儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订) [兼容模式].pdf

吴 俊 超2015.7中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组中华儿科杂志编辑委员会随州市妇幼保健院随州市儿童医院22015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院32015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院42015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院52015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院62015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院72015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院82015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院92015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院102015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院112015/7/30教学目的和要求掌握儿童慢性咳嗽的病因熟悉儿童慢性咳嗽的诊断流程了解儿童慢性咳嗽的治疗药物2015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院12提纲一、前言二、咳嗽的分类三、儿童慢性咳嗽的定义四、儿童慢性咳嗽的病因五、诊断及鉴别诊断流程六、儿童慢性咳嗽的治疗七、小结2015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院13一、前言中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)儿童慢性咳嗽评估指南ACCP循证临床实践指南本指南论述的慢性咳嗽侧重点依然在非特异性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院142015/7/30二、咳嗽的分类按病程分类：急性咳嗽成人：3周儿童：2周迁延性咳嗽成人：3-8周儿童：2-4周慢性咳嗽成人：8周儿童：4周按病因分：感染性咳嗽/非感染性咳嗽按有痰无痰分：有痰咳嗽（湿咳）/无痰咳嗽（干咳）随州市妇幼保健院随州市儿童医院152015/7/30三、儿童慢性咳嗽的定义咳嗽为主要或唯一的临床表现病程4周、胸部X线片未见明显异常者随州市妇幼保健院随州市儿童医院162015/7/30四、儿童慢性咳嗽的病因年龄特征引起儿童慢性咳嗽的常见病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因随州市妇幼保健院随州市儿童医院172015/7/30（一）年龄特征婴幼儿期、学龄前期婴幼儿期、学龄前期(3-6周岁周岁)咳嗽变异性哮、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等咳嗽变异性哮、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期(6-青春期)咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等随州市妇幼保健院随州市儿童医院182015/7/30（二）儿童慢性咳嗽常见病因咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症（UACS）（呼吸道）感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽（PC）其他原因：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）、过敏性（变应性）咳嗽（AC）、药物诱发性咳嗽（DC）、耳源性咳嗽（EC）多病因的慢性咳嗽病因前3位：CVA、UACS、PIC随州市妇幼保健院随州市儿童医院192015/7/301.CVA临床特征和诊断线索：临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，通常为干咳，常夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效（2）支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应（4）有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检测阳性可协助诊断（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院202015/7/302.UACSUACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可以引起慢性咳嗽2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（PNDs）随州市妇幼保健院随州市儿童医院212015/7/30UACS的临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着随州市妇幼保健院随州市儿童医院222015/7/30UACS的临床特征和诊断线索：（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周（4）鼻咽喉镜检查、头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断随州市妇幼保健院随州市儿童医院232015/7/303.PICPIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者随州市妇幼保健院随州市儿童医院242015/7/30PIC的临床特征和诊断线索：（1）近期有明确的呼吸道感染病史（2）咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰（3）胸片检查无异常或显示双肺纹理增多（4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断（6）排外其他原因的慢性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院252015/7/304.GERC国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%其诊断金标准为：24小时食管下端PH值监测。但完成该操作有一定难度和（或）家长不同意进行此项侵入性操作，再加上医疗条件限制，认为GERC在我国少见值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返流随州市妇幼保健院随州市儿童医院262015/7/30GERC临床特征和诊断线索：（1）阵发性咳嗽最好发于夜间（2）咳嗽可在进食后加剧（3）24小时食管下端PH值监测呈阳性（4）排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院272015/7/305.PC临床特征和诊断线索：（1）年长儿多见（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调咳嗽（3）常伴焦虑症状，但无器质性疾病（4）排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院282015/7/306.其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB过敏性咳嗽/AC药物诱发性咳嗽/DC耳源性咳嗽/EC随州市妇幼保健院随州市儿童医院292015/7/30（1）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB临床特征与诊断线索：临床特征与诊断线索：刺激性咳嗽持续4周胸片正常肺通气功能正常，且无气道高反应性痰液中嗜酸性细胞相对百分数3%支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院302015/7/30（2）过敏性咳嗽/AC临床上某些慢性咳嗽患儿具有特应性体质抗组胺药、糖皮质激素治疗有效但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎等，这类咳嗽称为AC随州市妇幼保健院随州市儿童医院312015/7/30AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续4周，呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激发试验阴性咳嗽感受器敏感性增高有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院322015/7/30（3）药物诱发性咳嗽/DC不常见血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依那普利等、受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3-7d咳嗽明显减轻甚至消失随州市妇幼保健院随州市儿童医院332015/7/30（4）耳源性咳嗽/EC耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因人群2%-4%有迷走神经耳支中耳病变时，迷走神经刺激引起慢性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院342015/7/30(三)需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病主要是1岁以内的婴幼儿先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气道喉-气管-支气管软化和（或）狭窄支气管-肺囊肿原发性纤毛运动障碍胎源性纵隔肿瘤随州市妇幼保健院随州市儿童医院352015/7/302.异物吸入有70的气道异物吸入患者表现为咳嗽儿童尤其是l3岁儿童慢性咳嗽的重要原因，尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史通常为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”随州市妇幼保健院随州市儿童医院362015/7/303特定病原体引起的呼吸道感染多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平不足以有效保护者随州市妇幼保健院随州市儿童医院372015/7/304迁延性细菌性支气管炎(protractpersistent bacterial bronchitis，PBB）是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注曾称为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(如气道软化)等密切相关随州市妇幼保健院随州市儿童医院382015/7/30PBB临床特征和诊断线索：湿性咳嗽持续4周CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转支气管肺泡灌洗液检查中性粒升高和（或）细菌培养阳性排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院392015/7/30五、诊断及鉴别诊断流程（一）诊断方法（一）诊断方法1病史询问1病史询问年龄咳嗽持续时间咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性、阵发性、干咳、有痰、夜间或运动后加重等)打鼾异物或可疑异物吸入史服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂喘息史过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)随州市妇幼保健院随州市儿童医院402015/7/302体格检查注意评估患儿生长发育情况咽后壁滤泡增生腭扁桃体和(或)增殖体肥大肿大分泌物黏附呼吸频率胸廓畸形发绀杵状指尤其要注意检查肺部及心脏随州市妇幼保健院随州市儿童医院412015/7/303辅助检查（9项）(1)影像学检查头颈部侧位X线片了解增殖体增大鼻窦部CT片了解鼻窦炎常规作胸部X线检查，依据胸部X线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查胸部CT检查随州市妇幼保健院随州市儿童医院422015/7/30(2)肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断(4)支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断随州市妇幼保健院随州市儿童医院432015/7/30(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值(7)24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行此项检查(8)呼出气NO(eNO)测定：eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法(9)咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验随州市妇幼保健院随州市儿童医院442015/7/30 应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因 诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病 应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示 应注意各病因引起咳嗽在24h内的好发时相 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗（二）诊断与鉴别诊断流程随州市妇幼保健院随州市儿童医院452015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院462015/7/30 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗 病因不明者，可进行经验性对症治疗 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 美国胸科医师协会ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在慢性咳嗽诊治过程中，患儿父母的期望应该得到关注与重视 强调治疗后随访和再评估的重要性即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素六、儿童慢性咳嗽的治疗六、儿童慢性咳嗽的治疗随州市妇幼保健院随州市儿童医院472015/7/30（一）CVA治疗可予以口服2受体激动剂如丙卡特罗（美普清）、沙丁胺醇（舒喘灵）作诊断性治疗1-2周可使用透皮吸收型2受体激动剂妥洛特罗（喘舒），咳嗽症状缓解者则有助于诊断一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素、M受体阻断剂复方异丙托溴铵（可必特）、磷酸二酯酶抑制双羟丙茶碱（喘定）或/和口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁），疗程至少8周随州市妇幼保健院随州市儿童医院482015/7/30（二）UACS治疗据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同方案1.过敏性（变应性）鼻炎：抗组胺西替利嗪、氯雷他定（开瑞坦）、鼻喷糖皮质激素治疗，或者联合鼻粘膜减充血剂（羟甲唑啉和赛洛唑啉）、白三烯受体拮抗剂治疗2.鼻窦炎：给予抗菌药物治疗，可选择阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸钾、阿奇霉素等口服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗3.增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻-中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗随州市妇幼保健院随州市儿童医院492015/7/30（三）PIC治疗PIC通常具有自限性症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁）或吸入糖皮质激素等治疗随州市妇幼保健院随州市儿童医院502015/7/30（四）GERC治疗主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促进胃动力药多潘立酮年长儿可使用质子泵抑制剂改变体位取半卧位或俯仰前倾30度，改变食物性状，少量多餐随州市妇幼保健院随州市儿童医院512015/7/30（五）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB治疗支气管舒张剂治疗无效，吸入或口服糖皮质激素治疗有效（六）过敏性咳嗽/AC治疗主张使用抗组胺药物西替利嗪、氯雷他定(开瑞坦)、色甘酸钠和糖皮质激素治疗（七）药物诱发的咳嗽/DC治疗最好的治疗方法是停药观察随州市妇幼保健院随州市儿童医院522015/7/30（八）心因性咳嗽：可给予心理疗法（九）迁延性细菌性支气管炎/PBB治疗抗菌药物可优先选择阿莫西林-克拉维酸钾2代以上头孢阿奇霉素口服通常疗程要2-4周随州市妇幼保健院随州市儿童医院532015/7/30七、小结儿童慢性咳嗽患儿痛苦，家长烦心。病因复杂，诊断困难。治疗方法和手段不断进步，效果突出。医生的智慧和经验、研究最新成果的运用、患儿及家长的信心坚持是治疗成功的关键。随州市妇幼保健院随州市儿童医院542015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院552015/7/30