1、肺结核介绍：
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核（pulrnonary tuberculosis）最为常见。排菌患者为其重要的传染源人体感染结核菌后不一定发病，当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发病本病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织反应，可形成空洞除少数起病急聚外，临床上多呈慢性过程。表现为低热消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表现若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈50年代以来，我国结核病的流行趋势虽有下降，但各地区疫情的控制尚不平衡仍是当前一个突出的公共卫生问题，是全国十大死亡病因之一。
2、肺结核症状：
痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据、亦是考核疗效。随访病情的重要指标，肺结核病患者痰液可呈间歇排菌、故应连续多次查痰，X线检查是诊断肺结核的必要手段、对早期诊断。确定病变部位。范围。性质。了解其演变及选择治疗等均具有重要价值，
在临床诊断中、我国现用的分类法包括四部分、即肺结核类型。病变范围及空洞部位。痰菌检查。活动性及转归，
肺结核病因： 一。结核菌
属放线菌目、分枝杆菌科的分枝杆菌属、其中引起人类结核病的主要为人型结核菌、牛型感染少见，结核菌为需氧菌、不易染色、经品红加热染色后、即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色、故称为抗酸杆菌；镜检呈细长。略弯
3、的杆菌，对外界抵抗力较强、在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光曝晒2小时、5％～12％甲酚皂（来苏）溶液接触2～12小时、70％酒精接触2分钟、或煮沸1分钟、.
肺结核检查： 一。结核菌检查
是确诊肺结核最特异性的方法、痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，涂片抗酸染色镜检快速简便、在我国非典型分枝杆菌尚属少见、故抗酸杆菌阳性、肺结核诊断基本即可成立，直接厚涂片阳性率优于薄涂片、为目前普遍采用，荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查，无痰或儿童不会咳嗽、可采用清晨的胃洗液找结核菌、成人亦可通过纤支镜检查、或从其涮洗液中查找...
肺结核治疗： 抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定
4、性作用、合理化疗可使病灶内细菌消灭、最终达到痊愈，休息与营养疗法仅起辅助作用，
一。抗结核化学药物治疗（简称化疗）
（一）化疗原则
化疗的主要作用在于缩短传染期。降低死亡率。感染率及患病率，对于每个具体患者、则为达到临床及生物学治愈的主要措施、合理化疗是指对活动性结核病坚持早期。联用。适.
肺结核症状：
痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据、亦是考核疗效。随访病情的重要指标，肺结核病患者痰液可呈间歇排菌、故应连续多次查痰，X线检查是诊断肺结核的必要手段、对早期诊断。确定病变部位。范围。性质。了解其演变及选择治疗等均具有重要价值，2
在临床诊断中、我国现用的
5、分类法包括四部分、即肺结核类型。病变范围及空洞部位。痰菌检查。活动性及转归，
一。肺结核分为五型(1998年中华医学会结核病分会通过的肺结核临床新五型）有
Ⅰ型：原发性肺结核；Ⅱ型：血行播散型肺结核；Ⅲ型：继发型肺结核（包括浸润性。纤维空洞及干酪性肺炎等，）；Ⅳ型：结核性胸膜炎（包括结核性干性胸膜炎。结核性渗出性胸膜炎。结核性脓胸，）；Ⅴ型：其他肺外结核， 二。病变范围及空洞部位 ！21世纪药 按右。左侧、分上。中。下肺野记述，右侧病变记在横线以上、左侧病变记在横线以下，有侧无病变者、以“（-）”表示，以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为上。中。下肺野，有空洞者、在相应肺野部位加
6、0”号，F
三。痰结核菌检查 21 痰菌阳性或阴性、分别以（+）或（-）表示、以“涂”。“集”或“培”分别代表涂片。集菌或培养法，患者无痰或未查痰者、注明“无痰”或未查，2！21世纪药 四。活动性及转归
在判定肺结核的活动性及转归时、应综合患者的临床表现。肺部病变。空洞及痰菌等，按肺结核病变的活动程度可将其分为三期： （一）进展期 21应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化。增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性，
（二）好转期 具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴，
（三）稳定期 病变无活动性改变、空洞闭合、痰菌连续阴性（每月至
7、少查痰1次）达6个月以上，如空洞仍存在、则痰菌素需连续阴性1年以上，
开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者、其痰中经常有结核菌排出、具有较强的传染性、故必须隔离治疗，活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样坏死。空洞形成。支气管播散及血行播散粟粒型结核、临床上症状比较突出，进展期与好转期均属活动性肺结核、其中进展期患者除少数（如急性血行播散粟粒型结核）外、几乎均有排菌，部分好转期患者亦仍排菌、均属开放性肺结核，另一部分好转期患者痰菌阴性则不属开放性，活动性肺结核凡痰中排菌者均需隔离治疗， 稳定期患者属非活动性肺结核、列为初步临床治愈；若经观察两年、病变仍稳定与痰菌
8、持续阴性、可视为临床治愈；如仍有空洞存在、则需观察3年以上、如无变化、亦可视为临床治愈，
典型肺结核起病缓慢、病程较长、有低热。倦怠。食欲不振。咳嗽及少量咯血，但多数患者病灶轻微、无显著症状
肺结核病因：结核菌 2 属放线菌目、分枝杆菌科的分枝杆菌属、其中引起人类结核病的主要为人型结核菌、牛型感染少见，结核菌为需氧菌、不易染色、经品红加热染色后、即使用酸性酒精冲洗亦不能脱色、故称为抗酸杆菌；镜检呈细长。略弯的杆菌，对外界抵抗力较强、在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光曝晒2小时、5％～12％甲酚皂（来苏）溶液接触2～12小时、70％酒精接触2分钟、或煮沸1分钟、即可被杀灭，
9、最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸，结核菌生长缓慢、增殖一代需15～20小时、生长成可见的菌落一般需4～6周、至少亦需3周，
一． 结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸。脂质。蛋白质及多糖类组成的复合成分、与其致病力。免疫反应有关，在人体内、脂质能引起单核细胞。上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过敏反应、中性粒细胞及单核细胞浸润；多糖类则参与某些免疫反应（如凝集反应），结核菌分为人型。牛型及鼠型等种类，前两型（尤以人型、标准菌株H37Rv）为人类结核病的主要病原菌、人型与牛型菌形态相似、对豚鼠均有较强致病力、但人型菌对家兔免疫致病力则远较牛型菌为强，人型菌可产生烟酸、
10、而牛型菌的烟酸试验多呈阴性，饮用未经消毒的带有牛型结核菌的牛服、可能引起肠道结核感染，
二． 病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核菌（图1），2 21yod版权图1 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图
A群：生长繁殖旺盛、存在于细胞外、致病力强、传染性大、多在疾病的早期活动性病灶内。空洞壁内或人洞内、易被抗结核药物所杀灭、尤以异烟肼效果最好、起主要杀菌作用、链霉素及利福平亦有效、但不及前者，B群：为细胞内菌、存在于巨噬细胞内、细菌得到酸性细胞质的保护能够生长、但繁殖缓慢、吡嗪酰胺在pH<5.5时、杀菌效果较好，C群：为偶尔繁殖菌、存在于干酪坏死灶内、生长环境对细菌不
11、利、结核菌常呈休眠状态、仅偶尔发生短暂的生长繁殖、仅对少数药物如利福平敏感，B群与C群菌为顽固菌、常为日后复发的根源、仅暂时休眠、可能存活数月。数年，亦称“持续存活菌”，D群：为休眠菌、病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态、无致病力及传染性、对人体无害，任何药物对其作用、多数自然死亡或被吞噬杀灭、很少复发， 上述按细菌生长繁殖分组对药物选择有一定指导意义，
在繁殖过程中、结核菌由于染色体基因突变而产生耐药性，耐药性是结核菌的重要生物学特性、关系到治疗的成败，天然耐药菌继续生长繁殖、最终菌群中以耐药菌为主（敏感菌被药物淘汰）、抗结核药物即失效、此种因基因突变而出现的极少量天然耐药菌（自然变
12、异）、通常不致引起严重后果，另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后、有的21y
肺结核检查： 结核菌检查 21 是确诊肺结核最特异性的方法、痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，涂片抗酸染色镜检快速简便、在我国非典型分枝杆菌尚属少见、故抗酸杆菌阳性、肺结核诊断基本即可成立，直接厚涂片阳性率优于薄涂片、为目前普遍采用，荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查，无痰或儿童不会咳嗽、可采用清晨的胃洗液找结核菌、成人亦可通过纤支镜检查、或从其涮洗液中查找结核菌，痰菌阳性表明其病灶是开放性的、、具有传染性，若排菌量多（每毫升10万个以上）、直接涂片易呈阳性、为社会传染源，痰菌量较少（每毫升1万个以下
13、可用集菌法， 培养法更为精确、除能了解结核菌有无生长繁殖能力外、且可作药物敏感试验与菌型鉴定，结核菌生长缓慢、使用改良罗氏培养基、通常需4～8周才能报告，培养虽较费时、但精确可靠、特异性高、若涂片阴性或诊断有疑问时、培养尤其重要、培养菌株进一步作药物敏感性测定、可为治疗特别是复治时提供参考， 将标本在体外用聚合酶链反应（PCR）法、使所含微量结核菌DNA得到扩增、用电泳法检出，1个结核菌约含1fgDNA、40个结核菌即可有阳性结果，该法不必体外预培养、特异性强、2天即可出报告、快速。简便、并可鉴定菌型、不足之处是可能出现假阳性或假阴性，
二。影像学检查 21yod版权所有 胸
14、部X线检查可以发现肺内病变的部位。范围。有无空洞或空洞大小。洞壁厚薄等，X线对各类结核病变的透过度不同、通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质、并能早期发现肺结核、以及判断病情发展及治疗效果、有助于决定治疗方案，必须指出、不同病因引起的肺内病变、可能呈现相似的X线影像、故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断， 21 X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性、可发现肋骨。纵隔。膈肌或被心脏遮盖的细小病灶、并能观察心。肺。膈肌的动态， 21yod版权所有！21 肺结核的常见X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶、表现为密度较高。边缘清晰的斑点。条索或结节；浸润性病灶、表现为密度较淡、边缘模糊的云雾
15、状阴影；干酪样病灶、表现为密度较高。浓淡不一、有环形边界透光区的空洞等，肺结核病灶通常在肺上部。单侧或双侧、存在时间较长、且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象， 凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶。干酪样肺炎。干酪样病灶。空洞（除净化空洞外）、远均提示为活动性病变；增殖性病变。纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等、均属非活动性病变，活动性病灶的痰中仍可找到结核菌，由于肺结核病变多为混合性、在未达到完全增殖或纤维钙化时、均仍应考虑为活动性， 21y
肺结核治疗：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用、合理化疗可使病灶内细菌消灭、最终达到痊愈，休息与营养疗法仅起辅助作用， 2
16、 一。抗结核化学药物治疗（简称化疗）
（一）化疗原则 21y 化疗的主要作用在于缩短传染期。降低死亡率。感染率及患病率，对于每个具体患者、则为达到临床及生物学治愈的主要措施、合理化疗是指对活动性结核病坚持早期。联用。适量。规律和全程使用敏感药物的原则，所谓早期主要指早期治疗患者、一旦发现和确诊后立即给药治疗；联合是指根据病情及抗结核药的作用特点、联合两种以上药物、以增强与确保疗效；适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法、有规律地坚持治疗、不可随意更改方案或无故随意停药、亦不可随意间断用药；全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持
17、治满疗程、短程化疗通常为6～9个月，一般而言、初治患者按照上述原则规范治疗、疗效高达98％、复发率低于2％， 活动性肺结核是化疗的适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗，至于部分硬结。痰菌阴性者、可观察一阶段、若X线病灶无活动表现。痰菌仍阴性。又无明显结核毒性症状、亦不必化疗， 1。早期。联用。适量。规律和全程用药 活动性病灶处于渗出阶段、或有干酪样坏死、甚至形成空洞、病灶内结核菌以A群菌为主、生长代谢旺盛、抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用，病灶局部血运丰富。药物浓度亦当、有助于促使炎症成分吸收。空洞缩小或闭合。痰菌转阴，故对活动性病灶早期合理化疗、效果满意， 21yod 实验证明肺
18、内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个，从未接触过抗结核药物的结核菌、对药物的敏感性并不完全相同，大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药，同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个、同时耐3种药物的菌则更少，可见如单用一种药物治疗、虽可消灭在部分敏感菌、但有可能留下少数耐药菌继续繁殖、最终耐药菌优势生长，如联用两种或两种以上药物、耐药菌减少、效果较单药为佳， 用药剂量要适当、药量不足、组织内药物信以达到有效浓度、且细菌易产生继发性耐药，药量过大则易产生不良反应，结核菌生长缓慢、有时仅偶尔繁殖（B。C菌群）、因此应使药物在体内长期保持有效浓度，规律地全程用药、不过早停药、是化疗成功的关键， 2。药物与结核菌 血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下、达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上时才能起杀菌作用、否则仅有抑菌作用，常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平、称全杀菌剂，链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂、但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用、且很少渗入吞噬细胞、对细胞内结核菌无效，吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞、但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用、故两者都只能作为半杀菌剂![]()
