临概教案 (2).doc

四川卫生康复职业学院教案首页
专 业
学 科
疾病概要
备 课
日 期
2014.8
授 课
班 次
13级中职药剂1-4班
授 课
日 期
2014.9.1
授 课
题 目
问诊
目 的

要 求
掌握内容
问诊的内容
熟悉内容
问诊方法与技巧、常见症状的临床表现
了解内容
常见症状的病因
课 时

计 划
组织教学
2’
巩固新课
5’
复习旧课
/
归纳总结
5’
讲授新课
66’
布置作业
2’
难 点
问诊的内容
课 堂
类 型
理论
授 课
学 时
2学时
一 组织教学 　　考勤、自我介绍、维持课堂纪律
二 讲授新课 诊断学基础知识
第一节 问 诊
一、内容、方法与技巧
详细讲解问诊的内容，方法和技巧重在对学生进行点拨
二、常见症状（发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难等）
三 巩固新课、归纳总结 教师抽问了解学生掌握知识情况，根据学生回答情况结合本课重点、难点进行归纳总结
四 布置作业 1、问诊的内容有哪些？
2、呼吸可困难的临床表现。
课后记：

教师 温本祥 教研室主任
第 1 页
第一节 问 诊
一、内容、方法与技巧
（一）内容
1、一般项目
2、主诉 主诉为病人感受最明显最严重的病状及其性质与持续时间。
重点讲解主诉的写法与要求
3、现病史 现病史是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即疾病的发生、发展及演变。是对主诉进行更细致、更具体的描述。它包括：
⑴起病情况。
⑵主要症状的特点。
⑶伴随症状。
⑷病情的发展与演变。
⑸诊疗经过。
⑹一般情况。
4、既往史：指患者从出生起到这次发病为止的健康状况。一般都是按部位和系统，选择常见症状逐一询问。
5、个人史
社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好
6婚姻史：是否结婚，结婚、离婚年龄，对方健康状况、性生活情况，夫妻关系等。
7、月经史生育史
8、家庭史、询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应冶金部是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的亲属要问明死因与年龄。
（二）方法与技巧
1 态度 亲切和蔼，让病人产生信任
2 病人自己叙述病情，医生主导，避免病人离题太远
3 一般开始先询问感受最明显、最容易回答的问题后再继续询问需要经过思考才能回答的问题
4 避免套问、诱问；避免使用医学术语
5 边询问，边思考
6 当病人叙述曾患某种疾病时，应将当时的主要症状询问清楚，经过何种治疗，反应怎样。推测其正确性。记录所述病名时加用引号标明。特殊药物治疗，应详细询问用法、剂量、日期及用药后的反应并记录在病史上。
7 病情危重患者先抢救等病情稳定后再继续问诊。
8 其他医疗单位的病情介绍只能作为参考不能代替问诊。
二、常见症状
（一）发热
1、病因 感染性发热和非感染性发热
2、临床表现
（1）发热的分度：根据腋温升高程度分为四度。
（2）热型及临床意义：有些发热疾病具有特殊的热型，对诊断和鉴别有一定意义。临床常见热型有：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、波状热。
（二）咳嗽与咳痰
1、病因 最常见是呼吸道疾病，胸膜疾病、心血管疾病、中枢性因素均可引起。
2、临床表现
⑴咳嗽的性质：干性咳嗽、急性咽、喉、支气管及胸膜等部位的炎症、湿性咳嗽、支气管炎、支扩、肺炎、肺脓肿、肺Tb。
⑵咳嗽出现的时间：①急性咳嗽。②慢性咳嗽。③发作性咳嗽。④晨起咳嗽。⑤平卧后咳嗽加重。
⑶咳嗽的音色：①金属声咳嗽常由于气管受压迫所致。②伴声嘶的咳嗽。③咳嗽无力或声音低微。④呛咳。⑤在发作性连续痰咳后，吸气时发出高音调的吼音。
⑷痰的性质和量：①少量粘液性痰；②铁锈色痰。③巧克力色痰。④粉红色泡沫痰。⑤血痰。⑥大量恶臭脓性痰。
（三）咯血
咯血系指喉部以下的呼吸器官出血，血液随咳嗽而咯出者。
1、病因 临床上常见咯血的四大原因是：肺结核、风湿性心脏病（二尖瓣狭窄）、支气管扩张、肺癌。
2、临床表现
（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
（2）咯血量：咯血量少者只见痰中带血，一次咯血量<100ml－小量咯血；100～500ml/24h中等量咯血，>500ml/24h－大咯血。
（3）伴随症状：咯血前可先有喉痒、胸闷等；咯血时伴咳嗽、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。
（四）呼吸困难
1、病因 呼吸系统疾病、心血管疾病、中毒性疾病、血液病、神经精神疾病等。
2、临床表现
⑴肺源性呼吸困难：① 吸气性呼吸困难，为吸气费力，重症者表现为“三凹征” ；② 呼气性呼吸困难，为呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音；③混合性呼吸困难，呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。
⑵心源性呼吸困难
劳力性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难—心源性哮喘—端坐呼吸
⑶中毒性呼吸困难 酸中毒呼吸深大
⑷血源性呼吸困难 呼吸深而慢
⑸神经精神性呼吸困难
（五）呕血与便血
1、病因 上消化道疾病；胆道、胰腺疾病；全身性疾病；下消化道疾病等。
2、临床表现
（1）呕血的颜色：胃内积血>250ml可出现呕血。其颜色视出血量的多少和在胃内停留时间的长短而定。
（2）血便的颜色：可呈黑色、暗红或鲜红。
（3）失血性休克
（4）其他
（六）黄疸
1、病因 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸等。
2、临床表现
（1）溶血性黄疸：黄疸一般较轻，呈浅柠檬色。可出现急性或慢性溶血的各种表现。
（2）肝细胞性黄疸：黄疸呈浅黄至深黄不等，伴有肝脏损害的表现。
（3）胆汁淤积性黄疸：皮肤暗黄色，有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅。
（七）意识障碍
1、病因 脑部疾病、重症感染性疾病、内分泌与代谢性疾病、心血管疾病、水、电解质及酸碱失衡、中毒等。
2、临床表现
（1）嗜睡 是最轻的意识障碍，是一种病理性的持续睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。
（2）意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
（3）昏睡 患者处于深度的睡眠状态，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快有进入昏睡。各种随意运动减少或消失，醒时应答含糊或答非所问。
（4）昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。
①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情或肢体退缩等反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在。
②深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射及眼球运动均消失。呼吸不规则，血压下降，尿便失禁或潴留。

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专 业
学 科
疾病概要
备 课
日 期
2014.8
授 课
班 次
13级中职药剂1-4班
授 课
日 期
2014.9.2
授 课
题 目
体格检查
目 的

要 求
掌握内容
体格检查的基本方法
熟悉内容
一般状态检查
了解内容
皮肤粘膜检查
课 时

计 划
组织教学
2’
巩固新课
5’
复习旧课
5’
归纳总结
5’
讲授新课
62’
布置作业
1’
难 点
体格检查的基本方法
课 堂
类 型
理论
授 课
学 时
2学时
一 组织教学 　　考勤、维持课堂纪律
二 复习旧课 1、问诊的内容有哪些？
2、呼吸可困难的临床表现。
三 讲授新课 诊断学基础知识
第二节 体格检查
一、体格检查的基本方法:讲解时注意通过举例进行点拨
视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊
二、 体格检查的主要内容：一般状态检查
皮肤粘膜检查
四 巩固新课、归纳总结 教师抽问了解学生掌握知识情况，根据学生回答情况结合本课重点、难点进行归纳总结
五 布置作业 1、体格检查的基本方法有哪些？
2、生命征包括哪些？正常值是多少？
课后记：

教师 温本祥 教研室主任
第 1 页
第二节 体格检查
一、体格检查的基本方法
（一）视诊
视诊是医生用视觉观察病人全身和局部表现的一种检查方法。
视诊内容：
全身状况：发育营养、体型、面容、体位、神态、姿势与步态等。
局部情况：对病人身体某一部位作更深入细致的观察。
（二）触诊
触诊是医生通过手的触觉进行检查的一种方法。
触诊方法：
1、浅部触诊法：用右手轻轻平放在被检查的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作，柔和地进行滑动触摸。
2、深部触诊法：用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部，了解腹腔病变和脏器情况。根据检查目的和手法的不同，可分以下几种：
（1）深部滑行触诊法：在患者腹肌松驰和呼气时，医生用稍曲的二、三、四指末端逐渐压向腹腔脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，以了解其形状、大小、硬度、活动度，有无压痛及表面情况等。
（2）冲击触诊法：检查时以中间并扰的3个手指，取适当的角度，置下腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时用会出现腹腔内肿大的脏器或包块在指端浮现的感觉。
（3）深压触诊法：以一或两个手指逐渐深压，探测腹腔深在病变的部分，以确定腹腔内脏器或组织的压痛点。
（4）双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手，这样既可起到固定作用，又可使被检查脏器或包块更接近右手以利触诊。
（三）叩诊
叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之振动而发生音响，根据振动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。实质上是一种听诊的检查法。
1、叩诊方法
(1)直接叩诊法：用右手中间三指掌面，直接拍击被检查的部位，借叩击的反响和指下的震动感判断病变情况；或籍腕关节的活动，用右手中指指端直接叩击被检查部位，用于检查骨骼的叩击痛。
(2)间接叩诊法：左手中指第2指节密切贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿使其与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节活动为主，避角时关节及肩活动。
2、叩诊音
（四听诊
听诊是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内脏器在运动时发出的声音是否正常的一种检查方法。
（五）嗅诊
以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病间关系的方法。
二、体格检查的主要内容
（一）一般状态检查
1、生命征是评价生命活动质量的重要征象。
（1）体温：正常体温腋测法为36～37℃；口测法为36.3～37.2℃；肛测法为36.5～37.7℃。体温的变化对临床疾病的诊断及病情估计有重要意义。
（2）呼吸：正常人呼吸节律均匀、深浅适宜，16-20次/分。
(3)脉搏：正常人的脉搏60～100次/分，节律整齐，强度相等。常见异常脉搏有：脉搏增快、脉搏减慢、不整脉、脉搏短促、、交替脉、水冲脉。
（4）血压：正常成人收缩压为12.0～18.6KPa，成人舒张压为8.0～12.0KPa。
2、发育状况 发育正常的成人指标：胸围等于身高的一半，指距约与身长相等；上身与下身的长度也不约相等。
3、营养状态：一般根据皮肤、皮毛、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。营养状态临床上常用良好、中等、不良三个等级来概括。
4、意识状态 正常人意识状态清晰。
5、面容与表情：健康者表情自如，神态舒展。当机体患病时，可呈现不同的病容与表情。
6、体位：在不同疾病及意识状态下，促使病人主动或被动地采取相应体位。
（二）皮肤与粘膜检查
1、颜色 皮肤的颜色与毛细血管的分布，血液的充盈度，色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有关。
2、皮疹 多为全身性疾病的征侯之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。
3、出血 <2mm、出血点、3～5mm紫癜、>5mm瘀斑、片状出血伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。
4、蜘蛛痣 系皮肤小A末端分支扩张所形成的血管痣，形成蜘蛛。
三）淋巴结检查
正常的浅表淋巴结很小，直径多在0.1～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛，不易触及。检查时要按一定的顺序进行，以免遗漏。检查颈部淋巴结可面对病人，手指并拢紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊。触诊时病人头稍低，或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松驰，便于检查。触摸肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动，有无粘连、局部皮肤有无红肿，瘢痕、瘘管等，并应寻找引起肿大的原发病灶。
（四）头部检查
1、头颅 头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。常见的有：小颅、巨颅、尖颅、方颅等。
2、眼 注意检查眼睑有无水肿、下垂、闭合障碍、内翻；眼球，注意眼球的外形与运动；巩膜有无黄染；角膜有无浑浊、白斑、云翳、软化、溃疡；瞳孔的形态、大小，双侧是否等大等圆，对光及调节反射等。
3、耳 注意外耳道有无红肿、溢脓、流脓，乳突有无压痛，听力有无障碍。
4、鼻 注意外形有无变化，有无鼻翼扇动，有无鼻出血及鼻腔分泌物有无异常变化。检查鼻窦有无压痛。
5、口 注意口唇颜色、有无疱疹、口角糜烂及有无歪斜；检查口腔黏膜有无色素沉着、溃疡、出血及麻疹黏膜斑；注意有无龋齿、残根、义齿；注意舌的颜色、运动、舌苔；注意咽和扁桃体有无充血、溃疡、分泌物或假膜。
（五）颈部检查
1、外形与运动 正常人颈部正位时两侧对称，柔软、活动自如。
2、颈部血管
观察有无颈V怒张，颈A或颈V搏动，并听诊有无血管性杂音。
3、甲状腺 正常甲状腺一般看不到，女性青春期甲状腺可略增大。介绍触诊甲状腺的方法。应注意其大小、形态、质地，表面是否光滑，有无结节、压痛、震颤。

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学 科
疾病概要
备 课
日 期
2014.8
授 课
班 次
13级中职药剂1-4班
授 课
日 期
2014.9.9
授 课
题 目
体格检查
目 的

要 求
掌握内容
肺部听诊
熟悉内容
颈部检查、肺部视、触、叩诊
了解内容
淋巴结检查、头部检查
课 时

计 划
组织教学
2’
巩固新课
5’
复习旧课
5’
归纳总结
5’
讲授新课
62’
布置作业
1’
难 点
心脏检查
课 堂
类 型
理论
授 课
学 时
2学时
一 组织教学 　　考勤、维持课堂纪律
二 复习旧课 1、体格检查的基本方法有哪些？
2、生命征包括哪些？正常值是多少？
三 讲授新课 诊断学基础知识
第二节 体格检查
二、体格检查的主要内容：举例、启发
浅表淋巴结检查
头、颈部检查
胸廓检查
肺和胸膜检查
四 巩固新课、归纳总结 教师抽问了解学生掌握知识情况，根据学生回答情况结合本课重点、难点进行归纳总结
五 布置作业 1、正常呼吸音有哪些？
2、干、湿啰音的特点
课后记：

教师 温本祥 教研室主任
第 1 页

二、体格检查的主要内容
（三）淋巴结检查
正常的浅表淋巴结很小，直径多在0.1～0.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛，不易触及。检查时要按一定的顺序进行，以免遗漏。检查颈部淋巴结可面对病人，手指并拢紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊。触诊时病人头稍低，或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松驰，便于检查。触摸肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动，有无粘连、局部皮肤有无红肿，瘢痕、瘘管等，并应寻找引起肿大的原发病灶。
（四）头部检查
1、头颅 头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。常见的有：小颅、巨颅、尖颅、方颅等。
2、眼 注意检查眼睑有无水肿、下垂、闭合障碍、内翻；眼球，注意眼球的外形与运动；巩膜有无黄染；角膜有无浑浊、白斑、云翳、软化、溃疡；瞳孔的形态、大小，双侧是否等大等圆，对光及调节反射等。
3、耳 注意外耳道有无红肿、溢脓、流脓，乳突有无压痛，听力有无障碍。
4、鼻 注意外形有无变化，有无鼻翼扇动，有无鼻出血及鼻腔分泌物有无异常变化。检查鼻窦有无压痛。
5、口 注意口唇颜色、有无疱疹、口角糜烂及有无歪斜；检查口腔黏膜有无色素沉着、溃疡、出血及麻疹黏膜斑；注意有无龋齿、残根、义齿；注意舌的颜色、运动、舌苔；注意咽和扁桃体有无充血、溃疡、分泌物或假膜。
（五）颈部检查
1、外形与运动 正常人颈部正位时两侧对称，柔软、活动自如。
2、颈部血管
观察有无颈V怒张颈A或颈V搏动，并听诊有无血管性杂音。
3、甲状腺 正常甲状腺一般看不到，女性青春期甲状腺可略增大。介绍触诊甲状腺的方法。应注意其大小、形态、质地，表面是否光滑，有无结节、压痛、震颤。
（六）胸廓 正常人胸廓两侧对称，腹上角呈直角。成人胸廓前后径小于左右径，其比值约为1：1.5。异常胸廓形状有：扁平胸、桶状胸、佝偻病胸。
（七）肺和胸膜检查
1、视诊
（1）呼吸运动：男性及儿童主要采取腹式呼吸；女性为胸式呼吸。上呼吸道部分梗阻时，出现吸气性呼吸困难；下呼吸道部分梗阻时，出现呼气性呼吸困难。
（2）呼吸频率、节律和深度的变化：正常成人呼吸频率16-20次/分。若成人呼吸>24次/分，为呼吸加快；若呼吸<12次/分，为呼吸减慢。正常人呼吸节律整齐。正常人呼吸深浅适宜。
2、触诊
（1）胸廓扩张度：正常人两侧胸部呼吸动度相等。
（2）语音震颤：病人声带振动产生的声波，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动所致。可以用手掌触及故称触觉语颤，简称语颤。
（3）胸膜摩擦音：用手掌轻贴胸壁，嘱病人反复做深呼吸，此时若有皮革相互摩擦样的感觉，即为胸膜摩擦感。
3、叩诊
（1）正常叩诊音：正常肺部叩诊音为清音。肺组织覆盖心脏、肝脏部位的叩诊为浊音，而左腋前线下方有胃泡的存在叩诊呈鼓音。
（2）病理性叩诊音：正常肺部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音、鼓音时则为病理性叩诊音。
4、听诊
（1）正常呼吸音：有肺泡呼吸音、支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音。
（2）病理性呼吸音：
1）病理性肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼吸音粗糙。
2）病理性支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音则属病理现象。
3）病理性支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音则为病理现象。
（3）啰音：是伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为干性啰音、湿性啰音及捻发音。
（4）胸膜摩擦音：一种纯粗糙的、断续的、接近耳边的声音，吸气和呼气均可听到，一般在吸气末或呼气开始时较为明显，见于干性胸膜炎、尿毒症等。

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疾病概要
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日 期
2014.8
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班 次
13级中职药剂1-4班
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日 期
2014.9.11
授 课
题 目
体格检查
目 的

要 求
掌握内容
心脏听诊
熟悉内容
心脏视、触、叩诊
了解内容
无
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计 划
组织教学
2’
巩固新课
5’
复习旧课
5’
归纳总结
5’
讲授新课
62’
布置作业
1’
难 点
心脏检查
课 堂
类 型
理论
授 课
学 时
2学时
一 组织教学 　　考勤、维持课堂纪律
二 复习旧课 1、正常呼吸音有哪些？
2、干、湿啰音的特点
三 讲授新课 诊断学基础知识
第二节 体格检查
二、体格检查的主要内容：结合图片启发、点拨
心脏检查 视诊
触诊
叩诊
听诊
四 巩固新课、归纳总结 教师抽问了解学生掌握知识情况，根据学生回答情况结合本课重点、难点进行归纳总结
五 布置作业 1、心脏各瓣膜听诊区的位置
2、第一、二心音的区别
课后记：

教师 温本祥 教研室主任
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体格检查的主要内容
（八）心脏检查
1、视诊 应注意心前区有无隆起；注意心尖搏动的位置、强弱及范围的改变。正常人心尖搏动，位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1.0cm处，搏动范围的直径约2..0～2.5cm。
2、触诊
（1）心前区搏动：触诊法检查可进一步准确地证实视诊发现的心尖搏动。
心尖搏动的意义、抬举性心尖搏动
（2）震颤：又称猫喘。是用手触知的一种微细的震动感，是器质性心血管疾病的特征性体征之一。
（3）心包摩擦感：心包炎症时，可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期与舒张期双相的粗糙摩擦感。
3、叩诊
（1）正常心界：运用图表讲解正常心界的大小。
（2）心浊音界的改变：左心室增大时，心浊音界向左、向下扩大，心腰部由正常的纯角变为近似直角，使心浊音界呈靴形；右心室显著增大时，相对浊音界同时向左、右两侧扩大，但向左增大较为显著；左心房与肺A扩大：可使心腰部饱满或膨出，使心的浊音区外形呈梨形；心包积液时，心界向两侧增大；且随体位改变而改变。
4、听诊
（1）心脏瓣膜听诊区：①二尖瓣区：正常在心尖部，即位于左锁骨中线内侧第5肋间。②主A瓣区：①胸骨左缘第2肋间，称为主A瓣第一听诊区；②胸骨左缘第3、4肋间处，称为主A瓣第2听诊区。③肺A瓣区，胸骨左缘第2肋间处。④三尖瓣区，左胸骨体下端近剑突部位，稍偏右或稍偏左处，两侧均可。
（2）心率：正常人心率为60-100次/分。成人心率>100次/分，称为心动过速；心率<60次/分，称为心动过缓。
（3）心律：正常人心律是规则的。
常见的异常有：过早搏动 举例讲解
心房颤动 举例讲解
（4） 心音：通常能听到第一心音和第二心音。
结合图表讲解第一心音和第二心音的区别
（5）心音异常：
1）心音强度改变：①第一心音改变：第一心音增强、第一心音减弱。②第二心音改变主动脉瓣区第二心音增强、主动脉瓣区第二心音减弱、肺动脉瓣区第二心音增强、肺动脉瓣区第二心音减弱。
2）心音性质改变：当心肌有严重病变时，第一心音失去其原有的特征而与第二心音相似。举例、模仿
3）三音律：在原有两个心音之外出现一个额外的声音，形成三音律。举例、模仿
（6）心脏杂音：是在心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。对心脏病的诊断有重要意义。分析杂音时应注意的要点：①部位：指杂音最响的部位。②时期：收缩期、舒张期、连续性杂音。③性质：可为吹风样、隆隆样、叹气样、机器声样以及乐音样等。大多数杂音为吹风样。一般器质性杂音是粗糙的，而功能性杂间则常为柔和的。④传导方向：杂音常沿着血流方向传导，并可借周围组织向四周扩散。⑤强度：收缩期杂音强度分为6级。
（7）心包摩擦音：其音粗糙，呈高音调，似用指腹摩擦耳廓声，与心脏搏动一致。收缩期和舒张期均可听到，在胸骨左缘第3-4肋间最响，屏气时其摩擦音仍然存在。

四川卫生康复职业学院教案首页
专 业
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疾病概要
备 课
日 期
2014.8
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班 次
13级中职药剂1-4班
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日 期
2014.9.16
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题 目
体格检查
目 的

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掌握内容

/
熟悉内容
腹部检查、神经反射检查
了解内容
外生殖器、肛门和直肠检查、脊柱和四肢检查
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5’
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62’
布置作业
1’
难 点
心脏检查
课 堂
类 型
理论
授 课
学 时
2学时
一 组织教学 　　考勤、维持课堂纪律
二 复习旧课 1、心脏各瓣膜听诊区的位置
2、第一、二心音的区别
三 讲授新课 诊断学基础知识
第二节 体格检查
二、体格检查的主要内容：腹部检查
外生殖器、肛门和直肠检查
脊柱和四肢检查
神经反射检查
四 巩固新课、归纳总结 教师抽问了解学生掌握知识情况，根据学生回答情况结合本课重点、难点进行归纳总结
五 布置作业 1、什么是腹膜刺激征？
2、什么是病理反射征？包括哪些？
课后记：

教师 温本祥 教研室主任
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体 格 检 查
（九）腹部检查
1、视诊
（1）腹部外形：正常人腹部平坦对称。
（2）腹壁静脉：正常人一般不显露。
（3）胃肠型级蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波。
（4）上腹部搏动：可见于正常较瘦者。病理情况见于腹主动脉瘤、右室肥大等。
3、触诊 患者取仰卧位，两腿屈曲是腹壁肌肉放松，医生站在患者右侧，检查顺序应结合问诊，从健康部位开始，逐渐移向并不区域。
（1）腹壁紧张度：正常人腹部柔软无抵抗。腹壁紧张度增加多为炎症或化学物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致。介绍板状腹、揉面感的病理意义。
（2）压痛及反跳痛：正常无压痛和反跳痛。压痛的部位往往是病变的部位。在检查压痛时，逐渐用力压迫局部后突然将手抬起，此时患者感觉腹痛加剧，称为反跳痛，提示炎症波及腹膜壁层。临床上把腹肌紧张、压痛及反跳痛统称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的可靠体征。
（3）腹部包快：若触及异常包快时，应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系等。
（4）肝脏：正常成人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛或体瘦者深吸气时在右肋缘下可触及肝脏约1cm以内，剑突下3cm以内，质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛。触到肝脏应注意检查和描述大小、质地、表面形态和边缘、有无压痛和搏动等。
（5）胆囊：正常人胆囊不能触及。当胆囊肿大时，可在右腹直肌外缘与肋弓交界处触到梨形肿块，并随呼吸而上下移动。介绍Murphy检查。
（6）脾脏：正常人脾脏不能触及。脾肿大分为3度。
（7）肾脏：正常人的肾脏不能触及。但腹壁松弛、内脏下垂的人在深吸气时可能触到右肾下极。触诊肾脏用双手触诊法。
3、叩诊
（1）腹部叩诊音：正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音外，其余部分均为鼓音。
（2）肝脏叩诊：介绍肝脏叩诊的方法。
（3）移动性浊音：当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，若病人仰卧位，腹部两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，腹中部叩诊呈鼓音；让病人侧卧位时，因腹水积于下侧，肠管上浮，故下侧叩诊呈浊音，上侧腹部转为鼓音，此种随体位改变而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。
4、听诊
（1）肠鸣音：当肠管蠕动时，肠内气体和液体随之流动，产生一种气过水声，称为肠鸣者。脐周最明显，5～4次/分。
（2）振水音：正常人在进食多量的液体后可出现振水音，若在空腹或饭后6-8小时以上仍有振水音，见于幽门梗阻或胃扩张。
（十）外生殖器、肛门和直肠检查
1、外生殖器检查
（1）男性外生殖器：观察其发育情况，注意有无包茎、包皮过长，尿道口有无压痛、黏液或脓液，阴囊有无水肿，睾丸有无缺如等。
（2）女性外生殖器：一般不做常规检查，如病情需要应由妇科医生检查。
2、肛门检查 观察肛门周围皮肤有无红肿、血性及脓性分泌物、瘘管、外痔及肛裂等。
3、直肠检查 医生戴好手套，涂上少许润滑油，用右手示指首先在肛门口轻轻按摩，让病人张口做深呼吸，待肛门括约肌放松后，再将右手示指徐徐插入肛门，触摸肛门口及直肠的四壁。有剧烈触痛见于肛裂。触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿。触到包块，柔软光滑有弹性者为直肠息肉，坚硬凹凸不平者应考虑直肠Ca，指诊后指套带有粘液，脓血说明有炎症。
（十一）脊柱和四肢检查
1、脊柱检查
（1）视诊：应注意生理弯曲是否存在，有无脊柱畸形。
（2）棘突的压痛、叩击痛：用手指自上而下按压毎一个脊柱棘突或叩击棘突，观察有无疼痛。若疼痛，表示相应脊椎有病变。
2、四肢检查
（1）形态异常：杵状指、匙状指。
（2）运动功能异常：应注意关节有无红肿、疼痛及活动受限。
（十二）神经反射检查
1、生理反射
（1）浅反射：刺激皮肤、黏膜引起的反应。
（2）深反射：刺激肌腱、骨膜引起的反应。深反射减弱或消失，见于末梢神经炎、脊髓灰质炎等；深反射亢进，见于锥体束受损。
2、病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。主要包括巴宾斯基征、奥本海姆征和戈登征。
3、脑膜刺激征 为脑膜受激惹的表现，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血，包括颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。

四川卫生康复职业学院教案首页
专 业
学 科
疾病概要
备 课
日 期
2014.9
授 课
班 次
13级中职药剂1-4班
授 课
日 期
2014.9.22
授 课
题 目
慢性阻塞性肺疾病、肺炎球菌肺炎
目 的

要 求
掌握内容
临床表现、治疗要点
熟悉内容
实验室与特殊检查
了解内容
病因与发病机制
课 时

计 划
组织教学
2’
巩固新课
5’
复习旧课
5’
归纳总结
5’
讲授新课
62’
布置作业
1’
难 点
慢性阻塞性肺疾病治疗
课 堂
类 型
理论
授 课
学 时
2学时
一 组织教学 　　考勤、维持课堂纪律
二 复习旧课 1、中性粒细胞增多和减少的意义有哪些？
2、心电图检查临床应用范围。
三 讲授新课 慢性阻塞性肺疾病：病因与发病机制、临床表现、实验室与特殊检查、治疗与预防要点
肺炎球菌肺炎：病因与发病机制、临床表现、实验室与特殊检查、治疗与预防要点
四 巩固新课、归纳总结 教师抽问了解学生掌握知识情况，根据学生回答情况结合本课重点、难点进行归纳总结
五 布置作业 1、慢性阻塞性肺疾病的治疗要点。
2、肺炎球菌肺炎的临床表现。
课后记：

教师 温本祥 教研室主任

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慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
[病因与发病机制]
1、吸烟
2、感染
3、职业粉尘和化学物质
4、大气污染
5、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡
6、其他
【临床表现】
1、症状 多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。
⑴咳嗽、咳痰
⑵喘息或气短
2、体征 慢支炎急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。肺气肿时呈现桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱，呼气延长。
3、COPD严重程度分期
⑴急性严重期：短期内出现咳、痰、喘或气短加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热。
⑵稳定期：指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。
4、并发症 COPD可并发慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。
[实验室与特殊检查]
1、肺功能检查 不仅可以明确诊断，还能评价病情轻重。吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容量（FEV1）＜80%的预计值，且FEV1/FVC%＜70%者（FVC为用力肺活量），可确定为不完全可逆的气流受阻。肺气肿时呼吸功能既有FEV1/FVC%＜60%，最大通气量＜80%的预计值，尚有残气量增加，残气量占肺总量的百分比增加，>40%说明肺过度充气，对诊断真实性肺气肿有重要意义。
2、X线检查 病情反复发作可见两肺纹理粗乱，呈网状或条索状阴影，以两肺下野明显。肺气肿时X线表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透光度增加，肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂位，心影狭长。
3、血常规检查 合并急性感染时，WBC增高和中性粒细胞增高，喘息型慢支炎可有嗜酸性粒细胞增高。
4、痰液检查 涂片或培养可找到致病菌。涂片可找到大量中性粒细胞。
5、血气分析 早期可无变化，随着病情发展，动脉血氧分压降低，进一步发展出现二氧化碳分压升高，并可出现代偿性呼吸性酸中毒，PH降低等。
【治疗与预防要点】
1、急性加重期治疗
⑴氧疗
⑵控制感染
⑶支气管扩张剂
⑷糖皮质激素
⑸排痰
⑹其他
2、稳定期的治疗
⑴健康教育指导：戒烟、加强劳动保护。
⑵支气管扩张剂：短期使用可以缓解症状，也可长期规律应用预防和减轻症状。
⑶祛痰剂：对痰不易咳出者可使用祛痰剂排痰。
⑷长期家庭氧疗
⑸加强营养
3、预防 戒烟，控制职业环境污染，减少有害气体和有害颗粒的吸入，避免发病的高危因素。对有高危因素的人群，定期肺功能检查，早发现、早干预。
肺炎球菌肺炎
【病因和发病机制】
肺炎球菌为革兰阳性球菌。发病以冬季和初春多见，患者常为健康的青壮年、老人与婴幼儿，男性多见，多数患者有上呼吸道感染、受寒、醉酒、淋雨、过劳等诱因，使呼吸道防御机能减弱，细菌被吸入下呼吸道，在肺泡内繁殖。
【临床表现】
1、症状
⑴全身症状：起病急，寒战、高热，数小时内体温升达39~40℃，呈稽留热，伴头痛、全身肌肉酸痛。
⑵呼吸系统症状：早期呈刺激性干咳，继之咳少量黏痰，可带血，典型者呈铁锈色痰；胸痛；病变广泛者出现呼吸困难。
⑶感染性休克：严重感染中毒患者易发生感染性休克，也称休克性肺炎。
2、体征 急性病容、发绀、口及鼻周围可出现单纯性疱疹。心率加快，有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸