阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉及围手术期监测.pdf

http:/-1-阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉 及围手术期监测及围手术期监测 闫堃1，缪怡2，王立洋2，程玮3 1西安交通大学医学院，西安（710061）2西安市儿童医院麻醉科，西安（710003）3西安市儿童医院呼吸二科，西安（710003）摘摘 要：目的要：目的：探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的围手术期的临床特征、麻醉方法及效果。方法方法：回顾分析 70 例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期 PSG 监测数据及麻醉方法、效果。结果：随着呼吸紊乱指数的增加，年龄、体重指数、最长呼吸暂停时间、最低SaO2%、平均 SaO2%下降等在轻度与中、重度 OSAS 之间差异显著；70 例患者诱导经鼻气管插管,其中盲插成功49例(70.0%),明视15 例(21.4%),纤支镜导引5例(7.1%),1 例（1.4%）于术前气管切开。结论结论：OSAS 是一种具有潜在危险的疾病，诱导经鼻气管插管及对 OSAS及时准确监测治疗是预防围手术期严重并发症的关键。关键词：关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；多导睡眠呼吸监测仪；呼吸紊乱指数；诱导经鼻气管插管；镇痛 0.引言引言 睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS）是一种与睡眠有关的严重呼吸紊乱。除导致或加重呼吸衰竭外，还是脑血管意外，心肌梗塞、高血压病的危险因素，因此日益受到广泛重视。尽管目前治疗睡眠呼吸暂停综合征的方法多种多样，但由于该病病因机制复杂，没有一种方法可以从根本上对其进行完全治愈，每一种方法都有其适应证和局限性。本研究目的在于通过对 70 例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）患者围手术期的临床资料进行回顾性分析，进一步探讨疾病的有效麻醉及监测方法。1.对象和方法对象和方法 1.1 对象对象 选择西安交通大学医学院第一附属医院自 2003 年 12 月 2006 年 5 月收治的 70例确诊的OSAS患者择期行悬雍垂腭咽成型术(UPPP)，男性62 例，女性 8 例，男：女为 7.75:1。平均年龄（43.410.5）岁，体重指数 27.02.3;中度 16 例，平均年龄（45.611.2）岁，体重指数 27.32.9；重度 39 例，平均年龄(53.911.9)，体重指数 30.23.6。其中 56 例（80%）伴有并发症或合并症，其中高血压 37 例（52.9%），糖尿病 4 例（5.7%），冠心病 15 例（21.4%）。1.2 一般情况一般情况 70 例 OSAS 患者中最长呼吸暂停时间 147 秒，平均(67.434.7)秒，最长低通气时间 123 秒，平均（45.521.6）秒，睡眠时间 SaO2最低 34%，平均(70.8%14.9%)，AHI 1.396,平均4627.7)，睡眠效率最低 31.4%,平均(71.1%17.6%)；随着呼吸紊乱指数增加（AHI），觉醒时平均 SaO2、最长呼吸暂停时间、最低 SaO2、平均 SaO2下降程度及最长低通气时间等在轻度与中、重度 OSAS 之间差异显著（p0.01）。（见表 1）http:/-2-表 1 70 例 OSAS 患者的 PSG 结果 参数 轻 XS 中 XS 重 XS 睡眠时间（min）341.689.4 347.580.9 365.097.9 非快速眼动睡眠时间(%)快速眼动睡眠时间（%）期（min）期（min）期（min）期（min）觉醒指数(h)*总觉醒次数*觉醒时平均 SaO2%（%PLM 指数（h）*平均呼吸暂停/低通气时间（s）*最长呼吸暂停时间（s）*平均呼吸暂停时间（s）*睡眠时间最低 SaO2%（%）*平均 SaO2%背离（%）*平均 SaO2%（%）*最长低通气时间（s）*304.677.1 3724.4 32.433.8 15757.3 83.134 32.146.6 18.913.9 99.575.1 95.43.1 7.86.5 20.87.9 38.424.6 20.87.9 8311 8.43.9 79.911.3 29.514.9 310.384.5 37.237.3 43.8138.6 161.760.8 82.544.8 22.327.8 19.913 106.869.8 93.84.4 28.125.1 24.810.1 60.631.7 24.810.8011.7 8.42.1 73.812.2 39.119.4 337.796.9 27.329.2 50.539.3 164.271.2 9140 32.736 23.520.8 133.7131.9 90.85.9 52.732.1 25.65.5 81.231.9 25.65.5 62.211.7 16.55.3 59.212.2 54.120.6 注：*：p0.05,*:p0.01 组间比较 1.3 诊断标准诊断标准 根据 2002 年 4 月中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)1的诊断和病情分度标准,临床有典型的睡眠时打鼾及呼吸不规则，白天嗜睡,经多导睡眠图(PSG)监测提示每夜 7h 睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在 30 次以上,或呼吸紊乱指数(AHI)5 次/h 诊断为 OSAS 患者，5AHI20次/h 为轻度,20AHI40 次/h 为中度，40 次/h 为重度。1.4 麻醉手法麻醉手法 气管插管全身麻醉,术前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后常规监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、氧饱和度(SaO2)、输液、导尿并予面罩吸氧。诱导:表麻+镇静健忘经鼻腔气管插管。1%丁卡因鼻咽舌根部喷雾,静脉辅助哌替啶50100mg,氟哌利多15mg,地西泮210mg,患者处于嗜睡状态,然后2%丁卡因2ml经环甲膜穿刺气管内表麻,3min 后嘱患者深呼吸,配合插管。若鼻腔盲插失败后喉镜明视,插管困难者直接用纤维支气管镜导引。维持:插管成功后接麻醉机行机控呼吸。间断推注维库溴铵、芬太尼、吸入1%异氟醚和微量泵输注丙泊酚46mg/kgh维持麻醉。为减轻上呼吸道水肿,全组静脉给予地塞米松10mg。拔管指征:意识完全清楚,能按指令举臂,抬头5s,吸空气10 min,SaO2 90%,彻底吸净气管、口咽和鼻腔分泌物,拔管。1.5 监测方法监测方法 PSG 采用多导睡眠分析系统（澳大利亚 Compumedics 公司 PS2 型）,监测围手术期，督导患者禁用镇静药物及酒、咖啡、浓茶等兴奋性饮料，持续监测。记录患者整夜睡眠时的脑电、眼动、颏肌电、心电、脉搏、口鼻气流、胸腹式呼吸、血氧饱和度、体位、腿动等参数,并记录患者的身高、体重指数(BMI)、有效睡眠占记录时间百分比(睡眠效http:/-3-率)、呼吸暂停次数、低通气次数、呼吸紊乱指数(AHI)、最低血氧饱和度(Min SaO2)及最长呼吸暂停时间。原始数据自动分析后,全部经双盲复核。术后监测内容除上述内容外还包括拔管后打鼾、憋气、白天嗜睡次数、记忆力和精神等改善情况。1.6 统计学处理统计学处理 数据以均数标准差、比及百分率表示，采用方差分析，p0.05 视为有统计学意义；以多元回归分析进行指标间的相关检验。2.结果 结果 70例患者诱导经鼻气管插管,其中盲插成功49例(70.0%),明视15 例(21.4%),纤支镜导引5例(7.1%),1 例（1.4%）于术前气管切开(夜间最低SaO255bph,伴肺部感染,感染控制后行手术)。诱导期血液动力学稳定,静脉辅助用药后部分患者有轻微呼吸抑制,指令深呼吸和经面罩吸氧后SaO2 迅速 90%。2例术前气道狭窄梗阻程度轻,手术时间短,止血确切,咽腔扩大彻底,于术毕30 min 内清醒拔管。3例术前气管狭窄梗阻程度重,手术时间长,有可疑出血,或患者虽清醒但嗜睡,于术毕吸空气10min,若SaO2 90%,带管回病房。观察患者呼吸和嘴唇颜色(有条件可持续监测SaO2),经导管定期呼吸道雾化,及时吸引气道内分泌物,无一例发生缺氧。术后(116)h 拔管,拔管同时做好再插管和气管切开准备。50例高度肥胖、颈短粗,术前呼吸道梗阻严重,术毕气管切开,更换金属套管返回病房,分别于术后第4、5和9天拔除金属套管。术后伤口出血3例,1例拔管后40min 出血并发生急性呼吸道梗阻行经口插管抢救脱离危险,另2例带管分别于术后第3和11h出血,3例均二次全麻手术止血,全组无死亡病例。3.讨论讨论 阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，多数存在难于处理的气道问题2。麻醉前的准备工作包括术前访视以评估气道情况和使患者对麻醉医师产生信任3。理想的目标是争取患者的配合，局麻下无创伤清醒气管插管4。鼻腔盲插成败与麻醉医生的麻醉技术密切相关,本组成功率68%。纤支镜导引刺激小,声门暴露困难或盲插技术不娴熟可直接应用纤支镜。伴有高血压者入室后适度降压(压宁定,佩尔地平),心动过速者给予美托洛尔或艾司洛尔控制心率在6090/min。静脉辅助药物以能使患者能配合插管为度,勿过量致睡眠甚至呼吸暂停威胁生命5,鉴于地西泮的清醒健忘作用,术后全组无一例诱导期知晓,减少了患者的心理创伤。对最低SaO2 45bph,合并有严重肺部感染的患者预防性气管切开是必要的,是预防窒息的可靠措施。全麻诱导后手术过程患者多可平稳过渡。合理选择清醒状态下气管插管技术取决于麻醉医师经验和气道本身条件。本实验采用诱导经鼻插管,患者保留自主呼吸,能主动配合,如有呼吸抑制,能配合指令行深呼吸,经面罩吸氧 SaO2 保持 90%,无诱导期险情发生,由经验丰富的麻醉医生外理,给气管插管提供了充足的时间。鼻插管有如下优点6:刺激小,如果盲探成功,可以免去喉镜刺激,盲插失败,可以喉镜明视插管。喉镜下如果声门暴露不清但只要见到会厌标识将导管置于会厌下并向前方推动多可成功;手术医生操作方便,并且避免经口插管导管容易受压或脱出;术后带管便于耐受。诱导插管表麻很重要,完善的表面麻醉辅以镇静可以明显减轻插管刺激,维持血液动力学稳定。OSAS 患者只有意识和反射完全恢复，术后水肿不会影响气道的开放时才能考虑拔管。OSAS 患者的拔管指征7：患者意识必须完全清醒，神经肌肉活动功能完全恢复正常，呼吸道通畅，呼吸及循环等生理指标恢复至术前水平；肌松药的作用已完全消失，非去极化肌松药应在其作用消失后再须给予适当的拮抗；阿片类药物可产生与剂量相关的呼吸中枢http:/-4-抑制作用，应用芬太尼全身麻醉后的患者，术毕意识虽然已清醒，但对吸引、拔管及疼痛刺激的反应降低，其呼吸可能再度出现抑制，故拔管后需密切注意；手术时间过长的患者，其咽部的黏膜组织肿胀较重，应及时应用糖皮质激素。拔管后如出现上呼吸道梗阻，应先放入适宜的口咽或鼻咽通气道，观察呼吸是否改善，并应准备再插管或气管切开，以防意外；对于术前曾插管失败者，术毕拔管应更为慎重。目前大多数医生都主张 OSAS 患者术后气管内留管 12 天并在 ICU 监测呼吸情况8,9。近年来术后镇痛已成为普遍现象，但是镇痛药物抑制上气道肌肉活性，有增加气道阻塞的趋势。患者术后是否安全应给予镇痛治疗一直有争论10。患者自控镇痛技术为缓解术后疼痛开辟了新的安全有效途径。然而，如何控制其镇痛剂量，使其有效而又安全目前仍有争论。对于此类患者镇痛时，应尽量降低镇痛药物的维持剂量，尤其在夜间甚至可仅仅给予自控剂量。术后几个小时内应缓慢推注镇痛药物至希望达到的剂量。此外还要限制镇痛药物总量，从而保证患者的安全http:/-5-参考文献参考文献 1 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and severe OSAS groups.70 cases nasotracheal intubation included 49cases blind nasotracheal intubation and 15 cases under the direct laryngoscopy and 5 cases using fiberoptic laryngoscopy，1 case were tracheostomized at the end of the operation.CONCLUSION:OSAS is a kind of dangerous potentially desease,nasotracheal intubation combined with timely extubationwere effective maneuvers in preventing perioperative severe syndromes of OSAS.Keywords:obstructive sleep apnea syndrome；polysomnography；apnea hypoventilation index；nasotracheal intubation；analgesia.