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心源性休克的机制与治疗进展顾明标综述秦永文审校2 0 9【摘要】近年来随着经皮冠状动脉介入治疗的发展，急性心肌梗死患者预后明显改善，然而心源性休克的发生及其预后却无很大的改变。不可逆的泵衰竭引起循环衰竭和重要器官灌注减少是患者死亡的重要原因，尽管治疗方法不断改进，急性心肌梗死并发心源性休克仍然有较高的病死率。急性心肌梗死后早期血运重建可防止心源性休克的发生，发生心源性休克后早期血运重建可改善患者的预后。【关键词】急性冠脉综合征；心肌梗死；心源性休克；经皮冠状动脉介入术心源性休克是急性心肌梗死(心梗)后泵衰竭的严重临床表现，也是急性冠脉综合征的主要死亡原因。据报道急性S T 段抬高心梗心源性休克发病率为5 8，非S T 段抬高心梗心源性休克发病率约为2 5，其中半数以上发生于心梗后4 8h 内；急性心梗并发心源性休克的患者行血运重建治疗，可以提高生存率，但是仍然有5 0 7 0 患者1 个月内死亡，不可逆的泵衰竭引起循环衰竭和重要器官灌注减少是高死亡率的重要原因 1 。本文就急性心梗并发心源性休克的发病机制及治疗进展作一综述。1心源性休克的定义和病因心源性休克是由于心功能不全导致的周围脏器低灌注状态，包括(1)血流动力学异常：收缩压 2 0m m H g，右室压增高引起室间隔向左室腔移动。影响左室功能。因此，右心功能不全引起的心源性休克给予常规补液的方法可能不完全正确。研究者认为右室舒张末压1 0 b 1 5m m H g 比较理想，但可能存在个体差异，右心功能不全引起的心源性休克同左心功能不全引起的心源性休克一样，死亡率高 3 。2 3周围血管阻力变化、神经激素调节和炎症反应心输出量下降引起儿茶酚胺、血管加压素、血万方数据2 1 0 国际心血管病杂志2 0 0 9 年7 月第3 6 卷第4 期I n tJC a r d i o v a s cD i s，J u l y2 0 0 9 V 0 1 3 6。N o 4管紧张素水平增高，外周血管收缩，冠状动脉和周围重要脏器灌注增加，心脏后负荷也同时增加。神经激素反应激活促进水钠潴留，组织灌注增加，但可能诱发肺水肿。全身性炎症反应在心源性休克的发生和发展中起着重要作用，心源性休克患者肠道缺血，黏膜保护屏障作用减弱，肠道细菌移位，引起败血症，休克持续时间越长，炎症反应可能性越大。一氧化氮亦有促进炎症反应的作用，心梗后一氧化氮合成酶过量表达，产生过量的一氧化氮，引起血管扩张和心肌抑制作用。2 4 医源性因素与安慰剂比较，G 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂可能增加高危患者心源性休克发生率H 。心梗早期左室顺应性降低，可能发生肺水肿，有效循环血量下降，大剂量的利尿剂可使血浆容量进一步下降而促进心源性休克的发生；右心功能不全的患者容量补充过多可引起或加重心源性休克。3 心源性休克的治疗3 1辅助通气和血流动力学监测血氧饱和度和p H 值接近正常可减少组织缺氧状态，面罩或气管内插管行机械辅助通气，降低呼吸做功，呼气末正压通气可降低心脏前、后负荷。肺动脉导管检查可用于心源性休克的诊断，指导治疗，确定不同个体心输出量和充盈压之间的关系。在严重的低血压心源性休克患者中，也可使用肺动脉导管检查。心脏超声检查可作为肺动脉导管检查的替代，多普勒超声可估计肺动脉压和肺动脉楔压，同时。心脏超声检查可排除有无心梗的机械并发症及瓣膜性心脏病。3 2药物治疗常规给予抗栓药物治疗，避免使用负性肌力药物和硝酸甘油类的血管扩张剂，合并高血糖的患者给予胰岛素治疗。正性肌力和血管收缩药物保持冠状动脉和周围循环灌注，短期改善血流动力学，但增加心肌代谢和心肌氧耗量，应尽可能用最小剂量，大剂量可能增加死亡率。常用的药物有多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等，A C C A H A 指南推荐去甲肾上腺素用于严重的心源性休克低血压状态。3 3 心源性休克的再灌注治疗急性心梗再灌注治疗包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入术(P C I)和冠状动脉旁路移植术(C A B G)。据瑞典急性心梗登记研究报道，1 9 9 7年至2 0 0 6 年间，急性心梗行P C I 逐年增加，从6 升高至6 5，溶栓治疗率从3 2 降至5，C A B G 保持在4 左右；心梗患者院内心源休克发病率从1 0 6 降至2 7，而入院时心源性休克发病率保持不变，提示早期血运重建治疗可降低心源性休克发病率。入院时心源性休克病死率从7 3 8 降至4 6 6(P=0 0 0 9)，院内心源性休克病死率从6 0 9 降至4 8 9(P=0 0 9 4)，提示急性心梗并发心源性休克后早期血运重建可降低病死率。5 。同样，在美国由于心梗后再血管化治疗，心源性休克的病死率逐渐下降x 。3 3 1P C I 和溶栓治疗在S H O C K 研究中，同单纯药物治疗比较。早期血运重建可降低心源性休克患者1 年绝对病死率1 3，如果不能行P C I，或者需要转院且心梗心源性休克发生在3h 之内则可行溶栓治疗，其他类似的研究也证实了早期血运重建的好处 2 。A L K K 试验证实症状发生6h 内行P C I，死亡率最低，在该研究中有3 4 患者入院至球囊扩张时间 9 0r n i n r6】。S H()C K 研究发现血运重建0 8h 内死亡率逐渐增加，即使心梗后4 8h 或心源性休克后1 8h 行血运重建仍然有预后意义 2 。3 3 2P C I 和C A B G近年来心源性休克患者P C I 逐渐增加。而C A B G 的比例基本保持不变，对于左主干或严重的三支血管病变的治疗选择仍存在争议。在S H O C K 研究中，早期血运重建的患者有3 7 被随机分配到C A B G 组(，z=4 7)，尽管C A B G 组患者左主干病变、三支血管病变、糖尿病发病率较高，但与P C I 组(行=8 1)比较，两组之间生存率和生活质量相似一。另一研究报道了1 6 4 例有左主干病变的心梗心源性休克患者随机进行C A B G 或P C I，其中有2 0 患者的梗死相关血管为左主干病变，1 个月后C A B G 组生存率为5 4，而P C I 组生存率仅为1 4 8 。对多支血管重建的研究发现，非梗死相关血管行P C I 会导致更多的并发症。A C C A H A 指南建议合并心源性休克的左主干或严重三支血管病变，应选C A B G 治疗，对于不能C A B G 的患者建议先对梗死相关血管行P C I，再根据临床情况决定分期行C A B G 或P C I。3 4 心源性休克的循环辅助治疗心源性休克主要因心肌广泛损害导致急性泵衰竭。即使成功地再灌注治疗后心脏功能的恢复还万方数据旦匾-坚查箜壶杂志2 0 0 9 年7 月第3 6 卷第4 期I n tJC a r d i o v a s cD i s。J u l y2 0 0 9，V 0 1 3 6，N o 4需要一段时间，低血压状态仍持续存在，从而降低冠状动脉灌注血流量，影响受损心肌的恢复。主动脉内球囊反搏(i n t r a-a o r t i cb a l l o o nc o u n t e rp u l s a t i o n，l A B P)是心源性休克机械辅助治疗的主要方式，心源性休克患者应尽早使用。但I A B P 对血压及冠状动脉血流的影响依赖于患者左室的功能。左室辅助装置可以提供部分或完全的循环支持，即使在完全的泵衰竭，可以主动的增加心输出量，甚至完全代替左室功能。传统的左室辅助装置的安置需体外循环下手术经胸植入，近年来经皮左室辅助装置(p e r c u t a n e o u sl e f tv e n t r i c u l a ra s s i s td e v i c e，P L-V A D)逐渐应用于临床。目前临床运用比较成熟的P L V A D 有两种，一种经股静脉、股动脉途径建立左房一股动脉引流途径，另一种经股动脉植入微型轴流泵，直接建立左室一升主动脉引流途径。研究随机比较了P I，V A D 和I A B P 在急性心梗并发心源性休克中的疗效，P L W 治疗组初级终点心脏指数及肾功能明显改善，血清乳酸水平降低，改善左室功能，但3 0d 死亡率无明显差别 9 1 0 。4 预后心源性休克急性期病死率约5 0 左右，影响因素包括年龄、周围组织低灌注的临床表现、缺氧性脑病、左室射血分数等，年龄大的患者仍可以从早期血运重建中获益 1 。近年来报道了S H O C K试验早期血运重建治疗患者3 年和6 年生存率分别为4 1 4、3 2 8，高于药物治疗组。同时，研究发现存活患者有较好的生活质量，心功能都有不同程度的恢复，远期死亡率基本接近没有心源性休克的心梗患者n“。目前心源性休克仍有较高的病死率，但存活患者恢复较好，急性心梗后早期血运重建可防止心源性休克的发生，发生心源性休克后早期血运重建可降低死亡率，对于左主干或严重三支血管病，A C C A H A 指南推荐应选C A B G 治疗。P I。V A D 为心源性休克循环支持提供了新的选择，研究证实其改善血流动力学优于I A B P，但提高心源性休克患者长期生存率是否优于I A B P 有待于进一步研究。参考文献 1 F o xK A。A n d e r s o nF AJ r，D a b b o u sO H，e ta 1 I n t e r v e n t i o ni na c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e s：d op a t i e n t su n d e r g oi n-t e r v e n t i o no nt h eb a s i so ft h e i rr i s kc h a r a c t e r i s t i c s?T h e2 1 1G l o b a lR e g i s t r yo fA c u t eC o r o n a r yE v e n t s(G R A C E)刀H c a r t，2 0 0 7，9 3(2)：1 7 7 1 8 2 2 H o c h m a nJ S S l e e p e rL A，W e b bJ G，e ta 1 E a r l yr e v a s c u l a r i z a t i o ni na c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o nc o m p l i c a t e db yc a r d i o g e n i cs h o c k S H O C KI n v e s t i g a t o r s S h o u l dW eE m e r g e n t l yR e v a s c u l a r i z eO c c l u d e dC o r o n a r i e sf o r C a r d i o g e n i cS h o c k J NE n g lJM e d，1 9 9 9，3 4 1(9)：6 2 5 6 3 4 3 J a c o b sA K，l m o p o l dJ A，B a t e sE，e ta 1 C a r d i o g e n i cs h o c kc a u s e db yr i g h tv e n t r i c u l a ri n f a r c t i o n：ar e p o r tf r o mt h eS H O C Kr e g i s t r y J JA mC o l lC a r d i o l。2 0 0 3。4 1(8)l1 2 7 3-1 2 7 9 4 C h e nZ M。P a nH C。C h e nY P，e ta 1 E a r l yi n t r a v e n o u st h e no r a lm e t o p r o l o li n4 5 8 5 2p a t i e n t sw i t ha c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n：r a n d o m i s e dp l a c e b o-c o n t r o l l e dt r i a l J L a n c e t。2 0 0 5。3 6 6(9 4 9 7)：1 6 2 2 1 6 3 2 5 J e g e rR V，R a d o v a n o v i cD，H u n z i k e rP R，e ta 1 T e n y e a rt r e n d si nt h ei n c i d e n c ea n d t r e a t m e n to fc a r d i o g e n i cs h o c kE J A n nI n t e r nM e d，2 0 0 8 1 4 9(9)：6 1 8-6 2 6 6 Z e y m e rU，V o g tA Z a h nR。e ta 1 P r e d i c t o r so fi n-h o s p i t a lm o r t a l i t yi n1 3 3 3p a t i e n t sw i t ha c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o nc o m p l i c a t e db yc a r d i o g e n i cs h o c kt r e a t e dw i t hp r i m a r yp e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n(P C I)：r e s u l t so ft h ep r i m a r yP C Ir e g i s t r yo ft h eA r b e i t s g e m e i n s c h a f tL e i t e n d eK a r d i o l o g i s c h eK r a n k e n h a u s a r z t e(A L K K)J E u rH c a r tJ，2 0 0 4。2 5(4)：3 2 2 3 2 8 7 W h i t eH D，A s s m a n nS F，S a n b o r nT A，e ta 1 C o m p a r i s o no fp e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o na n dc o r o n a r ya r t e r yb y p a s sg r a f t i n ga f t e ra c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o nc o m p l i c a t e db yc a r d i o g e n i cs h o c k：r e s u l t sf r o mt h eS h o u l dW eE m e r g e n t l yR e v a s c u l a r i z eO c c l u d e dC o r o n a r i e sf o rC a r d i o g e n i cS h o c k(S H O C K)t r i a l J C i r c u l a t i o n。2 0 0 5，1 1 2(1 3)：1 9 9 2 2 0 0 1 8 L e eM S，T s e n gC H。B a r k e rC M。e ta 1 O u t c o m ea f t e rs u r g e r ya n dp e r c u t a n e o u si n t e r v e n t i o nf o rc a r d i o g e n i cs h o c ka n dl e f tm a i nd i s e a s eE J A n nT h o r a cS u r g，2 0 0 8 8 6(1)：2 9 3 4 9 T h i e l eH，S i c kP，B o u d r i o tE。e ta 1 R a n d o m i z e dc o m p a-r i s o no fi n t r a a o r t i cb a l l o o ns u p p o r tw i t hap e r c u t a n e o u sl e f tv e n t r i c u l a ra s s i s td e v i c ei np a t i e n t sw i t hr e v a s c u l a r i z e da c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o nc o m p l i c a t e db yc a r d i o g e n i cs h o c kI-J 3 E u rH e a r tJ，2 0 0 5，2 6(1 3)：1 2 7 6 一1 2 8 3 1 0 S e y f a r t hM，S i b b i n gD，B a u e rI，e ta 1 Ar a n d o m i z e de l i n i c a lt r i a lt oe v a l u a t et h es a f e t ya n de f f i c a c yo fap e r c u t a-n e o u sl e f tv e n t r i c u l a ra s s i s td e v i c ev e r s u si n t r a-a o r t i cb a l-l o o np u m p i n gf o rt r e a t m e n to fe a r d i o g e n i cs h o c kc a u s e db ym y o c a r d i a li n f a r c t i o n J JA mC o I lC a r d i o l，2 0 0 8，5 2(1 9)：1 5 8 4-1 5 8 8 1 1 H o c h m a nJ S，S l e e p e rL A。W e b bJ G，e ta 1 E a r l yr e v a s c u l a r i z a t i o na n dl o n g t e r ms u r v i v a li nc a r d i o g e n i cs h o c kc o m p l i c a t i n ga c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n J J A M A，2 0 0 6 2 9 5(2 1)：2 5 1 卜2 5 1 5(收稿：2 0 0 9-0 2-1 9 修回：2 0 0 9 0 5 2 7)(本文编辑：朱映)万方数据