急性心力衰竭诊断和治疗指南3.pdf

急性心力衰竭诊断和治疗指南(3)指南与共识7 7中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中图分类号：R 5 4 1 6文献标识码：C文章编号：1 0 0 8 1 0 7 0(2 0 1 0)1 0-0 0 7 7-0 4d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 8 1 0 7 0 2 0 1 0 1 0 0 2 88 急性心衰的基础疾病处理8 1 缺血性心脏病所致的急性心衰8 1 1缺血性心脏病是4 0 岁以上人群心衰的最常见病因。通过询问病史和心血管危险因素、心电图和心肌损伤标志物等检查，特别是心电图和心肌血清标志物的动态变化多数可以明确缺血性心脏病的诊断。超声心动图检查有助于了解和评价心脏的结构变化和功能。8 1 2 针对缺血性心脏病的病因治疗：抗血小板治疗，对于合并急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，要给予阿司匹林和氯吡格雷等强化抗血小板治疗；而对于无急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者，口服阿司匹林即可。抗凝治疗，对于急性心肌梗死和不稳定性心绞痛等患者，可根据相应指南给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗。改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗，应给予口服和静脉硝酸酯类药物。他汀类药物治疗。对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰(主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性S T-T 改变)，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射1 3 受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。对于s T 段抬高急性心肌梗死，若在溶栓和急诊介入治疗时间窗内就诊并有溶栓和介入治疗指征，在评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成同时患者家属充分理解，则可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。但此时介入治疗风险较大，必要时在应用I A B P 支持下行介人治疗更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌、缩小梗死面积，有利于急性心衰的控制。对于已经出现急性肺水肿和明确的I 型或型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。合并低血压和休克者，如有条件可积极给予I A B P或E C M O 等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率。除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。8 2 高血压所致的急性心衰其I 临床特点是血压高(1 8 0 1 2 0 m m H g)，心衰发展迅速，C I 通常正常，P C-W P 1 8 m m H g，X 线胸片正常或呈间质性肺水肿。此种状态属高血压急症，应把握适当的降压速度。慢性高血压患者因血压自动调节功能受损，快速降压可导致心、脑、肾等重要脏器供血不足；急进型恶性高血压患者因其小动脉狭窄，已存在局部供血不足，快速降压会加重脏器缺血。如急性心衰病情较轻，可在2 4 4 8小时内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在l 小时内将平均动脉压较治疗前降低2 5，2 6 小时降至1 6 0 1 0 0 一1 1 0 m m H g，2 4 4 8 小时内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。8 3 心瓣膜病所致的急性心衰任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病变及其造成的器质性损害。此种损害可促发心肌重构，最终导致心衰。在疾病逐渐进展过程中，一些因素尤其伴快速心室率的房颤、感染、体力负荷加重等均可诱发心衰的失代偿或发生急性心衰。因此，对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。已经发生心衰的患者，均必须进行心瓣膜矫治术，不应迟疑。反复的心衰发作不仅加重病情，也会增加手术的风险，并影响术后心功能的改善程度。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的房颤诱发，在农村地区仍较常见。有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用万方数据7 8 指南与共识毛花甙C0 4 0 6 m g 缓慢静脉注射，必要时l 2 小时后重复1 次，剂量减半。效果不理想者，可加用静脉1 3 受体阻滞剂，宜从小剂量开始(普通剂量之半)，酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑做介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄。8 4 非心脏手术围术期发生的急性心衰这是一种较为常见的急性心衰类型，也是引起围手术期患者死亡的原因之一。8 4 1 评估患者的风险，做出危险分层根据可能发生急性心衰的风险，术前可做出危险分层。高危：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(7 天以内)、新近发生心肌梗死(7 天至1 个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压级(1 8 0 l1 0 m m H g)。中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。低危：年龄 7 0 岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左柬支传导阻滞、非特异性S T-T 改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。8 4 2 评估手术类型的风险不同类型的手术对心脏的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。心脏危险 5 的手术：主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；心脏危险l 一5 的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术、前列腺手术；心脏危险 1 9 0 2 2 6I x m o l f L(2 5 3 O m g d 1)。肌酐清除率：较S e r 更为敏感。在肾功能减退早期(代偿期)肌酐清除率下降而S c r 正常；当e G F R 降至正常的5 0 万方数据f 堂丝2 生圄匡型垫!Q 生箜箜鲞箜!Q 塑以上时，S c r 才开始迅速增高。因此，S c r 明显高于正常时往往肾功能已严重损害。e G F R：目前国内外均建议采用这一指标来评价肾脏功能，可根据S c r 计算出e G F R；适合中国人群的改良计算公式为：e G F R n i l(m i n 1 7 3 m 2)=1 7 5XS c r(m g d 1)一1 1 5 4X 年龄一0 2 0 3X(0 7 9 女性)。9 1 2 及时处理相关的其他疾病如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒，均可能诱发心律失常，应尽快纠正。9 1 3中至重度肾衰对利尿剂反应降低可出现难治性水肿，在应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺以增加肾血流仍无效时，宜做血液滤过。9 1 4 严重的肾衰应做血液透析尤其对伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿者。9 1 5 注意药物的不良反应常用的抗心衰药物此时易出现不良反应。A C E I 会加重肾衰和高钾血症，应用后较基线水平S c r 增加2 5 一3 0 以上和(或)其水平超过2 6 6t x m o l L(3 5 m g d 1)应减量或停用。A R B 和螺内酯也可引起高钾血症，地高辛因排出减少可以蓄积中毒。9 2 肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为C O P D 伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心源性肺水肿也很有效。9 3 心律失常急性心衰中常见的心律失常有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性期前收缩、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴A V B 也可见到。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。急性心衰中窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房性心动过速伴A V B，其处理以减慢心室率为主，重在基础疾病和心衰的治疗。心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I 类、C 级)；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律(I Ia 类、C 级)；此时应用依布利特复律不可取，普罗帕酮也不能用于心衰伴房指南与共识7 9颤的复律(类、A 级)。急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C 静脉注射(I类、B 级)；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(1 0 2 0 分钟)胺碘酮1 5 0 3 0 0 r a g(I 类、B 级)，目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用B受体阻滞剂减慢心率。急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性期前收缩很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量1 5 0 m g(1 0 分钟)后静脉滴注l m g m i n 6h，继以0 5 m g m i n x l 8h(I 类、C 级)。室颤者电除颤后也需应用胺碘酮预防复发。用于心衰的抗心律失常药物有胺碘酮和利多卡因。利多卡因在心衰中可以应用(I Ib 类、c 级)，但静脉剂量不宜过大，7 5 1 5 0 m g(3 5 分钟)静脉注射，继以静脉滴注2 4 m g m i n，维持时间不宜过长，一般2 4 3 0 小时。心衰中的室速不能应用普罗帕酮(类、A 级)。无论是房颤或室速，恢复和维持窦性心律是急性心衰治疗的基本措施。无论心律失常诱发急性心衰或急性心衰引起心律失常都以恢复窦性心律为治疗目标；如患者已为慢性房颤者，应以洋地黄类药物或胺碘酮控制心窒率为主。急性心衰中快速有效地重建窦性心律的方法首推电复律，药物治疗在于维持窦性心律、减少复发或减慢心室率。伴慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常如三度A V B、二度2 型A V B以及心室率低于5 0 次分的窦性心动过缓且药物治疗无效时，建议置入临时性心脏起搏器。l o 急性心衰稳定后的后续处理急性心衰患者在纠正了异常的血流动力学状态和病情稳定后，即应转入进一步的后续治疗，主要根据预后评估、有无基础心血管疾病和有无心衰这三方面的情况确定治疗策略，并做好随访和患者教育工作。1 0 1根据预后评估的处理晚近的临床研究分析提示，根据B N P N T p r o B N P 水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后万方数据8 0 指南与共识B N P N T p r o B N P 下降达到或超过3 0，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，如B N P N T p m B N P 仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病情走向。不过，应指出的是临床评估不应单纯依靠B N P N T p r o B N P，其易受年龄、性别、体重及肾功能的影响，故根据病情做出综合性评价最为重要。l O 2 根据基础心血管疾病的处理1 0 2 1无基础疾病的急性心衰此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要积极控制。1 0 2 2 伴基础疾病的急性心衰应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的基础疾病处理”和“急性心衰并发症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。1 0 2 3 原有慢性心衰类型收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当的药物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物(A C E I 或A R B、8 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂)。伴液体潴留的患者需要终身应用利尿剂，以维持“干重”状态，有利于其他药物的应用和减少不良反应。A C E I 或A R B 加B 受体阻滞剂的联合应用可发挥协同作用，称为“黄金搭档”，应尽早采用。对于仍有症状的患者，第四种药物可选用地高辛，以缓解症状、控制心室率、缩短住院天数及增加运动耐量，适用于心功能N Y H Al I 级患者；也可选择醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，较适合于心功能N Y H A m 级或级患者。可以根据动态B N P N T p r o B N P 测定水平，评估药物的疗效和调整治疗方案；对于有适应证的患者，可考虑同时应用非药物治疗方法如心脏再同步化治疗或埋藏式自动复律除颤器或两者合用。舒张性心衰：约半数慢性心衰患者的L V E F 正常，这些患者多为女性、老年人，有高血压和(或)房颤史。目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患者的预后。近8 0 患者有高血压史或引起心衰原因为高血压，故积极控制高血压极其重要，否则心衰的进展较快，也会诱发急性心衰。原则上各种降压药均可应用，宜优先选(堂丝2 主国匿型垫!Q 生筮箜鲞筮!Q 塑择阻滞R A A S 的药物(主要为A C E I 或A R B)和阻断交感神经系统的药物(B 受体阻滞剂)。此类患者都有不同程度的液体潴留，应长期应用利尿剂。此外，由于心肌缺血可以损害舒张功能，冠心病患者应积极作血运重建治疗，以防止心衰的发展和恶化。1 0 3 对患者的随访和教育近几年的临床研究表明，心衰的综合性防治方案包括将专科医生、基层医生(城市社区和农村基层医疗机构)、患者及其家人的努力结合在一起，可以显著提高防治的效果和改善患者的预后。因此，建议做好下列工作。1 0 3 1一般性随访每1 2 个月1 次，内容包括：了解患者的基本状况；药物应用的情况(顺从性和不良反应)；体检：肺部哕音、水肿程度、心率和节律等。1 0 3 2 重点随访每3 6 个月1 次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、生化检查、B N P N T p r o B N P检测，必要时做胸部x 线和超声心动图检查。1 0 3 3 教育患者让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有可能反映心衰加重的一些临床表现如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加1 5 2 0 次分、活动后气急加重、水肿(尤其下肢)再现或加重、体重增加等。掌握自我调整基本治疗药物的方法：出现心衰加重征兆，尤其水肿再现或加重、尿量减少或体重明显增加2 3k g，利尿剂应增加剂量；清晨起床前静息心率应在5 5 6 0 次分，如6 5 次分可适当增加B 受体阻滞剂的剂量；血压较前明显降低或1 2 0 7 0 m m H g，则各种药物(A C E I A R B、B 受体阻滞剂、利尿剂等)均不宜再加量。知晓应避免的情况：过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道感染及其他各种感染；不顺从医嘱，擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；未经专科医生同意，擅自加用其他药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药物等。知道需去就诊的情况：心衰症状加重、持续性血压降低或增高(1 3 0 8 0 m m H g)、心率加快或过缓(5 5 次分)、心脏节律显著改变：从规则转为不规则或从不规则转为规则、出现频繁期前收缩且有症状等。参考文献：(略)(续完)收稿日期：2 0 1 0 0 7 3 0万方数据