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述评 仍然要重视疝修补手术后的复发马颂章关键词 疝；手术；复发中图分类号 文献标识码 文章编号 （）作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院当前腹股沟疝修补手术后的复发率，各家报告不一。从瑞典疝登记中心的 年至 年的 例资料分析中看到，补片修补后的复发率为 !，包括有平片、网塞和腹膜前间隙修 补；组 织 对 组 织 修 补 的 复 发 率 为 !，包括有 手术等；而腹腔镜修补的复发率为 !（和 ）。美国 在 年报告手术切口疝经过 年随访后发现缝合组三年随访的复发率为 ，而补片组的发生率为 。一次手术后作再修补后的再复发率为 ，两次手术后作再修补后的再复发率为 ，三次手术后作再修补后的再复发率为 。我们查阅了 年 月至 年 月的国内文献发表疝外科相关论文约 余篇，报道各类无张力疝修补术约 例，无张力腹股沟疝修补术的复发率约 !。从最近结束的 年第四届全国疝和腹壁外科学术研讨会论文汇编中，有随访资料的开放手术治疗腹股沟疝的文章 篇，报告病例为 例，其中 篇文章在手术后经过!个月的随访无一例复发，涉及的病例总数为 例。余下 篇文章的补片修补腹股沟疝的手术后复发率为 !，在一组全部超过 岁 例随访 个月至 年的手术后复发率为 。有三篇文章把补片修补和组织对组织修补的复发率做了比较：一篇文章随访 年的复发率，网塞手术为 ，和 手术为 ；另一篇用 补片的腹股沟疝修补手术的复发率为 ，而 手术的复发率高达 ；第三篇的复发率 手术为 ，而平片手术和网塞手术后复发率分别为 和 。李健文报告腹腔镜修补腹股沟疝随访!个月（中位 个月）的结果，术式的复发率为 ，的复发率为 。对于疝手术后复发率在文献报告上的差别的原因，有学者分析如下：由于一些非专门疝治疗机构和综合医院没有把复发后再复发和多次复发后再手术后多次复发加以说明，以致统计的复发率可以高达 !。还有在研究结果时没有注意腹股沟疝的分型和全身情况，因为直疝和斜疝、原发和复发、缺损区的大小对于疝手术后的结果是有差别的。对于随访后结果分析没有遵循一致的规则。例如：一个报告有 例病例，随访后有 例复发，他报告的复发率是 （），但是这组患者在随访时有 例失访和 例死亡。对于这样的结果可以有两种处理方法，一种是把复发率定位于 ，即：（）；另一种是把失访和死亡皆列入复发内则为 。作者应该要重视对失访数字的认识。对随访也要有相当时间的要求。报告手术切口疝的 年随访后发现 年的随访只能得出复发患者的 ；如果做 年的随访能得出复发患者的 ；而当前大部分的随访期间只有 年或少于 年。至于没有严密的随访计划，仅以“没有因为复发再到我这儿来治疗”，就认为是“没有复发”而定为“复发率是零”是必须要纠正的。当前认为补片修补后复发的原因要从两个方面来考虑，即：患者因素和医师因素。与患者有关的因素有年龄、病理性肥胖、抽烟、肺部疾病、低蛋白血症、糖尿病、使用激素黄疸、恶性疾病使用化疗或放疗以及原有胶原系统疾病等。与外科医师有关的因素有：手术医师的基础知识，手术者对所操作手术的认知度，手术技术和技巧，使用合适的材料等。对 位专家们要求答题分析疝手术后复发与手术者的原因，回答如下：位专家认为疝手术后复发与手术者相关的因素有：不了解疝发病的病理生理和病理解剖知识；没有经过正规的腹腔镜训练而进行腹腔镜疝修补手术；手术者的经验有限；手术者对开放疝修补仅仅看看示教录像带就手术，没有接受过正规训练；没有认识到多发病变；对现代疝解剖的“耻骨肌孔”概念不了解；住院医师的正规教育不够；找了一个不合适的培训者和培 临床外科杂志 年 月第 卷第 期 ，训过程有缺陷。位专家认为在腹股沟疝手术中存在的问题有：解剖不适当（所谓 ）；手术没有使用补片；补片大小不适当；补片与正常组织重叠不够；补片固定不当；技术错误没有找到疝囊而匆匆结束手术；切口太小；遗漏外侧疝（斜疝）；在作平片修补的时候没有把平片覆盖超过耻骨结节 处；腹腔镜手术时没有把主要的戳孔缝合修补；选用不适当的麻醉方式；手术后过早地进行体力活动。如何对住院医师进行良好的正规训练以减少手术后的并发症和复发率是最近已经引起注意的问题。荷兰的一个研究发现不同年资的住院医师行开放腹股沟手术后的复发率是不同的。毕业第一、二、三、四和第五年住院医师的手术后的复发率是 、和 。对住院医师训练应包括使训练者要认识到当前面对腹股沟疝更多的是老年患者和他们可能伴随的内科合并病，为此要注意手术前的危险性评估和手术后并发症的处理。对于专业范围的训练有如下的意见：（）第一年住院医师在参加疝手术时主要是助手，如同其他普外专业培训一样是集中在手的协调和基本操作的逐渐熟练；（）第二年住院医师要强化疝的理论知识包括：腹股沟疝的解剖（传统的解剖概念和 的现代解剖概念）；各种当前使用的手术操作技术；有关修补疝使用的材料学；（）第二年的住院医师接受训练时一定要有经过培训和一定实践经验的上级医师带领，不能单独操作困难的手术如复发疝，有家族史的疝，有系统胶原疾病合并的疝，有复杂内科病伴发的疝等；（）腹腔镜疝修补另按腹腔镜技术基础培训后再进行有关疝修补的操作培训；（）在各种培训进行中要让被培训者了解感染和复发两个难题。对复发疝的诊断应该是没有多大的问题。但是在物理检查中发现手术侧又出现一个包块时除了要考虑确实是复发外，还应该注意排除精索脂肪瘤、浆液肿、一个膨胀的腹内斜肌的团块和没有切除的残留的疝囊。对于物理检查中无法确定的要用影像学检查如 、超、疝造影、核磁共振以及腹腔镜检查等。对于补片修补手术后复发疝的治疗，当前认为由于患者先前选择不同的手术，再手术时没有一个所谓标准的手术以适合所有复发疝的再手术。但在再手术前应该了解清楚的是：早先作的是什么手术和使用的是什么补片。对于早先进行腹膜前修补手术的，对解剖瘢痕层的困难和与腹膜紧贴可能产生的后果要有充分的准备；对于早先是经过前入路修补手术的要注意对精索和神经的损伤。不论再手术时采用何种术式，都应该结合手术者对这种术式的认知、经验和熟练程度，其中包括缝合手术、开放补片手术和腹腔镜手术。是否要取出先前置入的补片与先前手术后有否发生并发症有关。一般来讲，如果患者有慢性疼痛或感染时要取出补片，这种情况在再手术时使用与上次手术时同样的手术入路；如果再手术不需要取出原来的补片时，把原先手术的前入路变成后入路或反之。对于使用补片修补手术切口疝后再复发的手术前要根据物理检查并结合 超和 检查结果考虑以下几点：（）分析发生复发的原因。最常见的原因是在补片的周缘处复发，这是由于先前使用的补片与正常组织重叠不够或者是由于补片发生了皱缩之故。尤其要注意在原先正中切口疝补片修补后复发，常常发生在切口上侧和下侧处。这是在原手术修补切口上侧时，剑突下脂肪三角处补片覆盖不够和在修补切口下侧时，在耻骨后补片深及不够所致。（）另外要考虑再手术时患者的腹壁和腹腔容积的准备和伴随内科疾病的处理。肥胖是一个手术切口疝再复发的危险因素。过多的体重可以使疝修补再失败，不宜超过 （最好在 以下）。选择好手术的时机是十分重要的，不要太匆忙，因为切口疝的发生与原手术切口感染有相当关系。另外，创口的炎症反应从手术当天开始到手术后第 天，第 天是最大反应时；增殖期从手术后第 天开始到第 天结束，高峰反应是在第 天，而创口的成熟期在胶原积累到 是要在手术后 才出现。这提示切口愈合到成熟大约要有 年的时间，这些知识是提示我们再手术时切口周围组织的生物学状态。对于具有污染的手术野应该要有分期处理的概念，即：首先对感染组织和补片进行清创但是要尽可能地保留组织，可以一次用可吸收补片并用皮肤覆盖，也可以换药创口愈合后延迟修补疝。还应该要注意再手术时的补片材料的特性，据一些文献记载：重量是 单丝聚丙烯材料的皱缩可达 ，而重量是 多丝聚丙烯材料的皱缩可达 。聚丙烯的重量影响到其导致的炎症反应的范围和随之的纤维化过程。网片的孔很小和弹性差的补片，当补片发生皱缩时随即出现补片折叠。折叠后的补片面积直接影响有效覆盖病变的缺损区。而聚四氟乙烯也是有皱缩的，因此如何随着新材料的不断出现，密切注意新材料的重量，空隙大小和弹性以及它的皱缩程度，以降低使用后再复发率是有意义的。手术技术方面的建议是要注意缝合时的进针点和针距，实验研究告诉我们进针点在距离切缘 时撕裂切缘的张力为 ，时是 ，在 时近似 ，继续增大进针点距离并不会增大撕裂切缘的张力。下面有关创口愈合的基础研究数字有利于大家考 临床外科杂志 年 月第 卷第 期 ，虑再修补手术后的恢复，尤其在手术切口疝修补后，如果没有补片的张力，则缝合后腹壁的张力手术后 仅仅是 ，手术后 是 ，到 个月以后达到 。而腹壁需要承受的最大生理张力应该是 。今天我们来研究和讨论复发的问题，但是也必须注意那些感染、慢性疼痛和其他一些影响生活功能的手术后问题。还有一些作者可能忘记了手术死亡的患者和手术死亡率。要重视这样一些很少的数字，因为只有对这些患者包括手术指征和手术时机的选择的分析，才能利于以后取得更好结果和减少社会经济消耗和纠纷。作者简介 马颂章（），男，教授，主任医师（收稿日期：）临床经验 腹腔镜下疝环结扎术治疗儿童腹股沟疝赵亮关键词 腹股沟疝；儿童；腹腔镜术中图分类号 文献标识码 文章编号 （）我院 年 月至 年 月应用腹腔镜治疗儿童腹股沟疝 例，临床效果满意，现报告如下。临床资料 一般资料：本组 例，男 例，女 例；年龄 !岁，平均 岁。右侧疝 例，左侧疝 例，双侧疝 例原发疝 例，复发疝 例，单侧疝中有 例隐匿型疝；嵌顿疝 例。本组均为腹股沟斜疝。手术方法：术前禁饮食，排空膀胱。单次硬膜外麻醉 静脉氯胺酮麻醉，未用气管内插管。采用平卧位，臀下垫枕。头低足高倾斜 ，术者于台左侧，助手右侧。脐皱摺下缘皮肤切开 ，徒手提起脐旁两侧的腹壁皮肤，针穿刺充气，形成人工气腹。根据年龄不同，气腹压力设于!。脐部刺入 ，置入直径 度腹腔镜，检查腹腔内脏及血管有无损伤。于脐左旁 处切开皮肤 ，刺入直径 ，入操作钳。探查双侧内环口，确认患侧内环口位置，并观察另侧是否存在隐性疝。于缺损的内环口体表投影处切开皮肤 ，带线穿刺针（带 号丝线）刺入内环口处腹膜外间隙，与操作钳配合，潜行于内环口内半周腹膜外间隙，注意避开输精管及血管，带线针刺入腹腔内，退出穿刺针，留线于腹腔。取线钩针同隧道刺入，潜行于内环口外半周腹膜外间隙，入腹腔取线退针。此时，内环口成一环形结扎，排出疝囊内气体液体，拉紧丝线打结于皮下，内环口即被关闭。如对侧有隐性疝存在，同法处理。解除气腹，结束手术。脐部切口用!可吸收线皮下全层缝合，皮肤无需缝合，另两个切口微小，无需缝合，透明贴牵拉对合，外敷敷料。结果：手术均顺利。单侧手术时间 !，与传统开放手术时间相似，双侧手术时间 !，较传统开放手术时间短，术中未发生出血、误扎输精管、肠管损伤等并发症。全部作者单位：北京市通州区潞河医院普外科疝和腹壁外科组患儿手术当天麻醉完全清醒后进流食，术后!出院，术后早期未发生阴囊血肿、皮下气肿、睾丸萎缩等并发症。术后本组均获随访，随访 !个月，无复发，无脐部切口疝发生，腹部微小瘢痕几乎看不出。讨论儿童腹股沟斜疝是小儿外科的常见病、多发病，是由于先天性腹膜鞘状突未闭所致，一般没有局部肌肉薄弱的改变，故通常不需要作修补术只行疝囊高位结扎术就可以达到治疗的目的。腹腔镜下儿童腹股沟疝手术的优点：（）腔镜的放大作用能够更清晰地显示精索、输精管和腹壁下血管，可以最大程度地避免损伤；（）不进入腹股沟管，避免提睾肌损伤或手术瘢痕造成的精索粘连，从而避免了可能出现的成年后提睾不良，性活动异常；（）探查发现隐匿型疝的存在以便早期治疗，减少了再次手术的创伤并节省了费用；（）手术时可观察到腹腔内是否有其他脏器疾病；本组病例中 例女孩发现同时合并子宫圆韧带囊肿，得以早期及时处理；（）切口小，恢复快；手术瘢痕隐蔽，美观；（）尤其适合复发疝和双侧疝。手术要点和可能出现的并发症及预防：（）内环口内下方有髂血管和输精管，操作钳提起此处腹膜，穿刺针于血管和输精管前腹膜下通过以防出血和误扎输精管；（）可吸收线全层缝合脐部切口的腹膜和肌筋膜层以防发生脐部切口疝；（）皮肤切口大小适当，不能过大以防套管周围皮下气肿发生；（）腹壁切口时将腹腔镜镜头贴近腹壁，腹壁血管清晰可见，以便避开血管从而防止切口处出血及皮下血肿；（）手术中力求在原针孔或尽可能靠近原针孔进取线钩针缚结于腹外斜肌腱膜下，以避免皮下线结疙瘩稍大造成局部可触及和局部不适。总之，腹腔镜下小儿腹股沟疝手术具有手术简便，创伤小，恢复快，瘢痕小等优点，是安全可靠的，具有很强的实用价值。作者简介 赵亮（），男，主治医师。（收稿日期：）临床外科杂志 年 月第 卷第 期 ，仍然要重视疝修补手术后的复发仍然要重视疝修补手术后的复发作者：马颂章，MA Shong-zhang作者单位：100020,首都医科大学附属北京朝阳医院刊名：临床外科杂志英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL SURGERY年，卷(期)：2006,14(11)被引用次数：22次 引证文献(24条)引证文献(24条)1.方骏 创伤性腹壁缺损修补材料的生物相容性及其应用期刊论文-中国组织工程研究与临床康复 2011(12)2.杨治.张光军.蒋叶平.张平.瞿军 腹股沟疝无张力修补术中并发症的预防501例分析期刊论文-中华疝和腹壁外科杂志（电子版）2011(2)3.胡俊峰.赵新鹏.张跃杰 无张力疝修补术治疗46例腹股沟复发疝的临床分析期刊论文-河南外科学杂志 2011(1)4.孙华.杜永杰.杨爱民 改良式腹膜前间隙腹股沟疝修补术50例期刊论文-腹部外科 2011(1)5.杨林华.王坚 无张力腹股沟疝修补术十年文献回顾期刊论文-临床外科杂志 2010(3)6.邱斌玉.赵栋.张金辉.赵晋明.曹峻.邰沁文.温浩 可吸收线连续缝合在无张力腹外疝修补术中的应用期刊论文-腹部外科 2010(1)7.刘恒岩.胡志杰.夏建国 22例腹股沟疝无张力修补术后复发的原因分析期刊论文-大家健康（中旬版）2010(4)8.魏肖军 自裁网片改良疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝期刊论文-新疆医学 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