非外科手术预防用抗感染药物的使用指南.pdf

药学实践杂志年第卷第期非外科手术预防用抗感染药物的使用指南中图分类号文献标识码文章编号一一一非外科手术预防用抗感染药物是指对 内科如病毒性上呼吸道感染、慢性支气管炎、风湿热、流行性脑脊髓膜炎等、儿科百日咳、麻疹等、外伤和烧伤、休克和昏迷、留置 导 尿管、应用激素等患者预防性使用抗感染药物。据估计,我国抗感染药物的使用约 占全部药品消费的一,而预防用抗感染药物又占整个抗感 染药物用量 的一,显然,预防用抗感染药物已成为临床药物使用 的一大重点。本文主要讨论非外科手术预防用抗感染药物使用的主要适应证、使用特点和注意事项。本文所说的预防,是指预防病菌的感染,按其特征可分为初期预防、中期预防抑 制细菌和根 除初期预防指预防感染的发生中期预防指 预防感染的复发和潜伏病原微生物的再次激活如潜伏的单纯性疤疹病毒仁 感染根除指清 除寄居 的病原微生物,从而阻止其传染例如,清除卫生工作者鼻孔里 的耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌。够的药物浓度该药物的安全性好给药期尽可能短,但必须有效,以使不良反应、耐药性和费用最小考虑患者的具体情况。非外科手术预防感染用药的 目标本文所说的预防性应用抗感染药物不包括为预防外科手术感染的用药。非外科手术预 防感染用药的 目标是防止病原菌侵人血循环而发生感染。具体来说是指防止在非外科手术 的治疗过 程中发生相关部位或器官的感染,如接受牙科、呼吸道、胃肠道、生殖泌尿 系统治疗的患者发生 心内膜炎 防止使用 呼吸机或机械通气的患者发生医院肺炎 防止因颅底骨折或头部损伤的患者并发脑膜炎。防止因接触病原微生物或暴露于感染者后引起感染性疾病,如防止感染流行性感冒、疟疾、痢疾、旅行者腹泻、肺结核、人免疫缺陷病毒等。防止 围产期感染,如防止、一、组链球菌等感染。防止免疫缺损患者的机会性 感染,如对无发热粒细胞减少患者,无发热骨髓移植接受者,艾滋病患者的感染预防。实现上述目标应做到明确适用指征选用适宜的抗感染药物,给予合适的剂量,确保体内有足非外科手术预防感染用药的基本原则预防性应用抗感染 药物的基 本原则适 用于预防一种 或两种特 定病原菌人侵体 内引 起的感染,但不适用于无目的地预防任何细菌侵人体内,如联合选用多种抗感染药物 同时预 防革兰 阳性、阴性菌,厌氧菌,绿脓杆 菌,衣原体等微生物的感染。适用于预防短期 内可能发生的感染,不适用 于长期预防用药。适 用于可以治愈或缓解的原发疾病如风湿热的预防感 染如引起心内膜 炎。不适用于不能治愈或缓解 的原发性疾病如免疫缺陷患者的预防感染。对 免疫缺陷患者一旦出现感 染征兆时,应首先给予经 验治疗,同时,送检样本作细菌培养。原则上不应预防性使用抗感染药物的场合有病毒性疾病如普通感冒、麻疹、水痘等、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、已应用皮质激素者等。预防用药的证据强度分类根据预 防用药的有效、可靠、临床适用、灵活、清晰和多学科性质,将支持在特定场合使用 的抗感染药物的证据强度划分如下类证据来自规范进行的大规模随机对照临床试验或分析规范进行的小规模随机对照临床试验规范进行的队列研究。类证据来自规范进行的病例对照研究非规范进行的无对照研究偏向建议方案但存在冲突意见。类证据来自专家意见。需要指出的是这里所说的证据强度,仅仅表示支持或反对预防性使用某类抗感 染药物,而不表示适用于对抗感染药物品种、剂型、剂量方 案等的选择。预防性应用杭 感染药物的有关问题儿科患者就预防性用药而言,儿科病人与成人相似。虽然目前专门的儿科预防性用药的数据很少。然而,绝大多数病例 中的儿科推荐用药量都是从成人数据中推算出来的。通过临床研究来确定儿科预防性应用抗感染药物的理想剂量 目前暂无可能。另一方面,大多数药物都有足够的药代动 力学研究资料,根据这些资料可以估计出适当的儿科用药量,这与成人疗效试验的结论相仿,具有相似的全身药理表现和大致 的疗效。临床上对儿科病人进行抗生素预防性用药很普遍,其用药方式与成人即使不完全 相同,也 大体相似。除 了少数例外情况外如氨基糖昔 的用量,儿科用量一般不超过成人推荐用量 的最大量。如果用药量是根据儿童体重来计算的岁,那么当儿童体重超过一时,计算得出的用药量就会超过成人推荐用量的最大量,此时应当采用成人用量。耐药性本文旨在推荐那些疗效确切,活性谱最窄的抗菌药物。有确切疗效的替代性抗菌药物也在推荐之列。在采纳这些建议 时,各个卫生 系统必须考虑在医疗机构出现的特定耐药情况。在考虑进行预 防性应用抗菌药物时,必须将产生 的耐药性风险考虑进去。在对预防性用药 包括外科和非外科用药进行的大量研究 中,研究人员已尝试着去评估预防性应用抗菌药物对细菌耐药性产生 的影响。多数研究显示细菌耐药性均有增加,但另外一些研究并未出现耐药性 的情况。在那些显现出耐药性增加的大 多数研究里,大多涉及到了广谱抗生素的使用。因此,目前我们推荐的做法是,尽量在最短的持续用药时间里使用特效抗菌药物,从而降低耐药性 的产生。在美国,耐 甲氧苯青霉素葡萄球菌的发生率呈稳定增长。例如,年葡萄球菌中耐甲氧苯青霉素的菌株只占,年增加 到。而且,有文献报道,耐万古霉素肠球菌的 比率也已从年的迅 速增长至年的、与此同时,耐青霉素和氨基糖昔类药物的肠球菌的比率也以高水平增加。有报道称,万古霉素的广泛使用是耐万古霉素肠球菌感染和繁殖 的一个风险因素,也增加了耐万古霉素的金黄色酿脓葡萄球菌或表皮葡萄球菌出现的可能性。为此,美国医院感染控制咨询委员会制定了预 防和控制万古霉素耐药性的措施。即建议在有耐甲氧苯青霉素葡萄球菌或表皮葡萄球菌高感染率的医疗机构,在施行某些治疗前或植人假体材料或装置的主要外科手术如心脏和血管手术,全髓关节置换术时,可以预防性使用万古霉素以预防心内膜炎 的发生。但不鼓励将万古霉素作为手术预防用药的常规抗菌药物,除非病人对一内酞胺类抗生素有致命性过敏。费用目前,关于预防性抗感染药物使用的药物经济学研究还较为缺乏,或是不太充分。因此,本文采用 的是成本最小化方法。当抗感染药物之间的疗效等价且安全性相 同时,推荐的是那些花费最少平均批发价的药物,其它抗感染药物则会被作为替代药物。在推荐抗感染药物时,我们首要考虑的是其治疗效果,其次才是它的价格。然而,由于医疗机构之间的流通价格存在着差异,因此,必须根据各自的购置成本来决定如何选择应用抗感染药物。常见需预防用抗感染药物的非外科手术疾病感染性心内膜炎由于难以准确诊断,以及病例报告标准的变化,估计感染性心内膜炎 的发病率是困难的。然而,有学者估计发病率为每年每万人中有一例。尽管治疗技术先进,但感染性心内膜炎继续引起严重的并发症和死亡率。一项对名患者次心内膜炎发作病例的研究,表明患者普遍存在着各种并发症。这些并发症包括心脏、神经和肾脏的并发症,脓毒性并发症等,颅外全身动脉栓塞,脓毒性肺动脉栓塞,以及因外科治疗产生的并发症等。在一项随访巧年的队列研究 中,研究对象是名偏爱非静脉注射给药的患者,他们中存活年的为,存活年的为,存活年的为,存活巧年的为。预防原则预防感染性心内膜炎基于以下理论,即在 出现菌血症 时,体内存在恰 当、适量的抗感染药物,以至病原微生物不能以足够的数量定植到组织,引起心内膜炎。因此,关键是鉴别出易患感染性心内膜炎的患者群选择准确、有效的抗感染药物使用有效剂量。临床经验证明,风湿性心脏病、先天性心脏病和人工瓣膜等患者,以及施行口腔、呼吸道、胃肠道等手术或诊断治疗操作时,应使用适当的抗感染药物以防止感染性心内膜炎的发生。常见病原菌目前,从心内膜炎患者身上鉴别出最常见的致病微生物是草绿色链球菌,而且,已查明它是在口腔和呼吸道治疗后引起菌血症的元凶。已分离的草绿色链球菌包括格氏链球菌、血链球菌、轻型链球菌、口腔链球菌、毗邻链球菌、缺陷链球菌、突变链球菌、茸毛链球菌等。其它已查明的致病微生物包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,以及不太常见的革兰阴性菌和真菌。在接受心脏瓣膜手术的病人中,因葡萄球菌感染引发心内膜炎的病例相当多,而在接受高感染风险的 胃肠道和泌尿生殖道治疗的患者中,因肠球菌感染引发心内膜炎的病例最普遍。药学实践杂志以拓年第卷第期预防措施决定是否需要应用抗感染药物预防细菌性心内膜炎,主要依据于诊疗过程 的特点和病人患上心内膜炎的风险水平见表。在牙科治疗 中,建议应用抗感染药物进行预 防的有 拔牙、牙周病治疗包括手术、刮牙术、牙根扶正术、探通术,假牙取下保养、脱位牙 的植人和再植、牙髓根管手术、齿跟下埋植抗感染药物纤维或碎片、初次放置无支架牙套,韧带内局部麻醉注射,以及对牙齿清洁或植入时 可能发 生 出血的预 防等。在蛀牙修复牙洞充填、填补缺牙等手术或口腔修复 包括过程中,如果可能造成 出血,那么可以有选择的使用抗感染药物进行预防。表感染性心内膜炎预防用抗感染药物方案感染类型部位适用患者推荐用药方案替代用药方案证据力度细菌性心内膜炎口有 中度 或 高度在诊疗前口服阿莫西在诊疗前,口服克林霉素,头抱氨节,头抱腔、呼吸道或食道诊感染风险的 成林,或在诊疗前静注或羚氨节,阿奇霉素或者克拉红霉素疗过程人患者肌注氨节西林在诊疗前,口服红霉素丁二酸乙酷或硬脂酸乙唬红霉素,然后在初始给药后再口服一半初始剂量的药物在诊 疗 前,静注克 林 霉 素,或静注肌注头袍哩琳有 中度 或 高 度在诊疗前口服岁阿在诊 疗 前,口服克 林 霉 素岁,头抱 氨 节无感染 风 险 的 儿莫西林,或在诊疗前静留,头抱经氨节岁,阿奇霉素巧而,或童患者注或肌注岁氨节西林者克拉红霉素巧留在诊疗前,口服红霉素丁二酸乙醋或硬脂酸乙唬红霉素酬,然后,在初始给药后再口服在诊疗前,静注克林霉素盯,或静注肌注头抱哇琳留细菌性心内膜炎 胃有 中度 感 染风诊疗前口服阿莫西林,静注岁万古霉素,持续一,必须在诊疗开始肠 道或泌 尿生殖道险的成人患者或在诊疗 前静注或肌后的内完成注射对于内窥镜逆行胰胆管造影诊疗过程注氨节西林术检查,在检查前口服环丙沙星有高 度感染风诊疗前静注或肌注先静注岁万古霉素,持续一,另加静注或肌险的成人患者氨节 西林,另 加静注 或肌注注岁最大量庆大霉素,必须在诊疗岁最大量加庆开始后的内完成两次注射 对于 内窥镜逆行胰大霉素后再 静注 或肌注胆管造影术检查,在检查前一口服环氨节西林,或口服阿莫丙沙星西林有 中度 感 染 风诊 疗 前口服 阿莫西林静注岁万古霉素,持续一,必须在诊疗开始无险的儿童患者岁,或诊疗 前静后的内完成两次注射注或肌注氨节西林有高度感染 风诊疗前静注 或肌注静注岁万古霉素,持续一,加静注或肌注无险的儿童患者盯最大 量氨 节 西岁最大量庆大霉素,必须在诊疗开始林,另加静注或肌注岁后的内完成两次注射最大量庆大霉素后再静注 或肌注岁氨节西林,或口服岁阿莫西林对于那些需要接触呼吸道如扁桃体和增殖腺切除术、消化道、泌 尿生殖道的诊疗 过程,必须在诊疗前或诊疗 中进行预 防。例如,手术 中需要使用硬质支气管镜或可曲式支气管镜进行支气管窥镜检查包括 不包括活组织检查的有高度感染风险的患者。食管静脉曲张的硬化剂治疗、食管狭窄的食管扩张术患者。诊断胆道 阻塞、辅助胆道手术、使用内窥镜逆行胆管胰造影术、食管超声心动图和内窥镜检查包括不包括胃肠 道活组织检查的有高度感染风险的 患者。前列腺手术、膀胧镜检查和尿道扩张、经阴道子宫切除术和分娩的患者。此外,有些 相关的治疗过程如气管插管术,美国心脏病学会的指导方针认为它们导致菌血症的风险较低,所以不建议进行心内膜炎预防性用药。使用口服青霉素作为辅助预防药物的病人,通外,一、一常不能有效的对抗那些对青霉素、阿莫西林、氨节西林有耐药性的草绿色链球菌应该使用克林霉素、阿奇霉素、克拉红霉素进行预防。预防给药的方法 如下对有中度 或高度感 染风险的 患者施 行口腔、呼吸道和食管诊疗时,推荐的用药方案是在诊疗前口服阿莫西林。对于那些不能口服的患者,可以在诊疗开始后 的内,静注或肌注氨节西林钠。对于那些对青霉素过敏 的患者,可以在诊疗前口服盐酸克林霉素,或者口服头抱氨节或头抱经氨节,或者口服阿奇霉素或克拉红霉素。在诊疗前,口服乙唬红霉素或硬脂酸红霉素,然后,在初始给药后,再口服初始剂量一半的药物。对于那些既对青霉素过敏,又不能口服给药的患者,可以在开始诊疗前的内,静注磷酸克林霉素,或在诊疗的内静注肌注头抱哩琳钠。对有中度感染风险的患者施 行 胃肠道、泌尿生殖道诊疗 时,推荐的用药方案是在诊疗前口服阿莫西林,或者在诊疗开始后的内静注 肌注氨节西林钠。对于那些对氨节西林和阿莫西林过敏的患者,可以输注盐酸万古霉素,输注时间一,并 应在胃肠 道、泌 尿生殖道诊疗开始后 的内完成滴注。对某些施行逆行胆管胰造影术的患者,可接 受的替代方案是在诊疗前一内,口服氟喳诺酮类药物,如环丙沙星对有高度感染风险的患者施行胃肠道、泌尿生殖道诊疗时,推荐的用药方案是在诊疗过程前静注肌注氨节西林钠,另加在诊疗开始后的内静注肌注硫酸庆大霉素酬剂量不超过,后再静注肌注氨节西林,或者口服阿莫西林。对于那些 对氨节西林和阿莫西林过敏的患者,可以输注盐酸 万古霉素,输注时间一,并应在 胃肠道、泌尿生殖道诊疗开始后 的内完成滴注另加静注 肌 注庆大霉素岁剂量不超过,必须在诊疗开始后的内完成。当患者接受 内窥镜逆行胆管胰造影术时,可以在诊疗过 程前一,服氟哇诺酮类药物如环丙沙星,作为合适的替代方案相关信息高危人群动物实验数据和体外研究结果都支持这样的观点,感染性心内膜炎的发生与两个因素有关一是血小板和纤维蛋 白在病损或异常的心内膜表面沉积 二是细菌在这些部位定植。因此,所谓有高度感染风险的人群是指那些使用心脏瓣膜假体的患者 包括经自身移植和同种移植瓣膜的、曾患细菌性心内膜炎、复杂先天性心脏病如单心室症,大动脉转位,法乐四联症,以及手 术性体肺循环分流的患者所谓有 中度感染风险的人群是指那些患有先天性心脏畸形 的患者 包括动脉导管未闭症,先天性室 间隔缺损,原发 房间隔缺损,主动脉缩窄,二尖瓣下垂、后 天性瓣膜异常的如风湿性心脏病患者、肥厚性心肌病的患者,以及瓣膜逆流或小叶增厚二尖瓣脱垂包括逆流性二尖瓣私液瘤恶化的患者对于有风湿热病史者,预防感染性心内膜炎而使用抗感染药物需要作特殊考虑。风湿热与组溶血型链球菌感染有关,急性期控制后又可 由于新菌株感染而引起复发为控制上呼吸道细菌的感染和扩散,以对抗风湿热的后继性反复发作,需长期预防性使用抗感染药物。这类患者预防用药的疗程可达数年或更久,直至病情稳定为止或持续到终生疗效目前还没有人类进 行随机化或安慰剂对照的前瞻性临床试验,来评价在牙科或 内科诊疗过程前,对心 内膜炎开展药物预防的疗效。现有数据来 自病例对照 的回顾性研究。一项 研究表明,在 牙科治疗前,抗生素预防性用药能对的心脏损伤病人产生有效的保护与此相反,一项病例对照研究表 明,名在内科或牙科治疗后 患上心内膜炎的患者,仅有的心内膜炎患者是 能预防的。另一方面,美国的一项回顾性 分析发现存在明显失败的心内膜炎预防病例尽管上述结果对预防心内膜炎的抗感染用药方案有效性提出了质疑,但在解 释病例登记数据时必须十分小心,因为值得注意的是 只有的患者接受了符合美国心脏病学会指导方针的用药方案对于患有心脏损伤的有高度感染风险的病人,在可能产生菌血症的内科或牙科治疗前,使用抗感染药物预防心内膜炎的支持证据虽还不完全,但是,仍然提示预防心内膜炎的好处大于这些患者所面临的风险和成本。美国心脏病学会关于心内膜炎预防的指导原则中,建议选择的抗感染药物是针对最常产生感染性心内膜炎的微生物,以及特定医疗过程所产生的菌血症类型。同时,美国心脏病学 会也采用 了一些与心内膜炎治疗相关的文献,作为推荐依据,其 中包括心内膜炎 的动物实验结果和人心 内膜炎病例的回顾性分析虽然在数据上 无法获得支持,环丙沙星仍获得英闰肠胃病学会内窥镜检查委员会的一个工作组 的推荐,作为接受 内窥镜逆 行胆管胰造影术药学实践杂志年第卷第期行心内膜炎预防,取决于施行的诊疗过程 和患者可能患上心内膜炎的危险度。读者可参考成人的推荐剂量。等效的儿科初始剂量是口服阿莫西林岁口服盐酸克林霉素酬静注或肌注氨节青霉素钠岁静注磷酸克林霉素岁静注硫酸庆大霉素酬静注万古霉素酬。按体重计算的儿科用药的总量不得超过成人用药总量。本文未完,下期继续参考文献国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部文件抗菌药物临床应用指导原则【一戴 自英,刘裕昆,汪复主编实用抗 菌药物学第二 版上海上海科学技术出版社,许景峰主编抗感染药物临床使用原则北京 中国医药科技出版社,陈盛新,染智鹏,蒯丽萍,田甜编辑川飞一飞卫,治疗病人的预防性抗感染用药。对于这样的治疗过程,选择的抗感染药物应 直接作用于最有可能 在后 引起革兰阴性脓毒症的病原体,而 不是作用 于最常见 的因 胃肠道治疗引起心内膜炎 的肠球菌。该小组大多数成员都认为应选 择环丙沙星,或任意一种氟哇诺酮类药物,作为施行患者的合适替代药物。但是,小组中的少数成员认为,由于氟哇诺酮类药物宽泛 的耐药菌谱,一般应避免使用。随着对感染性心内膜炎进行预防性抗感染用药,微生物耐药性的产 生也 成 为令人担忧的 问题。一项无对照的前瞻性研究表明口服青霉素的名健康青年志愿者中,有名志愿者的口腔中产生耐药性链球菌,该发现 与心内膜炎 预 防性抗感染用药之间的相关性 尚不清楚,因为,耐药菌株数相对于口腔总链球菌数要低得多。需要指出的是目前还没有恰当的方法,来评价儿科患者心内膜炎抗感染预防性用药的疗效。儿科用量根据美国心脏病学会的指导原则,决定是否需要应用抗感染药物对儿科患者进非外科手术预防用抗感染药物的使用指南试题非外科手术预防用抗感染药物针对的是哪些病症多选病毒性上呼吸道感染百日咳剖宫手术感染风湿热外伤预防用抗感染药物 占整个抗感染药物用量的一一一一一预防可分为多选提前预防早期预防中期预防根除晚期预防中期预防指的是多选预防感染的发生预防感染 的复发预防潜伏病原菌的再次激活清除寄居的病原微生物阻止病原菌传染非外科手术预防感染用药的目标是多选防止在外科手术的治疗过程 中发生感染防止在非外科手术的治疗过程 中发生感染防止因接触病原微生物引起感染性疾病防止 围产期感染防止免疫缺陷患者的机会性感染原则上不能预防性使用抗感染药物的情况有多选病毒性疾病慢性支气管炎心力衰竭百日咳肿瘤预防性用药的类证据通常来 自多选专家意见大规模随机对照临床试验小规模随机对照临床试验队列研究偏向建议方案但存在意见冲突预防性用药的类证据通常来自多选大规模随机对照临床试验病例对照研究无对照研究偏向建议方案但存在意见冲突小规模随机对照临床试验当儿童体重超过哪个范围时应采用成人用量一一一一一