胃切除术后Roux-en-Y滞留综合征.pdf

世界华人消化杂志990 6 2 2世界华人消化杂志 W O RLD CH INESE JO U RNA L O F D IG EST O LO G Y 1999年 第7 卷第6 期 Vo l.7 No.6 1999胃切除术后Ro u x-e n-Y滞留综合征王庆宝施宝民主题词胃切除术；综合征；Ro u x-e n-y 吻合术；胃排空；手术后并发症 中国图书馆分类号R6 56.6Su b j e c t h e a d i n g s g a s t r e c t o m y;s y n d r o m;Ro u x-e n-Y a n a s t o m o s e s;g a s t r i c e m p t y i n g;p o s t o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s近年来，随着临床经验的不断积累，学者们发现Ro u x-Y吻合术后，相当一部分患者出现饭后上腹饱胀、腹痛、恶心、呕吐，重者发生营养不良，胃粪石形成等.这组症状称为胃切除术后Ro u x-Y滞留综合征(Ro u x-Y s t a s i s s y n d r o m e a f t e r g a s t r e c t o m y,RSS)1，2.在M a y o 医院2 0 2 例Ro u x-Y吻合术后患者中发生率为30%3，4.v a n d e r e t a l5报道37 例中有2 6 例发生上述症状(7 0%)，国外资料报道大部分在10%50%之间2-6，这一高的发病率已引起广泛的关注.本文综述近年来在其病理机制、诊断和治疗方面的研究进展.1病理机制 目前仍未彻底明了，认为主要与迷走神经切断，上升肠襻的长度、进食类型、进食后消化道动力复合波的期改变及肠道电位学改变有关.1.1迷走神经切断St e p h e n B Vo g e l 首先提出迷走神经切除术后减低了胃的张力，使其蠕动减慢，引起排空延迟，加速症状出现.他在动物试验中发现产生Ro u x-y s t a s i s (RS)者只存在于迷走神经切除术后的动物中7.但这并不能完全解释RS，因为全胃切除后食管空肠Ro u x-Y吻合者也出现这种RS8.但最近提出RS与迷走神经切除后胃排空延迟无关9，10.他们综合分析了临床资料，发现行Ro u x-Y吻合后绝大多数患者中(7 0%)都有上升肠襻的滞留，滞留严重者方有临床症状，而胃排空延迟与滞留无相关性5，目前看来，上升肠襻的滞留与迷走神经切断后残留胃排空延迟关系不大.但又不能完全解释切除残胃后症状却能得到改善.1.2 上升肠襻的长度如果上升肠襻过长，则易发生扭曲粘连，其排空受到影响，导致滞留产生，该长度要求抗反流和排空通畅.目前基本统一于35c m 40 c m11.1.3食物因素Br i t t o n e t a l1先用锝99核素检查表明，人或动物在进流质饮食后，残胃排空基本正常，而进固体食物时其排空时间为16 0 m i n.因而认为胃排空固体食物延迟是引起RS的因素之一.v a n d e r e t a l5则通过测定压力变化曲线表明上升肠襻及胃排空食物，亦与食物形态有关.有些患者症状较轻，可能与长时间进流质饮食有关.1.4与消化道内动力复合波期改变有关(i n t e r d i g e s t i o n m o t o r g y b e c o m p l e x p h a s e )f i l e:/E|/q k/h r x h z z/h r x h 99/h r x h 990 6/990 6 2 2.h t m（第 14 页）2 0 10-3-2 2 2 3:36:11万方数据世界华人消化杂志990 6 2 2Ro u x-Y吻合后上升肠襻内消化道动力复合波期的发生比正常空肠要频繁8.期动力波是在禁食期间反复出现的，有规律、剧烈的平滑肌收缩产生的，这时蠕动的主要意义是：消除肠道内消化完的食物残渣，推进肠内容物.在上升肠襻中发生的期蠕动，不再规律出现，而且不再象原位那样向远端传播12.这种异常状态导致上升肠襻不能彻底推进肠内容物，而且迷走神经切除后失去了神经支配，导致收缩力减弱，引起滞留的发生.1.5肠道起步电位的改变正常状态下，肠道平滑肌细胞达到起步电位时，平滑肌细胞去极化，引起平滑肌收缩，发生蠕动.起步电位源于十二指肠，传播至空、回肠13.空肠切断后其远端上提为上升肠襻，阻断了起步电位的正常传播引起起步电位频率变慢8，K a r l s t r o m e t a l14发现在上升肠襻内有异位起步电位(e c t o p i c p a c e m a k e r s p o t e n t i a l s)，方向朝向头端，从而导致逆蠕动发生.如阻断该电位，加速流质饮食排空.M a t h i a s e t a l6 在患者体内测定上升肠襻的肌电图，也发现了类似的情况，Va n-d e r e t a l5则发现无论患者有无症状，上升肠襻内均有异位电位产生及基本电节律的改变.不过有症状者变化更大，更频繁，并且认为是引起RS的主要原因.M a t h i a s e t a l6 认为是Ro u x 肠襻运动紊乱形成所谓功能性梗阻区影响残胃排空，而导致RSS.W o o d w a r d e t a l15在动物实验中给Ro u x 肠襻安放电起搏装置，通过改变起搏频率速度，发现残胃排空受明显影响.H e i m b u c h e r e t a l16 和Ba s s o t t i e t a l17 对全胃切除Ro u x-Y重建组患者近段空肠研究结果表明，肠襻运动紊乱是普遍存在的现象.一般认为发生RS至少有两处运动性失调胃空肠吻合处.部分胃切除后，并没有切掉或未完全切掉胃的起步点(一般位于胃大弯的中上部).而空肠又有自己的起步电位的起博点，两处起步点存在频率和幅度上的差异，导致起步电位不协调，蠕动不协同，则引起排空延迟.这就可以解释为什么近全胃切除后可以解除RS症状.但食管下段仍有自己的蠕动波，它与空肠蠕动的不一致性导致全胃切除后食管空肠Ro u x-Y吻合后仍有RS的发生.近侧空肠襻与上升肠襻的端侧吻合处.近侧肠襻的起步电位及蠕动受控于十二指肠的起步电位，而上升肠襻的电位及蠕动则源于其内的异位起步电位，而且受食管、胃起步电位的影响，使二者之间存在着差异，引起远端空肠接受电位刺激不协调，表现在近侧、上升两肠襻争夺远端通道，引起远端空肠排空障碍，导致两侧肠襻瘀积产生.两吻合口处的起步电位的不协调性，可能是导致上升肠襻滞留的主要原因.当然，如果证实这一点，尚需临床及基础研究的资料.2 诊断 Ro u x-Y胃空肠吻合术后的患者，如出现上腹饱胀、疼痛、食物性呕吐等，即应考虑RSS，但首先应排除术后机械性梗阻因素，结合G I、同位素闪烁照象、内镜等即可诊断.其中闪烁照象是最好的方法.尽管研究观察排空非常有用，但治疗应取决于患者症状的轻重8.3讨论 目前，RSS治疗尚缺乏有效的方法，一般重者需再次手术.手术包括近全胃切除；缩短上升肠襻长度8，近全胃切除指保留残胃容积50 m L7 5m L，然后再行胃空肠端侧吻合.在一组18 例患者中，近全胃切除后15例患者体重增加，症状改善12.但这种方法亦不能完全满意.但是如果RS长期存在，将导致不良后果.一旦Ro u x-Y吻合建立，目前还未找到能够纠正其动力改变的方法，也无有效的药物.彻底解决RSS，尚f i l e:/E|/q k/h r x h z z/h r x h 99/h r x h 990 6/990 6 2 2.h t m（第 2 4 页）2 0 10-3-2 2 2 3:36:11万方数据世界华人消化杂志990 6 2 2需进一步研究其发病机制，找出关键因素，针对主要原因进行再手术或药物治疗，方能取得确切的疗效.通讯作者王庆宝作者单位:王庆宝泰山医学院附属医院山东省泰安市2 7 10 0 0 施宝民同济医科大学附属同济医院湖北省武汉市430 0 0 04参考文献1Br i t t o n JP,Jo h n s t o n D,W a r d D C,A x o n A T,Ba r k e r M C.G a s t r i c e m p t y i n g a n d c l i n i c a l o u t c o m e a f t e r Ro u x-e n-Y d i v e r s i o n.Br J Su r g,198 7;7 4:90 0-90 4 2 H e r r i n g t o n JL Jr,Sc o t t H W Jr,Sa w y e r s JL.Ex p e r i e n c e w i t h v a g o t o m y a n d a n t r e c t o m y a n d Ro u x-Y g a s t r o j e j u n o s t o m y i n s u r g i c a l t r e a t m e n t o f d u o d e n a l g a s t r i c a n d s t o m a l u l c e r s.An n Su r g,198 4;199:590-597 3 G u s t a v s s o n S,Il s t r u p D M,M o r r i s o n P,K e l l y K A.Ro u x-Y s t a s i s s y n d r o m e a f t e r g a s t r e c t o m y.Am J Su r g,198 8;155:490-494 4 M i e d e m a BW,K e l l y K A.T h e Ro u x o p e r a t i o n f o r p o s t g a s t r e c t o m y s y n d r o m e s.Am J Su r g,1991;16 1:2 56-2 6 1 5 v a n d e r M i j l e H C,K l e i b e u k e r JH,Li m b u r g A J,Bl e i c h r o d t RP,Be e k h u i s H,v a n Sc h i l f g a a r d e R.M a n o m e t r i c a n d s c i n t i g r a p h i c s t u d i e s o f t h e r e l a t i o n b e t w e e n m o t i l i t y d i s t u r b a n c e s i n t h e Ro u x l i m b a n d t h e Ro u x-e n-Y s y n d r o m e.Am J Su r g,1993;16 6:11-17 6 M a t h i a s JR,Fe r n a n d e z A,Sn i n s k y CA,Cl e n c h M H,D a v i s RH.Na u s e a,v o m i t i n g,a n d a b d o m i n a l p a i n a f t e r Ro u x-e n-Y a n a s t o m o s i s:m o t i l i t y o f t h e j e j u n a l l i m b.Ga s t r o e n t e r o l o g y,198 5;8 8:10 1-10 7 7 Vo g e l SB,Va i r D B,W o o d w a r d ER.A l t e r n a t i o n s i n g a s t r o i n t e s t i n a l e m p t y i n g o f 99m-t e c h n e t i u m-l a b e l e d s o l i d s f o l l o w i n g s e q u e n t i a l a n t r e c t o m y,t r u n c a l v a g o t o m y a n d Ro u x-Y g a s t r o e n t e r o s t o m y.An n Su r g,198 3;198:50 6-50 9 8 Ea g o n JC,M i e d e m a BW,K e l l y K A.Po s t g a s t r e c t o m y s y n d r o m e s.Su r g Cl i n No r t h Am,1992;7 2:445-46 5 9 Pe r i n o LE,A d c o c k K A,G o f f JS.G a s t r o i n t e s t i n a l s y m p t o m s,m o t i l i t y,a n d t r a n s i t a f t e r t h e Ro u x-e n-Y o p e r a t i o n.Am J Ga s t r o e n t e r o l,198 8;8 3:38 0-38 5 10 Va n t r a p p e n G,Co r e m a n s G,Ja n s s e n s J,M a n t i d e s A,Va n d e n Bo r r e F.I n v e r s i o n o f t h e s l o w-w a v e f r e q u e n c y g r a d i e n t i n s y m p t o m a t i c p a t i e n t w i t h Ro u x-e n-Y a n a s t o m o s e s.Ga s t r o e n t e r o l o g y,1991;10 1:12 8 2-12 8 8 11 H i n d e r RA,Es s e r J,D e M e e s t e r T R.M a n a g e m e n t o f g a s t r i c e m p t y i n g d i s o r d e r s f o l l o w i n g t h e Ro u x-e n-Y p r o c e d u r e.Su r g e r y,198 8;10 4:7 6 5-7 7 2 12 H e r m o n-T a y l o r J,Co d e CF.Lo c a l i z a t i o n o f t h e d u o d e n a l p a c e m a k e r a n d i t s r o l e i n t h e o r g a n i z a t i o n o f d u o d e n a l m y o e l e c t r i c a c t i v i t y.Gu t,197 1;12:40-47 13 Fi c h A,Ne r i M,Ca m i l l e r i M,K e l l y K A,Ph i l l i p s SF.St a s i s s y n d r o m e s f o l l o w i n g g a s t r i c s u r g e r y:c l i n i c a l a n d m o t i l i t y f e a t u r e s o f 6 0 s y m p t o m a t i c p a t i e n t s.J Cl i n Ga s t r o e n t e r ol,1990;12:50 5-512 f i l e:/E|/q k/h r x h z z/h r x h 99/h r x h 990 6/990 6 2 2.h t m（第 34 页）2 0 10-3-2 2 2 3:36:11万方数据世界华人消化杂志990 6 2 214 K a r l s t r o m LH,So p e r NJ,K e l l y K A,Ph i l l i p s SF.Ec t o p i c j e j u n a l p a c e m a k e r s a n d e n t e r o g a s t r i c r e f l u x a f t e r Ro u x g a s t r e c t o m y:e f f e c t o f i n t e s t i n a l p a c i n g.Su r g e r y,198 9;10 6:48 6-495 15 W o o d w a r d A,Si l l i n LF,W o j t o w y c z A R,Bo r t o f f A.G a s t r i c s t a s i s o f s o l i d s a f t e r Ro u x g a s t r e c t o m y:i s t h e j e j u n a l t r a n s e c t i o n i m p o r t a n t J Su r g Re s,1993;55:317-32 2 16 H e i m b u c h e r J,Fu c n s K H,Fr e y s SM,Cl a r k G W B,I n c a r b o n e R,D e M e e s t e r T R,Br e m n e r CG,T h i e d e A.M o t i l i t y i n t h e H u n t-La w r e n c e p o u c h a f t e r t o t a l g a s t r e c t o m y.Am J Su r g,1994;16 8:6 2 2-6 2 6 17 Ba s s o t t i G,G u l l a P,Be t t i C,W h i t e h e a d W E,M o r e l l i A.M a n o m e t r i c e v a l u a t i o n o f j e j u n a l l i m b a f t e r t o t a l g a s t r e c t o m y a n d Ro u x-O r r a n a s t o m o s i s f o r g a s t r i c c a n c e r.Br J Su r g,1990;7 7:10 2 5-10 2 9收稿日期1998-12-2 1修回日期1999-0 3-14f i l e:/E|/q k/h r x h z z/h r x h 99/h r x h 990 6/990 6 2 2.h t m（第 44 页）2 0 10-3-2 2 2 3:36:11万方数据胃切除术后Roux-en-Y滞留综合征胃切除术后Roux-en-Y滞留综合征作者：王庆宝，施宝民，Wang QB，Shi BM作者单位：王庆宝,Wang QB(泰山医学院附属医院,山东省泰安市,271000)，施宝民,Shi BM(同济医科大学附属同济医院,湖北省武汉市,430000)刊名：世界华人消化杂志英文刊名：WORLD CHINESE JOURNAL OF DIGESTOLOGY年，卷(期)：1999,7(6)被引用次数：1次 参考文献(17条)参考文献(17条)1.Woodward A;Sillin LF;Wojtowycz AR;Bortoff A Gastric stasis of solids after Roux gastrectomy:is the jejunal transectionimportant外文期刊 19932.Karlstrom LH;Soper NJ;Kelly KA;Phillips SF Ectopic jejunal pacemakers and enterogastric reflux after Roux gastrectomy:effect of intestinal pacing 19893.Fich A;Neri M;Camilleri M;Kelly KA,Phillips SF Stasis syndromes following gastric surgery:clinical and motilityfeatures of 60 symptomatic patients 19904.Perino LE;Adcock KA;Goff JS Gastrointestinal symptoms,motility,and transit after the Roux-en-Y operation 19885.Eagon JC;Miedema BW;Kelly KA Postgastrectomy syndromes 19926.Vogel SB;Vair DB;Woodward ER Alternations in gastrointestinal emptying of 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