管疗效较为肯定,但仍有6%21%的失败率13。此外,手术通常需全麻及低血压,且会留下面部疤痕。1968年keich8通过泪小管插入矽管,保留6周至6个月,成功率为60%73%,但有较多并发症,如复发性泪囊炎、肉芽形成、刺激性结膜炎和泪小管糜烂,且在治疗置管期流泪加重。1989年以来,一些学者用球囊导管扩张术治疗此病,操作简单、安全,但初期成功率与长期通畅率较低3,4,7。一组57个完全阻塞的泪道与24个不完全阻塞的泪道,初期成功率分别为50%与71%,2年累计通畅率分别为20%与25%7。Song等9提倡置入聚胺酯支架治疗泪囊炎引起的鼻泪管阻塞取得较为满意的疗效。他们治疗了236例患者的283个泪道,技术成功率为94%,其中外伤者的技术成功率为71%(2434),非外伤者为99%(246249);阻塞位于泪囊者成功率是96%,位于泪囊与鼻泪管交界处者为97%,于鼻泪管者为85%。随访1年以上,溢泪复发者占31%,其中泪囊阻塞者为64%,交界处阻塞与鼻泪管阻塞者分别为26%与15%。本组全部置管成功,术前溢泪为 级,均由泪囊与鼻泪管交界处阻塞引起。术后立即不再流泪,1周仅2例出现溢泪,1年通畅率为64%,与Song的结果类似。所有患者均无严重并发症,只是用导丝钩钩出导丝时可能会有少量鼻出血,术后能自行停止,至多23d。由于支架较软,且其下端与鼻底部并无直接接触,故术后无直接刺激症状。支架置入后早期即出现溢泪可能是由支架位置不当(伞尖未置入膨大的泪囊)或支架内有血块阻塞引起;而远期溢泪复发的原因可能包括粘液或脓性分泌物阻塞支架、肉芽组织长入位于泪囊的支架伞尖内以及泪总管或泪小管阻塞9。在1年以上的随访期中,本组7个(28%)泪道于术后210个月出现溢泪复发,其中4个溢泪逐渐加重至支架置入前水平,3个造影显示完全闭塞同术前,随即将支架取出。2个取出后仍不通,支架内有肉芽组织,另一个取出后溢泪停止,支架内有粘液样物质,3周后又出现溢泪,后将原支架清洗消毒后再次置入,6个月后出现 级溢泪。3个溢泪 级,造影复查显示鼻泪管通畅,溢泪是由于泪总管阻塞引起。泪道支架置入的适应证有鼻泪管部分或完全阻塞引起溢泪或 和泪囊炎反复发生,持续2个月以上;溢泪程度为 级,或者溢泪不到 级,但常有粘液脓性分泌物流出,按压泪囊即可见粘液脓性分泌物从泪点溢出等。泪道阻塞的原因可为自发性或外伤性。但局部骨折且断骨对位不整引起的泪道阻塞为一个相对禁忌证,因导丝及其它器械难以通过阻塞部而不易成功9。由于支架置入泪囊与鼻泪管,故对泪囊以上的梗阻无效。本组患者溢泪均由特发性泪囊炎引起的泪道阻塞所致,阻塞部位均于泪囊与鼻泪管交界处。我们另有2例外伤所致的鼻泪管阻塞引起的溢泪患者,由于导丝无法通过阻塞部位至鼻腔而无法置入支架。介入性置入塑料支架治疗鼻泪管阻塞是一安全、有效的方法。与外科手术相比,它不改变解剖结构,操作简单,无需全麻,面部不留瘢痕,治疗失败后可重新置入,也并不影响以后的外科手术治疗。4 参考文献1Allen K,Berlin AJ.Dacryocystorhinostomyfailure:association with nasolac2rimal silicone intubationJ.Ophthalm Surg,1989,20(3):486-489.2Rosen N,Sharir M,Moverman DC,et al.Dacryocystorhinostomy with sili2cone tubes evaluation of 253 casesJ.Ophthalm Surg,1989,20(1):115-119.3Becker BB,Berry FD.Balloon catheter dilatation in lacrimal surgeryJ.Ophthalm Surg,1989,20(1):193-198.4Munk PL,Lin DTC,Morris DC.Epiphora:treatment by means of dacryocys2toplasty with balloon dilationof the nasolacrimal drainage apparatusJ.Ra2diology,1990,177(3):687-690.5Song HY,Auh HS,Park CK,et al.Complete obstruction of the nasolacrimalsystem.Part.Treatment with expandable metallic stentsJ.Radiology,1993,186(2):372-376.6Song HY,Jin YH,K im JH,et al.Nonsurgical placement of a nasolacrimalpolyurethane stentsJ.Radiology,1995,194(2):233-237.7Lee JM,Song HY,Han Y M,et al.Balloon dacryocystoplasty:results in thetreatment of complete and partial obstructions of the nasolacrimal systemJ.Radiology,1994,192(2):503-508.8Keich CG.Intubation of the lacrimal passagesJ.AmJ Ophthalmol,1968,65(1):70-74.(下转第107页)79实用放射学杂志2001年2月第17卷第2期中:(1)采用3 mm直径工作套管,手动或自动旋切器,因无髓核钳,切割范围较小,为2.54 mm2.528mm,切割区远端略膨大呈杵状(图4);(2)采用5.6 mm直径工作套管,因配有髓核钳,切吸范围较大1825mm2030 mm,近似圆形或椭圆形(图5)。18个椎间盘未显示切吸区,仅隐约显示密度略减低。2.3 椎间盘还纳情况:术后即刻有还纳者63个椎间盘,还纳约13 mm(图6,7),136个椎间盘无明显还纳。2.4 腰大肌血肿:术侧腰大肌血肿2例。2.5 疗效:显效88例,有效64例,无效16例,有效率90.47%。3 讨论3.1 目前国内外行PLD,基本上是在X线电透引导下进行15,术者不可避免受到X线损害。CT引导时,可适时测出各种穿刺参数,在体表上标定后再进行穿刺,这样术者可完全避免X线的损害。3.2PLD一般采用侧后方穿刺进行,是利用脊神经根后下方的“安全三角区”。如穿刺点选择距离过大或穿刺角度过大,则易损伤脊神经,甚至损伤结肠等腹后膜脏器;距离过小或穿刺角度过小,则被关节突阻挡,穿刺针不能达到椎间盘有效切吸点。目前大多数学者是根据患者的胖瘦,凭经验选择穿刺点的距离和穿刺角度1,这样显然是不够准确的,因为穿刺点和角度的选择,不仅受胖瘦的影响,而且还受腰椎骨结构的影响,如骨质增生、横突肥大等。CT引导时,各种组织结构均清晰显示,可直观地选择最佳穿刺径路,精确地测量穿刺点距离和穿刺角度、深度,防止损伤重要脏器和结构,减少软组织创伤6。3.3L5S1椎间盘行PLD一直是困扰着中外学者的难题,这是由于髂翼的阻挡和骶椎横突的限制,国内一般采用髂翼钻孔法4和髂翼下移法5,但彼此各存在利弊。因为L5S1椎间隙存在一个向足侧倾斜的腰骶角,大部分患者只需经腰骶角延长线与皮肤的交点穿刺即可避开髂翼阻挡,或采用髂翼下移法,即可平行或近似平行穿刺进入椎间隙,有效地切吸髓核组织。本组85例L5S1仅4例采用钻孔法,表明有95%患者无须髂翼钻孔。如对这些患者一律行髂翼钻孔,势必增加患者的创伤,有悖于PLD的原则。而对于那些髂翼垂直高耸的患者,采用下移法时,穿刺径路与L5S1椎间隙依然成角较大,即便勉强穿刺到位,也不能有效的切吸髓核组织,还易损伤软骨板,故而影响疗效。况且X线引导时,不论是采用何法,往往都因横突的限制,很难于髂翼、横突、关节突之间迅速准确地寻找到最佳的通道,CT引导时,则可于这三者之间,准确直观地标测出最佳的穿刺径路(图1,3),或者通过横突、关节突间隙,或者通过横突前缘选择出最佳髂翼钻孔径路(图8),避免发生上述两法的弊端。3.4 采用CT引导,术前可方便地于椎间盘突出下方加扫数层,以确定椎间盘有无脱垂入椎管内或有无髓核碎裂游离。如有脱垂,则表明纤维环已部分破裂或完全破裂,对突出的髓核反弹力很弱或已无反弹力可言,并且脱垂的髓核是位于椎体和后纵韧带之间,可能因嵌顿不能还纳,故此时在行PLD的同时应行硬膜外或盘内胶原酶溶解术,以期提高疗效。如有碎裂游离,则说明纤维环已完全破裂,后纵韧带的反作用力亦消失,应放弃PLD改用其它疗法。3.5X线电透引导,无C臂机时,对穿刺针位置是否正确,需正侧位翻动病人体位进行定位,有时甚至需反复多次,这样从身体上和心理上都增加病人的痛苦,也增加感染机会,而CT引导则可避免这些。3.6 采用CT引导,还可及时观察椎间盘被切吸范围的大小和还纳情况,尽管一般认为椎间盘还纳程度与疗效不成正比,但仍不失为术后客观评价疗效的参考依据。3.7 采用CT引导行PLD,丰富了CT介入治疗的应用范围,提高CT机的使用率,将取得良好的社会效益和经济效益。4 参考文献1Hijikata S.Percutaneous nucleotomy:a new concept technique and 12yearsexperienceJ.Clin Orthop,1989,238:9-23.2Onik G.MaroonJ,Davis G w.Automated percutandos diskctomy at the L5S1level:usse of acurved cannulaJ.Clin Orthop,1989,238:71-76.3Maroon GC.Onik G,Sternau L.Percutaneous automated discectomy:a newapproach to lumbar surgeryJ.Clin Orthop,1989,238:64-70.4周义成,王承缘,郭俊渊,等.经皮椎间盘切割治疗腰椎间盘脱出症J.中华放射学杂志,1992,26:659-662.5滕皋军,朱 丹,郭金和,等.利用自制电动旋切式椎间盘摘除器行经皮腰椎间盘摘除术J.中华放射学杂志,1994,28:237-240.6 Herdeck,Mulheim.Percutaneous nucleotomy with CT and fluoroscopicguidaancJ.J Vasc Interv Radiol,1992,3(3):571-576.收稿日期:2000-01-24 修回日期:2000-03-27(上接第97页)9Song HY,Jin YH,K im JH,et al.Nonsurgical placement of a nasolacrimalpolyurethane stent:long-term effectivenessJ.Radiology,1996,200(3):759-763.收稿日期:2000-02-21 修回日期:2000-04-24701实用放射学杂志2001年2月第17卷第2期