肝衰竭诊治指南(2012年版).pdf

生生!堕压壁銎疸苤查!Q!生!旦箜!鲞箜!塑坠迪JC l i nI n f e c tD i s，D e c e m b e r2 0 1 2，V 0 1 5，N o 6肝衰竭诊治指南(2 012 年版)中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组【关键词】肝功能衰竭；肝，人工；诊断；治疗；指南G u i d e l i n ef o rd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to ff i v e rf a i l u r eL i v e rF a i l u r ea n dA r t i f i c i a lL i v e rG r o u p，C h i n e s eS o c&t yo fI n f e c t i o u sD i s e a s e s，C M A；S e v e r eL i v e rD i s e a s ea n dA r t i f i c i a lL i v e rG r o u p，C h i n e s eS o c i e t yo fH e p a t o l o g y，C M A【K e yw o r d s】L i v e rf a i l u r e；A r t i f i c i a ll i v e r；D i a g n o s i s；T r e a t m e n t；G u i d e l i n e【F i r s ta u t h o r sa d d r e s s】C o r r e s p o n d i n ga u t h o r：L IL a n-j u a n，E m a i l：l f l i 咖e d u C nD U A NZ h o n g-p i n g，E m a i l：d u a n 2 5 17 s o h z z c D m肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2 0 0 5 年，美国肝病学会(A A S L D)发布了急性肝衰竭处理的意见书(p o s i t i o n p a p e r)1。2 0 0 6 年1 0 月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部肝衰竭诊疗指南旧J，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。2 0 0 9 年，亚太肝脏研究协会(A P A S L)推出了慢加急性肝衰竭共识3J。2 0 1 1 年，A A S L D 发布了急性肝衰竭指南更新HJ。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的肝衰竭诊疗指南进行更新。肝衰竭诊治指南(简称指南)旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本指南，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面D O I：1 0 3 7 6 0 c m a J 1 s s n 1 6 7 4-2 3 9 7 2 0 1 2 0 6 0 0 l通信作者：李兰娟，浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室，3 1 0 0 0 3，E m a i l：l j l y z j e d u e n，段钟平，首都医科大学附属北京佑安医院肝病科，E m a i l：d u a n 2 5 1 7 s o h u c o r n引用格式：中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组肝衰竭诊治指南(2 0 1 2年版)中华l 临床感染病杂志，2 0 1 2，5(6)：3 2 1-3 2 7 3 2 1 标准与指南考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本指南将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。本指南的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等级(表1)。表1 证据等级与定义证据等级+定义I珏1珏2珏一3随机对照试验非随机对照试验分组或病例对照分析研究多时间序列，明显非对照实验专家、权威的意见和经验，流行病学描述注：4 数字越小，证据等级越高。一、肝衰竭的定义和病因(一)定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。(二)病因在我国引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病(表2)。(三)发病机制1 宿主因素：有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性。目前，对乙型肝炎病毒(H B V)感染与清除、慢性H B V 感染相关肝硬化及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型肝炎遗传易感性研究较少。仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因一疾病关联研究策略。主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因，如肿瘤坏死因子(t u m o rn e c r o s i sf a c t o r，T N F)包括T N F o t 及T N F-B，白细胞介素1 0(I L-1 0)、干扰素诱生蛋白1 0(I P 一1 0，C X C L-1 0)、维生素D 受体(V D R)、人白细胞抗原(H L)等5 j。宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可。以C T L 为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。万方数据3 2 2 史堡堕盎壁鎏瘟苤查垫!生!旦蔓!鲞笠!塑垦!鱼!堕!旦坠墅!竺!竺垫!兰：!：!：竖!鱼表2 肝衰竭的病因肝炎病毒甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒(H A V、H B V、H C V、H D V、H E V)其他病毒巨细胞病毒(C M V)、E B 病毒(E B V)、肠道病毒、疱疹病毒等药物及肝毒性物质对乙酰氨基酚、抗结核病药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等)、抗代谢药、抗肿瘤化疗药物、部分中草药(如土三七)、抗风湿病药物、乙醇、毒蕈等细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染(如败血症、血吸虫病等)妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病代谢异常肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等缺血缺氧休克、充血性心力衰竭等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等2 病毒因素：病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型肝炎患者居多。研究表明，细胞内过度表达的H B s A g 可导致肝细胞损伤及功能衰竭。H B V 的x 蛋白也可引起肝脏损伤，在感染早期，x 蛋白使肝细胞对T I N F d 等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。研究表明，H B V 基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。3 毒素因素：严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢人体循环。内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质(如半乳糖胺、C C I。和乙醇等)致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。4 代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展。(四)流行病学我国肝衰竭的病因主要是H B V 感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭。在我国研究中，免疫抑制剂是H B V 再激活的重要诱因之一，任一H B V 血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹(与免疫耐受完全不同)是损伤前提。H B V 相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多，除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少M 1。随着H B V 相关肝衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势(因抗病毒治疗有效阻断了C H B 的重症化过程)；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势(因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿)。二、肝衰竭的分类和诊断(一)分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭(a c u t el i v e rf a i l u r e，A L F)、亚急性肝衰竭(s u b a c u t el i v e rf a i l u r e，S A L F)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(a c u t e o n c h r o n i cl i v e rf a i l u r e，A C L F)和慢性肝衰竭(c h r o n i cl i v e rf a i l u r e C L F)。分类见表3。表3 肝衰竭的分类及定义肝衰竭的分类定义急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性(亚急性)肝衰竭慢性肝衰竭急性起病，无基础肝病史，2 周以内出现以度以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现。起病较急，无基础肝病史，2 2 6 周出现肝功能衰竭的临床表现。在慢性肝病基础上，出现急性(通常在4 周内)肝功能失代偿的临床表现。在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。(二)诊断1 临床诊断肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。(1)急性肝衰竭急性起病，2 周内出现度及以上肝性脑病(按度分类法划分)并有以下表现者：极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重?肖化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(P T A)4 0(或I N R1 5)，且排除其他原因；肝脏进行性缩小。(2)亚急性肝衰竭起病较急，2 2 6 周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深，血清总胆红素(T B i l)大于正常值上限1 0 倍或每日上升1 7 1I x m o l L；伴或不伴有肝性脑病；出血倾向明显，P T A 4 0(或I N R 1 5)并排除其他原因者。(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：极度乏力，有明显的消化道症万方数据主堡!堕盎壁鎏疸盘查!Q!生!旦笙!鲞笙鱼塑堡!也!垦!鱼!鱼坐旦亟堕!塑!竺!Q!：!堕!：!状；黄疸迅速加深，血清T B i l 大于正常值上限l o 倍或每日上升1 7 1I 上m o l L；出血倾向，盯A 4 0(或I N R 1 5)，并排除其他原因者；失代偿性腹水；伴或不伴有肝性脑病。(4)慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：血清T B i l 明显升高；白蛋白明显降低；出血倾向明显，P T A 4 0(或I N R，1 5)，并排除其他原因者；有腹水或门静脉高压等表现；肝性脑病。2 组织病理学表现组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时(慢性肝衰竭除外)，肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2 3)，亚大块坏死(约占肝实质的1 2 2 3)，融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性新旧不一的肝细胞坏死病变。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于我国H B V 感染所致的肝衰竭最为多见，因此本指南以H B V 感染所致的肝衰竭为例，介绍各类肝衰竭的典型病理表现o“：(1)急性肝衰竭肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。(2)亚急性肝衰竭肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。(4)慢性肝衰竭主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。(三)分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。1 早期(1)有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清T B i l 1 7 1 斗m o l L 或每日上升1 7 1 斗m o L L)；(3)有出血倾向，3 0 P T A 4 0，(或1 5 I N R 1 9)；3 2 3(4)未出现肝性脑病或其他并发症。2 中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：(1)出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染；(2)出血倾向明显(出血点或淤斑)，2 0 t r r A 3 0，(或1 9 I N R。2 6)，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：(1)极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；(2)黄疸升高(T B i l 5 1i z m o l L，但1 7 1I 山m o l L)，且每日上升1 7 1p m o L L；(3)有出血倾向，4 0 P T A 5 0(或1 5 4 0 或I N R 7 5m m H g【z 引(F)；限制液体入量，2 4h 总入量不超过尿量加5 0 0 7 0 0m l(皿)；人工肝支持治疗(口)。(6)出血推荐常规预防性使用H 2 受体阻滞剂或质子泵抑制3 2 5 剂心3。2 4 3“3 1 1(I)。对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(皿)；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如T I P S(厦)。对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板(历)；对弥漫性血管内凝血(D I C)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(皿)。肝衰竭患者常合并维生素K 缺乏，故推荐常规使用维生素K(5 1 0m g)p 到(皿)。(7)肝肺综合征P a O，5 0 1 0 9 L 的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。3，相对禁忌证(口)(1)严重活动性出血或并发D I C 者。(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。(3)循环功能衰竭者。(4)心脑梗死非稳定期者。(5)妊娠晚期。4 并发症(皿)人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生，在人工肝支持系统治疗中和治疗后要严密观察并发症，随着人工肝技术的发展，并发症发生率将进一步下降。(三)肝移植肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段(刀-3)s 9-4 13。当前可用的预后评分系统有M E L D 等对终末期肝病的预测价值较高，但对急性肝衰竭意义有限，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选人(皿)。1 适应证4 0 4 2 1(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；(2)各种类型的终末期肝硬化。2 禁忌证(1)绝对禁忌证难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；肝外合并难以根治的恶性肿瘤；合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1 个月；获得性人类免疫缺陷综合征病毒(H I V)感染；难以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。(2)相对禁忌证年龄大于6 5 岁；合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。3 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗(1)H B V 再感染肝移植术后H B V 再感染的预防方案是术前即开始使用核苷(酸)类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷(酸)类药物长期治疗，包括拉米夫定阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等H 洲J。近年发现对成功预防术后H B V 再感染者可单用核苷(酸)类药物治疗，且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体(抗一H B s)。(2)H C V 再感染目前对于H C V 感染患者肝移植术后肝炎复发，建议肝移植术前开始进行理干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防，尚无定论、4 5 刮(盈)。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市(目前仅限于欧美等国)为其提供了新的选择，但仍待研究证实。(专家组名单：李兰娟，段钟平，王宇明，黄建荣，贾继东，王贵强，缪晓辉，郭利民，谭德明，孟庆华，甘建和，高志良，张伦理，何金秋，陈士俊，尚佳，宁琴，谭德明，罗光汉，林锋，张大志，冯萍，程明亮，陈成伟，周新民，顾玉海，张跃新，陈红，李葳，阎如义，袁桂玉，于岩岩，辛绍杰，曹武奎，乌云，赵龙风，侯金林，赵连三，唐红，甄真，刘沛，王峰，王凯，李用国，谢青，施光峰，赵伟，李旭，潘晨，杨芊)参考文献I P o i s o nJ L e eW M，A m e r i c a nA s s o c i a t i o nf o rt h eS t u d yo fL i v e rD i s e a s e s A A S L Dp o s i t i o np a p e r：t h em a n a g e m e n to fa c u t el i v e rf a i l u r e H e p a t o l o g y 2 0 0 5 4 1(5)：1 1 7 9-1 1 9 7 2 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组肝衰竭诊疗指南中华肝脏病杂志，2 0 0 6，9：6 4 3-6 4 6 3 S a t i nS K，K u m a rA A l m e i d aJ A。e la 1 A c u t e o n c h r o n i cl i v e rf a i l u r e：c o n s e n s u sr e c o m m e n d a I i o n so ft h eA s i a nP a c i f i cA s s o c i a t i o nf o rt h es t u d yo ft h el i v e r(A P A S L)H e p a t o lI n t，2 0 0 9，3(1)：2 6 9 2 8 2 4 L e eW M，S t r a v i t zR T，L a r s i nA M，e ta 1 I n t r o d u c t i o nt ot h er e v i s e dA m e r i c a nA s s o c i a t i o nf o rt h eS t u d yo fL i v e r D i s e a s e sP o s i t i o nP a p e ro na c u t el i v e rf a i l u r e2 0 11 H e p a t o l o g y，2 0 1 2，5 5(3)：9 6 5-9 6 7 5 D e n gG，Z h o uG，Z h a iY，e ta 1 A s s o c i a t i o no fe s t r o g e nr e c e p t o ra l p h ap o l y m o r p h i s m sw i t hs u s c e p t i b i l i t yt oc h r o n i ch e p a t i t i sBv i r u si n f e c t i o n H e p a t o l o g y，2 0 0 4，4 0(2)：3 1 8-3 2 6 6 Y a nz，T a nW，X uB，e ta 1 Ac i s a c t i n gr e g u l a t o r yv a r i a t i o no fe s t r o g e nr e c e p t o rd(E S R I)g e n ei sa s s o c i a t e dw i t hh e p a t i t i sBv i r u sr e l a t e dl i v e rc i r r h o s i s H u mM u t a t，2 0 1I，3 2(1 0)：1 1 2 8 一1 1 3 6 7 孙艳玲，赵景民，周光德重型肝炎发病时相及临床病理特征的研究中华实验与I 晦床病毒学杂志，2 0 0 3，1 7：2 7 0-2 7 3 8 B e r n a lW，A u z i n g e rG，D h a w a nA，e ta 1 A c u t el i v e rf a i l u r e L a n c e t，2 0 1 0，3 7 6(9 7 3 6)：1 9 0-2 0 1 9 O s t a p o w i c zG，F o n t a n aR J，S c h i a o d tF V，e la 1 R e s u l t so fap r o s p e c t i v es t u d yo fa c u t el i v e rf a i l u r ea t17t e r i a r yc a r e c e n t e r si nt h eU n i t e dS t a t e s A n nI n t e r nM e d，2 0 0 2，】3 7(1 2)：9 4 7-9 5 4 万方数据空堡堕压壁鎏痘盘查!Q!生!旦箜!鲞笙!塑g!垫堡!垫!坐堕望堡：旦!坚!Q!：!尘：i：盟!：!1 0 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 R o c k e yD C，S e e f fL B，R o c h o nJ，e ta 1 C a u s a l i t ya s s e s s m e n ti nd r u g-i n d u c e dl i v e ri n j u r yu s i n gas t m c t u r e de x p e r to p i n i o np m c e s s：c o m p 撕s o nt ot h eR o u s s e l U c l a fc a u s a l i t ya s s e s s m e n tm e t h o d H e p a t o l o g y，2 0 l O，5 l(6)：2 1 1 7-2 1 2 6 L i a oC A，L e eCM，W uH C，e ta 1 I J a m i v l l d i n ef o r t h et r e a t m e n to fh e p a t i t i sBv i n I sr e a c t i v a t i o nf o l l o w i“gc h e m o t h e m p yf 打n o n H o d g k i n l y m p h o m a B rJH a e m a t o l，2 0 0 2，1 1 6(1)：1 6 6 1 6 9 H s uC，H s i u n gC A，S uU，e ta 1 Ar e v i s i to fp m p h y l a c t i c1 a|I l i v u d i n ef o rc h e m o t h e r a p y a s s o c i a t e dh e p a t i t i sBr e a c t i v a t i o ni“n o n H 0 d g k i n l y m p h o m a：ar a n d o m i z e dt r i a l H e p a t o l o 盯，2 0 0 8，4 7(3)：8 4 4-8 5 3 Z o u l i mF，P e I 而U oR H e p a t i t i sB：r e n e c t i o n so nt h ec u I T e n ta p P m a c ht oa n t i v i r a lt h e r a p y JH e p a t o l，2 0 0 8，4 8S u p p l l：S 2 1 9 S m i l k s t e i nM J，K n a p pG L，K I I l i gG L，e ta 1 E m c a c y0 fo r a lN a c e t y l c y s t e i n ei nt h et r e a t m e n to fa c e t a I I l i n o p h e no v e r d o s e A n a l y s i so ft h en a t i o n a lm u l l i c e n t e rs t u d y(1 9 7 6t o1 9 8 5)NE n dJM e d，1 9 8 8，3 1 9(2 4)：1 5 5 7 1 5 6 2 K e a y sR，H 舭T i s o nP M，W e n d o nJ A，e ta 1 I n t r a v e n o u sa c e t y l c y s t e i n ei“p 锄c e t a m o li n d u c e df u l l l l i n a n th e p a t i cf a i l u r e：ap m 8 p e c t i v ec o n t r o U e dt r i a l B M J，1 9 9l，3 0 3(6 8 0 9)：1 0 2 6 1 0 2 9S a l 0RL，W o n gJ J，S u m i d aS M，e ta 1 E 伍c a c yo fs u p e r a c t i v a t e dc h a r c o a la d m i n i s t e r e dl a t e(3h o u r S)a f t e ra c e t a m i n o p h e no v e r d o s e A mJE m e 职M e d，2 0 0 3，2 l(3)：1 8 9 一1 9 1 M o r o n iF，F a n t o 盟iR，M 鹊i n iE，e ta 1 At r e n di nt h et l l e r a p y0 fA m a n i t ap h a l l o i d e sp o i s o n i n g A r c h7 I 0 x i c o l，1 9 7 6，3 6(2)：1l1 一1 1 5 H r u b yK，C s o m o sG，F u h 册a n nM，e ta 1 C h e m o t l l e r a p y0 fA m a n i t ap h a l l o i d e sp o i s o n i n gw i l hi n t r a v e n o u ss i l i b i n i n H u mT“i c 0 1，1 9 8 3，2(2)：1 8 3 1 9 5 B r o u s s a r dC N，A g g a r w a l A，l a c e yS R，e ta 1 M u s h r o o mp o i s o n i n g f r o md i a r r h e at ol i v e rt r a n 8 p l a n t a t i o n A mJG a s t r o e n t e r o l，2 0 0 1，9 6(1 1)：3 1 9 5 3 1 9 8 E n j a l b e r tF，R a p i o rS，N o u q u l e r-s o u l eJ，e ta 1 7 r r e a t m e n to fa m a t o)(i np o i s o n i n g：2 0 一y e a rr e t m 8 p e c t i v ea n a l y s i s J r o x i c o lC l i nT 0 x i c o l，2 0 0 2，4 0(6)：7 1 5-7 5 7 C h e nF Y，Y a n gH，L uB，e ta 1 C h a r a c t e r i z a t i o no ff e c a lm i c m b i a lc o m m u n i t i e si np a t i e n t sw i t hl i v e rc i 丌h o s i s H e p a t o l o g y，2 0 1 1 5 45 6 2-5 7 2 C a n a l e s eJ，G i m s o nA E，D a v i sC，e ta 1 C o n t m U e dt r i a l o fd e x a m e t h a s o n ea n dm 加n i t o lf b rn l ec e r e b m lo e d e m ao ff h l m i n a I l th e p a t i cf 越l u r e G u t，1 9 8 2，2 3(7)：6 2 5 _ 6 2 9 N a t hF G a l b m i t hS T h ee f k c to fm a n n i t a lo nc e r e b r a lw h i t em a t t e rw a t e rc o n t e n t JN e u m s u r g，1 9 8 6，6 5(1)：4 1 4 3 R a k e l aJ，M o s l e yJ W，E d w a r dV M，e ta 1 Ad o u b l e-b l i n d e d，r a n d o m i z e dt r i a lo fh y d m c o n i s o n ei na c u t eh 8 p a t i cf a i l u r e I l l eA c u t eH e p a t i cF a i l u r eS t u d yG m u p D i gD i sS c i，1 9 9 1，3 6(9)：1 2 2 3 一1 2 2 8 J a l a nR，0 l d e rD a m i n kS W，D e u t zN E，e ta 1 M o d e r a t eh y p o t h e 唧i ap r e v e n t sc e r e b r a lh y p e r e m i aa n di n c r e a s ei ni n t r a c 湖i a lp r e s s u r ei np a 6 e n t su n d e r g o i n gl i v e rt m n s p l a n t a t j o nf o ra c u t el i v e rf a i l u r e T m n s p l a n f a t i o n，2 0 0 3，7 5(1 2)2 0 3 4 2 0 3 9 J a l a J lR，0 l d eD a m i n kS W，D e u t zN E，e ta 1 M o d e r a t eh y p o t h e 册i ai np a t i e n t sw i t ha c u t e v e rf 出l u r ea n du n c o n t r o U e di n l m c m i a lh y p e n e n s i o r I G a s t r o e n t e m l o g y，2 0 0 4，1 2 7(5)：1 3 3 8 1 3 4 6 C 丘r d e n a sA，G i n 色sP，M a r o t t aP，e ta 1 T o l v 印t a I I，a r Io r a lv a s o p r e s s i na n t 8 9 0 n i s t，i nt h et r e a t m e n to fh y p o n a t r e m i ai nc i r r h o s i s JH e p a t o l，2 0 1 2，5 6(3)：5 7 1 5 7 8 B e dT，Q u i t t n a t-P e l l e“e rF，V e r b a l i sJ G，e ta 1 0 r a lt o l V a p t a ni ss 如a 1 1 de f f e c t i v ei nc h r o n i ch y p o n a t r e m i a _ JA ms o cN e p h m l，2 0 1 2，2 1(4)：7 0 5-7 1 2 3 2 7 2 9 s t m v i t zR T，K r a m e rD J M a n a g e m e n to fa c u t el i v e rf a i l u T e N a tR e vG a s t m e n t e m lH e p a t o l，2 0 0 9，6(9)：5 4 2 _ 5 5 3 3 0C a n a l e s eJ，G i m s o nA E，D a v i sc，e ta 1 C o n t r o l l e dm a lo fd e x a m e t h a s o n ea n dm a I l n i t o lf b rt h ec e r e b m Io e d e m ao ff h l m i n a n t