直肠阴道瘘诊治进展.pdf

中国实用外科杂志 2013年 8 月 第 33 卷 第 8 期文献综述文章编号：1005-2208（2013）08-0701-03直肠阴道瘘诊治进展钟邦华，董明中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】直肠阴道瘘；诊断；治疗Keywords rectovaginal fistula；diagnosis；treatment作者单位：中国医科大学附属第一医院普通外科 胃肠外科，辽宁沈阳110001通讯作者：董明，E-mail：直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）是指直肠前壁和阴道后壁之间由上皮组织构成的病理性通道。临床上病人可出现阴道排气、排便，炎症刺激引起全身症状及性功能障碍，从而导致病人出现严重的社会心理问题1。RVF不仅对病人来说是个灾难性的疾病，由于其治疗的复杂性，对外科及妇科医生来说也是个挑战2。目前对RVF缺乏统一规范的治疗标准，各家看法不一。本文对该病做一综述，以期对临床诊断和治疗有所帮助。1病因本病可由先天异常造成，但成人RVF多数是后天获得，常见原因包括创伤（产伤、手术、外伤及暴力行为）、感染、炎性肠病、肿瘤和放射性损伤等。长期以来均认为RVF 的发生与产科分娩关系密切。文献 4 报道 85%92%的 RVF由产伤引起，但目前认为分娩所致RVF已不常见4。任何破坏直肠阴道隔的手术均可能导致RVF，主要包括直肠及妇科手术，少见原因包括硬化剂内痔注射后、吻合器痔上黏膜环切术等。林国乐等5报道52例RVF病人中产伤引起者仅占 26.9%（14/52），而手术引起者占67.3%（35/52）。值得重视的是随着低位保肛手术及吻合器使用的推广，术前辅助放疗的联合应用，直肠癌术后并发RVF的病人有增多趋势，发生率为0.9%9.9%6，且使用双吻合器的病人较单吻合器的病人RVF的发生率高7。其原因可能为：（1）肿瘤位于直肠前壁，游离时损伤或因肿瘤浸润需切除部分阴道后壁；（2）解剖不清致吻合器闭合时包含部分阴道后壁或缝线穿透阴道黏膜；（3）术前辅助放疗会引起直肠壁水肿、阴道后壁的粘连等，增加了手术难度，影响直肠尤其是吻合部位组织的血运和组织修复；（4吻合口瘘导致盆腔脓肿，穿透阴道后壁。尽管放射治疗的设备和技术有了很大进步，但盆腔放疗后仍有约5%病人发生直肠和乙状结肠放射性损伤。RVF最常见于宫颈癌放疗病人，其发生与放疗剂量呈正相关，多数发生于放疗半年至2年内。邵冰峰等8报道了26例放射性RVF，皆为宫颈癌放疗引起。2诊断及分类2.1RVF的诊断通过病人的症状一般均能确诊RVF。RVF最常见的症状为经阴道排气或排少量粪样液体，可合并低热、阴部疼痛等。瘘口较大者，可从阴道排出成形便。病史可协助寻找病因，应重点询问分娩史、炎性肠病史、手术史、放疗史以及有无大便失禁。直肠指检应触摸瘘口情况以及评估肛门括约肌张力。必要时可用探针来辅助诊断。此外还可以尝试亚甲蓝及阴道注水实验来明确小的瘘口：直肠内灌入亚甲蓝，阴道内塞入棉纱条，1020 min后观察棉纱条上是否有染色；病人取截石位，温水灌注阴道，用直肠镜在直肠内通气，观察阴道侧有无气泡溢出。影像学检查包括经直肠超声、阴道造影、钡剂灌肠、CT、MRI 等。其中直肠超声最常用，瘘管在超声下显示为低回声或无回声，有学者认为注入过氧化氢能增强超声对复杂性瘘精确定位的能力9。Dwarkasing等10推荐应用直肠内MRI对RVF进行临床分型。对于放疗相关的RVF病人，可选择使用阴道镜加造影以明确可能发生的阴道-小肠、结肠瘘，必要时需活检以排除肿瘤复发。肛门直肠黏膜的健康情况可通过钡剂灌肠和结肠镜检查完成。而检查括约肌应成为RVF之必要步骤，术前行直肠内超声、直肠肛管压力测定及阴部神经电位检查，以明确是否合并括约肌功能障碍。2.2RVF的分类分类方法并不统一，在直肠的下1/3及阴道的下 1/2 为低位瘘。位于直肠中 1/3 和阴道后穹窿（6 cm以上）的瘘为高位瘘。目前较为公认的是根据瘘口在阴道内的位置、大小及病因，将RVF分为单纯型和复杂型。发生于阴道的中低位，直径2.5 cm，由创伤或感染因素引起的瘘称为单纯型；发生于阴道高位，直径2.5 cm，由炎性肠病、放疗或肿瘤引起的瘘及修补失败的RVF，称为复杂瘘。近年有部分学者认为，对那些瘘口比较小的、可首选腹腔镜下修补的高位瘘，也可以视其为单纯型11。3RVF的非手术治疗与转流性造口3.1非手术治疗包括局部护理（坐浴及局部冲洗）、脓肿引流、无渣饮食、口服广谱抗生素1014 d、肠外营养等。最近有使用英夫利西单抗（infliximab）治疗 Crohn 病引起的RVF以及运用生物蛋白胶或生物瘘管塞（Anal Fistula Plug）701中国实用外科杂志 2013 年8 月 第 33 卷 第 8 期来封堵单纯型RVF的成功报道12-14，但这些方法尚缺乏大样本临床实践。3.2转流性造口出现RVF后，许多医师首先考虑行转流性结肠造口，然后期待 RVF自愈。张连阳等15报道9例成功经验，但Kosugi等7研究表明，直肠癌术后RVF仅行转流性造口，自愈率只有42.9%（6/14），平均愈合时间达6个月；这部分自愈的病人，病因全部为吻合口瘘并发脓肿，而那些因阴道壁损伤的病人则无法从中受益。因此，转流性造口的应用尚有争议。目前认为对症状轻微的单纯型RVF，可先行非手术治疗并观察，不常规行转流性造口；症状严重的单纯型瘘则应手术修补；而对于局部情况差，等待手术时间长的病人、复杂型瘘尤其是放疗后RVF病人、晚期肿瘤术后发生RVF病人则应行转流性肠造口术，为手术修补创造良好的条件。虽然转流性造口对RVF的治疗有积极意义，但不可盲目认为造口后RVF均可自愈。有的病例一旦造口闭合后，RVF复发，外科医师将面对更加复杂的再次修补问题。4手术治疗虽然有学者报道RVF经保守治疗自愈16，但大多数学者均认为手术修补是 RVF 惟一的治愈手段。一旦发现RVF，即应根据病因、部位及大小、肛门括约肌功能状况、有无局部手术史、病人的整体情况以及外科医师的技术和判断选择不同术式5.17，从而获得较高的生存质量。4.1手术时机由于瘘的急性期局部充血、水肿等，应待感染控制，充血、水肿完全消退，上皮覆盖、瘘管成熟、瘢痕软化后（一般36个月）才可行局部修补手术。修补失败者可于3个月后再次修补。同时因直肠内有大量细菌滋生，手术前应该进行良好的肠道准备，充分清洗肠道，手术时再严格消毒直肠和阴道，使手术野获得良好的愈合环境，这对手术的成功至关重要。4.2手术关键点修补RVF的关键在于直肠前壁的重建，恢复直肠及肛管部位的高压力区。应充分游离瘘口旁组织、仔细辨认周围组织层次，完整切除瘘管及周围瘢痕，谨慎止血后分层行无张力缝合，并保持组织间充足的血供。如果无法保证充足血供，则应在阴道与直肠间填充血运丰富的组织以确保缝合部位的愈合。4.3手术术式4.3.1瘘管切开缝合术经会阴直肠瘘管切开术的要点是将 RVF 转变为IV度会阴裂伤，之后再逐层缝合。单纯的瘘管切开术因切开会阴体及肛门括约肌常导致大便失禁，目前已经很少使用。4.3.2单纯瘘管切除、分层修补术该术式有经腹、阴道、会阴及经肛4种入路。显露瘘管后，切开直肠阴道间连接处黏膜或切除瘘管，适当游离瘘管周围直肠阴道隔后分别缝合直肠前壁及阴道后壁。其中经腹入路适用于高位瘘，而其余3种途径适用于中低位瘘。经肛途径优点在于不损伤肛门括约肌。经阴道途径显露优于经肛途径，不需分离括约肌，可同时行括约肌成形术，多数不需要术前或同时行回肠末端或结肠造口，无会阴切口，愈合快，不导致会阴及肛管畸形，并发症发生率低。但经阴道及经肛修补均没有充分游离及仅在原位修补，局部组织张力大且血运差，故复发率高。Lescher报道术后复发率高达84%，Given报道为30%，且经阴道修补术后可能存在性交困难。因此，文献 18 报道经会阴途径修补6例RVF效果良好，同时认为如合并括约肌损伤还可对括约肌进行重建，未合并肛门括约肌损伤者，经会阴入路可拉拢缝合肛提肌分隔直肠前壁和阴道后壁，降低复发风险。4.3.3直肠推进瓣修补技术该术式由Noble于1902年提出，要点在瘘管周围分离出一个包括直肠黏膜层、黏膜肌层和部分内括约肌的推进瓣，切除部分瘘管后，将推进瓣覆盖缝合，使直肠壁恢复连续性；阴道内的瘘管则敞开引流。该术式可分为经会阴和经肛两种入路：经会阴切口暴露较好，可同时行括约肌成形；经肛入路的优点则在于无会阴部切口，疼痛少，愈合好，不损伤括约肌，术后不影响排便功能，避免术后锁眼畸形及保护性转流性肠造口，是单纯性中低位RVF的首选方法，即使首次失败后仍能再次应用。马冲等19及邵万金等20分别报道运用该术式治疗12例及11例RVF，效果满意。4.3.4经肛门括约肌途径修补也称Mason手术，主要用于低位RVF，尤其是合并括约肌损伤者。术中将瘘管至会阴体间的直肠肛管阴道隔切开，分层缝合直肠肛管、肛门括约肌和阴道黏膜等。手术时应注意阴道可容二指，肛门通过一指，且有括约肌收缩感。国内邱辉忠21率先运用该术式并报道4例成功经验，该术式严重术后并发症为直肠皮肤瘘及肛门失禁，其发生率分别为3.8%和18.0%。对于无括约肌损伤的病人需切断括约肌，亦是Mason手术的不足之处。4.3.5组织瓣转移修补技术指通过引入血供良好的组织到瘘道区，并分隔两侧瘘口缝合处。目的是加强直肠阴道间隙，促进愈合。适用于复杂型瘘。对于中低位瘘，常用的组织瓣有球海绵体肌、肛提肌、阴股沟瓣、臀肌皮瓣、单或双侧股薄肌皮瓣等。高位瘘通常在经腹修补术后填充大网膜或折叠下翻的腹直肌等。以上方法均有文献报道，球海绵体肌修补者报道最多。但Zimmerman等22的研究表明：是否植入组织瓣对于经肛移动瓣修补术后RVF复发率等并没有影响。4.3.6经腹手术及腹腔镜手术适用于高位RVF，术式包括经腹肛拖出式直肠切除术（Maunsell-Weir术式）、Parks结肠-肛管直肠肌袖内吻合术等，使阴道壁与直肠完全被隔开，彻底消除了窦道形成的最主要因素，一期手术成功率高，病人易接受。主要用于复杂或复发的RVF。但手术较复杂，需要有低位直肠切除吻合的手术经验，Parks手术缺点是残存的直肠肌袖病变可能会继续加重并发展至狭窄。目前有文献 23 报道腹腔镜修复RVF病例，但该术式手术适应证相对严格，对病人瘘口大小、位置、原因及括约702中国实用外科杂志 2013年 8 月 第 33 卷 第 8 期肌功能、腹腔条件和整体的健康状况等均有限制，同时需操作者具备很高的腹腔镜操作技巧。近年来，RVF尤其是医源性RVF的预防和治疗已引起广大相关学科临床医师的重视。提高手术技巧，避免医源性损伤是减少RVF的重要途径。提倡个体化治疗，根据病因学、解剖和生理学基础选择不同术式，并注重手术围手术期的处理对于提高RVF修补成功率有重要意义。手术后复发问题一直是治疗的难点，薛利军等17通过39例RVF手术治疗经验，认为对复发性直肠阴道瘘采用带血管蒂的全层肠片以及直肠推进瓣技术可明显提高手术成功率。如何针对不同病人选择个体化治疗还须进一步研究。参 考 文 献1 尹太.直肠阴道瘘手术预后及对病人生活质量的影响 J.中国康复理论与实践,2004,10(6):372-3732 Rivadeneira DE,Ruffo B,Amrani S,et al.Rectovaginal Fistulas:current surgical management J.Clin Colon Rectal Surg,2007,20(2):96-101.3 David M Gershenson,Alan H DeCherney,Stephen L Curry.Op-erative Gynecology M.北京:人民卫生出版社,2002:429.4 Brown HW,Wang L,Bunker CH,et al.Lower reproductive tractfistula repairs in inpatient US women,1979-2006 J.Int Urogy-necol J,2012,23(4):403-410.5 林国乐,邱辉忠,蒙家兴,等.医源性直肠阴道瘘的成因分析和治疗方法探讨 J.中国普通外科杂志,2006,15(9):686-688.6 涂小煌,王烈,宋京翔,等.三吻合器在超低位直肠癌直肠切除与吻合中的应用 J.中国综合临床,2005,21(3):251-254.7 Kosugi C,Saito N,Kimata Y,et al.Rectovaginal fistulas after rec-tal cancer surgery:incidence and operative repair by gluteal-foldflap repair J Surgery,2005,137(3):329-336.8 邵冰峰,蒋松琪,张素青,等.放射性肠瘘的诊断及外科治疗J.中国实用外科杂志,2005,25(5):282-283.9 Sudol-Szopinska I,Jakubowski W,Szczepkowski M,et al.Use-fulness of hydrogen peroxide enhancement in diagnosis of analand ano-vaginal fistulas J.Euro Radiol,2003,13(5):1080-1084.10 Dwarkasing S,Hussain SM,Hop WC,et al.Anovaginal fistulas:evaluation with endoanal MR imagingJ.Radiology,2004,231(1):123-128.11 Kumaran SS,Palanivelu C,Kavalakat AJ,et al.Laparoscopic re-pair of high rectovaginal fistula:is it technically feasible?J.BMC Surg,2005,5(1):20.12 Sands BE,Blank MA,Patel K,et al.Long-term treatment ofrectovaginal fistulas in Crohns disease:Response to infliximabin the ACCENT II StudyJ.Clin Gastroenterol and Hepatol,2004,2(10):912-920.13 Gonsalves S,Sagar P,Lengyel J,et al.Assessment of the effica-cy of the rectovaginal button fistula plug for the treatment of ile-al pouch-vaginal and rectovaginal fistulas J.Dis Colon Rec-tum,2009,52(11):1877-188114 Garcia S,Dissanaike S.Case report:Treatment of rectovaginalfistula with BioglueJ.Int J Surg Case Rep,2012,3(7):327-329.15 张连阳,姚元章,王 韬,等.直肠癌术后直肠阴道瘘的治疗策略 J.重庆医学,2009,38(5):532-535.16 王烈,涂小煌,宋京翔,等.直肠癌全直肠系膜切除术后直肠阴道瘘原因与防治 J.福建医药杂志,2007,29(1):9-1117 薛利军,尹 路,林谋斌,等.手术治疗直肠阴道瘘39例分析 J.中国实用外科杂志,2008,28(6):474-47718 黄影蓓,许碧秋,邱敏玲.经会阴体屡管切除治疗产伤后复发性直肠阴道屡6例分析 J.吉林医学,2006,7(27):809-810.19 马冲,王刚.直肠移动瓣技术在中低位直肠阴道瘘中的应用J.中国实验诊断学,2008,12(1):112-113.20 邵万金,孙桂东,陈邑歧,等.推移瓣修补治疗直肠阴道瘘的初步经验 J.中华胃肠外科杂志,2007,10(4):393-394.21 邱辉忠.经切开肛门括约肌的直肠阴道瘘修补术(附4例报告)J.中国实用外科杂志,1998,18(5):298.22 Zmimerman DD,Gosselink MP,Briel JW,et al.The outcome oftransanal advancement flap repair of rectovaginal fistulas is notimproved by an additional labial fat flap transposition J.TechColoproctol,2002,6(1):37-42.23 Palanivelu C,Rangarajan M,Sethikumar R,et al.Laparoscopicmanagement of iatrogenic high rectovaginal fistulas(Type VI)J.Singapore Med J,2007,48(3):96-98.（2013-04-20收稿2013-06-10修回）“2013年国际肝胆胰外科高峰论坛”会议通知由浙江大学医学院附属第二医院主办，中华外科杂志、中国实用外科杂志、中华消化外科杂志、中华医学杂志、中华医学杂志（英文版）编辑部协办的“2013年国际肝胆胰外科高峰论坛”将于2013-11-810在杭州市召开。本次论坛将邀请多位国内外著名外科专家、学者出席。会议将就肝胆胰外科当今的基础与临床热点、难点和焦点问题进行研讨。欢迎广大外科同道积极投稿和参会。征文要求800字以内摘要。摘要为中英文均可，请按照目的、方法、结果和结论的格式撰写。请将征文电子版按WORD 格式排版，并发送至大会信箱。所有投稿论文摘要将以电子展板的形式滚动交流展示。征文截止日期为2013-10-20。与会代表均可获国家级继续教育学分 10 分。会议联系人：李江涛（电话 [phone]），白雪莉（电话[phone]）。会议征文及会务邮箱：。703